Síndrome álgica 1 - 02.03.2016.docx

CIRURGIA – VOLUME 4 02.03.2016

Síndrome Álgica – Dor Abdominal CASO 1: Paciente com encefalopatia + alteração hematológica + linha gengival + fonte de exposição  Intoxicação pelo chumbo. 1) Intoxicação pelo Chumbo. História ocupacional + Encefalopatia, Dor Abdominal, Linha Gengival de Burton, Anemia Microcítica/Hipocrômica e Pontilhados Basofílicos. 2) Interfere no metabolismo que acumula mediadores tóxicos causando DOR ABDOMINAL. Chumbo inibe enzimas da síntese do HEME, acumulando precursores desta via (protoporfiria). 3) Diagnóstico: Dosagem do Chumbo Sérico (>= 25 mcg/dl). Outros achados: Nefrite intersticial, HAS, Gota. 4) Interromper a exposição e quelantes do chumbo (dimercapol, DMSA e EDTA).

ABDOME AGUDO O abdome agudo pode ser clínico ou cirúrgico. A dificuldade NÃO está no diagnóstico, mas sim na conduta. CLÍNICO Febre Tifoide Intoxicação pelo Chumbo Porfiria

CIRÚRGICO Apendicite Diverticulite Pancreatite Isquemia Mesentérica Colecistite

 INTOXICAÇÃO PELO CHUMBO É necessário que haja uma fonte de exposição: Mineradoras, produção de baterias, indústrias automobilísticas, tintas (não é mais comum, pois não há teor de chumbo na tinta), projéteis de arma de fogo, destilados clandestinos. o 

Manifestações Clínicas: Gastrointestinais:

Principal manifestação clínica, que causa paralisação enzimática, causando acúmulo de substâncias tóxicas que irritam o abdome. Principais sintomas: Dor abdominal, náusea, vômitos, anorexia. 

Hematológicas

Quando ocorre uma hemólise excessiva e acentuada, a medula inicia a liberação de reticulócitos que possuem restos nucleares  Pontilhados Basofílicos (pela hematoscopia). Diminui a síntese de hemoglobina  Anemia microcítica e hipocrômica (diagnóstico diferencial com Anemia Ferropriva, neste caso NÃO há reticulócitos).  Pontilhados Basofílicos + Anemia Micro/Hipo = PENSAR em Intoxicação pelo Chumbo.

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Renais

Causa uma Nefrite Intersticial Proximal, mais arrastada e crônica.

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 Neurológicas Contato AGUDO  Encefalopatia. Contato for CRÔNICO  Dificuldade de concentração. 

Outras: HAS, Gota, Infertilidade, Linha Gengival (de Burton).

CASO 2: Encefalopatia + piora co fumo e barbitúricos + jovem + “surtos” + TC normal. 1) Porfiria Aguda. Dor abdominal com fumo e barbitúricos, convulsão, coma, fraqueza, HAS resistente, surtos psiquiátricos. 2) Dosagem de precursores da via do heme, do Porfobilinogênio (PBG) urinário. PBG > 50 mg/dia | ALA > 20 mg/dia (menos confiável). Quando a urina permanece na luz, a coloração vai se tornando escura, arroxeada. 3) Administrar Glicose Hipertônica ou Hematina/Arginato Heme.

 PORFIRIA É um distúrbio na síntese há porfirina do heme que forma a hemoglobina. o

Fisiopatologia:

A hemoglobina é formada por HEME + GLOBINA (2 cadeias alfa e 2 cadeias beta). O Heme é formado pelo Ferro + Protoporfirina IX. O Succinil-CoA é o substrato da porfirina, que precisa passar por 7 reações até chegar em seu estágio final. A Doença Porfirina é um conjunto de doenças que podem ocorrer pela alteração das enzimas responsáveis por cada etapa de transformação. Dentre as Porfirinas, a MAIS comum é a Porfiria Cutânea Tarda, que evolui com malformações cutâneas IMPORTANTES associadas à exposição solar e é causada pela diminuição da uroporfirinogênio descarboxilase (responsável em transformar o Uroporfirinogênio III  Coproporfirinogênio III). A Porfirina MAIS cobrada em prova é a:  Porfiria Intermitente Aguda (PIA) Há alteração na HMB-Sintase. Ocorre acúmulo de Ácido aminolevulinico (ALA) e Porfobilinogênio (PBG), causando manifestações em surtos. Esses metabólitos acumulados causam irritação abdominal. Os principais sintomas são:     

