252052373-formulir-pendidikan-pasien-dan-keluarga-bahan.docx

  • Uploaded by: Ratna Puja Nae
  • 0
  • 0
  • November 2019
  • PDF

This document was uploaded by user and they confirmed that they have the permission to share it. If you are author or own the copyright of this book, please report to us by using this DMCA report form. Report DMCA


Overview

Download & View 252052373-formulir-pendidikan-pasien-dan-keluarga-bahan.docx as PDF for free.

More details

  • Words: 611
  • Pages: 4
Yayasan Panti Rapih RUMAH SAKIT PANTI RINI Jl. Solo Km. 13,2 Kalasan Sleman Yogyakarta 55571 Telp (0274) 496022, 496264, 497323 Fax. (0274) 497206 e-mail [email protected]

No. RM / No. Reg Nama Tgl Lahir / Umur Jenis Kelamin Ruper / Kelas

: : : : L/P :

PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA Hambatan dalam pendidikan pasien / keluarga Bahasa :

Tidak ada  Ada,……………….

Membaca :

Tidak ada  Ada, ………

Bicara :

Tidak ada  Ada,……………

Emosi :

 Tidak ada  Ada, ……………….

Motivasi :

Tidak ada  Ada,………

Fisik

:

Tidak ada  Ada,…………….

Kognitif :

 Tidak ada  Ada, ………………..

Keyakinan:

Tidak ada  Ada,…………..

Lain-lain:

Tidak ada  Ada,……………..

Cara Pengisian : 1. Pada hambatan pendidikan, beri tanda  ( centang ) pada kotak pilihan dan jelaskan apabila ada hambatan 2. Kolom 1 dan 2, tulis tanggal dan jam pelaksanaan pendidikan 3. Kolom 2,3,4,5,6,7,8 pilih salah satu dengan cara melingkari 4. Kolom 9 : tulis tanda tangan dan nama terang petugas yang memberikan pendidikan 5. Kolom 10 : tulis tanda tangan dan nama terang pasien/ keluarga yang menerima pendidikan

Keterangan Singkatan : P : Paham Seluruhnya PS : Paham Sebagian TP : Tidak/ belum paham BM : Bersedia menerima TBM : Tidak bersedia menerima

I : Individu Kel : Keluarga Kom : Kelompok / komunitas L : leaflet P : poster AP : Alat peraga 3 dimensi

Waktu Tgl Pukul

1

2

Materi Pendidikan

Tingkat Pemahaman Awal

Kesediaan Menerima

Sasaran Pendidikan

Media Pendidik an

Pemahama n Akhir

3 Penyakit yang diderita pasien, meliputi : penyebab,tandagejala, penanganan/pengobatan, komplikasi, prognosis Penggunaan obat, meliputi : cara, dosis, waktu, resiko, efek samping, pencegahan interaksi obat OTC dan makanan, penyimpanan Penggunaan alat medis, meliputi : cara, waktu/ lama pemakaian, resiko, efek samping, perawatan Pengelolaan diet, meliputi : jenis, takaran, waktu, pantangan, makanan Manajemen nyeri

4 P / PS / TP

5 BM / TBM

6 I / Kel / AP

7 L / P/AP

8 P / PS / TP

P / PS / TP

BM / TBM

I / Kel / AP

L / P/AP

P / PS / TP

P / PS / TP

BM / TBM

I / Kel / AP

L / P/AP

P / PS / TP

P / PS / TP

BM / TBM

I / Kel / AP

L / P/AP

P / PS / TP

P / PS / TP

BM / TBM

I / Kel / AP

L / P/AP

P / PS / TP

Teknik rehabilitasi

P / PS / TP

BM / TBM

I / Kel / AP

L / P/AP

P / PS / TP

P / PS / TP

BM / TBM

I / Kel / AP

L / P/AP

P / PS / TP

P / PS / TP

BM / TBM

I / Kel / AP

L / P/AP

P / PS / TP

P / PS / TP

BM / TBM

I / Kel / AP

L / P/AP

P / PS / TP

P / PS / TP

BM / TBM

I / Kel / AP

L / P/AP

P / PS / TP

Nama & Tanda Tangan Pemberi 9

Nama & Tanda Tangan Penerima 10

Yayasan Panti Rapih RUMAH SAKIT PANTI RINI Jl. Solo Km. 13,2 Kalasan Sleman Yogyakarta 55571 Telp (0274) 496022, 496264, 497323 Fax. (0274) 497206 e-mail [email protected]

No. RM / No. Reg Nama Tgl Lahir / Umur Jenis Kelamin Ruper / Kelas

: : : : L/P :

PEMBERIAN INFORMASI KEPADA PASIEN / KELUARGA TERINTEGRASI Tanggal/Pukul

Informasi yang diberikan

Nama terang dan tanda tangan Pemberi Informasi Penerima Informasi

Tanggal/Pukul

Informasi yang diberikan

Nama terang dan tanda tangan Pemberi Informasi Penerima Informasi

More Documents from "Ratna Puja Nae"