September 2014.xlsx
This document was uploaded by user and they confirmed that they have the permission to share it. If you are author or own the copyright of this book, please report to us by using this DMCA report form. Report DMCA
Overview
Download & View September 2014.xlsx as PDF for free.
More details
- Words: 3,158
- Pages: 34
UNIT KERJA KECAMATAN KAB / KOTA
: PUSKESMAS DANAU PANGGANG : DANAU PANGGANG : HULU SUNGAI UTARA
TANDA BUKTI PEMBAYARAN
No. 441.7 /
/ PKM-DP / 2014
Bendaharawan Khusus Penerima (Pembantu Pemegang Kas) Dinas Kesehatan Kab. Hulu Sungai Utara telah menerima uang sebesar Rp. Dari Nama Alamat Buat Pembayaran
: Muhammad Zainiansyah : Puskesmas Danau Panggang : Setoran Hasil Pelayanan Kesehatan KSA (Kartu Sehat Amuntai) dan Jampersal : April s/d MEI 2014
Hasil Bulan Dengan Hasil Rincian sebagai berikut : No
Uraian Penerimaan
Volume
Satuan (Rp)
Jumlah (Rp)
A RAWAT JALAN
0
B TINDAKAN GAWAT DARURAT
0
C TINDAKAN POLI GIGI
0
D TINDAKAN LABORATORIUM SEDERHANA
0
E RAWAT INAP
0
F PERTOLONGAN PERSALINAN & KB
0
1. Bulan April 2014
29,250,000
2. Bulan Mei 2014
21,175,000
G RUJUKAN
0
1. Biaya Ambulance
0
TOTAL
Uang tersebut diterima tanggal : Bendaharawan Khusus Penerima Dinas Kesehatan Kab. HSU
NAPISAH NIP. 19781226 200701 2 011
50,425,000 Amuntai, 19 September 2014 Yang Menyetor
Muhammad Zainiansyah NIP. 19860225 200904 1 001
ungai Utara telah
PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI UTARA PUSKESMAS RAWAT INAP DANAU PANGGANG Jln. Suka Ramai RT. III Kecamatan Danau Panggang
Kode Pos 71453
DAFTAR RINCIAN DAN TANDA TERIMA KSA (KARTU SEHAT AMUNTAI) PUSKESMAS : DANAU PANGGANG PELAYANAN : RAWAT JALAN BULAN : APRIL s/d MEI 2014 UANG SEJUMLAH Rp - (EMPAT RATUS DELAPAN PULUH SEMBILAN RIBU RUPIAH) KEMUDIAN 10% UNTUK DINKES Rp - (EMPAT PULUH DELAPAN RIBU SEMBILAN RATUS RUPIAH) DAN PAJAK GOLONGAN Rp - (EMPAT RIBU EMPAT RATUS SATU RUPIAH) JADI JUMLAH TOTAL PENGEMBALIAN ADALAH Rp - (EMPAT RATUS TIGA PULUH LIMA RIBU ENAM RATUS SEMBILAN PULUH SEMBILAN RUPIAH) No
NAMA PETUGAS
1
dr. Chusnul Aini NIP. 19801018 200904 2 003
2
Rya Listiawati NIP. 19860722 201001 2 015
3
Muhammad Zainiansyah NIP. 19860225 200804 1 001 TOTAL PENGEMBALIAN
URAIAN JASA MEDIS
JUMLAH UANG (Rp)
PPH 21 (Rp)
JUMLAH DITERIMA (Rp)
TANDA TANGAN
Rp
- Rp
- Rp
-
JASA PARAMEDIS Rp
- Rp
- Rp
-
Rp
- Rp
- Rp
-
Rp
- Rp
- Rp
-
JASA ADMINISTRASI
Danau Panggang, 20 Agustus 2014 Pimpinan Puskesmas Danau Panggang
dr. Chusnul Aini NIP. 19801018 200904 2 003
PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI UTARA PUSKESMAS RAWAT INAP DANAU PANGGANG Jln. Suka Ramai RT. III Kecamatan Danau Panggang
Kode Pos 71453
DAFTAR RINCIAN DAN TANDA TERIMA JAMPERSAL PUSKESMAS
: DANAU PANGGANG
PELAYANAN
: PERSALINAN JAMPERSAL
BULAN
: April s/d MEI 2014
UANG SEJUMLAH
Rp 50,425,000 (Lima puluh juta empat ratus dua puluh lima ribu rupiah)
KEMUDIAN 5% UNTUK DINKES HSU Rp
2,521,250 DAN PAJAK GOLONGAN PNS
Rp
266,641
JADI JUMLAH UANG PENGEMBALIAN PUSKESMAS DANAU PANGGANG ADALAH : Rp
47,637,109 (Empat puluh tujuh juta enam ratus tiga puluh tujuh ribu seratus
sembilan rupiah)
No
NAMA PETUGAS
URAIAN
JUMLAH UANG
JUMLAH DITERIMA
PPH 21
1 dr. Chusnul Aini NIP. 19801018 200904 2 003
PIMPINAN PUSKESMAS
Rp
630,313 Rp
31,516 Rp
598,797
2 Rose Irma Yanti NIP. 19890501 201101 2 007
BIDAN KOORDINATOR
Rp
630,313 Rp
- Rp
630,313
3 Hj. Sumiati NIP. 19770519 200604 2 025
JASA BIDAN
Rp
45,382,500 Rp
235,125 Rp
45,147,375
4 Muhammad Zainiansyah NIP. 19860225 200804 1 001
ADMINISTRASI
Rp
1,260,625 Rp
- Rp
1,260,625
Rp
47,903,750 Rp
266,641 Rp
47,637,109
TOTAL PENGEMBALIAN
Amuntai, 19 September 2014 Pimpinan Puskesmas Danau Panggang
dr. Chusnul Aini NIP. 19801018 200904 2 003
ABUPATEN HULU SUNGAI UTARA
AWAT INAP DANAU PANGGANG Kecamatan Danau Panggang
Kode Pos 71453
AN DAN TANDA TERIMA JAMPERSAL
(Lima puluh juta empat ratus dua puluh lima ribu rupiah)
TANDA TANGAN 1..............
2.............
3.............
4..............
