Rsu Pku Muh Cepu.docx

UNIT RAWAT INAP, RAWAT JALAN, IGD

PEMBERIAN INFORMASI TINDAKAN KEDOKTERAN RSU PKU MUH CEPU R. RAWAT

Instalasi

No. ID Nama Umur Tanggal lahir No. RM

Alamat

: : : : :

NAMATINDAKAN : EKSTRAKSI KUKU Dokter Pelaksana Tindakan Pemberi Informasi Penerima Informasi / Pemberi Persetujuan JENIS INFORMASI

INFORMASI Trauma kuku, Paronychia tinea unguium

2

Diagnosis (Diagnosis kerja & diagnosis Banding) Dasar Diagnosis

3

Tindakan Kedokteran

Ekstraksi kuku

4

Indikasi Tindakan

5

Tata cara

6

Tujuan

7

Risiko

Trauma kuku, paronychia tinea unguium Persiapan (terlampir) Teknik tindakan (terlampir) Mengangkat kuku yang rusak untuk mencegah terjadinya infeksi pada kuku Rasa sakit saat pembiusan local dan tindakan

8

Komplikasi

Perdarahan

9

Prognosis

Ad-bonam (baik)

1

Tanda ( V ) / Paraf penerima Informasi

Anamnesa Pemeriksaan Fisik

10 Alternatif dan Risiko 11 Lain – lain Tanda tangan dokter Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi (............................................) Tanda tangan penerima informasi Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana diatas yang saya beri tanda / paraf dikolom kanannya, dan telah memahaminya (............................................) Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat

RSU PKU MUH CEPU R. RAWAT

UNIT RAWAT INAP, RAWAT JALAN, IGD PEMBERIAN INFORMASI TINDAKAN KEDOKTERAN Instalasi

Alamat

No. ID Nama Umur Tanggal lahir No. RM

: : : : :

PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN Yang bertanda tangan di bawah ini saya : Nama Umur Alamat

: .......................................................................................................... : .................................................................. th laki / perempuan * ) : .........................................................................................................

Dengan ini menyatakan SETUJU untuk dilakukan tindakan .................................terhadap saya / .......................... saya Nama Umur Alamat Laki / Perempuan

: : : :

.......................................................................................................... .................................................................. th laki / perempuan * ) ......................................................................................................... ...........................................................................................................

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul. Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti. Maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat kepada Tuhan Yang Maha Esa Cepu, tanggal ..................................... Pukul ............................................................ Yang Menyatakan

Saksi

(........................................) Tanda tangan dan nama terang

(..............................................) (............................................) Tanda tangan dan nama terang PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN Yang bertanda tangan di bawah ini saya : Nama Umur Alamat

: .......................................................................................................... : .................................................................. th laki / perempuan * ) : .........................................................................................................

Dengan ini menyatakan TIDAKSETUJU untuk dilakukan tindakan ............................terhadap saya /..................saya Nama Umur Alamat Laki / Perempuan

: : : :

.......................................................................................................... .................................................................. th laki / perempuan * ) ......................................................................................................... ...........................................................................................................

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul. Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti. Maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaam, melainkan sangat kepada Tuhan Yang Maha Esa Cepu, tanggal ..................................... Pukul ............................................................ Yang Menyatakan

(........................................) Tanda tangan dan nama terang

Saksi

(..............................................) (............................................) Tanda tangan dan nama terang

PEMBERIAN INFORMASI TINDAKAN KEDOKTERAN RSU PKU MUH CEPU R. RAWAT

Instalasi

No. ID Nama Umur Tanggal lahir No. RM

Alamat

: : : : :

NAMATINDAKAN : ANESTESI UMUM Dokter Pelaksana Tindakan Pemberi Informasi Penerima Informasi / Pemberi Persetujuan

dr. Anesthesi

JENIS INFORMASI

INFORMASI

1

Diagnosis (Diagnosis kerja & diagnosis Banding)

Pembiusan dengan bius total

2

Dasar Diagnosis

Anamnesis pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang

3

Tindakan Kedokteran

4

Indikasi Tindakan

5

Tata cara

6

Tujuan

Tanda ( V ) / Paraf penerima Informasi

Operasi yang memerlukan pembiusan total Terlampir Membuat tidur untuk memfasilitasi pembedahan Menghilangkan rasa sakit selama pembedahan

7

Risiko

Terlampir

8

Komplikasi

Terlampir

9

Prognosis

Ad-bonam (baik)

10

Alternatif dan Risiko

11

Lain – lain Tanda tangan dokter

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana diatas yang saya beri tanda / paraf dikolom kanannya, dan telah memahaminya

(............................................) Tanda tangan penerima informasi

(............................................) Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat

RSU PKU MUH CEPU R. RAWAT

UNIT RAWAT INAP, RAWAT JALAN, IGD PEMBERIAN INFORMASI TINDAKAN KEDOKTERAN Instalasi

Alamat

No. ID Nama Umur Tanggal lahir No. RM

: : : : :

PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN Yang bertanda tangan di bawah ini saya : Nama Umur Alamat

: .......................................................................................................... : .................................................................. th laki / perempuan * ) : .........................................................................................................

Dengan ini menyatakan SETUJU untuk dilakukan tindakan .................................terhadap saya / .......................... saya Nama Umur Alamat Laki / Perempuan

: : : :

.......................................................................................................... .................................................................. th laki / perempuan * ) ......................................................................................................... ...........................................................................................................

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul. Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti. Maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat kepada Tuhan Yang Maha Esa Cepu, tanggal ..................................... Pukul ............................................................ Yang Menyatakan

Saksi

(........................................) Tanda tangan dan nama terang

(..............................................) (............................................) Tanda tangan dan nama terang PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN Yang bertanda tangan di bawah ini saya : Nama Umur Alamat

: .......................................................................................................... : .................................................................. th laki / perempuan * ) : .........................................................................................................

Dengan ini menyatakan TIDAKSETUJU untuk dilakukan tindakan ............................terhadap saya /..................saya Nama Umur Alamat Laki / Perempuan

: : : :

.......................................................................................................... .................................................................. th laki / perempuan * ) ......................................................................................................... ...........................................................................................................

