Sk Rkk Dr Internsip.docx

PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA TENGAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Komplek Perkantoran Pemerintah Kabupaten Bangka Tengah Jl. By Pass Koba, Telp/Fax (0718) 7362046, Kode Pos 33181

Nomor Perihal Lampiran

: : Permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis : 1(satu) Berkas

Kepada Yth, Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Bangka Tengah di Tempat.

Dengan hormat, Dengan ini kami mengajukan permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis sebagai staf medis Rumah Sakit. Demikianlah permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatiaanya diucapkan terima kasih.

Koba,..................................................... Pemohon

(

)

Keterangan:  Coret yang dianggap tidak perlu.  Berkas yang dilampirkan: fotokopi STR, fotokopi ijazah, CV, fotokopi SIP, format rincian kewenangan klinis yang sudah diisi.

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER UMUM DOKTER YANG MENGAJUKAN : LULUSAN : TAHUN LULUS : No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48

Rincian Kewenangan Klinis Kejang Demam Tetanus HIV AIDS tanpa komplikasi Tension headache Migren Bell’s Palsy Vertigo (BBPV) Gangguan somatoform Insomnia Benda asing di konjungtiva Konjungtivitis Perdarahan subkonjungtiva Mata kering Blefaritis Hordeolum Trikiasis Episkleritis Hipermetropia ringan Miopia ringan Astigmatism ringan Presbiopia Buta senja Otitis eksterna Otitis Media Akut Serumen prop Mabuk perjalanan Furunkel pada hidung Rhinitis akut Rhinitis vasomotor Rhinitis vasomotor Benda asing Epistaksis Influenza Pertusis Faringitis Tonsilitis Laringitis Asma bronchiale Bronchitis akut Pneumonia, bronkopneumonia TB paru tanpa komplikasi Hipertensi esensial Kandidiasis mulut Ulcus mulut (aptosa, herpes) Parotitis Infeksi pada umbilikus Gastritis Gastroenteritis

Permohonan Kemampuan Klinis 1 2 3 4

Disetujui Kemampuan Klinis 1 2 3 4

49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74

Refluks gastroesofagus Demam tifoid Intoleransi makanan Alergi makanan Keracunan makanan Penyakit cacing tambang Strongiloidiasis Askariasis Skistosomiasis Taeniasis Hepatitis A Disentri basiler, disentri amuba Hemoroid grade ½ Infeksi saluran kemih Gonore Pielonefritis tanpa komplikasi Fimosis Parafimosis GO dan NGO ISK bagian bawah Vulvitis Vaginitis Vaginosis bakterialis Salphingitis Kehamilan normal Aborsi spontan komplit Anemia defisiensi besi pada 75 kehamilan 76 Ruptur perineum tingkat ½ 77 Abses folikel rambut/kelj 78 Mastitis 79 Cracked nipple 80 Inverted nipple 81 DM tipe 1 82 DM tipe 2 83 Hipoglikemi ringan 84 Malnutrisi energi protein 85 Defisiensi vitamin 86 Defisiensi mineral 87 Dislipidemia 88 Hiperurisemia 89 Obesitas 90 Anemia defiensi besi 91 Limphadenitis 92 Demam dengue, DHF 93 Malaria 94 Leptospirosis (tanpa komplikasi) 95 Reaksi anafilaktik 96 Ulkus pada tungkai 97 Lipoma 98 Veruka vulgaris 99 Moluskum kontangiosum 100 Herpes zoster tanpa komplikasi 101 Morbili tanpa komplikasi 102 Varicella tanpa komplikasi

103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144

Herpes simpleks tanpa komplikasi Impetigo Impetigo ulceratif ( ektima) Folikulitis superfisialis Furunkel, karbunkel Eritrasma Erisipelas Skrofuloderma Lepra Sifilis stadium 1 dan 2 Tinea kapitis Tinea barbe Tinea facialis Tinea corporis Tinea manus Tinea unguium Tinea cruris Tinea pedis Pitiriasis versicolor Candidiasis mucocutan ringan Cutaneus larvamigran Filariasis Pedikulosis kapitis Pediculosis pubis Scabies Reaksi gigitan serangga Dermatitis kontak iritan Dermatitis atopik Dermatitis numularis Napkin ekzema Dermatitis seboroik Pitiriasis rosea Acne vulgaris ringan Hidradenitis supuratif Dermatitis perioral Miliaria Urtikaria akut Eksantemapous drug eruption Vulnus laseraum, puctum Luka bakar derajat 1 dan 2 Kekerasan tumpul Kekerasan tajam

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER : Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit. Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinis Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi. pendahuluan Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu menanganiproblem itu secara mandiri hingga tuntas

No.

Rincian Kewenangan Klinis

Disetujui

Disetujui

Keterampilan Klinis

Keterampilan Klinis

1 1.

Tindakan Resusitasi Jantung–Paru

2.

Memasang infus

3.

4

1

2

3

pada jantung Memasang kateter

5.

Menjahit luka ringan sampai sedang

6.

Bedah Minor Partus normal dengan posisi kepala sudah dipintu vagina

8.

Penanganan awal luka bakar

9.

Penanganan kejang

10.

Memasang NGT

11.

Penanganan awal trauma kepala

12.

3

Penanganan awal kegawat daruratan

4.

7.

2

Penanganan awal fraktur terbuka dan fraktur tertutup

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER : Tingkat Keterampilan 1 Tingkat Keterampilan 2 Tingkat Keterampilan 3 Tingkat Keterampilan 4

: : : :

Memiliki pengetahuan teoritis. Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini Menerapkan dibawah supervisi Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

CATATAN: a. Mengkonsultasikan semua keluhan pasien rawat inap kepada DPJP. b. Apabila Dokter DPJP tidak bisa dihubungi, Dokter jaga boleh memberikan terapi sesuai dengan keluhannya. c. Dokter jaga IGD dan Dokter jaga rawat inap merujuk pasien ke RS lain dengan fasilitas yang lebih lengkap setelah dikonsulkan ke Dokter Spesiallis yang berkaitan. d. Diluar kewenangan klinis diatas dokter umum wajib mengkonsultasikan ke dokter spesialis sesuai dengan kewenangan klinis dokter spesialis tersebut.

Koba,………………………………. Ketua Sub Komite Kredensial

Pemohon

(dr. Cerah Puspinarti Sp. M) Anggota: 1. 2.

4