No. BK Tgl
KWITANSI SUDAH TERIMA DARI
: Bendahara Pengeluaran Puskesmas Rawat Inap Danau Panggang
UANG SEJUMLAH
: Rp
TERBILANG
: Empat puluh lima juta seratus empat puluh tujuh ribu tiga ratus tujuh puluh lima rupiah
UNTUK PEMBAYARAN
: Jasa Bidan Persalinan Jampersal Puskesmas Rawat Inap Danau Panggang Bulan Mei s/d April 2014
45,147,375
Lunas Dibayar Tgl : Bendahara Pengeluaran Puskesmas Danau Panggang
Danau Panggang, Yang Menerima
Ria Listiawati NIP. 19860722 201001 2 015
Alpisah NIP. 19670722 198902 2 002 Setuju Dibayar : Pimpinan Puskesmas Danau Panggang
dr. Chusnul Aini NIP. 19801018 200904 2 003
No. BK Tgl
KWITANSI SUDAH TERIMA DARI
: Bendahara Pengeluaran Puskesmas Rawat Inap Danau Panggang
UANG SEJUMLAH
: Rp
TERBILANG
: Lima ratus sembilan puluh delapan ribu tujuh ratus sembilan puluh tujuh rupiah
UNTUK PEMBAYARAN
: Jasa Pimpinan selaku Penanggung Jawab Puskesmas Danau Panggang Bulan Mei s/d April 2014
598,797
Lunas Dibayar Tgl : Bendahara Pengeluaran Puskesmas Danau Panggang
Danau Panggang, Yang Menerima
Ria Listiawati NIP. 19860722 201001 2 015
dr. Chusnul Aini NIP. 19801018 200904 2 003 Setuju Dibayar : Pimpinan Puskesmas Danau Panggang
dr. Chusnul Aini NIP. 19801018 200904 2 003
No. BK Tgl
KWITANSI SUDAH TERIMA DARI
: Bendahara Pengeluaran Puskesmas Rawat Inap Danau Panggang
UANG SEJUMLAH
: Rp
TERBILANG
: Enam ratus tiga puluh ribu tiga ratus tiga belas rupiah
UNTUK PEMBAYARAN
: Jasa Koordinator Persalinan Jampersal Puskesmas Danau Panggang Bulan Mei s/d April 2014
630,313
Lunas Dibayar Tgl : Bendahara Pengeluaran Puskesmas Danau Panggang
Danau Panggang, Yang Menerima
Ria Listiawati NIP. 19860722 201001 2 015
Rose Irma Niarti, Am.Keb NIP. 19890501 201101 2 007 Setuju Dibayar : Pimpinan Puskesmas Danau Panggang
dr. Chusnul Aini NIP. 19801018 200904 2 003
No. BK Tgl
KWITANSI SUDAH TERIMA DARI
: Bendahara Pengeluaran Puskesmas Rawat Inap Danau Panggang
UANG SEJUMLAH
: Rp
TERBILANG
: Satu juta dua ratus enam puluh ribu enam ratus dua puluh lima rupiah
UNTUK PEMBAYARAN
: Jasa Administrasi Persalinan Jampersal Puskesmas Danau Panggang Bulan Mei s/d April 2014
1,260,625
Lunas Dibayar Tgl : Bendahara Pengeluaran Puskesmas Danau Panggang
Danau Panggang, Yang Menerima
Ria Listiawati NIP. 19860722 201001 2 015
Muhammad Zainiansyah NIP. 19860225 200804 1 001 Setuju Dibayar : Pimpinan Puskesmas
Danau Panggang
dr. Chusnul Aini NIP. 19801018 200904 2 003
: :
nap Danau Panggang
tujuh ribu tiga ratus tujuh
Rawat Inap Danau Panggang
Menerima
h 670722 198902 2 002
: :
nap Danau Panggang
h ratus sembilan puluh tujuh
skesmas Danau Panggang
Menerima
usnul Aini 801018 200904 2 003
: :
nap Danau Panggang
esmas Danau Panggang
ma Niarti, Am.Keb 890501 201101 2 007
: :
nap Danau Panggang
atus dua puluh lima rupiah
esmas Danau Panggang
mmad Zainiansyah 860225 200804 1 001
TANDA TERIMA PERSALINAN JAMPERSAL PUSKESMAS RAWAT INAP DANAU PANGGANG JASA PELAYANAN : ADMINISTRASI BULAN : APRIL S/D MEI 2014 NO
NAMA
URAIAN
JUMLAH DI TERIMA
1
Maryani Olfah NIP.
Pengelola Jampersal Puskesmas Rp
630,313
2
Muhammad Zainiansyah, AMK NIP. 19860225 200804 1 001
Bendahara Penerimaan Puskesmas
Rp
472,734
3
Ria LIstiawati NIP. 19860225 200804 1 001
Bendahara Pengeluaran Puskesmas
Rp
157,578
Rp
1,260,625
JUMLAH
Danau Panggang, Mengetahui,
dr. Chusnul Aini NIP. 19801018 200904 2 003
TANDA TANGAN
DAFTAR NAMA BIDAN PENOLONG PERSALINAN PUSKESMAS DANAU PANGGANG BULAN APRIL s/d MEI 2014 NO
NAMA/NIP
GOL/RUANG
1
Hj. Sumiati NIP. 19770619 200604 2 025 2 Juhen Retni Wati, Am.Keb NRPTT. 16.4.032707 3 Hj. Norlena, Am.Keb NIP. 19730223 200604 2 009 4 ALPISAH NIP. 19670722 198902 2 002 5 Hj. Lisa Andriyani, Am.Keb NIP. 19770515 200501 2 017 6 Yurnida, Am.Keb NIP. 19760202 200604 2 028 7 Rismainah Septina, Am.Keb NRPTT. 16.4.3600465 8 Fitri Yani, Am.Keb NIP. 19860613 200904 2 001 9 Nely Marlina, Am.Keb NRPTT. 16.4.3600463 10 Siti Bachriah NIP. 11 Arbainah NRPTT. JUMLAH
ANC
PENGATUR / II C
Rp
720,000 Rp
Bidan PTT
Rp
90,000 Rp
PENGATUR / II C
Rp
675,000 Rp
BIAYA PELAYANAN PERSALINAN PNC PRA RUJUKAN KB NORMAL EMERGENSI 675,000 Rp - Rp 2,025,000 Rp 450,000 Rp 90,000
PAJAK (5%)
- Rp
3,870,000 Rp
-
Rp
855,000 Rp
-
Rp
675,000 Rp
720,000 Rp
540,000 Rp
2,025,000 Rp
562,500 Rp
- Rp
4,522,500 Rp
-
PENATA TK. I/IIID
Rp 2,115,000 Rp 2,137,500 Rp
2,700,000 Rp
11,475,000 Rp
450,000 Rp
- Rp 18,877,500 Rp
235,125
PENGATUR / II C
Rp 1,057,500 Rp 1,080,000 Rp
2,700,000 Rp
4,725,000 Rp
- Rp
- Rp
9,562,500 Rp
-
PENGATUR / II C
Rp
180,000 Rp
180,000 Rp
- Rp
1,350,000 Rp
- Rp
- Rp
1,710,000 Rp
-
Bidan PTT
Rp
90,000 Rp
90,000 Rp
- Rp
675,000 Rp
- Rp
- Rp
855,000 Rp
-
PENGATUR / II D
Rp
180,000 Rp
180,000 Rp
1,080,000 Rp
- Rp
- Rp
- Rp
1,440,000 Rp
-
Bidan PTT
Rp
427,500 Rp
405,000 Rp
540,000 Rp
675,000 Rp
337,500 Rp
- Rp
2,385,000 Rp
-
PENGATUR / II C
Rp
90,000 Rp
90,000 Rp
- Rp
675,000 Rp
112,500 Rp
- Rp
967,500 Rp
-
Bidan PTT
Rp
180,000 Rp
157,500 Rp
- Rp
- Rp
- Rp
- Rp
337,500 Rp
-
7,560,000 Rp 24,300,000 Rp
1,912,500 Rp
- Rp 45,382,500 Rp
235,125
Rp 5,805,000 Rp 5,805,000 Rp
Keterangan * Biaya pelayanan setelah dipotong 5% dinkes dan 5% Puskesmas.
