Modulo 8 Semiologia.docx

MODULO 8: CORAZON Y GRANDES VASOS Contenido temático: 1. Corazón generalidades El corazón se encuentra entre los pulmones en el centro del pecho, detrás y levemente a la izquierda del esternón. Una membrana de dos capas, denominada «pericardio» envuelve el corazón como una bolsa. La capa externa del pericardio rodea el nacimiento de los principales vasos sanguíneos del corazón y está unida a la espina dorsal, al diafragma y a otras partes del cuerpo por medio de ligamentos. La capa interna del pericardio está unida al músculo cardíaco. Una capa de líquido separa las dos capas de la membrana, permitiendo que el corazón se mueva al latir a la vez que permanece unido al cuerpo. El corazón tiene cuatro cavidades. Las cavidades superiores se denominan «aurícula izquierda» y «aurícula derecha» y las cavidades inferiores se denominan «ventrículo izquierdo» y «ventrículo derecho». Una pared muscular denominada «tabique» separa las aurículas izquierda y derecha y los ventrículos izquierdo y derecho. El ventrículo izquierdo es la cavidad más grande y fuerte del corazón. Las paredes del ventrículo izquierdo tienen un grosor de sólo media pulgada (poco más de un centímetro), pero tienen la fuerza suficiente para impeler la sangre a través de la válvula aórtica hacia el resto del cuerpo. GENERALIDADES El sistema cardiovascular está formado por el corazón y los vasos sanguíneos: arterias, venas y capilares. Se trata de un sistema de transporte en el que una bomba muscular (el corazón) proporciona la energía necesaria para mover el contenido (la sangre), en un circuito cerrado de tubos elásticos (los vasos). Localización: el corazón es un órgano musculoso formado por 4 cavidades. Su tamaño es parecido al de un puño cerrado y tiene un peso aproximado de 250 y 300 g, en mujeres y varones adultos, respectivamente. Está situado en el interior del tórax, por encima del diafragma, en la región denominada mediastino, que es la parte media de la cavidad torácica localizada entre las dos cavidades pleurales. Casi dos terceras partes del corazón se sitúan en el hemitorax izquierdo. El corazón tiene forma de cono apoyado sobre su lado, con un extremo puntiagudo, el vértice, de dirección anteroinferior izquierda y la porción más ancha, la base, dirigida en sentido posterosuperior Pericardio: la membrana que rodea al corazón y lo protege es el pericardio, el cual impide que el corazón se desplace de su posición en el mediastino, al mismo tiempo que permite libertad para que el corazón se pueda contraer. El pericardio consta de dos partes principales, el pericardio fibroso y el seroso. Pared: la pared del corazón está formada por tres capas:

 Una capa externa, denominada epicardio, que corresponde a la capa visceral del pericardio seroso.  Una capa intermedia, llamada miocardio, formada por tejido muscular cardíaco.  Una capa interna, denominada endocardio, la cual recubre el interior del corazón y las válvulas cardíacas y se continúa con el endotelio de los granos vasos torácicos que llegan al corazón o nacen de él. Cavidades: el corazón está formato por 4 cavidades: dos superiores, las aurículas y dos inferiores, los ventrículos. En la superficie anterior de cada aurícula se observa una estructura arrugada a manera de bolsa, la orejuela, la cual incrementa levemente la capacidad de la aurícula. Inervación: el corazón está inervado por fibras nerviosas autónomas, tanto del sistema parasimpático como del sistema simpático, que forman el plexo cardíaco. Las ramas del plexo cardiaco inervan el tejido de conducción, los vasos sanguíneos coronarios y el miocardio auricular y ventricular. Las fibras simpáticas proceden de los segmentos medulares cervical y torácico. La inervación parasimpática deriva de los nervios vagos o X par craneal. Irrigación: en la parte inicial de la aorta ascendente nacen las dos arterias coronarias principales, la arteria coronaria derecha y la arteria coronaria izquierda. Estas arterias se ramifican para poder distribuir la sangre oxigenada a través de todo el miocardio. La sangre no oxigenada es drenada por venas que desembocan el seno coronario, la cual desemboca en la aurícula derecha. El seno coronario se sitúa en la parte posterior del surco auriculoventricular.