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul. Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti. Maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaam, melainkan sangat kepada Tuhan Yang Maha Esa Cepu, tanggal ..................................... Pukul ............................................................ Yang Menyatakan

(........................................) Tanda tangan dan nama terang

Saksi

(..............................................) (............................................) Tanda tangan dan nama terang

UNIT RAWAT INAP, RAWAT JALAN, IGD PEMBERIAN INFORMASI TINDAKAN KEDOKTERAN RSU PKU MUH CEPU R. RAWAT

Instalasi

Alamat

No. ID Nama Umur Tanggal lahir No. RM

: : : : :

NAMATINDAKAN : SEKSIO CAESARIA (SC) Dokter Pelaksana Tindakan Pemberi Informasi Penerima Informasi / Pemberi Persetujuan JENIS INFORMASI

INFORMASI

1

Diagnosis (Diagnosis kerja & diagnosis Banding)

Gawat janin, panggul sempit, tumor jalan lahir, plasenta previua, preeklamsi / eklamis, malpresentasi, letak lintang, letak sungsang, partus macet, partus tak maju, partus lama, bayi besar, kehamilan kembar, riwayat SC sebelumnya, pendarahan antepartum.

2

Dasar Diagnosis

Anamnesis, pemeriksaan fisik, USG

3

Tindakan Kedokteran

Sectio Caesaria

Tanda ( V )

Panggul sempit , partus lama partus tak maju, partus macet, riwayat SC sebelumnya, pendarahan antepatum, tumor jalan lahir, preeklamsi / eklamsi, gawat janin, malpresentasi, letak lintang, letak sungsang, kehamilan kembar, bayi besar. Insisi perut

4

Indikasi Tindakan

5

Tata cara

6

Tujuan

7

Risiko

8

Komplikasi

Infeksi dalam rahim, infeksi luka operasi

9

Prognosis

Ad-bonam (baik)

10

Alternatif dan Risiko

11

Lain – lain

Mengeluarkan janin dengan cara insisi perut Robekan rahim, kehilangan darah, cedera kandung kemih, usus, angkat rahim, perawatan ICU, kematian ibu

Tanda tangan dokter Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi (.....................................)

RSU PKU MUH CEPU R. RAWAT

UNIT RAWAT INAP, RAWAT JALAN, IGD PEMBERIAN INFORMASI TINDAKAN KEDOKTERAN Instalasi

Alamat

No. ID Nama Umur Tanggal lahir No. RM

: : : : :

PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN Yang bertanda tangan di bawah ini saya : Nama Umur Alamat

: .......................................................................................................... : .................................................................. th laki / perempuan * ) : .........................................................................................................

Dengan ini menyatakan SETUJU untuk dilakukan tindakan ..................................terhadap saya / ..........................saya Nama Umur Alamat Laki / Perempuan

: : : :

.......................................................................................................... .................................................................. th laki / perempuan * ) ......................................................................................................... ...........................................................................................................

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul. Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti. Maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat kepada Tuhan Yang Maha Esa Cepu, tanggal ..................................... Pukul ............................................................ Yang Menyatakan

Saksi

(........................................) Tanda tangan dan nama terang

(..............................................) (............................................) Tanda tangan dan nama terang PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN Yang bertanda tangan di bawah ini saya : Nama Umur Alamat

: .......................................................................................................... : .................................................................. th laki / perempuan * ) : .........................................................................................................

Dengan ini menyatakan TIDAKSETUJU untuk dilakukan tindakan ............................terhadap saya /..................saya Nama Umur Alamat Laki / Perempuan

: : : :

.......................................................................................................... .................................................................. th laki / perempuan * ) ......................................................................................................... ...........................................................................................................

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul. Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti. Maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaam, melainkan sangat kepada Tuhan Yang Maha Esa Cepu, tanggal ..................................... Pukul ............................................................ Yang Menyatakan

(........................................) Tanda tangan dan nama terang

Saksi

(..............................................) (............................................) Tanda tangan dan nama terang

No. ID Nama Umur Tanggal lahir No. RM

: : : : :

EDUKASI TINDAKAN ANESTESI DAN SEDASI

A. ANESTESI UMUM Adalah teknik pembiusan dengan bius total dimana pasien tidak sadar, tidak dapat dirancang dan tidak merasakan sakit. Obat bius untuk anesteasi umum berupa obat yang disuntikkan kedalam pembuluh darah atau zat anestesi yang dapat dihirup / dihisap, terutama pada bayi/ anak. Lam kerja obat disesuaikan dengan lama operasi, sesuai dengan kebutuhan operasi dan kondisi pasien. Teknik ini akan mempengaruhi kemampuan untuk mempertahankan patensi jalan nafas, terjadi depresi fungsi pernafasan spontan atau depresi fungsi otak. Sehingga pasien serin memerlukan pemasangan alat pernafasan untuk mempertahankan patensi jalan nafas adn pemberian nafas bantu. 1. TUJUAN - Membuat tidur untuk memfasilitasi pembedahan - Menghilangkan rasa sakit selama pembedahan 2. KOMPLIKASI/ EFEK SAMPING a. Efek samping pasca bedah berupa mual, muntah, menggigil, pusing, mengantuk, sakit tenggorokan, sakit menelan yang bisa diatasi dengan obat-obatan. b. Pada pasien yang tidak puasa bisa terjadi aspirasi yaitu masuknya isi lambung kedalam jalan nafas / paru c. Kesuliatan pemasangan alat / pipa pernafasan yang sudah diduga atau tidak diduga sebelumnya d. Alergi atau hipersensitif terhadap obat 9 sangat jarang 0 mulai derajat ringan hingga berat/fatal. e. Kejang pita suara (spame larings), kejang jalan nafas bawah ()spasme bronkhus dari ringan hingga berat yang dapat menyebabkan henti jantung f. Komplikasi akan meningkat pada pasien dmibawah 1 tahun, lanjut usia , pasien dengan penyakit penyerta (jantung, ginjal, hati, saraf, paru, endokrin, dan spesis) Komplikasi-komplikasi diatas dapat timbul tanpa diduga sebelumnya dan akan ditangani sesuai prosedur medis. 3. KELEBIHAN TEHNIK ANESTESI UMUM a. Sejak awal operasipasien sudah tidak sadar dan tidak merasakan sakit b. Lama pembiusan adpat disesuaikandengan lama operasi c. Kedalaman pembiusan dapat 4. KEKURANGAN TEKNIK ANESTESI UMUM a. Obat bius yang diberikan berefek kepada seluruh tubuh pasien termasuk kealiran darah janin dalam kandungan b. Pasca bedah harus sadar penuh sebelum bisa diberi minum c. Pemuluhan relativ lebih lama d. Pada pasien dengan kondisi tertentu, obat bius dapat mempengaruhi sistem pernafasan maupun kardiovaskuler B. ANESTESI REGIONAL 1. SPINAL 2. EPIDURAL