-
JUMLAH
Amuntai, 19 September 2014 Mengetahui, Pimpinan Puskesmas
Bidan Yang Menerima
dr. Chusnul Aini NIP. 19801018 200904 2 003
Alpisah NIP. 19670722 198902 2 002
JUMLAH DITERIMA Rp
3,870,000
Rp
855,000
Rp
4,522,500
Rp 18,642,375 Rp
9,562,500
Rp
1,710,000
Rp
855,000
Rp
1,440,000
Rp
2,385,000
Rp
967,500
Rp
337,500
Rp 45,147,375
TANDA TANGAN
DAFTAR TANDA TERIMA JAMPERSAL PUSKESMAS RAWAT INAP DANAU PANGGANG BULAN APRIL 2014
No
Nama / NIP
1 Hj. Sumiati NIP. 19770619 200604 2 025
2 Juhen Retni Wati, Am.Keb
Nama Pasien
ANC (Rp)
PNC (Rp)
Partus (Rp)
Tindakan Pra Rujukan
Raudah
90,000
-
90,000
112,500
Rahmi
90,000
-
90,000
-
Hj. Halimatus S
90,000
-
67,500
112,500
Marni
90,000
-
67,500
112,500
Norjanah
90,000
-
90,000
-
Halimah
90,000
675,000
90,000
Saidah
90,000
540,000
Habibah
90,000
Habibah
Jumlah (Rp)
Jumlah Diterima (Rp)
Pot. Pajak
1,192,500
-
1,192,500
-
855,000
-
855,000
90,000
-
16,335,000
168,750
16,166,250
675,000
90,000
-
90,000
675,000
90,000
-
Marsinah
90,000
675,000
90,000
-
Sumailisa
90,000
675,000
90,000
-
Mislah
90,000
675,000
90,000
-
Norhayati
90,000
540,000
90,000
-
Marlina
90,000
675,000
90,000
-
Hamsinah
90,000
675,000
90,000
-
Hj. Rusmini
67,500
675,000
90,000
-
Janariah
90,000
675,000
90,000
-
Halimah
90,000
540,000
90,000
-
NRPTT. 16.4.032707 3 ALPISAH NIP. 19670722 198902 2 002
Tanda Tangan
No
Nama / NIP
Nama Pasien
NIP. 19770515 200501 2 017
5 Nely Marlina, Am.Keb NRPTT. 16.4.3600463
J U M LA H
PNC (Rp)
Partus (Rp)
Tindakan Pra Rujukan
Haimah
90,000
675,000
90,000
-
Jumiati
90,000
675,000
90,000
-
Lisda
90,000
675,000
90,000
-
Siti Rahmah
90,000
675,000
90,000
-
Khairunnisa
90,000
675,000
90,000
-
Hadijah
67,500
675,000
90,000
-
-
675,000
-
-
Mega
90,000
540,000
90,000
-
Idah Aminah
90,000
540,000
90,000
-
Hj. Masdinah
90,000
675,000
90,000
-
Rabiatul A
90,000
675,000
90,000
-
Alpiah
90,000
540,000
90,000
-
Inayah
90,000
540,000
90,000
-
Siti Aliah
90,000
675,000
90,000
-
Nor Hadiah
67,500
675,000
90,000
-
Hariah
90,000
540,000
90,000
-
Salamah
67,500
675,000
90,000
-
Hj. Fatimah
90,000
-
67,500
112,500
Noraminah
90,000
-
90,000
112,500
Sariyah
90,000
-
67,500
112,500
3,240,000
19,170,000
3,240,000
675,000
Noorjanah
4 Hj. Lisa Andriyani, Am.Keb
ANC (Rp)
Jumlah (Rp)
Jumlah Diterima (Rp)
Pot. Pajak
5,557,500
5,557,500
2,385,000
-
2,385,000
26,325,000
168,750
26,156,250
Tanda Tangan
No
Nama / NIP
Nama Pasien
ANC (Rp)
Partus (Rp)
PNC (Rp)
Tindakan Pra Rujukan
Jumlah (Rp)
Pot. Pajak
Jumlah Diterima (Rp)
Danau Panggang, Mengetahui, Pimpinan Puskesmas Danau Panggang
dr. Chusnul Aini NIP. 19801018 200904 2 003
Tanda Tangan
DAFTAR TANDA TERIMA JAMPERSAL PUSKESMAS RAWAT INAP DANAU PANGGANG BULAN APRIL 2014
No
Nama / NIP
1 Hj. Sumiati NIP. 19770619 200604 2 025
2 Juhen Retni Wati, Am.Keb NRPTT. 16.4.032707
3 ALPISAH NIP. 19670722 198902 2 002
Nama Pasien
NIP. 19770515 200501 2 017
PNC (Rp)
Partus (Rp)
Tindakan Pra Rujukan
Jumlah (Rp)
Jumlah Diterima (Rp)
Pot. Pajak
Nor Hadiah
67,500
675,000
90,000
Mega
90,000
540,000
90,000
-
Siti Aliah
90,000
675,000
90,000
0
Jumiati
90,000
675,000
90,000
-
Sumailisa
90,000
675,000
90,000
-
Habibah
90,000
675,000
90,000
-
Hj. Fatimah
90,000
-
67,500
112,500
Norhayati
90,000
540,000
90,000
-
Inayah
90,000
540,000
90,000
-
Hj. Rusmini
67,500
675,000
90,000
-
Alpiah
90,000
540,000
90,000
-
Hj. Masdinah
90,000
675,000
90,000
-
9,000
Hariah
90,000
540,000
90,000
-
9,000
Marni
90,000
-
67,500
112,500
4,500
Hj. Halimatus S
90,000
-
67,500
112,500
13,500
Hadijah
67,500
675,000
90,000
-
4,500
Salamah
67,500
675,000
90,000
-
7,875
-
675,000
-
-
-
Marsinah
90,000
675,000
90,000
-
9,000
Idah Aminah
90,000
540,000
90,000
-
Janariah
90,000
675,000
90,000
Noorjanah 4 Hj. Lisa Andriyani, Am.Keb
ANC (Rp)
4,972,500
-
4,972,500
2,542,500
-
2,542,500
6,030,000
9,000
5,963,625
2,767,500
2,767,500
Tanda Tangan
No
Nama / NIP
5 Nely Marlina, Am.Keb
Nama Pasien
ANC (Rp)
PNC (Rp)
Partus (Rp)
Tindakan Pra Rujukan
Jumlah (Rp)
Jumlah Diterima (Rp)
Pot. Pajak
Halimah
90,000
540,000
90,000
Norjanah
90,000
-
90,000
-
Noraminah
90,000
-
90,000
112,500
Mislah
90,000
675,000
90,000
-
855,000
Lisda
90,000
675,000
90,000
-
1,710,000
1,710,000
Siti Rahmah
90,000
675,000
90,000
-
Saidah
90,000
540,000
90,000
-
1,575,000
1,575,000
Rabiatul A
90,000
675,000
90,000
-
Raudah
90,000
-
90,000
112,500
3,712,500
3,712,500
Habibah
90,000
675,000
90,000
-
Marlina
90,000
675,000
90,000
-
Hamsinah
90,000
675,000
90,000
-
Haimah
90,000
675,000
90,000
-
Sariyah
90,000
-
67,500
112,500
Khairunnisa
90,000
675,000
90,000
-
Rahmi
90,000
-
90,000
-
Halimah
90,000
675,000
90,000
-
3,240,000
19,170,000
3,240,000
675,000
-
855,000
NRPTT. 16.4.3600463 6 Arbainah NRPTT. 16.4.032705 7 Resnainie NRPTT. 16.4.032706 8 Hj. Norlena NIP. 19730223 200604 2 009
9 Rahmina Ajizah NIP. 19700907 199101 2 002 10 Siti Bachriah NIP. 19790310 200701 2 016 J U M LA H
`
1,125,000
13,500
1,102,500
9,000 1,035,000
26,325,000
1,035,000
88,875
26,236,125
Danau Panggang, Mengetahui, Pimpinan Puskesmas Danau Panggang
Tanda Tangan
No
Nama / NIP
Nama Pasien
ANC (Rp)
Partus (Rp)
PNC (Rp)
Tindakan Pra Rujukan
Jumlah (Rp)
Pot. Pajak
dr. Chusnul Aini NIP. 19801018 200904 2 003
Jumlah Diterima (Rp)
Tanda Tangan
DAFTAR TANDA TERIMA JAMPERSAL PUSKESMAS RAWAT INAP DANAU PANGGANG BULAN MEI 2014
No
Nama / NIP
1 Hj. Sumiati NIP. 19770619 200604 2 025