Dor Abdominal com hiperperistaltismo Hiperatividade Simpática Neuropatia Periférica: Paciente fica FRACO Crises convulsivas Surtos psiquiátricos

o     

Fatores Precipitantes: Álcool Tabagismo Medicamentos: São VÁRIOS. Como ATB, Anticonvulsivante, hormônios. Infecções ou Cirurgias CHUMBO: Consegue alterar pelo menos 3 momentos da via de formação da porfiria.

o

Tratamento:

O importante é utilizar um inibidor na via, contra a primeira enzima da sequência. Para isso podemos utilizar administrar:  

Hematina/Arginato Heme: O organismo pára de estimular a via. Glicose Hipertônica 500-400 gramas por dia: O aumento da oferta de calorias também é capaz de inibir a via.

CASO 3: Encefalopatia + Rash + Hemorragia + Perfuração + Febre + Baixa FC (Sinal de Faget)  Febre Tifoide. 1) Febre Tifoide. Sinal de Faget, confusão mental, rash, dor abdominal. 2) Complicação: Sangramento digestivo e perfuração intestinal (sinal de Joubert). 3) Culturas: Hemo | Copro | Mielo. Opções: Biópsia (pele e delgado), sorologia (Widal, ELISA), PCR. 4) Ceftriaxone ou Ciprofloxacina (lembrar do cloranfenicol). Dexametasona: Grave + alteração da consciência.

 FEBRE TIFOIDE Infecção por Salmonella Enterica (Sorotipo Typhi). 

Transmissão: Por meio de água, alimentos, contato. Para a ocorrência da doença, é necessário o contato com carga elevada ou hipocloridria (idoso, uso crônico de IBP). o

Evolução:

Bactéria que gosta de invadir tecidos, principalmente no íleo nas Placas de Peyer. O macrófago fagocita, mas NÃO mata a bactéria que fica alojada em seu interior. O macrófago é capaz de disseminar o agente pelo organismo, através do sistema reticuloendotelial causando acometimento especialmente da Medula Óssea, e através do sangue, podendo acometer baço e fígado, sendo armazenado na vesícula e fezes. o Quadro Clínico: 1. 1ª – 2ª semana  Bacteremia. Febre, sinal de Faget e dor abdominal. 2. 2ª – 3ª semana  Hiperreatividade. Rash, hepatoesplenomegalia e torpor. As principais causas de morte são por sangramento (+ comum) e perfuração (ileal é mais grave).

3. 4ª semana  Convalescência. Portador crônico (< 5%). Risco de colelitíase.

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o Diagnóstico: Cultura: Hemocultura (1ª – 2ª semana) Coprocultura (3ª – 4ª semana) Mielocultura (é o método mais sensível para o diagnóstico, mesmo na vigência de ATB) Biópsia: Realizado nas roséolas ou nas placas de Peyer. Sorologia: NÃO é muito utilizado, pois não sabe se já teve ou tem a doença. Em segundo plano podemos utilizar PCR. o

Tratamento:

Ceftriaxone (preferível) ou Ciprofloxacina. Pelo Ministério da Saúde o tratamento de escolha é o Cloranfenicol, mas não é feito na prática pelo risco de aplasia de medula. Dexametasona está indicado nos casos graves em que o paciente está em Choque e Coma. o

Profilaxia:

EXISTE vacina para Febre Tifoide, mas é pouco imunogênica, sendo a capacidade de gerar uma resposta imune de apenas 30%, e efeito transitório, precisando de nova depois de 2-3 anos.

CASO 4: 1) USG: Massa de aspecto gorduroso, inflamada, junto ao cólon. TC: Tecido gorduroso com anel de atenuação característico representado por espessamento peritoneal. 2) Diagnóstico  Apendicite epiploica (apendagite). 3) Analgesia e aguardar involução espontânea (1 – 2 semanas) 4) Apendicite aguda, Doença de Crohn, Cisto de voário roto, Salpingite, Linfadenite Mesentérica, Diverticulite à direita, Diverticulite de Meckel e Infarto omental.

 APENDICITE AGUDA É a grande causa de abdome cirúrgico durante a prova. A sua localização é no Ponto de Mcburney (entre a crista ilíaca anterosuperior e o umbigo, é traçado uma linha imaginária e o ponto está presente entre o terço médio e o lateral). o

Fisiopatologia:

Ocorre obstrução da luz do apêndice por fecalito, causando aumento da produção de muco e bactérias levando a distensão do órgão e do peritônio visceral (fibras desmielinizadas), levando a dor de localização inespecífica. Depois de 12 – 24 horas, ocorrem isquemia e sofrimento intestinal, acometendo o peritônio parietal (fibras mielinizadas) levando a dor em localização específica. o 

Quadro Clínico: Dor periumbilical (peritônio visceral)

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Dor localizada em FID (peritônio parietal)  Migração de periumbilical para FID Anorexia (alguns autores acreditam que o primeiro sintoma será a anorexia e se estiver ausente poderia ser EXCLUÍDO o diagnóstico), náuseas, vômitos e febre.