2. Circulación y ciclo cardiaco 

Circulación de la sangre a través del corazón

El corazón es un órgano muscular que impulsa de forma constante sangre rica en oxígeno al cerebro y las extremidades, y transporta sangre pobre en oxígeno desde el cerebro y las extremidades a los pulmones, para obtener oxígeno. La sangre llega a la aurícula derecha del corazón desde el organismo, se mueve al ventrículo derecho y es impulsada dentro de las arterias pulmonares, en los pulmones. Después de que recoge oxígeno, la sangre retorna al corazón a través de las venas pulmonares dentro de la aurícula izquierda hacia el ventrículo izquierdo y sale hacia los tejidos del organismo a través de la aorta

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Ciclo cardiaco

Características del ciclo cardíaco El corazón funciona como una especie de bomba muscular que, como parte del sistema cardiovascular, continuamente envía y recibe sangre. Su lado derecho recibe sangre desoxigenada y el ventrículo derecho es el que bombea la sangre hacia los pulmones, mientras que el lado izquierdo recibe sangre oxigenada desde los pulmones. Por esta razón, el ventrículo izquierdo tiene una pared muscular mucho más gruesa y está sometido a mucha presión. El ciclo cardíaco es un proceso que consiste en cambios sucesivos de volumen y presión durante la actividad cardíaca. El miocardio se contrae como respuesta a la actividad eléctrica que se produce dentro del sistema conductor del corazón. Este se define como un conjunto de células facultadas para transmitir impulsos eléctricos a través del músculo cardíaco, lo que ocasiona que dicho músculo de contraiga. FUNCIONAMIENTO DEL CICLO CARDÍACO A grandes rasgos, el ciclo cardíaco es un proceso de corta duración, pero de etapas o fases específicas. Durante un latido, las 4 cámaras del corazón (ventrículos y aurículas) se contraen y se relajan de forma coordinada. Estos movimientos de contracción y relajación no son más que pulsos musculares que envían la sangre desde las aurículas hasta los ventrículos por medio de válvulas, y después la expulsan del órgano gracias a la arteria aorta y la arteria pulmonar El ciclo puede separarse en dos grandes fases: la diástole, que es la fase de relajación; y la sístole o fase de contracción. Sin embargo, para entender mejor el proceso es importante conocer cada hecho que ocurre: -La primera fase de la diástole es la relajación isovolumétrica. Los ventrículos se relajan, la presión de los ventrículos desciende y entonces las válvulas aórtica y pulmonar se cierran. -En la diástole, las válvulas se abren debido a la presión y la sangre que se acumuló en las aurículas durante la sístole pasa hasta los ventrículos. La sangre que regresa al corazón se mueve de las aurículas hasta los ventrículos hasta que estos están casi llenos. -Sístole auricular. Las aurículas izquierda y derecha se contraen al mismo tiempo, de modo que el resto de la sangre que sigue en las aurículas pasa a los ventrículos. Al final los ventrículos se hallan llenos, pero solo un 25 por ciento de la sangre ahí se debe a la sístole auricular. -La contracción isovolumétrica es la primera fase de la sístole. Las condiciones son estas: los ventrículos comienzan a contraerse por acción muscular; en consecuencia, aumenta la presión de la sangre que está en su interior. La presión dentro de los ventrículos aumenta. -Expulsión. Debido a la contracción ventricular, la presión de la sangre contenida en los ventrículos supera la presión en las arterias pulmonar y aorta. Acto seguido, las válvulas aórtica y pulmonar se abren y la sangre sale disparada desde los ventrículos. La sangre procedente del ventrículo derecho sale por las arterias pulmonares con dirección hacia los pulmones, en tanto la sangre del ventrículo izquierdo sale por la aorta, que se divide en otras arterias más pequeñas para conducir la sangre hacia el resto del cuerpo.

3. Focos cardiacos Los focos cardíacos son zonas específicas del tórax donde se aprecian los ruidos cardíacos, que se corresponden con el cierre de las cuatro válvulas cardíacas. Estos focos están en zonas a las que pasa la sangre, una vez ha traspasado la válvula que se busca auscultar. En el proceso se genera una vibración audible porque el sonido viaja con el flujo sanguíneo. La auscultación de los focos cardíacos es el método de exploración física cardiovascular que brinda mayor información en la evaluación cardiotorácica.