Anestesi spinal/epidural adalah pembiusan yang hanya meliputi daerah perut kebawah (perut sampai ujung kaki) dengan pasien tetap sadar tanpa merasakan nyeri. Bila pasien menginginkan untuk tidur maka dokter dapat memberi obat tidur/penenang melalui suntikan. Obat bius yang dipakai adalah obat bius lokal dan bisa ditambah dengan obat lain yang bisa menambah kekuatan otot maupun menambah lama kerja obat bius lokal.  



Untuk anestesi spinal obat bius disuntikkan dengan memakai jarum yang sangat kecil dicelah tulang belakang didaerah punggung Untuk anastesi epidural tempat penyuntikan sama dengan spinal tetapi memakai jarum dengan ukuran yang lebih besar. Penusukan jarum epidural ini didahului oleh pemberian obat bius lokal ditempat penusukan agar tidak sakit. Kemudian melalui jarum epidural tersebut dimasukkan selang kecil kedalam pinggiran tulang belakang. Pada teknik kedua diatas penyuntikan dilakukan pada pasien dalam keadaan posisi duduk membungkuk atau miring kesalah satu sisi dengan kedua tungkai dilipat keperut dan kepala menunduk. Pada waktu penyuntikan obat akan terasa hangat dipunggung. Setelah obat masuk ketulang belakang pada awalnya akan terasa hangat, kesemutan pada tungkai, lama kelamaan akan terasa berat pada kedua tungkai dan pada akhirnya kedua tungkai tidak dapat digerakkan, seolah-olah tungkainya hilang. Pada awalnya dibagian perut pasien masih merasakan sentuhan, gosokan dan tarikan, tapi lama kelamaan tidak akan merasakan apa-apa lagi. Hilang rasa ini berlangsung kira-kira 2 sampai 3 jam sesuai jenis obat anstesi lokal yang digunakan.

o

KELEBIHAN TEKNIK ANSTESI SPINAL/EPIDURAL 1. Jumlah obat yang diberikan sedikit sekali (untuk epidural jumlah obat lebih banyak) 2. Obat bius tidak masuk kedalam sirkulasi ari-ari /rahim sehingga baik untuk operasi besar 3. Obat bius tidak mempengaruhi organ lain dalam tubuh 4. Bisa ditambahkan obat penghilang rasa sakit yang bisa bertahan hingga 24 jam pasca bedah (untuk epidural bisa ditambah terus obat anti sakit sesuai kebutuhan) 5. Bila tidak mual / muntah pasca bedah bisa langsung minum tanpa harus menunggu flatus (buang angin) 6. Lebih aman untuk pasien yang tidak puasa /operasi darurat.

o

KELEMAHAN SPINAL / EPIDUNAL 1. Pasca bedah harus berbaring tidak boleh duduk / bangun selama 6 jam 2. Posisi pasien tidak nyaman pada waktu penyuntiksn spinal/ operasi darurat

o

KOMPLIKASI / EFEK SAMPING 1. Efek samping pasca bedah yang sering adalah mual/muntah, gatal-gatal terutama didaerah wajah, semua bisa diatasi dengan obat-obatan 2. Efek samping yang jarang adalah sakit kepala dibagian depan atau belakang kepala pada hari ke 2/3 terutama pada waktu mengangkat kepala dan menghilang 5 sampai 7 hari dan bisa diatasi dengan obat-obatan. Bila tidak menghilang maka bila perlu akan dilakukan tindakan khusus breupa pemberian darah pada tempat suntikan semula 3. Efek samping lain berupa kesulitan buang air kecil sehingga perlu dipasang urin kateter 4. Alergi hipersensitif obat (sangat jarang) mulai derajat ringan sampai berat/ fatal 5. Gangguan pernafasan dari ringan (terasa pernafasannya agak berat) sampai berat (henti nafas) 6. Kelumpuhan atau kesemutan / rasa baal ditungkai memanjang, bersifat sementara dan bisa sembuh kembali 7. Untuk epidural bisa terjadi kejang bila obat masuk kedalam pembuluh darah (jarang terjadi) dan dapat ditangani sesuai prosedur tanpa gejala sisa 8. Sakit pinggang 9. Gangguan kardiovaskuler dari yang ringan (gangguan irama jantung) sampai berat (henti jantung)