Sinais Clássicos: 1. Blumberg: Descompressão súbita dolorosa no ponto de McBurney. 2. Rovsing: Pressiona a FIE até a FID, como uma peristalse retrógrada. O paciente sente dor na FID por distensão pelos gases mobilizados. 3. Obturador: Flexão da coxa + Rotação interna do quadril. 4. Dunphy: Dor FID que piora com tosse. 5. Lenander: Temperatura retal > Temperatura axilar em pelo menos 1°C. o Diagnóstico: Alta probabilidade (história clássica)  CLÍNICO Probabilidade intermediária ou dúvida (criança, idoso, mulher)  IMAGEM  Mulher em idade fértil ou criança  USG  Outros: TC. A tendência atual é considerar a TC como padrão-ouro.

Se após a imagem ainda existir dúvida diagnóstica  LAPAROSCOPIA. Se o apêndice não estiver inflamado, a tendência atual é realizar apendicectomia e avaliar novo diagnóstico. Na suspeita de complicação, pela presença de massa ou diagnóstico tardio (> 48 horas)  IMAGEM (obrigatoriamente).  

o Tratamento: Simples (sem complicação e < 48 horas)  ATB profilaxia + apendicectomia (a escolha se será aberta ou laparoscópica depende do cirurgião). Tardia (> 48 horas) ou complicada (massa)  IMAGEM:  Exame normal  ATB profilaxia + apendicectomia = Simples.  Abscesso > 4 – 6 cm  ATB + drenagem abscesso + colonoscopia (após 2 – 4 semanas) + apendicectomia tardia (após 6 – 8 semanas). Na complicação é realizado colonoscopia para excluir outras causas.

A complicação MAIS comum após a apendicectomia é infecção do sítio cirúrgico. A contraindicação da videolaparoscopia é a instabilidade hemodinâmica. Nas complicações a via preferencial é a VIDEOLAPAROSCOPIA.

 Apendicite Epiploica: O apêndice epiploico fica localizado na FID. A fisiopatologia é uma torção em torno do próprio eixo, causando isquemia e dor em FID, sendo diagnóstico diferencial de apendicite aguda. Após alguns dias (10 14), ocorre necrose e cai, melhorando a sintomatologia.

CASO 5: 1) Coleção organizada na FID compatível com abscesso periapendicular.

Diagnóstico  Apendicite Aguda. 2) ATB + drenagem abscesso + colonoscopia (após 2 – 4 semanas) + apendicectomia tardia (após 6 – 8 semanas). CASO 6: 1) TC: Área hipodensa e bem delimitada, na topografia do sigmiode, compatível com abscesso pericólico. Diagnóstico  Diverticulite Aguda. 2) Proximidade entre o divertículo inflamado e a bexiga. 3) Apendicite. 4) ATB + drenagem + colonoscopia + cirurgia após 6 semanas. 5) Urgência: Peritonite + obstrução. Eletiva: Após o 2º episódio, fístulas (+ homem), imunodeprimidos, < 50 anos, incapaz de excluir CA. 6) Urgência: Sigmoidectomia a Hartmann. Eletiva: Sigmoidectomia com anastomose primária.

 DOENÇA DIVERTICULAR DOS CÓLONS Presença de divertículos nos cólons. O paciente apresenta aumento da pressão dos cólons e após anos, ocorre a formação do divertículo no local da penetração dos vasos para irrigar o cólon. É um divertículo falso, pois só extravasa mucosa e submucosa. Acomete principalmente pessoas ocidentais e idosas de forma ASSINTOMÁTICA. Está concentrada especialmente no SIGMOIDE. o  

Complicações: Hemorragia (15%)  Mais comum no cólon Direito. Diverticulite  Mais comum no cólon Esquerdo.

 DIVERTICULITE AGUDA Inicialmente, há penetração de fecalito no local no divertículo, com inicio de isquemia local. Ocorre microperfuração com formação de abscesso pericólico. o  

Quadro Clínico: “Apendicite” do lado esquerdo Dor RECORRENTE

Geralmente, o quadro é um pouco mais arrastado evoluindo em 4 – 5 dias. o 1. 2. 3. 4.

