Rm22 Formulir Edukasi Pasien Dan Keluarga Terintegrasi Fixed.doc

: : : : : :

□ □ □ □ □ □ □ Kesediaan Menerima Edukasi : □

Indonesia Ya Baik Verbal SD Tidak Ada Emosional Bersedia

1.

Hak dan Kewajiban pasien dan keluarga

□

Inggris □ Daerah : ……………………………………..…………… □ Lain-lain : …………………………… Tidak Kurang Tulisan SMP □ SMA □ D3 □ S1 □ S2 □ Lainnya ………………………….…… Penglihatan terganggu □ Bahasa □ Kognitif Terbatas □ Motivasi Kurang □ Fisik Lemah Pendengaran Terganggu □ Gangguan Bicara □ Lain –lain : …………………...…… Tidak Bersedia

DURASI WAKTU (Menit)

SASARAN (Pasien / Keluarga / Lainlain) NAMA

TINGKAT PEMAHAMAN AWAL

3.

□

□

□

□

□

□

□ Manajemen Nyeri

Sudah Mengerti Edukasi Ulang Hal baru

□ Wawancara □ Diskusi Kelompok □ Ceramah □ Demonstrasi

□ Leaflet □ Booklet □ Lembar Balik □ Audiovisual

□ Re-edukasi □ Redemonstrasi □ Sudah Mengerti

Sudah Mengerti Edukasi Ulang Hal baru

□ Wawancara □ Diskusi Kelompok □ Ceramah □ Demonstrasi

□ Leaflet □ Booklet □ Lembar Balik □ Audiovisual

□ Re-edukasi □ Redemonstrasi □ Sudah Mengerti

□

□

Sudah Mengerti Edukasi Ulang Hal baru

□ Wawancara □ Diskusi Kelompok □ Ceramah □ Demonstrasi

□ Leaflet □ Booklet □ Lembar Balik □ Audiovisual

□ Re-edukasi □ Redemonstrasi □ Sudah Mengerti

□ □

RM. 22

□ Re-edukasi □ Redemonstrasi □ Sudah Mengerti

□

□

7.

□ Leaflet □ Booklet □ Lembar Balik □ Audiovisual

: _____________________

□

□ Wawancara □ Diskusi Kelompok □ Ceramah □ Demonstrasi

No. RM

□

Sudah Mengerti Edukasi Ulang Hal baru

: _____________________

6.

□

TTD

Nama

5.

EVALUASI

Tgl lahir : _____________________

4.

EDUKATOR NAMA

□ Pengertian Penyakit (diagnose) Tanda dan Gejala Suatu Penyakit Penatalaksanaan Penyakit Prosedur diagnostic tertentu (sebutkan) : ………………… Orientasi layanan Farmasi

SARANA EDUKASI

TTD

□

2.

METODE EDUKASI

□ Agama

Tanggal reedukasi

Tanggal Edukasi

KEBUTUHAN EDUKASI / TOPIK EDUKASI

□ □ □ □ □ □ □ □

RUMAH SAKIT AISYIYAH ST. KHADIJAH PINRANG

PERSIAPAN EDUKASI Bahasa Kebutuhan Penterjemah Baca dan Tulis Pilihan Tipe Pembelajaran Pendidikan Hambatan Edukasi

Rev 01.08-2015

FORMULIR EDUKASI PASIEN DAN KELUARGA TERINTEGRASI

8.

Orientasi Ruang Perawatan

□

SASARAN (Pasien / Keluarga / Lainlain) NAMA TTD

TINGKAT PEMAHAMAN AWAL □ □

9.

Penggunaan peralatan medis yang efektif dan aman (sebutkan) : …………………………… …………………………… …………………………… 10. Keselamatan Pasien  Resiko Jatuh  Gelang identitas  Pencegahan dan Pengendalian infeksi a) APD b) Etika Batuk c) Cuci Tangan 11. ADL Istirahat Persoalan Hygina Vulva Bygina Mobilisasi/ambulasi 12. PONEK Tanda bahaya pada Nifas Tanda Bahaya pada bayi Merawat bayi sehari hari Cara Menyusui yang benar Perawatan nifas Manfaat ASI 13. Program diet dan Nutrisi (sebutkan ) : …………………………… …………………………… ……………………………

□

□ □ □ □ □

□ □ □

□ □

SARANA EDUKASI

METODE EDUKASI

EDUKATOR NAMA

TTD

EVALUASI

Sudah Mengerti Edukasi Ulang Hal baru Sudah Mengerti Edukasi Ulang Hal baru

□ Wawancara □ Ceramah □ Demonstrasi

□ Leaflet

□ Re-edukasi □ Redemonstrasi □ Sudah Mengerti □ Re-edukasi □ Redemonstrasi □ Sudah Mengerti