2 Hj. Norlena, Am.Keb NIP. 19730223 200604 2 009
3 ALPISAH NIP. 19670722 198902 2 002
Nama Pasien
PNC (Rp)
Partus (Rp)
Tindakan Pra Rujukan
Jumlah (Rp)
Sarah
90,000
675,000
90,000
Zainah
90,000
675,000
90,000
Nor Aina
90,000
675,000
90,000
Wahibah
90,000
675,000
90,000
Ahdiah
90,000
540,000
90,000
Rahmah
90,000
675,000
90,000
Diana
90,000
-
90,000
112,500
Norhalimah
45,000
-
90,000
112,500
Hj.Saniah
90,000
-
90,000
112,500
Susanti
90,000
-
90,000
112,500
Rinawati
90,000
675,000
90,000
-
Atna
90,000
540,000
90,000
-
Ajinor
90,000
675,000
90,000
-
-
-
-
112,500
Isah
90,000
-
67,500
112,500
Hj. Siti Railah
90,000
-
90,000
112,500
Rusita
90,000
-
90,000
112,500
Juhairiyah
90,000
540,000
90,000
-
Normiati
4 Fitri Yani, Am.Keb
ANC (Rp)
Jumlah Diterima (Rp)
Pot. Pajak
112,500
2,677,500
-
2,677,500
112,500
4,522,500
-
4,522,500
2,542,500
66,375
2,476,125
1,440,000
1,440,000
Tanda Tangan
No
Nama / NIP NIP. 19860613 200904 2 001
5 Siti Bachriah NIP. 6 Arbainah NRPTT. 7 Hj. Lisa Andriyani, Am.Keb NIP. 19770515 200501 2 017
8 Yurnida, Am.Keb NIP. 19760202 200604 2 028 9 Rismainah Septina, Am.Keb NRPTT. 16.4.3600465 J U M LA H
Nama Pasien
ANC (Rp)
PNC (Rp)
Partus (Rp)
Tindakan Pra Rujukan
Jumlah (Rp)
Latifah
90,000
540,000
90,000
Warni
90,000
675,000
90,000
Atiah
-
-
-
112,500
Marhani
90,000
-
67,500
-
Fathul Jannah
90,000
-
90,000
-
Masrupah
90,000
540,000
90,000
-
Lia
90,000
675,000
90,000
-
Laila
90,000
675,000
90,000
-
Herlinawati
90,000
540,000
90,000
-
Irma Iriani
90,000
675,000
90,000
-
Irma Yanti
90,000
675,000
90,000
-
Wardah
90,000
675,000
90,000
-
Misbah
90,000
675,000
90,000
2,565,000
12,690,000
2,565,000
Pot. Pajak
Jumlah Diterima (Rp)
967,500
967,500
337,500
337,500
4,005,000
4,005,000
1,710,000
1,710,000
-
855,000
855,000
1,237,500
19,057,500
66,375
18,991,125
Danau Panggang, 11 September 2014 Mengetahui, Pimpinan Puskesmas Danau Panggang
Tanda Tangan
No
Nama / NIP
Nama Pasien
ANC (Rp)
Partus (Rp)
PNC (Rp)
Tindakan Pra Rujukan
Jumlah (Rp)
Pot. Pajak
dr. Chusnul Aini NIP. 19801018 200904 2 003
Jumlah Diterima (Rp)
Tanda Tangan
DAFTAR TANDA TERIMA JAMPERSAL PUSKESMAS RAWAT INAP DANAU PANGGANG BULAN MEI 2014
No
Nama / NIP
1 Hj. Sumiati NIP. 19770619 200604 2 025
2 Hj. Norlena, Am.Keb NIP. 19730223 200604 2 009
3 ALPISAH NIP. 19670722 198902 2 002
Nama Pasien
PNC (Rp)
Partus (Rp)
Tindakan Pra Rujukan
Jumlah (Rp)
Sarah
90,000
675,000
90,000
Zainah
90,000
675,000
90,000
Nor Aina
90,000
675,000
90,000
Wahibah
90,000
675,000
90,000
Ahdiah
90,000
540,000
90,000
Rahmah
90,000
675,000
90,000
Diana
90,000
-
90,000
112,500
Norhalimah
45,000
-
90,000
112,500
Hj.Saniah
90,000
-
90,000
112,500
Susanti
90,000
-
90,000
112,500
Rinawati
90,000
675,000
90,000
-
Atna
90,000
540,000
90,000
-
Ajinor
90,000
675,000
90,000
-
-
-
-
112,500
Isah
90,000
-
67,500
112,500
Hj. Siti Railah
90,000
-
90,000
112,500
Rusita
90,000
-
90,000
112,500
Juhairiyah
90,000
540,000
90,000
-
Normiati
4 Fitri Yani, Am.Keb
ANC (Rp)
Jumlah Diterima (Rp)
Pot. Pajak
112,500
2,677,500
-
2,677,500
112,500
4,522,500
-
4,522,500
2,542,500
66,375
2,476,125
1,440,000
1,440,000
Tanda Tangan
No
Nama / NIP NIP. 19860613 200904 2 001
5 Siti Bachriah NIP. 6 Arbainah NRPTT. 7 Hj. Lisa Andriyani, Am.Keb NIP. 19770515 200501 2 017
8 Yurnida, Am.Keb NIP. 19760202 200604 2 028 9 Rismainah Septina, Am.Keb NRPTT. 16.4.3600465 J U M LA H
Nama Pasien
ANC (Rp)
PNC (Rp)
Partus (Rp)
Tindakan Pra Rujukan
Jumlah (Rp)
Latifah
90,000
540,000
90,000
Warni
90,000
675,000
90,000
Atiah
-
-
-
112,500
Marhani
90,000
-
67,500
-
Fathul Jannah
90,000
-
90,000
-
Masrupah
90,000
540,000
90,000
-
Lia
90,000
675,000
90,000
-
Laila
90,000
675,000
90,000
-
Herlinawati
90,000
540,000
90,000
-
Irma Iriani
90,000
675,000
90,000
-
Irma Yanti
90,000
675,000
90,000
-
Wardah
90,000
675,000
90,000
-
Misbah
90,000
675,000
90,000
2,565,000
12,690,000
2,565,000
Pot. Pajak
Jumlah Diterima (Rp)
967,500
967,500
337,500
337,500
4,005,000
4,005,000
1,710,000
1,710,000
-
855,000
855,000
1,237,500
19,057,500
66,375
18,991,125
Danau Panggang, 11 September 2014 Mengetahui, Pimpinan Puskesmas Danau Panggang
Tanda Tangan
No
Nama / NIP
Nama Pasien
ANC (Rp)
Partus (Rp)
PNC (Rp)
Tindakan Pra Rujukan
Jumlah (Rp)
Pot. Pajak
dr. Chusnul Aini NIP. 19801018 200904 2 003
Jumlah Diterima (Rp)
Tanda Tangan
PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI UTARA PUSKESMAS RAWAT INAP DANAU PANGGANG Jln. Suka Ramai RT. III Kecamatan Danau Panggang
Kode Pos 71453
DAFTAR RINCIAN DAN TANDA TERIMA DANA NON KAPITASI JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKN) PUSKESMAS
: DANAU PANGGANG
PELAYANAN
: AMBULANCE
BULAN
: APRIL S/D MEI 2014
No
NAMA PETUGAS
URAIAN
JUMLAH UANG
PPH 21
JUMLAH DITERIMA
1
dr. Chusnul Aini NIP. 19801018 200904 2 003
JASA MEDIS
Rp
- Rp
- Rp
-
2
Nor Arifin NIP. 19660430 198912 1 001
JASA PARAMEDIS
Rp
- Rp
- Rp
-
3
Muhammad Zainiansyah NIP. 19860225 200804 1 001
JASA Rp ADMINISTRASI
- Rp
- Rp
-
Rp
- Rp
- Rp
-
TOTAL PENGEMBALIAN
Danau Panggang, 20 Agustus 2014 Pimpinan Puskesmas Danau Panggang
dr. Chusnul Aini NIP. 19801018 200904 2 003
H KABUPATEN HULU SUNGAI UTARA
S RAWAT INAP DANAU PANGGANG III Kecamatan Danau Panggang
Kode Pos 71453
N DAN TANDA TERIMA DANA NON KAPITASI
NAN KESEHATAN NASIONAL (JKN)
TANDA TANGAN 1 ............. 2 ............. 3 ............