Ruidos cardíacos Los ruidos cardíacos fisiológicos audibles son el primer y segundo ruido; sin embargo, bajo ciertas condiciones fisiológicas también puede oírse el tercer y cuarto ruido. Entre el primer y segundo ruido se ubica un espacio denominado “pequeño silencio”, que se corresponde con la sístole ventricular; y entre el segundo y el primer ruido nuevamente hay un espacio denominado “gran silencio”, que se corresponde con la diástole ventricular Primer ruido El primer ruido se corresponde con el cierre de las válvulas auriculo-ventriculares, e indica el inicio de la sístole ventricular (pequeño silencio).

Segundo ruido El segundo ruido cardíaco se produce cuando se cierran las válvulas aórtica y pulmonar (sigmoideas). En condiciones normales puede auscultarse un ligero desdoblamiento (oír el golpe en dos tiempos casi inmediatos) por el cierre ligeramente precoz de la válvula aórtica con respecto a la pulmonar. Tercer ruido Es difícil diferenciar el tercer ruido, pues un oído poco experto puede confundirlo con el desdoblamiento del segundo ruido. Es un ruido de tonalidad baja que se produce por la vibración de la pared del ventrículo al comienzo de la diástole. Se ausculta en algunos casos, principalmente en niños y adultos jóvenes. Cuando se escucha en mayores de 40 años, usualmente es secundario a una insuficiencia mitral, lo que hace que aumente la presión de flujo sanguíneo que llega al ventrículo y, por ello, el llenado se percibe en la auscultación. Cuarto ruido El cuarto ruido cardíaco se produce por la desaceleración súbita del flujo sanguíneo contra un ventrículo hipertrofiado. Es menos frecuente que el tercer ruido y su presencia usualmente tiene significado patológico. ¿Cuáles son los focos cardíacos? Ubicación anatómica Con el avance de la medicina se han ido afinando los métodos de exploración física del paciente, y se han logrado consensos sobre las áreas que permiten detallar claramente los ruidos cardíacos importantes para el examen físico cardiovascular. Estas áreas o focos son los siguientes: Foco mitral o apexiano Es el quinto espacio intercostal izquierdo (entre la 5ta y 6ta costilla) sobre la línea medioclavicular. Se corresponde con el ápex cardíaco. Es el foco donde puede oírse mejor el cierre de la válvula mitral. Esto se debe a que el ventrículo izquierdo tiene mayor contacto con la pared costal en este punto. Debido a que el flujo de la aurícula izquierda, luego de pasar la válvula mitral, llega al ventrículo izquierdo, el sonido del cierre de la válvula se propaga por esta cámara. Foco tricuspídeo Se ubica en la unión del cuerpo del esternón con el apéndice xifoides o 4to y 5to espacio intercostal izquierdo al lado del esternón.Se corresponde con el ruido del cierre de la válvula tricúspide que se proyecta a través del ventrículo derecho a la porción inferior del cuerpo del esternón. Foco pulmonar Se localiza en el 2do espacio intercostal izquierdo con línea paraesternal izquierda. Está paralelo al foco aórtico. En este foco se pueden percibir de forma más nítida, los ruidos de cierre de la válvula pulmonar.