□ □ □ □

Wawancara Diskusi Kelompok Ceramah Demonstrasi

□ □ □ □

Leaflet Booklet Lembar Balik Audiovisual

Sudah Mengerti Edukasi Ulang Hal baru

□ □ □ □

Wawancara Diskusi Kelompok Ceramah Demonstrasi

□ □ □ □

Leaflet Booklet Lembar Balik Audiovisual

□ Re-edukasi □ Redemonstrasi □ Sudah Mengerti

Sudah Mengerti Edukasi Ulang Hal baru Sudah Mengerti Edukasi Ulang Hal baru

□ □ □ □

Wawancara Diskusi Kelompok Ceramah Demonstrasi

□ □ □ □

Leaflet Booklet Lembar Balik Audiovisual

□ □ □ □

Wawancara Diskusi Kelompok Ceramah Demonstrasi

□ □ □ □

Leaflet Booklet Lembar Balik Audiovisual

□ Re-edukasi □ Redemonstrasi □ Sudah Mengerti □ Re-edukasi □ Redemonstrasi □ Sudah Mengerti

Sudah Mengerti Edukasi Ulang Hal baru

□ □ □ □

Wawancara Diskusi Kelompok Ceramah Demonstrasi

□ □ □ □

Leaflet Booklet Lembar Balik Audiovisual

□ □ □ □ □ □ □ □

□ □ □

□ □ □ □ □ □ □ □ □

□ □ □

□ Re-edukasi □ Redemonstrasi □ Sudah Mengerti

Tanggal reedukasi

Tanggal Edukasi

KEBUTUHAN EDUKASI / TOPIK EDUKASI

DURASI WAKTU (Menit)

15. Potensi efek samping obat-obatan yang diberikan ………………………… ………………………… …………………………

□

16. Potensi Interaksi Obat dengan obat dan atau obat dengan makanan ………………………… ………………………… …………………………

□

□

□ □ □

( Dihalaman sebaliknya )

□ Reedukasi □ Redemonstra si □ Sudah Mengerti

Sudah Mengerti Edukasi Ulang Hal baru

□ Wawancara □ Diskusi Kelompok □ Ceramah □ Demonstrasi

□ Leaflet □ Booklet □ Lembar Balik □ Audiovisual

Sudah Mengerti Edukasi Ulang Hal baru

□ Wawancara □ Diskusi Kelompok □ Ceramah □ Demonstrasi

□ Leaflet □ Booklet □ Lembar Balik □ Audiovisual

□ Reedukasi □ Redemonstra si □ Sudah Mengerti □ Reedukasi □ Redemonstra si □ Sudah Mengerti

RM. 22 Lanjutan

19. Lain-lain ( Uraian )

□ Leaflet □ Booklet □ Lembar Balik □ Audiovisual

: __________________

□

□ Wawancara □ Diskusi Kelompok □ Ceramah □ Demonstrasi

No. RM

□

Sudah Mengerti Edukasi Ulang Hal baru

: __________________

□

TTD

Nama

□

EVALUASI

Tgl lahir : __________________

18. Bina Rohani

EDUKATOR NAMA

□

□ □ □

SARANA EDUKASI

TTD

□

17. Teknik Rehabilitasi ……………………… ……………………… ………………………

METODE EDUKASI

Rev 01.08-2015

□

NAMA

TINGKAT PEMAHAMAN AWAL

RUMAH SAKIT AISYIYAH ST. KHADIJAH PINRANG

14. Cara Penggunaan obatobatan yang efektif dan aman ………………………… ………………………… …………………………

DURASI WAKTU (Menit)

Tanggal reedukasi

Tanggal Edukasi

KEBUTUHAN EDUKASI / TOPIK EDUKASI

SASARAN (Pasien / Keluarga / Lainlain)

21.

22.

23.

24.

25.

26.

........................................ ........................................ ........................................ ........................................ ........................................ ........................................ ........................................ ........................................ ........................................ ........................................ ........................................ ........................................ ........................................ ........................................ ........................................ ........................................ ........................................ ........................................ ........................................ ........................................ ........................................ ........................................ ........................................ ........................................ ........................................ ........................................ ........................................ ........................................ ........................................ ........................................ ........................................ ........................................ ........................................ ........................................ ........................................ ........................................ ........................................ ........................................ ........................................ ........................................ ........................................

DURASI WAKTU (Menit)

NAMA

TTD

TINGKAT PEMAHAMAN AWAL

EDUKATOR METODE EDUKASI

SARANA EDUKASI

NAMA

TTD

EVALUASI

Tanggal reedukasi

20.

Tanggal Edukasi

KEBUTUHAN EDUKASI / TOPIK EDUKASI

SASARAN (Pasien / Keluarga / Lain-lain)