Danau Panggang, 20 Agustus 2014
NIP. 19801018 200904 2 003
: PUSKESMAS DANAU PANGGANG : DANAU PANGGANG : HULU SUNGAI UTARA
TANDA BUKTI PEMBAYARAN
No. 441.7 /
/ PKM-DP / 2014
Bendaharawan Khusus Penerima (Pembantu Pemegang Kas) Dinas Kesehatan Kab. Hulu Sungai Utara telah menerima uang sebesar Rp. Dari Nama Alamat Buat Pembayaran
: Muhammad Zainiansyah : Puskesmas Danau Panggang : Setoran Hasil Pelayanan Kesehatan KSA (Kartu Sehat Amuntai) dan Jampersal : April s/d MEI 2014
Hasil Bulan Dengan Hasil Rincian sebagai berikut : No
Uraian Penerimaan
Volume
Satuan (Rp)
Jumlah (Rp)
A RAWAT JALAN
0
B TINDAKAN GAWAT DARURAT
0
C TINDAKAN POLI GIGI
0
D TINDAKAN LABORATORIUM SEDERHANA
0
E RAWAT INAP
0
F PERTOLONGAN PERSALINAN & KB
0
1. Bulan April 2014
29,250,000
2. Bulan Mei 2014
21,175,000
G RUJUKAN
0
1. Biaya Ambulance
0
TOTAL
Uang tersebut diterima tanggal : Bendaharawan Khusus Penerima Dinas Kesehatan Kab. HSU
NAPISAH NIP. 19781226 200701 2 011
50,425,000 Amuntai, 19 September 2014 Yang Menyetor
Muhammad Zainiansyah NIP. 19860225 200904 1 001
ungai Utara telah
PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI UTARA PUSKESMAS RAWAT INAP DANAU PANGGANG Jln. Suka Ramai RT. III Kecamatan Danau Panggang
Kode Pos 71453
DAFTAR RINCIAN DAN TANDA TERIMA KSA (KARTU SEHAT AMUNTAI) PUSKESMAS : DANAU PANGGANG PELAYANAN : RAWAT JALAN BULAN : APRIL s/d MEI 2014 UANG SEJUMLAH Rp - (EMPAT RATUS DELAPAN PULUH SEMBILAN RIBU RUPIAH) KEMUDIAN 10% UNTUK DINKES Rp - (EMPAT PULUH DELAPAN RIBU SEMBILAN RATUS RUPIAH) DAN PAJAK GOLONGAN Rp - (EMPAT RIBU EMPAT RATUS SATU RUPIAH) JADI JUMLAH TOTAL PENGEMBALIAN ADALAH Rp - (EMPAT RATUS TIGA PULUH LIMA RIBU ENAM RATUS SEMBILAN PULUH SEMBILAN RUPIAH) No
NAMA PETUGAS
1
dr. Chusnul Aini NIP. 19801018 200904 2 003
2
Rya Listiawati NIP. 19860722 201001 2 015
3
Muhammad Zainiansyah NIP. 19860225 200804 1 001 TOTAL PENGEMBALIAN
URAIAN JASA MEDIS
JUMLAH UANG (Rp)
PPH 21 (Rp)
JUMLAH DITERIMA (Rp)
TANDA TANGAN
Rp
- Rp
- Rp
-
JASA PARAMEDIS Rp
- Rp
- Rp
-
Rp
- Rp
- Rp
-
Rp
- Rp
- Rp
-
JASA ADMINISTRASI
Danau Panggang, 20 Agustus 2014 Pimpinan Puskesmas Danau Panggang
dr. Chusnul Aini NIP. 19801018 200904 2 003
PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI UTARA PUSKESMAS RAWAT INAP DANAU PANGGANG Jln. Suka Ramai RT. III Kecamatan Danau Panggang
Kode Pos 71453
DAFTAR RINCIAN DAN TANDA TERIMA JAMPERSAL PUSKESMAS
: DANAU PANGGANG
PELAYANAN
: PERSALINAN JAMPERSAL
BULAN
: April s/d MEI 2014
UANG SEJUMLAH
Rp 50,425,000 (Lima puluh juta empat ratus dua puluh lima ribu rupiah)
KEMUDIAN 5% UNTUK DINKES HSU Rp
2,521,250 DAN PAJAK GOLONGAN PNS
Rp
266,641
JADI JUMLAH UANG PENGEMBALIAN PUSKESMAS DANAU PANGGANG ADALAH : Rp
47,637,109 (Empat puluh tujuh juta enam ratus tiga puluh tujuh ribu seratus
sembilan rupiah)
No
NAMA PETUGAS
URAIAN
JUMLAH UANG
JUMLAH DITERIMA
PPH 21
1 dr. Chusnul Aini NIP. 19801018 200904 2 003
PIMPINAN PUSKESMAS
Rp
630,313 Rp
31,516 Rp
598,797
2 Rose Irma Yanti NIP. 19890501 201101 2 007
BIDAN KOORDINATOR
Rp
630,313 Rp
- Rp
630,313
3 Hj. Sumiati NIP. 19770519 200604 2 025
JASA BIDAN
Rp
45,382,500 Rp
235,125 Rp
45,147,375
4 Muhammad Zainiansyah NIP. 19860225 200804 1 001
ADMINISTRASI
Rp
1,260,625 Rp
- Rp
1,260,625
Rp
47,903,750 Rp
266,641 Rp
47,637,109
TOTAL PENGEMBALIAN
Amuntai, 19 September 2014 Pimpinan Puskesmas Danau Panggang
dr. Chusnul Aini NIP. 19801018 200904 2 003
ABUPATEN HULU SUNGAI UTARA
AWAT INAP DANAU PANGGANG Kecamatan Danau Panggang
Kode Pos 71453
AN DAN TANDA TERIMA JAMPERSAL
(Lima puluh juta empat ratus dua puluh lima ribu rupiah)
TANDA TANGAN 1..............
2.............
3.............
4..............