Classificação de Hinchey: Estágio I: Abscesso pericólico Estágio II: Abscesso pélvico ou à distância Estágio III: Peritonite purulenta Estágio IV: Peritonite fecal

o

Diagnóstico:

CLÍNICO! 

Em casos de dúvida, o PADRÃO-OURO é a TC de abdome.

Durante a DIVERTIVULITE, evita-se a realização de colonoscopia e enema, pois aumentam a pressão dentro do cólon, pelo gás ou pelo contraste. A colonoscopia é realizada após 4 – 6 semanas do quadro de diverticulite, para afastar neoplasia.  

o Tratamento: SEM complicação  Sintomas mínimos: Dieta em resíduos + ATB oral  Estágio I  Sintomas exuberantes: Dieta zero + Hidratação Venosa + ATB venoso  Estágio I. COM complicação  Abscesso (> 2 cm): Drenagem + ATB + colonoscopia + cirurgia eletiva  Estágio II.  Peritonite ou obstrução: Cirurgia de urgência (Sigmoidectomia a Hartmann)  Estágio III e IV.

No paciente que não tem complicação, podemos operar de forma eletiva nos seguintes casos: Após o 2º episódio, fístulas (+ homem), imunodeprimidos, < 50 anos, incapaz de excluir CA.

CASO 7: 1) NÃO. Isquemia Mesentérica Aguda. Dor abdominal súbita (desproporcional ao exame físico), cardiopatia, FA, taquipneia (compensatória pela acidose metabólica). 2) Isquemia Mesentérica Aguda. 3) Angiografia mesentérica. Embolia (50%): Oclusão arterial sem colaterais. Isquemia não-oclusiva (20%): “Tubo estreitado”. Trombose Arterial (15%): Oclusão arterial com colaterais. Trombose Venosa (5%): “Tudo congesto”. 4) Embolia e Trombose Arterial ou Venosa: Heparinização + Laparotomia + Embolectomia/Trombectomia + Avaliar a alça intestinal + Pós-operatório: Papaverina (evitar vasoespasmo). Isquemia Não-oclusiva: Papaverina intra-arterial.

 ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA Causas:    

Embolia (50%): É necessário um fator de risco, como FA ou IAM. A grande marca é a dor abdominal súbita, desproporcional ao exame físico. Vasoconstricção (20%): Isquemia não oclusiva  ICC grave, sepse, vasoconstrictor, cocaína. Trombose Arterial (15%): Paciente vascular (aterosclerose), com insuficiência vascular periférica. Trombose Venosa (5%): Ocorre acúmulo de sangue e de forma retrógrada há aumento da pressão do sistema arterial que dificulta a vascularização arterial, gerando a isquemia. É necessário alguma trombofilia, como Policitemia Vera, Neoplasia, Hipertensão Porta.

A causa mais cobrada é a EMBOLIA. o     

Quadro Clínico: Dor abdominal extremamente intensa causada pela isquemia Exame físico NORMAL (dor desproporcional): Não apresenta irritação peritoneal e há hiperperistaltismo. Temperatura retal < Temperatura axilar Metabolismo anaeróbico com acidose metabólica  Compensa com taquipneia e ofegante Irritação peritoneal (TARDIO)

Há influxo de cálcio para o intestino que causa aumento da peristalse! A grande dificuldade é o diagnóstico do paciente, que pode evoluir com necrose.  

o Diagnóstico: Primeiro exame a ser realizado: Angiotomografia. PADRÃO-OURO: Angiografia. o

Tratamento:

O principal objetivo é restaurar o fluxo vascular + avaliar a alça intestinal. 1. Êmbolo/trombo arterial ou Trombose Venosa:  Heparinização + Laparotomia + Embolectomia/Trombectomia + Avaliar a alça intestinal  Pós-operatório: Papaverina (evitar vasoespasmo)  Nos casos MUITO extensos, podemos tentar tirar o trombo e reavaliar em 12 – 24 horas, para avaliar se a alça se tornou viável. 2. Vasoconstricção (não oclusiva):  Papaverina intra-arterial. Se complicar = Laparotomia. CASO 8: 1) Sim. Pancreatite Aguda biliar. 2) Álcool, drogas, CPRE, idiopática, trauma. 3) 1º passo: Classificar + determinar causa. 2º passo: tratar conforme classificação. 3º passo: acompanhar complicações. 4º passo: CVL antes da alta hospitalar. 4) Necrose infectada. Podemos esperar um pouco se o paciente estiver bem com ATB para estabilizálo primeiro.