Foco aórtico Está paralelo al foco pulmonar del lado contrario y se ubica en el 2do espacio intercostal derecho con línea paraesternal derecha. Se corresponde con la zona donde se proyectan los ruidos del cierre de la válvula aórtica de la porción supraigmoidea de la arteria. Foco aórtico accesorio o de Erb Se encuentra en el tercer espacio intercostal izquierdo con línea paraesternal izquierda. También recibe el nombre de foco de Erb. Se corresponde con la proyección de los ruidos de las válvulas aórticas, en especial los dependientes de la regurgitación valvular. Técnica de auscultación Inicialmente la exploración de los ruidos cardíacos se realizaba aplicando directamente el oído sobre las zonas a explorar. En la actualidad, la auscultación cardíaca consiste en escuchar mediante el uso de un estetoscopio los sonidos producidos en el área precordial y sus vecindades. Las piezas auriculares del estetoscopio deben acoplarse perfectamente al oído, de manera que exista un sistema hermético desde el tórax hasta el tímpano. La longitud del tubo no debe exceder los 50 cm. De ser posible, la exploración física debe realizarse en una habitación con poco ruido y correctamente iluminada. El médico debe ubicarse a la derecha del paciente. Debe auscultarse directamente sobre la piel del paciente, nunca por encima de la ropa. De ser posible, deben auscultarse todos los focos con la membrana (soplos cardíacos y ruidos pulmonares) y con la campana (ruidos cardíacos normales) del estetoscopio, para así poder captar los sonidos de frecuencias altas y bajas, respectivamente. Usualmente se realiza en la posición decúbito dorsal. Si por algún motivo los ruidos cardíacos son poco audibles, se procede a la auscultación en la posición decúbito lateral izquierdo (posición de pachón). Algunos sonidos se auscultan mejor en posiciones diferentes, especialmente los sonidos patológicos.

4. Sistema de conducción eléctrica del corazón EKG El sistema de conducción cardiaco son las estructuras desde donde se produce y se trasmite el estímulo eléctrico que permite la contracción del corazón. Sus principales elementos son el Nodo Sinusal, el Nodo Auriculoventricular (Nodo AV), el Haz de His y las fibras de Purkinje. En un latido normal, el impulso eléctrico es generado por el Nodo Sinusal, desde donde se propaga a ambas aurículas, provocando la contracción auricular. Mediante vías preferenciales auriculares el impulso llega al Nodo AV que, tras retrasar el impulso, lo trasmite al Haz de His y este, a través de sus dos ramas, lo propaga a todo el miocardio por las Fibras de Purkinje.

Sistema de Conducción Cardiaco 

1. Nodo Sinusal

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2. Nodo Auriculoventricular

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3. Haz de His

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4. Rama Derecha del Haz de His

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5. Rama Izquierda del Haz de His

Nodo Sinusal El primer componente del Sistema de Conducción es el Nodo Sinusal o de Keith y Flack. El Nodo Sinusal es una estructura subepicárdica, en forma de huso situada entre la vena cava superior y la orejuela derecha 1. Su principal característica es el automatismo de sus células, que generan una estimulación eléctrica a una frecuencia de 60 a 100 impulsos por minuto, iniciando el estímulo eléctrico y controlando el Ritmo Cardiaco. Es por ello llamado el Marcapasos Natural del Corazón. Vías de conducción Auriculares Sistema de Conducción a nivel Auricular  1.

Nodo Sinusal

 2.

Tracto Internodular Posterior

 3.

Tracto Internodular Medio

 4.

Tracto Internodular Anterior

 5.

Fascículo de Bachmann

La forma en que llegan los impulsos al Nodo Auriculoventricular desde el Nodo Sinusal, es todavía cuestión de controversia. En general se acepta que se trasmiten a través de la aurícula derecha hacia el nodo AV por unas vías de conducción preferenciales. Son aceptadas tres vías preferenciales nodo-nodo, los Tractos Internodulares Anterior, Medio y Posterior. Por otra parte, el estímulo es trasmitido a la Aurícula Izquierda mediante el Fascículo de Bachmann, un haz que sale del Tracto internodular anterior, pasando entre la vena cava superior y la aorta ascendente, siendo la principal vía de activación de la Aurícula Izquierda (no la única).

Nodo Auriculoventricular La siguiente estructura del Sistema de Conducción Cardiaco es el Nodo Auriculoventricular, también llamado nodo AV o nodo de Aschoff-Tawara. El nodo AV se encuentra en la base del septo interauricular, en el vértice del Triángulo de Koch. Su principal función es trasmitir los estímulos de las aurículas a los ventrículos, ya que es la única conexión entre ambas estructuras (excepto si existiese vía accesoria) 2. El nodo AV realiza otras funciones importantes: Retrasa el impulso cardiaco (separando la sístole auricular y ventricular) y limita la cantidad de estímulos que llegan a los ventrículos, evitando que arritmias auriculares, como la Fibrilación Auricular, puedan trasmitirse en su totalidad provocando Arritmias Ventriculares graves. Haz de His Sistema de Conducción: Nodo AV y Haz de His 