No. BK Tgl
KWITANSI SUDAH TERIMA DARI
: Bendahara Pengeluaran Puskesmas Rawat Inap Danau Panggang
UANG SEJUMLAH
: Rp
TERBILANG
: Empat puluh lima juta seratus empat puluh tujuh ribu tiga ratus tujuh puluh lima rupiah
UNTUK PEMBAYARAN
: Jasa Bidan Persalinan Jampersal Puskesmas Rawat Inap Danau Panggang Bulan Mei s/d April 2014
45,147,375
Lunas Dibayar Tgl : Bendahara Pengeluaran Puskesmas Danau Panggang
Danau Panggang, Yang Menerima
Ria Listiawati NIP. 19860722 201001 2 015
Alpisah NIP. 19670722 198902 2 002 Setuju Dibayar : Pimpinan Puskesmas Danau Panggang
dr. Chusnul Aini NIP. 19801018 200904 2 003
No. BK Tgl
KWITANSI SUDAH TERIMA DARI
: Bendahara Pengeluaran Puskesmas Rawat Inap Danau Panggang
UANG SEJUMLAH
: Rp
TERBILANG
: Lima ratus sembilan puluh delapan ribu tujuh ratus sembilan puluh tujuh rupiah
UNTUK PEMBAYARAN
: Jasa Pimpinan selaku Penanggung Jawab Puskesmas Danau Panggang Bulan Mei s/d April 2014
598,797
Lunas Dibayar Tgl : Bendahara Pengeluaran Puskesmas Danau Panggang
Danau Panggang, Yang Menerima
Ria Listiawati NIP. 19860722 201001 2 015
dr. Chusnul Aini NIP. 19801018 200904 2 003 Setuju Dibayar : Pimpinan Puskesmas Danau Panggang
dr. Chusnul Aini NIP. 19801018 200904 2 003
No. BK Tgl
KWITANSI SUDAH TERIMA DARI
: Bendahara Pengeluaran Puskesmas Rawat Inap Danau Panggang
UANG SEJUMLAH
: Rp
TERBILANG
: Enam ratus tiga puluh ribu tiga ratus tiga belas rupiah
UNTUK PEMBAYARAN
: Jasa Koordinator Persalinan Jampersal Puskesmas Danau Panggang Bulan Mei s/d April 2014
630,313
Lunas Dibayar Tgl : Bendahara Pengeluaran Puskesmas Danau Panggang
Danau Panggang, Yang Menerima
Ria Listiawati NIP. 19860722 201001 2 015
Rose Irma Niarti, Am.Keb NIP. 19890501 201101 2 007 Setuju Dibayar : Pimpinan Puskesmas Danau Panggang
dr. Chusnul Aini NIP. 19801018 200904 2 003
No. BK Tgl
KWITANSI SUDAH TERIMA DARI
: Bendahara Pengeluaran Puskesmas Rawat Inap Danau Panggang
UANG SEJUMLAH
: Rp
TERBILANG
: Satu juta dua ratus enam puluh ribu enam ratus dua puluh lima rupiah
UNTUK PEMBAYARAN
: Jasa Administrasi Persalinan Jampersal Puskesmas Danau Panggang Bulan Mei s/d April 2014
1,260,625
Lunas Dibayar Tgl : Bendahara Pengeluaran Puskesmas Danau Panggang
Danau Panggang, Yang Menerima
Ria Listiawati NIP. 19860722 201001 2 015
Muhammad Zainiansyah NIP. 19860225 200804 1 001 Setuju Dibayar : Pimpinan Puskesmas
Danau Panggang
dr. Chusnul Aini NIP. 19801018 200904 2 003
: :
nap Danau Panggang
tujuh ribu tiga ratus tujuh
Rawat Inap Danau Panggang
Menerima
h 670722 198902 2 002
: :
nap Danau Panggang
h ratus sembilan puluh tujuh
skesmas Danau Panggang
Menerima
usnul Aini 801018 200904 2 003
: :
nap Danau Panggang
esmas Danau Panggang
ma Niarti, Am.Keb 890501 201101 2 007
: :
nap Danau Panggang
atus dua puluh lima rupiah
esmas Danau Panggang
mmad Zainiansyah 860225 200804 1 001
TANDA TERIMA PERSALINAN JAMPERSAL PUSKESMAS RAWAT INAP DANAU PANGGANG JASA PELAYANAN : ADMINISTRASI BULAN : APRIL S/D MEI 2014 NO
NAMA
URAIAN
JUMLAH DI TERIMA
1
Maryani Olfah NIP.
Pengelola Jampersal Puskesmas Rp
630,313
2
Muhammad Zainiansyah, AMK NIP. 19860225 200804 1 001
Bendahara Penerimaan Puskesmas
Rp
472,734
3
Ria LIstiawati NIP. 19860225 200804 1 001
Bendahara Pengeluaran Puskesmas
Rp
157,578
Rp
1,260,625
JUMLAH
Danau Panggang, Mengetahui,
dr. Chusnul Aini NIP. 19801018 200904 2 003
TANDA TANGAN
DAFTAR NAMA BIDAN PENOLONG PERSALINAN PUSKESMAS DANAU PANGGANG BULAN APRIL s/d MEI 2014 NO
NAMA/NIP
GOL/RUANG
1
Hj. Sumiati NIP. 19770619 200604 2 025 2 Juhen Retni Wati, Am.Keb NRPTT. 16.4.032707 3 Hj. Norlena, Am.Keb NIP. 19730223 200604 2 009 4 ALPISAH NIP. 19670722 198902 2 002 5 Hj. Lisa Andriyani, Am.Keb NIP. 19770515 200501 2 017 6 Yurnida, Am.Keb NIP. 19760202 200604 2 028 7 Rismainah Septina, Am.Keb NRPTT. 16.4.3600465 8 Fitri Yani, Am.Keb NIP. 19860613 200904 2 001 9 Nely Marlina, Am.Keb NRPTT. 16.4.3600463 10 Siti Bachriah NIP. 11 Arbainah NRPTT. JUMLAH
ANC
PENGATUR / II C
Rp
720,000 Rp
Bidan PTT
Rp
90,000 Rp
PENGATUR / II C
Rp
675,000 Rp
BIAYA PELAYANAN PERSALINAN PNC PRA RUJUKAN KB NORMAL EMERGENSI 675,000 Rp - Rp 2,025,000 Rp 450,000 Rp 90,000
PAJAK (5%)
- Rp
3,870,000 Rp
-
Rp
855,000 Rp
-
Rp
675,000 Rp
720,000 Rp
540,000 Rp
2,025,000 Rp
562,500 Rp
- Rp
4,522,500 Rp
-
PENATA TK. I/IIID
Rp 2,115,000 Rp 2,137,500 Rp
2,700,000 Rp
11,475,000 Rp
450,000 Rp
- Rp 18,877,500 Rp
235,125
PENGATUR / II C
Rp 1,057,500 Rp 1,080,000 Rp
2,700,000 Rp
4,725,000 Rp
- Rp
- Rp
9,562,500 Rp
-
PENGATUR / II C
Rp
180,000 Rp
180,000 Rp
- Rp
1,350,000 Rp
- Rp
- Rp
1,710,000 Rp
-
Bidan PTT
Rp
90,000 Rp
90,000 Rp
- Rp
675,000 Rp
- Rp
- Rp
855,000 Rp
-
PENGATUR / II D
Rp
180,000 Rp
180,000 Rp
1,080,000 Rp
- Rp
- Rp
- Rp
1,440,000 Rp
-
Bidan PTT
Rp
427,500 Rp
405,000 Rp
540,000 Rp
675,000 Rp
337,500 Rp
- Rp
2,385,000 Rp
-
PENGATUR / II C
Rp
90,000 Rp
90,000 Rp
- Rp
675,000 Rp
112,500 Rp
- Rp
967,500 Rp
-
Bidan PTT
Rp
180,000 Rp
157,500 Rp
- Rp
- Rp
- Rp
- Rp
337,500 Rp
-
7,560,000 Rp 24,300,000 Rp
1,912,500 Rp
- Rp 45,382,500 Rp
235,125
Rp 5,805,000 Rp 5,805,000 Rp
Keterangan * Biaya pelayanan setelah dipotong 5% dinkes dan 5% Puskesmas.