C. BLOK PERIFER Blok perifer adalah tekni pembiusan yang hanya meliibatkan sebagian tubuh saja (misalnya lengan atas atau bawah, tangan , tungkai, kaki dan sebagainya). Teknik ini dilakukan dengan menyuntikkan obat bius lokal di daerah sekitar saraf yang mensarafi bagian tubuh yang akan dioperasi. Demikian juga pada saat penyuntikan obat bius lokal akan terasa nyeri, tapi lama kelamaan bagian tubuh yang dioperasi akan terasa kesemutan dan akhirnya terasa berat sampai tidak bisa digerakkan. Efek bius berlangsung 2-4 jam tergantung jenis obat yang dipakai. KOMPLIKASI / EFEK SAMPING 1. Rasa kesemutan dan atau gangguan bergerak (motorik) yang berkepanjangan tapi bersifat sementara 2. Pendarahan dibawah kulit (hematom) 3. Tertusuknya lapisan baru 4. Pembiusan yang tidak komplit (sebagian tubuh terbius) 5. Reaksi alergi atau hipersensitif yang ringan hingga berat/fatal 6. Kejang bila obat masuk kedalam pembuluh darah yang dapat ditangani sesuai prosedur tanpa gejala sis SEDASI 1. Sedasi ringan Teknik pembiusan dengan penyuntikan obat yang dapat menyebabkan pasien mengantuk, tetapi tetapi masih memiliki respon normal terhadap rangsangan verbal dan tetap mempertahankan patensi jalan nafasnya, sedang fungsi pernafasan dan kerja jantung serta pembuluh darah tidak dipengaruhi. 2. Sedasi sedang Teknik pembiusan dengan penyuntikan obat yang dapat menyebabkan pasien mengantuk tetapi masih memiliki respon terhadap rangsang verbal, dapat diiikuti atau tidak diikuti oleh rangsangan tekan yang ringan dan pasien masih dapat menjaga patensi jalan nafasnya sendiri. Pada sedasi moderat terjadi perubahan ringan dari respon pernafasan namun fungsi kerja jantung dan pembuluh darah masih tetap di pertahankan dalam keadaan normal. Pada sedasi ini dapat diikuti gangguan orientasi lingkungan serta fungsi motorik ringan sampai sedang. 3. Sedasi dalam Teknik pembiusan dengan penyuntikan obat yang dapat menyebabkan pasien mengantuk , tidur, serta tidak mudah dibangunkan tetapi masih memberikan respon terhadap rangsangan berulang atau ransangan nyeri. Respon pernafasan sudah mulai terganggu dimana nafas spontan sudah mulai tidak adekuat dan pasien tidak dapat mempertahankan patensi dari jalan nafasnya (mengakibatkan hilanganya sebagian atau seluruh reflek protektif jalan nafas). Sedasi dalam dapat berpengaruh terhadap fungsi kerja jantung dan pembuluh darah terutama pada pasien sakit berat , sehingga tindakan sedasi dalam membutuhkan alat monitoring yang lengkap dari sedasi ringan maupun sedasi moderat. KELEBIHAN TEKNIK SEDASI a. Obat diberikan secara bertahap b. Selama tindakan pasien dalam keadaan mengantuk dan tidur c. Obat yang diberikan dapat memiliki efek amnesia KELEMAHAN TEKNIK SEDASI a. Pasca sedasi pasien harus sadar penuh sebelum bisa diberi minum b. Sampai 24 jam pasca sedasi pasien tidak diperbolehkan mengendarai mobil, mengoprasikan mesin dan menandatangani dokumen yang bersifat legal.

KOMPLIKASI SEDASI a. Oleh karen tindakan sedasi merupakan rangkaian proses dinamika dan dapat berubah, maka sedasi ringan maupun moderat dapat bergeser menjadi sedasi dalam b. Efek samping pasca sedasi dapat berupa : mual, muntah, menggigil, pusing mengantuk yang bisa diatasi dengan obat-obatan c. Aleng / hipersensitif terhaap obat (sangat jarang )mulai derajat ringan hingga berat/ fatal d. Beresiko pada pasien yang tidak puasa, bisa terjadi aspirasi yaitu masuknya isi lambung ke jalan nafas / paru e. Pada sedasi dalam terdapat kemungkinan pemasangan alat atau pipa pernafasan. Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa saya telah diberikan informasi diatas dengan jelas dan saya telah mengerti dan menerima informasi tersebut. Cepu, .............................jam Dokter yang menjelaskan

Pihak yang dijelaskan

(..........................................)

(............................................)

Keterangan : beri tanda (V) untuk informasi yang telah diberikan

RS PKU MUHAMMADIYAH CEPU JL. RONGGOLAWE NO 137 CEPU 58311 Telp. (0296) 421727, Fax. (0296) 424678

Bismillahirrohmanirohim FORMULIR PENGAJUAN OBAT DILUAR FORMULARIUM Saya yang bertanda tangan dibawah ini mengajukan permohonan obat baru (diluar formularium ) di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Cepu tahun 2015 : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Nama dagang : ____________________________________________ Nama generik/ komposisi : ____________________________________________ Indikasi : ____________________________________________ Pabrik/ principal : ____________________________________________ Bentuk sediaan dan kekuatan : ____________________________________________ Nama pasien dan ruangan : ____________________________________________ Nama obat yang sudah tercantum dalam formularium sekarang dapat dibandingkan dengan obat usulan : Tidak ada

Ada , yaitu 8. Alasan pengusulan (berdasarkan efektifitas dan keamanan) _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ 9. Referensi yang mendukung (fotokopi naskah terlampir); a. ____________________________________________________________________ b. ____________________________________________________________________ 10. Apakah dengan penambahan obat yang diusulkan maka obat sebanding yang sudah tercantum perlu dihapuskan ? Tidak ada Ada , yaitu Dengan ini saya menyatakan bersungguh-sungguh akan menggunakan obat ini untuk kepentingan indikasi medis. Mengetahui

Cepu, .............................jam

Ketua Staf Medik fungsional

Dokter yang mengajukan

(..........................................)

(............................................)

Catatan : formulir ini haris diisi dengan lengkap, dikirimkan kepada ketua Komite Farmasi dan rumah Sakit PKU Muhammadiyah. Jawaban usulan penambahan obat diluar formularium akan dibalas dalam kurun waktu 1 x 24 jam untuk obat CITO, dan 2 x 24 untuk obat non CITO.

RS. PKU MUHAMMADIYAH MELAYANI DENGAN SEPENUH HATI RSU PKU MUH CEPU

FORMULIR TRANSFER PASIEN ANTAR RUANG PERAWATAN No. Rekam Medik Nama pasien Jenis Kelamin Tgl. Lahir / Umur Dpjp Dokter Konsulen 1 Dokter Konsulen 2 Diagnosa Masuk

: : : : : : :

.............................................................................. .............................................................................. ............................................. Tanggal Masuk ............................................. Ruang Kamar ............................................. Tanggal &Jam Pindah ............................................. Pindah Keruang/ Kamar ............................................. Diagnosa Sekarang

: : : : :

................................. ................................. ................................. ................................. .................................

I. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum : ...................................................................................................................... Kesadaran : .............................................................................................................................. Pemeriksaan tanda-tanda vital : Tensi : ..........mmHg, Suhu : ......... C, NADI : .........x/mnt, Keluhan : ................................................................................................................................. Riwayat penyakit : ................................................................................................................... Riwayat alergi : ........................................................................................................................ Alasan Pindah Ruangan : ......................................................................................................... II. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK YANG SUDAH DILAKUKAN Laboraturium : ....................................................................................... ................................. .................... ............................................................................................ ................................. EKG Foto abomen CT Scan : .............................. Toraks foto Spirometri Endoscopi : ........................... Foto cervical/Vetebra Echo/Treadmill CTG Foto Genu/ Femur USG/MRI/A Lain : ........................................................................................................................................ ................................................................................................................................................... III. TINDAKAN MEDIS YANG SUDAH DILAKUKAN ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... IV. PEMBERIAN THERAPI Infus : .......................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... Obat injeksi : 1. .......................................................... 4. ................................................................ 2. .......................................................... 5. ................................................................ 3. .......................................................... 6. ................................................................ Obat oral : 1. .......................................................... 5. ................................................................ 2. .......................................................... 6. ................................................................ 3. .......................................................... 7. ................................................................ 4. .......................................................... 8. ................................................................ Lain : ........................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... LEVEL Yang Menyerahkan

(................................)

Mengetahui

(DPJP/Dokter IGD/dokter ruangan)

Yang Menerima

(..........................)

KOMPETENSI SDM PENDAMPING UNTUK TRANSFER ANTAR RSU PKU MUHAMMADIYAH PETUGAS PENDAMPING (MINIMAL) Kurir / Petugas kemanan Kurir / petugas kemanan

Bantuan hidup dasar

Perawat / petugas yang berpengalaman (sesuai dengan kebutuhan pasien)

 Bantuan hidup dasar  Pelatihan tabung gas  Pemberian obat-obatan  Kenal akan tanda detoriorrasi  Ketrampilan trakeostomi dan suction

 Oksigen  Suction  Tiang infus portable  Pompa infuse dengan baterai  Oksimetri denyut

Level 2

Perawat dan kurir / petugas keamanan

 Semua ketrampilan di atas ditambah dua tahun pengalaman dalam perawatan intensif (oksigen, sungkup pernafasan defibrillator, monitor)

 Semua peralatan diatas di tambah  Monitor EKG dan tekanan darah  Defibrillator

Level 3

Dokter, perawat, dan kurir / petugas keamanan

Standar kompetensi dokter harus diatas standar minimal Dokter :  Minimal 6 bulan pengalaman yang mengenai perawat itensif di ICU  Ketrampilan bantuan hidup dasar dan lanjut  Ketrampilan mengenai permasalahan jalan nafas dan pernafasan, minimal level ST 3 atau sederajat  Harus mengikuti pelatihan untuk transfer pasien dengan sakit berat . kritis Perawat :  Minimal 2 tahun bekerja di ICU  Ketrampilan bantuan hidup dasar dan lanjut  Harus mengikuti pelatihan untuk transfer pasien dengan sakit berat / kritis

 Monitor ICU portable yang lengkap  Ventilator dan peralatan transfer yang memenuhi standar minimal

PASIEN Level 0 Derajat 0,5 (orang tua / delirium) Level1

KETRAMPILAN YANG DIBUTUHKAN

PERALATAN UTAMA

Bantuan hidup dasar

UNIT RAWAT INAP, RAWAT JALAN, IGD PEMBERIAN INFORMASI TINDAKAN KEDOKTERAN RSU PKU MUH CEPU R. RAWAT

Instalasi

Alamat

No. ID Nama Umur Tanggal lahir No. RM

: : : : :

NAMATINDAKAN : PEMASANGAN INFUS Dokter Pelaksana Tindakan Pemberi Informasi Penerima Informasi / Pemberi Persetujuan JENIS INFORMASI

INFORMASI

Tanda ( V )

Dehidrasi ec, diare akut, vomitus, syok hipovolemi ec, perdarahan, dan sebagai infuse line. Anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pmeriksaan penunjang

1

Diagnosis (Diagnosis kerja & diagnosis Banding)

2

Dasar Diagnosis

3

Tindakan Kedokteran

Pemasangan infus

4

Indikasi Tindakan

Dehidrasi ec, diare akut, vomitus, syok hipovolemi ec, perdarahan, dan sebagai infuse line.

5

Tata cara

Terlampir (spo pemasangan infuse)

6

Tujuan

Memberikan cairan melalui pembuluh darah vena, dan jalur memasukkan obat injeksi intra vena.

7

Risiko

Phlebitis (infeksi)

8

Komplikasi

Phlebitis (infeksi)

9

Prognosis

Ad-bonam (baik)

10

Alternatif dan Risiko

11

Lain – lain Tanda tangan dokter

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana diatas yang saya beri tanda / paraf dikolom kanannya, dan telah memahaminya

(.....................................) Tanda tangan penerima informasi

(....................................) Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat

RSU PKU MUH CEPU R. RAWAT

UNIT RAWAT INAP, RAWAT JALAN, IGD PEMBERIAN INFORMASI TINDAKAN KEDOKTERAN Instalasi

Alamat

No. ID Nama Umur Tanggal lahir No. RM

: : : : :

PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN Yang bertanda tangan di bawah ini saya : Nama Umur Alamat

: .......................................................................................................... : .................................................................. th laki / perempuan * ) : .........................................................................................................

Dengan ini menyatakan SETUJU untuk dilakukan tindakan ...................................terhadap saya / ........................ saya Nama Umur Alamat Laki / Perempuan

: : : :

.......................................................................................................... .................................................................. th laki / perempuan * ) ......................................................................................................... ...........................................................................................................

