Sd Pernyataan.docx

Lampiran Formulir BOS – K7 Diisi oleh Bendahara/Guru Disimpan di Sekolah

PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama

: FAJAR MUSLIMIN, S.Pd

Jabatan

: Kepala SDN 4 BATU PUTIH

Alamat

: Karang Jangkong, Kabupaten Mataram

dengan ini menyatakan bahwa : 1. Belanja Bantuan Operasional Sekolah (BOS) telah digunakan dalam rangka mendukung operasional sekolah dan tidak untuk keperluan pribadi. 2. Penggunaan Belanja Bantuan Operasional Sekolah (BOS) adalah sebagai berikut : No

Waktu

1

Triwulan I

2

Triwulan II

3

Triwulan III

4

Triwulan IV Jumlah

Penerimaan (Rp)

Penggunaan (Rp)

19.520.000

19.520.000

19.520.000

19.520.000

3. Apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak sesuai dengan keadaan yang sebenarnya, saya bersedia dikenakan sanksi administrasi dan/atau dituntut ganti rugi dan/atau tuntutan lainnya sesuia dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan bermaterai cukup untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lombok Barat,

Maret 2019

Kepala SDN 4 Batu Putih,

Materai Rp 6.000

FAJAR MUSLIMIN, S.Pd NIP. 19681230 199302 1 001

KUITANSI PENERIMAAN TRANSFER DANA BOS KE KAS SEKOLAH PENERIMA HIBAH

Telah Terima Dari

: Kepala Biro Setda Provinsi Nusa Tenggara Barat

Sejumlah

: Rp. 19.520.000,-

Terbilang

: Sembilan Belas Juta Lima Ratus dua Puluh Ribu Rupiah

Untuk Keperluan Pembayaran

: Belanja Hibah BOS Kepada SDN 1 Batu Putih Triwulan I Tahun Anggaran 2019

NO 1

TERIMA TANGGAL /03/2019

URAIAN Tingkat Sekolah Dasar Negeri / Swasta Jumlah Siswa

: 122 Siswa

Jumlah Dana Per Triwulan : Rp. 19.520.000,(Sembilan Belas Juta Lima Ratus dua Puluh Ribu Rupiah) 2

Tingkat Sekolah Menengah Pertama Negeri / Swasta Jumlah Siswa

:-

Jumlah Dana Per Triwulan : (SDN 4 BATU PUTIH - BOS) Nomor Rekening

: 022-22-30704-11-2

(Bank NTB Cabang Gerung) Sekotong, Maret 2019 Kepala SDN 4 Batu Putih,

FAJAR MUSLIMIN, S.Pd NIP. 19681230 201708 1 001

Mengetahui/Menyetujui Kepala BPKAD Prov. NTB

Lunas Dibayar : Bendahara Pengeluaran

Drs. H. SUPRAN, MM NIP. 19591231 199003 1 077

M. RUSLI, SE NIP. 19760630 200801 1 012