-
JUMLAH
Amuntai, 19 September 2014 Mengetahui, Pimpinan Puskesmas
Bidan Yang Menerima
dr. Chusnul Aini NIP. 19801018 200904 2 003
Alpisah NIP. 19670722 198902 2 002
JUMLAH DITERIMA Rp
3,870,000
Rp
855,000
Rp
4,522,500
Rp 18,642,375 Rp
9,562,500
Rp
1,710,000
Rp
855,000
Rp
1,440,000
Rp
2,385,000
Rp
967,500
Rp
337,500
Rp 45,147,375
TANDA TANGAN
DAFTAR TANDA TERIMA JAMPERSAL PUSKESMAS RAWAT INAP DANAU PANGGANG BULAN APRIL 2014
No
Nama / NIP
1 Hj. Sumiati NIP. 19770619 200604 2 025
2 Juhen Retni Wati, Am.Keb
Nama Pasien
ANC (Rp)
PNC (Rp)
Partus (Rp)
Tindakan Pra Rujukan
Raudah
90,000
-
90,000
112,500
Rahmi
90,000
-
90,000
-
Hj. Halimatus S
90,000
-
67,500
112,500
Marni
90,000
-
67,500
112,500
Norjanah
90,000
-
90,000
-
Halimah
90,000
675,000
90,000
Saidah
90,000
540,000
Habibah
90,000
Habibah
Jumlah (Rp)
Jumlah Diterima (Rp)
Pot. Pajak
1,192,500
-
1,192,500
-
855,000
-
855,000
90,000
-
16,335,000
168,750
16,166,250
675,000
90,000
-
90,000
675,000
90,000
-
Marsinah
90,000
675,000
90,000
-
Sumailisa
90,000
675,000
90,000
-
Mislah
90,000
675,000
90,000
-
Norhayati
90,000
540,000
90,000
-
Marlina
90,000
675,000
90,000
-
Hamsinah
90,000
675,000
90,000
-
Hj. Rusmini
67,500
675,000
90,000
-
Janariah
90,000
675,000
90,000
-
Halimah
90,000
540,000
90,000
-
NRPTT. 16.4.032707 3 ALPISAH NIP. 19670722 198902 2 002
Tanda Tangan
No
Nama / NIP
Nama Pasien
NIP. 19770515 200501 2 017
5 Nely Marlina, Am.Keb NRPTT. 16.4.3600463
J U M LA H
PNC (Rp)
Partus (Rp)
Tindakan Pra Rujukan
Haimah
90,000
675,000
90,000
-
Jumiati
90,000
675,000
90,000
-
Lisda
90,000
675,000
90,000
-
Siti Rahmah
90,000
675,000
90,000
-
Khairunnisa
90,000
675,000
90,000
-
Hadijah
67,500
675,000
90,000
-
-
675,000
-
-
Mega
90,000
540,000
90,000
-
Idah Aminah
90,000
540,000
90,000
-
Hj. Masdinah
90,000
675,000
90,000
-
Rabiatul A
90,000
675,000
90,000
-
Alpiah
90,000
540,000
90,000
-
Inayah
90,000
540,000
90,000
-
Siti Aliah
90,000
675,000
90,000
-
Nor Hadiah
67,500
675,000
90,000
-
Hariah
90,000
540,000
90,000
-
Salamah
67,500
675,000
90,000
-
Hj. Fatimah
90,000
-
67,500
112,500
Noraminah
90,000
-
90,000
112,500
Sariyah
90,000
-
67,500
112,500
3,240,000
19,170,000
3,240,000
675,000
Noorjanah
4 Hj. Lisa Andriyani, Am.Keb
ANC (Rp)
Jumlah (Rp)
Jumlah Diterima (Rp)
Pot. Pajak
5,557,500
5,557,500
2,385,000
-
2,385,000
26,325,000
168,750
26,156,250
Tanda Tangan
No
Nama / NIP
Nama Pasien
ANC (Rp)
Partus (Rp)
PNC (Rp)
Tindakan Pra Rujukan
Jumlah (Rp)
Pot. Pajak
Jumlah Diterima (Rp)
Danau Panggang, Mengetahui, Pimpinan Puskesmas Danau Panggang
dr. Chusnul Aini NIP. 19801018 200904 2 003
Tanda Tangan
DAFTAR TANDA TERIMA JAMPERSAL PUSKESMAS RAWAT INAP DANAU PANGGANG BULAN APRIL 2014
No
Nama / NIP
1 Hj. Sumiati NIP. 19770619 200604 2 025
2 Juhen Retni Wati, Am.Keb NRPTT. 16.4.032707
3 ALPISAH NIP. 19670722 198902 2 002
Nama Pasien
NIP. 19770515 200501 2 017
PNC (Rp)
Partus (Rp)
Tindakan Pra Rujukan
Jumlah (Rp)
Jumlah Diterima (Rp)
Pot. Pajak
Nor Hadiah
67,500
675,000
90,000
Mega
90,000
540,000
90,000
-
Siti Aliah
90,000
675,000
90,000
0
Jumiati
90,000
675,000
90,000
-
Sumailisa
90,000
675,000
90,000
-
Habibah
90,000
675,000
90,000
-
Hj. Fatimah
90,000
-
67,500
112,500
Norhayati
90,000
540,000
90,000
-
Inayah
90,000
540,000
90,000
-
Hj. Rusmini
67,500
675,000
90,000
-
Alpiah
90,000
540,000
90,000
-
Hj. Masdinah
90,000
675,000
90,000
-
9,000
Hariah
90,000
540,000
90,000
-
9,000
Marni
90,000
-
67,500
112,500
4,500
Hj. Halimatus S
90,000
-
67,500
112,500
13,500
Hadijah
67,500
675,000
90,000
-
4,500
Salamah
67,500
675,000
90,000
-
7,875
-
675,000
-
-
-
Marsinah
90,000
675,000
90,000
-
9,000
Idah Aminah
90,000
540,000
90,000
-
Janariah
90,000
675,000
90,000
Noorjanah 4 Hj. Lisa Andriyani, Am.Keb
ANC (Rp)
4,972,500
-
4,972,500
2,542,500
-
2,542,500
6,030,000
9,000
5,963,625
2,767,500
2,767,500
Tanda Tangan
No
Nama / NIP
5 Nely Marlina, Am.Keb
Nama Pasien
ANC (Rp)
PNC (Rp)
Partus (Rp)
Tindakan Pra Rujukan
Jumlah (Rp)
Jumlah Diterima (Rp)
Pot. Pajak
Halimah
90,000
540,000
90,000
Norjanah
90,000
-
90,000
-
Noraminah
90,000
-
90,000
112,500
Mislah
90,000
675,000
90,000
-
855,000
Lisda
90,000
675,000
90,000
-
1,710,000
1,710,000
Siti Rahmah
90,000
675,000
90,000
-
Saidah
90,000
540,000
90,000
-
1,575,000
1,575,000
Rabiatul A
90,000
675,000
90,000
-
Raudah
90,000
-
90,000
112,500
3,712,500
3,712,500
Habibah
90,000
675,000
90,000
-
Marlina
90,000
675,000
90,000
-
Hamsinah
90,000
675,000
90,000
-
Haimah
90,000
675,000
90,000
-
Sariyah
90,000
-
67,500
112,500
Khairunnisa
90,000
675,000
90,000
-
Rahmi
90,000
-
90,000
-
Halimah
90,000
675,000
90,000
-
3,240,000
19,170,000
3,240,000
675,000
-
855,000
NRPTT. 16.4.3600463 6 Arbainah NRPTT. 16.4.032705 7 Resnainie NRPTT. 16.4.032706 8 Hj. Norlena NIP. 19730223 200604 2 009
9 Rahmina Ajizah NIP. 19700907 199101 2 002 10 Siti Bachriah NIP. 19790310 200701 2 016 J U M LA H
`
1,125,000
13,500
1,102,500
9,000 1,035,000
26,325,000
1,035,000
88,875
26,236,125
Danau Panggang, Mengetahui, Pimpinan Puskesmas Danau Panggang
Tanda Tangan
No
Nama / NIP
Nama Pasien
ANC (Rp)
Partus (Rp)
PNC (Rp)
Tindakan Pra Rujukan
Jumlah (Rp)
Pot. Pajak
dr. Chusnul Aini NIP. 19801018 200904 2 003
Jumlah Diterima (Rp)
Tanda Tangan
DAFTAR TANDA TERIMA JAMPERSAL PUSKESMAS RAWAT INAP DANAU PANGGANG BULAN MEI 2014
No
Nama / NIP
1 Hj. Sumiati NIP. 19770619 200604 2 025
2 Hj. Norlena, Am.Keb NIP. 19730223 200604 2 009
3 ALPISAH NIP. 19670722 198902 2 002
Nama Pasien
PNC (Rp)
Partus (Rp)
Tindakan Pra Rujukan
Jumlah (Rp)
Sarah
90,000
675,000
90,000
Zainah
90,000
675,000