1. Nodo AV

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2. Haz de His

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3. Rama Derecha del Haz de His

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4. Rama Izquierda del Haz de His

El haz de His es la continuación del nodo AV que penetra en el cuerpo fibroso central. Tiene un trayecto común que varía en cada persona, posteriormente se divide en dos ramas, la rama derecha y la rama izquierda. Ambas ramas recorren el septo interventricular, hasta que la rama izquierda se divide en dos fascículos, los fascículos anterior y posterior, que se extienden desde la base de ambos músculos papilares hasta el miocardio adyacente, ramificándose posteriormente y terminando en las fibras de Purkinje. A diferencia de la rama izquierda, la rama derecha permanece como un mismo haz por la parte derecha del septo hasta dividirse en pequeños fascículos que se continúan con las fibras de Purkinje. Fibras de Purkinje Las fibras de Purkinje son el último componente del sistema de conducción cardiaco. Son las encargadas de provocar la despolarización de los ventrículos, trasmitiendo la activación eléctrica que se originó en el Nodo Sinusal. Están compuestas por células especializadas en conducir rápidamente el estímulo eléctrico, y forman una red subendocárdica en ambos ventrículos, garantizando su despolarización simultánea 3.

EKG y Alteraciones del Sistema de Conducción El Electrocardiograma es una de las principales herramientas para diagnosticar las alteraciones del sistema de conducción, de las cuales, las más conocidas son las Enfermedades del Nodo Sinusal, los Bloqueos Auriculoventriculares y los Bloqueos de Rama. Cada una de estas alteraciones tiene un artículo dedicado a ellas, por lo que no nos extenderemos más. Revisa las secciones de Arritmias Cardiacas y Bloqueos de Rama para ampliar tus conocimientos. 5. Técnicas de examen físico: inspección, palpación, percusión y auscultación INSPECCION: Inspección general: Observación de características externas del paciente, los cuales son de utilidad para la evaluación global del individuo. Se debe considerar la actitud, facies, complexión, coloración, marcha y conformación, es decir, una inspección general ya que puede reflejar el estado del aparato circulatorio o la presencia de enfermedades que afecten al corazón. Inspección precordial: Pone de manifiesto las anomalías estáticas o dinámicas en relación con procesos cardiacos y arteriales. Se precisan buenas condiciones de luz, un ambiente tranquilo y la compañía de personal médico. Se solicita al paciente que se desnude de la cintura para arriba. La posición que este adopte depende de las conveniencias de la exploración y de su estado. Generalmente, se dispone de pie o sentado, con el tórax erguido. El tórax normalmente configurado es simétrico; las deformaciones patológicas del tórax si son acentuadas, pueden originar una cardiopatía debido a los trastornos que suelen acarrear a la circulación menor y en el funcionamiento mismo del corazón.

En los sujetos jóvenes y delgados se observa una pulsación a la altura del V espacio intercostal línea medio clavicular izquierda, que corresponde al impacto de la masa cardiaca en la pared torácica durante la sístole (choque de la punta).

PALPACIÓN Completa la inspección y aporta nuevos datos diagnósticos. La mano que palpa se aplica de manera plana y de la siguiente manera: abarcando, primero el mesocardio y la punta; después, la región xifoidea y sus cercanías, y por último, la base, a ambos lados del esternón o colocando la mano transversalmente y palpando el segmento superior del esternón y las partes adyacentes a los dos lados del tórax. Para precisar determinados fenómenos palpatorios y, sobre todo, para localizar su extensión, se recurre después a la palpación limitada con las yemas de los dedos. La palpación del área precordial se debe realizar con el paciente en distintas posiciones, sentado, en decúbito lateral izquierdo (posición de Pachon) para percibir mejor los fenómenos apexianos, ligeramente inclinado hacia la izquierda (para la mejor percepción de los basales) y hasta en decúbito ventral.