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul. Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti. Maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat kepada Tuhan Yang Maha Esa Cepu, tanggal ..................................... Pukul ............................................................ Yang Menyatakan

Saksi

(........................................) Tanda tangan dan nama terang

(..............................................) (............................................) Tanda tangan dan nama terang PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN Yang bertanda tangan di bawah ini saya : Nama Umur Alamat

: .......................................................................................................... : .................................................................. th laki / perempuan * ) : .........................................................................................................

Dengan ini menyatakan TIDAKSETUJU untuk dilakukan tindakan ........................ .terhadap saya /.................. saya Nama Umur Alamat Laki / Perempuan

: : : :

.......................................................................................................... .................................................................. th laki / perempuan * ) ......................................................................................................... ...........................................................................................................

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul. Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti. Maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaam, melainkan sangat kepada Tuhan Yang Maha Esa Cepu, tanggal ..................................... Pukul ............................................................ Yang Menyatakan

(........................................) Tanda tangan dan nama terang

Saksi

(..............................................) (............................................) Tanda tangan dan nama terang

UNIT RAWAT INAP, RAWAT JALAN, IGD PEMBERIAN INFORMASI TINDAKAN KEDOKTERAN RSU PKU MUH CEPU R. RAWAT

Instalasi

No. ID Nama Umur Tanggal lahir No. RM

Alamat

: : : : :

NAMATINDAKAN : PENGAMBILAN SAMPEL DARAH Dokter Pelaksana Tindakan Pemberi Informasi Penerima Informasi / Pemberi Persetujuan JENIS INFORMASI

INFORMASI

1

Diagnosis (Diagnosis kerja & diagnosis Banding)

2

Dasar Diagnosis

Anamnesis, Pemeriksaan Fisik, Dan Pemerksaan Penunjang

3

Tindakan Kedokteran

Pengambilan Sampel Darah

4

Indikasi Tindakan

Untuk pmeriksaan laboratorium

5

Tata cara

Pengambilan sampel darah (vena, arteri, kapiler)

6

Tujuan

Untuk mendapatkan sampel sesuai jenis pemeriksaan

7

Risiko

Hematom

8

Komplikasi

Phlebitis

9

Prognosis

Baik

10

Alternatif dan Risiko

11

Lain – lain

Tanda ( V )

Tanda tangan dokter Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana diatas yang saya beri tanda / paraf dikolom kanannya, dan telah memahaminya

(.....................................) Tanda tangan penerima informasi

(....................................) Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat

RSU PKU MUH CEPU R. RAWAT

UNIT RAWAT INAP, RAWAT JALAN, IGD PEMBERIAN INFORMASI TINDAKAN KEDOKTERAN Instalasi

Alamat

No. ID Nama Umur Tanggal lahir No. RM

: : : : :

PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN Yang bertanda tangan di bawah ini saya : Nama Umur Alamat

: .......................................................................................................... : .................................................................. th laki / perempuan * ) : .........................................................................................................

Dengan ini menyatakan SETUJU untuk dilakukan tindakan .......................................terhadap saya / .................... saya Nama Umur Alamat Laki / Perempuan

: : : :

.......................................................................................................... .................................................................. th laki / perempuan * ) ......................................................................................................... ...........................................................................................................

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul. Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti. Maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat kepada Tuhan Yang Maha Esa Cepu, tanggal ..................................... Pukul ............................................................ Yang Menyatakan

Saksi

(........................................) Tanda tangan dan nama terang

(..............................................) (............................................) Tanda tangan dan nama terang PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN Yang bertanda tangan di bawah ini saya : Nama Umur Alamat

: .......................................................................................................... : .................................................................. th laki / perempuan * ) : .........................................................................................................

Dengan ini menyatakan TIDAKSETUJU untuk dilakukan tindakan .............................terhadap saya /.................saya Nama Umur Alamat Laki / Perempuan

: : : :

.......................................................................................................... .................................................................. th laki / perempuan * ) ......................................................................................................... ...........................................................................................................

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul. Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti. Maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaam, melainkan sangat kepada Tuhan Yang Maha Esa Cepu, tanggal ..................................... Pukul ............................................................ Yang Menyatakan

(........................................) Tanda tangan dan nama terang

Saksi

(..............................................) (............................................) Tanda tangan dan nama terang

UNIT RAWAT INAP, RAWAT JALAN, IGD PEMBERIAN INFORMASI TINDAKAN KEDOKTERAN RSU PKU MUH CEPU R. RAWAT

Instalasi

Alamat

No. ID Nama Umur Tanggal lahir No. RM

: : : : :

NAMATINDAKAN : PEMASANGAN NGT (NASO GATRIC TUBE) Dokter Pelaksana Tindakan Pemberi Informasi Penerima Informasi / Pemberi Persetujuan JENIS INFORMASI

INFORMASI

1

Diagnosis (Diagnosis kerja & diagnosis Banding)

Pendarahan saluran cerna bagiasn atas, pankreatitis akut, lleus obstruktif/paralitik, panurunan kesadaran, keracunan

2

Dasar Diagnosis

Anamnesis, Pemeriksaan Fisik

3

Tindakan Kedokteran

Pemasangan NGT

Tanda ( V )

Pasien tidak dapat menelan oleh karena berbagai seba, misallnya : perdarahan saluran cerna bagian atas, pancreatitis akut, ileus obstruktif/paralitik, penurunan kesadaran dan pada proses kumbah lambung saat keracunan. Terlampir

4

Indikasi Tindakan

5

Tata cara

6

Tujuan

Pemberian nutrisi pada pasien yang tidak dapat menelan oleh berbagai sebab

7

Risiko

Erosi pada esophagus dan lambung

8

Komplikasi

Erosi pada esophagus dan lambung

9

Prognosis

Ad-bonam (Baik)

10

Alternatif dan Risiko

11

Lain – lain Tanda tangan dokter

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana diatas yang saya beri tanda / paraf dikolom kanannya, dan telah memahaminya

(.....................................) Tanda tangan penerima informasi

(....................................) Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat

RSU PKU MUH CEPU R. RAWAT

UNIT RAWAT INAP, RAWAT JALAN, IGD PEMBERIAN INFORMASI TINDAKAN KEDOKTERAN Instalasi

Alamat

No. ID Nama Umur Tanggal lahir No. RM

: : : : :

PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN Yang bertanda tangan di bawah ini saya : Nama Umur Alamat

: .......................................................................................................... : .................................................................. th laki / perempuan * ) : .........................................................................................................