90,000
Nor Aina
90,000
675,000
90,000
Wahibah
90,000
675,000
90,000
Ahdiah
90,000
540,000
90,000
Rahmah
90,000
675,000
90,000
Diana
90,000
-
90,000
112,500
Norhalimah
45,000
-
90,000
112,500
Hj.Saniah
90,000
-
90,000
112,500
Susanti
90,000
-
90,000
112,500
Rinawati
90,000
675,000
90,000
-
Atna
90,000
540,000
90,000
-
Ajinor
90,000
675,000
90,000
-
-
-
-
112,500
Isah
90,000
-
67,500
112,500
Hj. Siti Railah
90,000
-
90,000
112,500
Rusita
90,000
-
90,000
112,500
Juhairiyah
90,000
540,000
90,000
-
Normiati
4 Fitri Yani, Am.Keb
ANC (Rp)
Jumlah Diterima (Rp)
Pot. Pajak
112,500
2,677,500
-
2,677,500
112,500
4,522,500
-
4,522,500
2,542,500
66,375
2,476,125
1,440,000
1,440,000
Tanda Tangan
No
Nama / NIP NIP. 19860613 200904 2 001
5 Siti Bachriah NIP. 6 Arbainah NRPTT. 7 Hj. Lisa Andriyani, Am.Keb NIP. 19770515 200501 2 017
8 Yurnida, Am.Keb NIP. 19760202 200604 2 028 9 Rismainah Septina, Am.Keb NRPTT. 16.4.3600465 J U M LA H
Nama Pasien
ANC (Rp)
PNC (Rp)
Partus (Rp)
Tindakan Pra Rujukan
Jumlah (Rp)
Latifah
90,000
540,000
90,000
Warni
90,000
675,000
90,000
Atiah
-
-
-
112,500
Marhani
90,000
-
67,500
-
Fathul Jannah
90,000
-
90,000
-
Masrupah
90,000
540,000
90,000
-
Lia
90,000
675,000
90,000
-
Laila
90,000
675,000
90,000
-
Herlinawati
90,000
540,000
90,000
-
Irma Iriani
90,000
675,000
90,000
-
Irma Yanti
90,000
675,000
90,000
-
Wardah
90,000
675,000
90,000
-
Misbah
90,000
675,000
90,000
2,565,000
12,690,000
2,565,000
Pot. Pajak
Jumlah Diterima (Rp)
967,500
967,500
337,500
337,500
4,005,000
4,005,000
1,710,000
1,710,000
-
855,000
855,000
1,237,500
19,057,500
66,375
18,991,125
Danau Panggang, 11 September 2014 Mengetahui, Pimpinan Puskesmas Danau Panggang
Tanda Tangan
No
Nama / NIP
Nama Pasien
ANC (Rp)
Partus (Rp)
PNC (Rp)
Tindakan Pra Rujukan
Jumlah (Rp)
Pot. Pajak
dr. Chusnul Aini NIP. 19801018 200904 2 003
Jumlah Diterima (Rp)
Tanda Tangan
DAFTAR TANDA TERIMA JAMPERSAL PUSKESMAS RAWAT INAP DANAU PANGGANG BULAN MEI 2014
No
Nama / NIP
1 Hj. Sumiati NIP. 19770619 200604 2 025
2 Hj. Norlena, Am.Keb NIP. 19730223 200604 2 009
3 ALPISAH NIP. 19670722 198902 2 002
Nama Pasien
PNC (Rp)
Partus (Rp)
Tindakan Pra Rujukan
Jumlah (Rp)
Sarah
90,000
675,000
90,000
Zainah
90,000
675,000
90,000
Nor Aina
90,000
675,000
90,000
Wahibah
90,000
675,000
90,000
Ahdiah
90,000
540,000
90,000
Rahmah
90,000
675,000
90,000
Diana
90,000
-
90,000
112,500
Norhalimah
45,000
-
90,000
112,500
Hj.Saniah
90,000
-
90,000
112,500
Susanti
90,000
-
90,000
112,500
Rinawati
90,000
675,000
90,000
-
Atna
90,000
540,000
90,000
-
Ajinor
90,000
675,000
90,000
-
-
-
-
112,500
Isah
90,000
-
67,500
112,500
Hj. Siti Railah
90,000
-
90,000
112,500
Rusita
90,000
-
90,000
112,500
Juhairiyah
90,000
540,000
90,000
-
Normiati
4 Fitri Yani, Am.Keb
ANC (Rp)
Jumlah Diterima (Rp)
Pot. Pajak
112,500
2,677,500
-
2,677,500
112,500
4,522,500
-
4,522,500
2,542,500
66,375
2,476,125
1,440,000
1,440,000
Tanda Tangan
No
Nama / NIP NIP. 19860613 200904 2 001
5 Siti Bachriah NIP. 6 Arbainah NRPTT. 7 Hj. Lisa Andriyani, Am.Keb NIP. 19770515 200501 2 017
8 Yurnida, Am.Keb NIP. 19760202 200604 2 028 9 Rismainah Septina, Am.Keb NRPTT. 16.4.3600465 J U M LA H
Nama Pasien
ANC (Rp)
PNC (Rp)
Partus (Rp)
Tindakan Pra Rujukan
Jumlah (Rp)
Latifah
90,000
540,000
90,000
Warni
90,000
675,000
90,000
Atiah
-
-
-
112,500
Marhani
90,000
-
67,500
-
Fathul Jannah
90,000
-
90,000
-
Masrupah
90,000
540,000
90,000
-
Lia
90,000
675,000
90,000
-
Laila
90,000
675,000
90,000
-
Herlinawati
90,000
540,000
90,000
-
Irma Iriani
90,000
675,000
90,000
-
Irma Yanti
90,000
675,000
90,000
-
Wardah
90,000
675,000
90,000
-
Misbah
90,000
675,000
90,000
2,565,000
12,690,000
2,565,000
Pot. Pajak
Jumlah Diterima (Rp)
967,500
967,500
337,500
337,500
4,005,000
4,005,000
1,710,000
1,710,000
-
855,000
855,000
1,237,500
19,057,500
66,375
18,991,125
Danau Panggang, 11 September 2014 Mengetahui, Pimpinan Puskesmas Danau Panggang
Tanda Tangan
No
Nama / NIP
Nama Pasien
ANC (Rp)
Partus (Rp)
PNC (Rp)
Tindakan Pra Rujukan
Jumlah (Rp)
Pot. Pajak
dr. Chusnul Aini NIP. 19801018 200904 2 003
Jumlah Diterima (Rp)
Tanda Tangan
PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI UTARA PUSKESMAS RAWAT INAP DANAU PANGGANG Jln. Suka Ramai RT. III Kecamatan Danau Panggang
Kode Pos 71453
DAFTAR RINCIAN DAN TANDA TERIMA DANA NON KAPITASI JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKN) PUSKESMAS
: DANAU PANGGANG
PELAYANAN
: AMBULANCE
BULAN
: APRIL S/D MEI 2014
No
NAMA PETUGAS
URAIAN
JUMLAH UANG
PPH 21
JUMLAH DITERIMA
1
dr. Chusnul Aini NIP. 19801018 200904 2 003
JASA MEDIS
Rp
- Rp
- Rp
-
2
Nor Arifin NIP. 19660430 198912 1 001
JASA PARAMEDIS
Rp
- Rp
- Rp
-
3
Muhammad Zainiansyah NIP. 19860225 200804 1 001
JASA Rp ADMINISTRASI
- Rp
- Rp
-
Rp
- Rp
- Rp
-
TOTAL PENGEMBALIAN
Danau Panggang, 20 Agustus 2014 Pimpinan Puskesmas Danau Panggang
dr. Chusnul Aini NIP. 19801018 200904 2 003
H KABUPATEN HULU SUNGAI UTARA
S RAWAT INAP DANAU PANGGANG III Kecamatan Danau Panggang
Kode Pos 71453
N DAN TANDA TERIMA DANA NON KAPITASI
NAN KESEHATAN NASIONAL (JKN)
TANDA TANGAN 1 ............. 2 ............. 3 ............
Danau Panggang, 20 Agustus 2014
NIP. 19801018 200904 2 003
Related Documents
September
June 2020 24
September
May 2020 19
September
December 2019 31
September
October 2019 35
September 14 - September 18
June 2020 22
September 8 - September 11
May 2020 23More Documents from ""
Cover Muka Jilid.docx
May 2020 3
Sop Kenaikan Pangkat Teknis.pdf
May 2020 12
Cover Rujukan.docx
May 2020 2
St Manarap Hulu.xlsx
June 2020 5
Dokumen.docx
June 2020 6