 PANCREATITE AGUDA As principais causas são:   

Biliar (30 – 60%): Mais comum, ocorre em cálculos menores que 5 mm. Álcool (15 – 30%): Segunda causa mais comum em AGUDA, e MAIS comum na CRÔNICA. Mais comum nos homens. Medicamentosa: Ácido Valproico, estrogênio, azatioprina...

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Pós-CPRE (outras complicações são sangramento e infecção) Idiopática Escorpião: Causa menos comum de PA, pelo Tytius trinitatis

o

Diagnóstico:

É necessário 2 dos critérios abaixo: 1. Clínica: Dor abdominal em barra, no andar superior que irradia pro dorso, náusea e vômitos. 2. Laboratório: Amilase (pode estar aumentada na perfuração de víscera oca, obstrução intestinal, isquemia mesentérica) ou lípase (mais específica) tem que estar > 3 vezes o valor da normalidade  NÃO guardam relação com o prognóstico. 3. Imagem: TC  Solicitada após 48 – 72 horas. É importante para ver necrose. NÃO é solicitada em todos os pacientes, apenas nos que precisam deste critério para fechar o diagnóstico e mesmo quando solicitada no inicio do caso DEVEMOS repetir após 48 – 72 horas. USG  Para avaliar se há colelitíase e diagnosticar a CAUSA da pancreatite. 

Sinais Clássicos: Mas NÃO patognomônicos.  Sinal de Cullen: Mancha equimótica na região periumbilical.  Sinal de Grey-Turner: Mancha equimótica em flancos.

o Abordagem: 1. Causa e Gravidade:  Definir a causa: É importante para auxiliar no tratamento.  Biliar: CPRE?  Alcoólica: Agudização? 

Definir a gravidade: Através dos Critérios de Atlanta podemos definir se a PA é Leve ou Grave. Se presente algum das seguintes características é GRAVE: a. Disfunção orgânica (choque, IR, IRpA) b. Complicação local (necrose, abscesso) c. Complicação sistêmica (CIVD, Ca< 7,5 mg/dl)

Outros Marcadores Prognósticos de Gravidade:  

Apache II >=8 (NÃO consegue fazer em todos os pacientes, apenas os que estão internados na terapia intensiva)  GRAVE. Critérios de Ranson >= 3 (NÃO consegue de forma IMEDIATA dar o prognóstico, tem que esperar 48 horas para a definição)  GRAVE. ADMISSÃO

Leucocitose AST (TGO) Glicose Idade (anos) LDH LEGAL

PRIMEIRAS 48 HORAS Déficit de Fluido Excesso de base (-) Cálcio sérico Queda de hematócrito PaO2  NÃO é levada em consideração na PA Biliar Ureia (BUN  Ureia x 2,14) FECHOU

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2. Tratamento LEVE (80 – 90 %): a. Repouso: TEM que ser internado na enfermaria. NÃO precisa de UTI. b. Dieta Zero c. Analgesia: Com opioide, meperidina. d. Hidratação venosa e. Eletrólitos f. Suporte g. NÃO faz antibiótico GRAVE: a. LEVE + Internação na UTI b. Hidratação Venosa: Reanimação volêmica (diurese 0,5 ml/kg/h) c. NÃO faz antibiótico: Apenas se > 30% de necrose podemos realizar ATB profilático com Imipenem. Atualmente esta conduta é QUESTIONÁVEL. d. Suporte nutricional: Enteral x NPT  Sempre que possível tentamos realizar a nutrição enteral.

3. Complicações: Coleção Fluida Aguda (30 – 50%): Conduta expectante, se infectado fazemos punção + ATB. Necrose (grave): Estéril  Considerar ATB se > 30%. Infectada  Punção + Avaliar = NECROSECTOMIA (aumenta MUITO a mortalidade). Pseudocisto (15%): Ocorre após 4 – 6 semanas (aumento de amilase ou massa abdominal). É pseudo, pois é NÃO epitelizado. Tratamento: Sintomático ou na complicação  Drenagem endoscópica transgástrica (EDA).

4. Alta: Sempre damos alta quando a dor está controlada e alimentação normal.

Colecistectomia: Realizado na mesma internação, caso a PA seja LEVE. Se GRAVE só operar após 6 semanas.

 Revisão dos Critérios de Atlanta (2013): a. Pancreatite LEVE: Sem falência orgânica ou complicações. b. Pancreatite Moderadamente Grave: Falência orgânica transitória (< 48 horas) ou complicação local isolada. c. Pancreatite GRAVE: Falência orgânica persistente.