Dengan ini menyatakan SETUJU untuk dilakukan tindakan ......................................terhadap saya / ......................saya Nama Umur Alamat Laki / Perempuan

: : : :

.......................................................................................................... .................................................................. th laki / perempuan * ) ......................................................................................................... ...........................................................................................................

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul. Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti. Maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat kepada Tuhan Yang Maha Esa Cepu, tanggal ..................................... Pukul ............................................................ Yang Menyatakan

Saksi

(........................................) Tanda tangan dan nama terang

(..............................................) (............................................) Tanda tangan dan nama terang PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN Yang bertanda tangan di bawah ini saya : Nama Umur Alamat

: .......................................................................................................... : .................................................................. th laki / perempuan * ) : .........................................................................................................

Dengan ini menyatakan TIDAKSETUJU untuk dilakukan tindakan ............................terhadap saya /..................saya Nama Umur Alamat Laki / Perempuan

: : : :

.......................................................................................................... .................................................................. th laki / perempuan * ) ......................................................................................................... ...........................................................................................................

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul. Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti. Maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaam, melainkan sangat kepada Tuhan Yang Maha Esa Cepu, tanggal ..................................... Pukul ............................................................ Yang Menyatakan

(........................................) Tanda tangan dan nama terang

Saksi

(..............................................) (............................................) Tanda tangan dan nama terang

UNIT RAWAT INAP, RAWAT JALAN, IGD PEMBERIAN INFORMASI TINDAKAN KEDOKTERAN RSU PKU MUH CEPU R. RAWAT

Instalasi

Alamat

No. ID Nama Umur Tanggal lahir No. RM

: : : : :

NAMATINDAKAN : PEMASANGAN KATETER URIN (DOWER CATETER/DC) Dokter Pelaksana Tindakan Pemberi Informasi Penerima Informasi / Pemberi Persetujuan JENIS INFORMASI

INFORMASI Obstrusi vesica urinaria / retensi urin, penurunan kesadaran, dehidrasi

2

Diagnosis (Diagnosis kerja & diagnosis Banding) Dasar Diagnosis

3

Tindakan Kedokteran

4

Indikasi Tindakan

5

Tata cara

Pemasangan kateter urin (dower cateter/DC) Mengatasi kesulitan dan mempermudah buang air kecil Terlampir

6

Tujuan

7

Risiko

8

Komplikasi

Infeksi saluran kencing

9

Prognosis

Ad-bonam (Baik)

10

Alternatif dan Risiko

11

Lain – lain

1

Tanda ( V )

Anamnesis, Pemeriksaan Fisik

Mengatasi kesulitan dan mempermudah buang air kecil Rasa tidak nyaman pada pasien, perdarahan saluran air kencing

Tanda tangan dokter Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana diatas yang saya beri tanda / paraf dikolom kanannya, dan telah memahaminya

(.....................................) Tanda tangan penerima informasi

(....................................) Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat

RSU PKU MUH CEPU R. RAWAT

UNIT RAWAT INAP, RAWAT JALAN, IGD PEMBERIAN INFORMASI TINDAKAN KEDOKTERAN Instalasi

Alamat

No. ID Nama Umur Tanggal lahir No. RM

: : : : :

PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN Yang bertanda tangan di bawah ini saya : Nama Umur Alamat

: .......................................................................................................... : .................................................................. th laki / perempuan * ) : .........................................................................................................

Dengan ini menyatakan SETUJU untuk dilakukan tindakan .....................................terhadap saya / ...................... saya Nama Umur Alamat Laki / Perempuan

: : : :

.......................................................................................................... .................................................................. th laki / perempuan * ) ......................................................................................................... ...........................................................................................................

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul. Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti. Maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat kepada Tuhan Yang Maha Esa Cepu, tanggal ..................................... Pukul ............................................................ Yang Menyatakan

Saksi

(........................................) Tanda tangan dan nama terang

(..............................................) (............................................) Tanda tangan dan nama terang PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN Yang bertanda tangan di bawah ini saya : Nama Umur Alamat

: .......................................................................................................... : .................................................................. th laki / perempuan * ) : .........................................................................................................

Dengan ini menyatakan TIDAKSETUJU untuk dilakukan tindakan ...........................terhadap saya /...................saya Nama Umur Alamat Laki / Perempuan

: : : :

.......................................................................................................... .................................................................. th laki / perempuan * ) ......................................................................................................... ...........................................................................................................

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul. Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti. Maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaam, melainkan sangat kepada Tuhan Yang Maha Esa Cepu, tanggal ..................................... Pukul ............................................................ Yang Menyatakan

(........................................) Tanda tangan dan nama terang

Saksi

(..............................................) (............................................) Tanda tangan dan nama terang

UNIT RAWAT INAP, RAWAT JALAN, IGD PEMBERIAN INFORMASI TINDAKAN KEDOKTERAN RSU PKU MUH CEPU R. RAWAT

Instalasi

No. ID Nama Umur Tanggal lahir No. RM

Alamat

: : : : :

NAMATINDAKAN : TRANSFUSI DARAH Dokter Pelaksana Tindakan Pemberi Informasi Penerima Informasi / Pemberi Persetujuan JENIS INFORMASI

INFORMASI Hematemesis Melena, Hematetesia, Perdarahan, Abortus, Retensio Plasenta.

2

Diagnosis (Diagnosis kerja & diagnosis Banding) Dasar Diagnosis

3

Tindakan Kedokteran

Pemasangan Tranfusi Darah

4

Indikasi Tindakan

Mengatasi penurunan Hb dalam darah.

