Berita Acara Home Visit.doc

PEMERINTAH KABUPATEN LEBONG

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS SEMELAKO Jalan. Semelako-Danau Liang ,Kec.Lebong Tengah SURAT KESEPAKATAN PELAKSANAAN KEGIATAN HOME VISIT DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS SEMELAKO

Pada hari ini kamis tanggal dua bulan maret tahun dua ribu tujuh belas telah dilaksanakan rapat seluruh staf Puskesmas beserta kepala puskesmas semelako yang membahas tentang pelaksanaan kegiatan Home Visit di wilayah kerja puskesmas Semelako Tahun 2017 dengan hasil Kesepakatan sebagai berikut : 1. Seluruh staf bersedia melaksanakan kegiatan pelayanan di puskesmas terutama pelayanan diluar gedung puskesmas yg merupakan wilayah kerja Puskesmas Semelako. 2. Kegiatan dilaksanakan sesuai dengan jadwal dan ketentuan yang telah ditetapkan (Terlampir). 3. Petugas wajib membuat pelaporan sesuai dengan format yang telah ditetapkan (Terlampir). 4. Laporan dikumpulkan paling lambat sesuai dengan batas akhir waktu yang telah ditetapkan (Terlampir). 5. Apabila petugas menolak atau keberatan melaksanakan pelayanan ( Home Visit ) tersebut maka klaim pembayaran jasa pelayanan tidak akan dibayarkan kepada petugas yang bersangkutan. Kesepakatan ini dibuat atas persetujuan dari seluruh staf Puskesmas Semelako dibawah ini : No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

Nama Itje Andriyani, SKM Jemmi Kharter, SKM Eka Liawati, Amd.Keb Fenia Yolanda, Amd.Keb Zulita, Amd.Kep Derris Azvironieka, Amd.Keb Jetti Noplinda, Amd.Kep Anisa Irmayani, Amd.Keb Reky Yunaris Linora Dwi Apriani, Amd.Kep Shantika Libraulfa, Amd.Keb Medan Belina, A.Md.Gizi Dr. Rizka Mardhia Harni Lia Fransisca,Amd.Keb Novika Megasari, SKM Keti Kumala Sari, SKM Risco Sulistyo, A.Md.Gizi Hasnia wulandari

Tanda Tangan

Semelako, 2 Maret 2017 Mengetahui , Kepala Puskesmas Semelako

Itje Andriyani, SKM Nip.198304032006042009

Lampiran

1. Kegiatan Home Visit dilaksanakan mulai dari tanggal 1 sampai dengan tanggal 15 setiap bulannya. 2. Jumlah pasien yang harus dikunjungi setiap petugas sebanyak 55 orang setiap bulannya. 3. Pelaporan dicatat pada buku yang telah disediakan. 4. Laporan dikumpulkan paling lambat setiap tanggal 16 setiap bulannya.