Con toda la palma de la mano se localizará el choque de la punta; posteriormente se palpará con el pulpejo de los dedos índice, medio y anular para medir su tamaño. Una vez localizado el latido cardiaco, se analizará las siguientes características: Localización: Normalmente se encuentra en la intersección del 5º espacio intercostal y la línea medio clavicular del lado izquierdo. Tamaño: Suele medir entre 2 a 3 cm. Contorno o forma: Elevación o golpe que tiene contacto con la pared anterior del tórax. Esto se evaluará utilizando la palma de la mano. Duración: Será breve y esta depende de la sístole cardiaca en sus dos primeros tercios. Intensidad: Depende del grosor de la pared torácica y la fuerza de contracción cardiaca. EVALUACIÓN DE LOS PULSOS ARTERIALES. 1. Pulso Carotideo: Nos brinda información valiosa de la función cardiaca. Para evaluarlo se debe posicionar al paciente en decúbito dorsal con la cabecera a 30°, para localizar la arteria carótida se tomarán los siguientes puntos de referencia: Por debajo del ángulo mandibular sobre el borde anterior del músculo esternocleidomastoideo (ECM) Ubicaremos el cartílago tiroides y desplazaremos dos centímetros lateralmente los pulpejos (nunca presione ambas carótidas al mismo tiempo). 2. Los pulsos periféricos (braquial, radial, poplíteo, pedio y tibial posterior) reflejan el pulso carotideo, por consiguiente, es importante comparar el pulso carotideo con los pulsos periféricos; así como también compararlo con el pulso femoral ya que nos permite identificar anormalidades vasculares, como la coartación de la aorta y la arteritis de Takayasu. 3. Para localizar el pulso femoral se traza una línea entre la sínfisis del pubis y la espina ilíaca anterosuperior, de esta manera estará ubicado en la unión del tercio medio con el tercio interno de dicha línea. PERCUSIÓN Se realiza con la yema del dedo medio (percusor) golpeara en contra del dorso de la segunda o tercera falange del dedo medio de la otra mano (plexímetro). La percusión será concéntrica, fuerte, profunda, y con el dedo plexímetro colocado paralelamente al borde que se quiere delimitar. Por percusión del corazón podemos delimitar dos áreas: la cardiovascular anterior y la auricular izquierda posterior.

Área cardiovascular anterior Se delimitará de la siguiente manera:

a) Limitación del borde superior de la matidez hepática: Se percute de arriba abajo a lo largo de la línea axilar anterior y media clavicular derechas, colocando el dedo plexímetro en los espacios intercostales. En el sujeto sano existe un cambio de tono en el 5º espacio intercostal. b) Ubicación del latido cardiaco: Se delimita a través del denominado ángulo de la punta obtenido por la confluencia del comienzo de la matidez por percusión ascendente(a partir del espacio semilunar de Traube) y la obtenida por percusión lateral izquierda (de afuera a dentro).

c) Determinación del límite derecho del área cardiovascular: Se percute de afuera adentro, y a partir del área medio clavicular con el dedo paralelo al esternón. Dicho borde parte de la 4ª a 6ª articulación condrosternal, asciende paralelamente al borde esternal derecho en condiciones normales hasta la 3era articulación condrosternal, en donde termina el borde auricular derecho y comienza el aórtico. d) Investigación del límite izquierdo: Por encima de la 3era articulación condroesternal la aorta dibuja un casquete convexo a la izquierda, que sobresale 2 a 3cm del borde esternal y por debajo comienza la convexidad cardiaca (ventrículo izquierdo) que llega hasta la región de la punta. Área auricular izquierda posterior Se proyecta en la región interescapular izquierda en forma de un rectángulo yuxtapuesto a la columna vertebral, sitio entre las vértebras T2 a T4 y de un área media de 4x3 cm. A la percusión encontraremos un sonido submate. AUSCULTACIÓN Es uno de los datos clínicos más valiosos para el examen del corazón, especialmente para las afecciones valvulares. La precisión de la auscultación depende del empleo de un aparato adecuado, del silencio en la habitación y de la concentración del explorador. Áreas de auscultación. Existen 5 focos de auscultación cardiaca, los cuales se localizan de la siguiente manera:  Foco Aórtico: 2° espacio intercostal en la línea paraesternal derecha. (Se aproxima a la aorta ascendente).  Foco Pulmonar: 2º espacio intercostal en la línea paraesternal izquierda. (Se aproxima al cono o infundíbulo de la arteria pulmonar).  Foco Tricuspídeo: 4º o 5º espacio intercostal con la línea paraesternal izquierda o sobre el apéndice xifoides (sobre el ventrículo derecho).