5

Tata cara

Terlampir

6

Tujuan

Mengatasi penurunan Hb dalam darah.

7

Risiko

Trombosis, Emboli

8

Komplikasi

Alergi, Hipertermi, Hipotermi.

9

Prognosis

Ad-bonam (Baik)

10

Alternatif dan Risiko

11

Lain – lain

1

Tanda ( V )

Anamnesis, Pemeriksaan Fisik

Tanda tangan dokter Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana diatas yang saya beri tanda / paraf dikolom kanannya, dan telah memahaminya

(.....................................) Tanda tangan penerima informasi

(....................................) Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat

RSU PKU MUH CEPU R. RAWAT

UNIT RAWAT INAP, RAWAT JALAN, IGD PEMBERIAN INFORMASI TINDAKAN KEDOKTERAN Instalasi

Alamat

No. ID Nama Umur Tanggal lahir No. RM

: : : : :

PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN Yang bertanda tangan di bawah ini saya : Nama Umur Alamat

: .......................................................................................................... : .................................................................. th laki / perempuan * ) : .........................................................................................................

Dengan ini menyatakan SETUJU untuk dilakukan tindakan ....................................terhadap saya / ........................saya Nama Umur Alamat Laki / Perempuan

: : : :

.......................................................................................................... .................................................................. th laki / perempuan * ) ......................................................................................................... ...........................................................................................................

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul. Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti. Maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat kepada Tuhan Yang Maha Esa Cepu, tanggal ..................................... Pukul ............................................................ Yang Menyatakan

Saksi

(........................................) Tanda tangan dan nama terang

(..............................................) (............................................) Tanda tangan dan nama terang PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN Yang bertanda tangan di bawah ini saya : Nama Umur Alamat

: .......................................................................................................... : .................................................................. th laki / perempuan * ) : .........................................................................................................

Dengan ini menyatakan TIDAKSETUJU untuk dilakukan tindakan ............................terhadap saya /..................saya Nama Umur Alamat Laki / Perempuan

: : : :

.......................................................................................................... .................................................................. th laki / perempuan * ) ......................................................................................................... ...........................................................................................................

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul. Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti. Maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaam, melainkan sangat kepada Tuhan Yang Maha Esa Cepu, tanggal ..................................... Pukul ............................................................ Yang Menyatakan

(........................................) Tanda tangan dan nama terang

Saksi

(..............................................) (............................................) Tanda tangan dan nama terang

UNIT RAWAT INAP, RAWAT JALAN, IGD PEMBERIAN INFORMASI TINDAKAN KEDOKTERAN RSU PKU MUH CEPU R. RAWAT

Instalasi

Alamat

No. ID Nama Umur Tanggal lahir No. RM

: : : : :

NAMATINDAKAN : PEMASANGAN ETT (ENDO TRACHEAL TUBE)/INTUBASI Dokter Pelaksana Tindakan Pemberi Informasi Penerima Informasi / Pemberi Persetujuan JENIS INFORMASI

INFORMASI Obstruksi jalan nafas, penurunan kesadaran, odema laring

2

Diagnosis (Diagnosis kerja & diagnosis Banding) Dasar Diagnosis

3

Tindakan Kedokteran

4

Indikasi Tindakan

5

Tata cara

Pemasangan Endotracheal Tube (ETT) / intubasi Oksigenasi tidak adekuat, ventilasi tidak adekuat, mengeluarkan skret, pulmonal, proteksi pasien dengan keadaan gawat. Terlampir

6

Tujuan

Pemenuhan oksigen dalam sel

7

Risiko

Henti jantung

8

Komplikasi

Nyen tenggorok, suara serak, paralisa pita suara, edeng laring, laring granuloma dan ulser, glottis dan subglotis granulasi, jaringan, trachealstenosis, tracheamalacia, tracheosopagial fistula.

9

Prognosis

Ad-bonam (Baik)

10

Alternatif dan Risiko

11

Lain – lain

1

Tanda ( V )

Anamnesis, Pemeriksaan Fisik

Tanda tangan dokter Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana diatas yang saya beri tanda / paraf dikolom kanannya, dan telah memahaminya

(.....................................) Tanda tangan penerima informasi

(....................................) Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat

RSU PKU MUH CEPU R. RAWAT

UNIT RAWAT INAP, RAWAT JALAN, IGD PEMBERIAN INFORMASI TINDAKAN KEDOKTERAN Instalasi

Alamat

No. ID Nama Umur Tanggal lahir No. RM

: : : : :

PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN Yang bertanda tangan di bawah ini saya : Nama Umur Alamat

: .......................................................................................................... : .................................................................. th laki / perempuan * ) : .........................................................................................................

Dengan ini menyatakan SETUJU untuk dilakukan tindakan ..................................terhadap saya / ..........................saya Nama Umur Alamat Laki / Perempuan

: : : :

.......................................................................................................... .................................................................. th laki / perempuan * ) ......................................................................................................... ...........................................................................................................

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul. Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti. Maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat kepada Tuhan Yang Maha Esa Cepu, tanggal ..................................... Pukul ............................................................ Yang Menyatakan

Saksi

(........................................) Tanda tangan dan nama terang

(..............................................) (............................................) Tanda tangan dan nama terang PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN Yang bertanda tangan di bawah ini saya : Nama Umur Alamat

: .......................................................................................................... : .................................................................. th laki / perempuan * ) : .........................................................................................................

Dengan ini menyatakan TIDAKSETUJU untuk dilakukan tindakan ...........................terhadap saya /...................saya Nama Umur Alamat Laki / Perempuan

: : : :

.......................................................................................................... .................................................................. th laki / perempuan * ) ......................................................................................................... ...........................................................................................................

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul. Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti. Maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaam, melainkan sangat kepada Tuhan Yang Maha Esa Cepu, tanggal ..................................... Pukul ............................................................ Yang Menyatakan

(........................................) Tanda tangan dan nama terang

Saksi

(..............................................) (............................................) Tanda tangan dan nama terang