Sambungan Ibu Ratna.docx

4. pemeriksaan fisik (head to Toe) a. Kepala Inspeksi : bentuk kepala oval, rambut kusam,sedikit pembengkakan pada bagian kepala. Palpasi : nyeri tekan pada bagian kepala b. Mata Inspeksi : ketika dilakukan pemeriksaan reaksi pupil menggunakan senter klien memejamkan matanya dengan kuat, konjungtiva pucat, warna sclera putih, terdapat lingkaran hitam disekitar mata. Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada bagian mata. c. Hidung Inspeksi : simetris kiri dan kanan, warna hidung sama, dengan warna kulit disekitar wajah. Palpasi : tidak ada nyeri tekan. d. Mulut Inspeksi : mukosa bibir kering dan pucat, terdapat keputih-putihan pada lidah, gusi berwarna merah muda,gigi kurang bersih. Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan disekitar mulut. e. Telinga Inspeksi : warna kulit sama dengan warna kulit sekitar, simetris telinga kiri dengan yang kanan. Palpasi : nyeri tekan disekitar telinga f. Leher Inspeksi : warna kulit sama dengan warna kulit disekitar, tidak ada pembesarab vena jugularis. Palpasi : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, terdapat nyeri tekan pada punggung leher. g. Dada Inspeksi : warna kulit sama dengan warna kulit di sekitar, tidak ada pembengkakan. Palpasi : nyeri tekan pada dada Perkusi : pekak Auskultasi :bunyi pernafasan rales (crekles). h. Abdomen Inspeksi : warna kulit sama dengan warna kulit sekitar,bentuk abdomen cekung. Auskultasi : bunyi peristaltik usus 37x/ menit Palpasi : nyeri tekan di abdomen kiri aras Perkusi : bunyi timpani i. Ekstremitas atas dan bawah atas Inspeksi : terdapat ruam petechie Palpasi : nyeri tekan pada kulit Bawah Inspeksi : ekstremitas bawah simetris kiri dan kanan dan terdapat pembengkakan pada bagian lutut dan pergelangan kaki, babinski positif Palpasi : nyeri tekan pada bagian lutut dan pergelangan kaki. B. Diagnosa Keperawatan 1. Gangguan pefpusi jaringan selebri berhubungan dengan peningkatan tekanan intrakranial edema otak dan selaput otak. 2. Ketidak efektipan jalan napas berhubungan dengan akumulasi sekret,penurunan kemampuan berakibat penurunan kesadaran

3. Hipertermia berhubungan dengan inflamasi pada meningen dan peningkatan metabolisme 4. Resiko tinggi perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan hepofalemia, anemia 5. Resiko tinggi gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan ketidak mampuan menelan, keadaan hipermetabolik 6. Resiko tinggi terhadap trauma berhubungan dengan aktifitas kejang fokal,perubahan status mental, dan penurunan tingkat kesadaran 7. Resiko tinngi infeksi b/d daya tahan terhadap infeksi turun 8. Nyeri berhubungan denganadanya proses infeksi yang ditandai dengan anak menangis dan gelisah 9. Gangguan mobilitas b/d menurunnnya kekuatan otot yang ditandai dengan room terbatas kerusakan neuromuskular penurunan kesadaran kerusakan persepsi kognitif 10. Gangguan sensorik motorik ( penglihatan,pendengaran,gaya bicara) berhubungan kerusakan penerima rangsangan sensorik tramisi sensorik, dan integritas sensorik. Diagnosa I Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan peningkatan tekanan intrakranial,edema otak dan selaput otak. Data penunjang : malaise, kejang-kejang,pusing, nause, iritabilitas, kesadaran menurun bingung,delirium, koma, perubahan refleks-refleks, tanda-tanda neurolois fokal pada meningitis, tanda-tanda TIK ( bradikardi, TD meningkat) nyeri kepala hebat. Tujuan : setelah dilakukan intervensi 3x 24 jam perfusi jaringan meningkat. Kriteria hasil : tingkat kesadaran meningkat , menjadi sadar, disorientasi negatif, konsentrasi baik,perfusi jaringan dan oksigenasi baik, TTV dalam batas normal, dan syhok dapat teratasi.

Intervensi Monitor klien dengan ketat terutama setelah lumbal funksi. Anjurkan klien berbaring minimal 4-6 jam setelah lumbal funksi Monitor tanda-tanda peningkatan TIK selama perjalanan penyakit (nadi lambat, TD meningkat, kesadaran menurun, napas irreguler,refleks pupil menurun,kelemahan). Hindari posisi tungkai ditekuk atau gerakangerakan klien,anjurkan klien untuk tirah baring. Bantu seluruh aktivitas dan gerakan-gerakan klien.beri petunjuk untuk BAB (jangan enema). Anjurkan klien untuk melakukan napas dalam bila miring dan bergerak dari tempat tidur . cegah posisi fleksi pada lutut. Waktu prosedur perawatan disesuaikan dan diatur tempat waktu dengan priode relaksasi: hindari rangsangan yang tidak perlu. Evaluasi selama masa penyembuhan terhadap gangguan motorik,sensorik,dan intelektual. Kolaborasi pemberian steroid osmotik

Rasional Untuk mencegah nyeri kepala yang menyertai perubahan tekanan intrakranial Untuk mendeteksi randa-tanda syok, yang harus dilaporkan ke dokter untuk intervensi awal.

Untuk mencegah peningkatan TIK Untuk mencegah ketegangan pada otot yang dapat menimbulkan peningkatan TIK.

Untuk mencegah eksitasi yang merangsang otak yang iritasi dan dapat menimbulkan kejang Untuk merujuk ke rehabilitasi Untuk menurunkan tekanan intrakranial.

Diagnosa II Ketidak efektifan jalan nafas berhubungan dengan akumulasi secret, penurunan kemampuan batuk akibat penurunan kesadaran Tujuan : dalam waktu 3x24 jam setelah diberikan tindakan jalan nafas menjadi efektif Kruteria hasil : secara subjektif sesak nafas (-), frekuensi nafas 16-20 x/mnit, tidak menggunakan otot abntu nafas,retraksi ICS (-), ronkhi (-), mengi (-), dapat mendemontrasikan cara batuk efektif.