 Foco Mitral: A nivel del 5º espacio intercostal izquierdo en la línea medio clavicular. (Mayor contacto con el ventrículo izquierdo).  Foco Aórtico Accesorio o de Erb: Localizado en el 3er espacio intercostal en la línea paraesternal izquierda (se ausculta la aorta descendente).

RUIDOS CARDIACOS NORMALES:  Primer Ruido (S1) • Es de larga duración (tum). • Es de tono bajo y timbre suave. • Se presenta por el cierre de las válvulas mitral y tricúspidea. • Indica el inicio de la sístole. • Es más intenso en el ápice cardiaco. • Cuando se desdobla, el primer componente es más intenso (M1) y el segundo componente se ausculta claramente en el borde esternal inferior izquierdo (T1)  Segundo Ruido (S2) • Es breve y de tono agudo (ta). • Se presenta por el cierre de las válvulas aórtica y pulmonar. • Indica el inicio de la diástole ventricular. • Es más intenso en la base del corazón. • Se desdobla fisiológicamente en la inspiración por retraso del componente pulmonar (P2) secundario al aumento del retorno venoso, y se ausculta en foco pulmonar (2o espacio intercostal, línea paraesternal izquierda)  Tercer ruido (S3)  Es sordo y de tono bajo.  Coincide con la fase de llenado rápido ventricular.

 Se percibe mejor con maniobras que aumenten el retorno venoso e incrementan el llenado rápido (ejercicio, compresión abdominal, elevar piernas y brazos en decúbito dorsal (Posición Azoulay).  Hallazgo normal en niños, adolescentes, en mujeres embarazadas y hallazgo patológico posterior a los 30 años.

6. Revisión de las principales patologías que afectan el sistema cardiovascular 1. Arritmias El corazón es un órgano increíble. Late en un ritmo controlado y constante, alrededor de 60 a 100 veces por minuto. Eso se traduce en 100,000 latidos al día. Pero, en ocasiones, un corazón no lleva este ritmo de forma regular, y es entonces cuando se habla de una arritmia. Las arritmias pueden producir irregularidades en el ritmo cardiaco, o bien, un latido muy lento o muy rápido, y son una de las enfermedades cardiovasculares más frecuentes. 2. Arteriopatía coronaria Aunque es una enfermedad vascular común, puede que no hayas escuchado hablar sobre la arteriopatía coronaria. Se trata del endurecimiento de la arteria que da el oxígeno vital y los nutrientes al corazón. Este endurecimiento también es conocido como ateroesclerosis. 3. Insuficiencia cardiaca El término es bastante aterrador y no significa que el corazón se ha detenido o ha dejado de funcionar. Significa que el corazón no bombea tanto como debería y esto puede ocasionar la retención de agua y sal, provocando la inflamación y la falta de aire en quienes la padecen. 4. Valvulopatías cardiacas Tus válvulas están repartidas a la salida de cada una de las 4 cavidades cardiacas y se encargan de controlar el flujo de sangre en el corazón. Algunos ejemplos de problemas con las válvulas son: 

Prolapso de la válvula mitral: la válvula que se encuentra entre la cavidad izquierda superior y la inferior no logra cerrarse.  Estenosis aórtica: tu aorta se vuelve más estrecha y afecta el flujo de sangre que va de tu corazón al resto del cuerpo.  Insuficiencia de la válvula mitral: cuando tu válvula mitral se cierra, deja una ligera brecha que causa que la sangre vuelva a tu corazón. 5. Afección cardiaca congénita Una afección cardiaca congénita es un defecto en una o más estructuras del corazón o los vasos sanguíneos. Se genera antes del nacimiento y suele presentarse en 8 de cada 1,000 niños, aunque sigue siendo común entre las enfermedades cardiovasculares. Los síntomas pueden aparecer durante la niñez, pero en muchos casos, se manifiestan hasta la etapa adulta. 6. Miocardiopatías Esto incluye las enfermedades del músculo cardiaco. Las personas con estas condiciones tienen corazones más grandes, más gruesos o más rígidos de lo normal. Como resultado, el corazón no bombea sangre adecuadamente y, sin el tratamiento adecuado, puede empeorar con el paso del tiempo.

