Formulir Perlindungan Harta Benda.docx

RUMAH SAKIT AISYIYAH ST.KHADIJAH KABUPATEN PINRANG Jl. A. Abdullah No. 1-3 Tlp (0421) 921406 – 924990 Pinrang SulSel

e-mail : [email protected] SURAT PERNYATAAN PERLINDUNGAN HARTA BENDA Pada hari ini ………………………tanggal ……………pukul ………………… Tempat di ……………... Dilakukan perlindungan harta benda milik pasien : Nama : ……………………… No. RM : ………………….. Tanggal Lahir/Umur : ……………………… Alamat : ……………………… Pada saat ini di rawat di ………………….. dalam kasus ……………………. Dengan kondisi ……………………………. Harta benda yang dibawa : No Nama Barang Jumlah Keterangan 1 2 3 4 Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya tanpa tekanan pihak manapun. Pinrang, ………………………20… Yang mengamankan barang Yang menyerahkan kembali Nama : ……………………………… Nama : ……………………………… Pekerjaan : ………………………… Pekerjaan : ………………………… Tanda Tangan : …………………… Pemilik barang Nama : ……………………………… Pekerjaan : ………………………….

Tanda Tangan : …………………… Saksi penyerahan Nama : ……………………………… Pekerjaan : …………………………

Tanda Tangan : ……………………. Saksi saat pengamanan barang Nama : ……………………………… Pekerjaan : ………………………….

Tanda Tangan : …………………… Saksi Penyerahan Nama :………………………………. Pekerjaan : ………………………….

Tanda Tangan : ……………………. Tanda Tangan : …………………….