7. Pericarditis La pericarditis es una condición rara en la que el revestimiento que envuelve el corazón se inflama. Usualmente aparece a causa de una infección.

Grandes vasos (pulso y presiones) 1. Tipos de presiones Presión venosa La presión venosa es la presión que ejerce la sangre contenida en los vasos venosos. En general, es más baja que la presión arterial, debido a que, aunque el volumen de sangre es grande, la distensibilidad de los vasos también es grande, factor que influye directamente en la presión. Por otro lado, y al contrario de lo que sucede con la presión arterial, la presión venosa es mayor en la periferia y menor en los grandes vasos, cerca del corazón.1 Clasificación de la presión venosa Se denomina presión venosa central (PVC) a aquella que existe en la aurícula derecha y en las grandes venas del tórax. Tiene un valor que oscila entre 0 y 5 mmHg, y depende del equilibrio entre el gasto cardíaco y el retorno venoso: si disminuye el primero, debe disminuir también el segundo, lo cual se consigue con el aumento de la PVC; de este modo la presión efectiva del sistema venoso no aumenta, por lo que la sangre avanza más lentamente; por otro lado, si aumenta el gasto cardíaco, debe aumentar el retorno venoso, y ello se consigue disminuyendo la PVC, incrementando así la presión efectiva en el sistema venoso y haciendo que la sangre avance más rápidamente. 1 Se conoce como presión venosa periférica (PVP) a la que existe en las venas extratorácicas (de fuera del tórax), la cual, como se ha dicho anteriormente, es en general mayor que la PVC. Varía en función de la vena que se mida y la postura del cuerpo. En las venas postcapilares, es decir, en las que son continuación directa de los capilares venosos, aún hay un remanente de la presión arterial, con un valor de unos 16 mmHg; en las venas de calibre mediano el valor se ve reducido hasta 10 mmHg, y en las grandes venas extratorácicas los valores oscilan entre 5 y 6 mmHg. La PVP depende de la posición de la vena respecto al corazón y de su distancia a este. Así, en las venas situadas por debajo del corazón, aumenta en función de la distancia a este en posición de bipedestación (de pie), de tal modo que en las venas de los pies la PVP puede llegar a aproximadamente 90 mmHg, mientras que en las situadas por encima de del corazón la PVP puede ser negativa, lo que puede motivar el colapso de las venas por la presión de los tejidos circundantes. Presión arterial La presión arterial (PA) es la presión que ejerce la sangre contra la pared de las arterias. Esta presión es imprescindible para que circule la sangre por los vasos sanguíneos y aporta el oxígeno y los nutrientes a todos los órganos del cuerpo para que puedan funcionar correctamente. Es un tipo de presión sanguínea. La presión arterial tiene dos componentes: 

Presión arterial sistólica: corresponde al valor máximo de la presión arterial en sístole (cuando el corazón se contrae). Se refiere al efecto de presión que ejerce la sangre eyectada del corazón sobre la pared de los vasos.

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Presión arterial diastólica: corresponde al valor mínimo de la presión arterial cuando el corazón está en diástole o entre latidos cardíacos. Depende fundamentalmente de la resistencia vascular periférica. Se refiere al efecto de distensibilidad de la pared de las arterias, es decir el efecto de presión que ejerce la sangre sobre la pared del vaso. 2. Técnicas de exploración  Exploración venosa  Exploración arterial  Exploración de “pie diabético”  Doppler arterial

REFERENCIAS: https://www.infermeravirtual.com/files/media/file/100/Sistema%20cardiovascular.pdf?1358605522 https://medlineplus.gov/spanish/ency/esp_imagepages/19387.htm http://www.bioenciclopedia.com/el-ciclo-cardiaco/ https://www.lifeder.com/focos-cardiacos/ http://www.my-ekg.com/bases/sistema-conduccion.html http://paginas.facmed.unam.mx/deptos/icm/images/cecam/01.p.medicos/EXPLORACIONCARDIOLOGICA.pdf https://blog.hospitalsanangelinn.mx/enfermedades-cardiovasculares-comunes-mexico https://es.wikipedia.org/wiki/Presi%C3%B3n_arterial