252052373-formulir-pendidikan-pasien-dan-keluarga-bahan.docx

Yayasan Panti Rapih RUMAH SAKIT PANTI RINI Jl. Solo Km. 13,2 Kalasan Sleman Yogyakarta 55571 Telp (0274) 496022, 496264, 497323 Fax. (0274) 497206 e-mail [email protected]

No. RM / No. Reg Nama Tgl Lahir / Umur Jenis Kelamin Ruper / Kelas

: : : : L/P :

PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA Hambatan dalam pendidikan pasien / keluarga Bahasa :

Tidak ada  Ada,……………….

Membaca :

Tidak ada  Ada, ………

Bicara :

Tidak ada  Ada,……………

Emosi :

 Tidak ada  Ada, ……………….

Motivasi :

Tidak ada  Ada,………

Fisik

:

Tidak ada  Ada,…………….

Kognitif :

 Tidak ada  Ada, ………………..

Keyakinan:

Tidak ada  Ada,…………..

Lain-lain:

Tidak ada  Ada,……………..

Cara Pengisian : 1. Pada hambatan pendidikan, beri tanda  ( centang ) pada kotak pilihan dan jelaskan apabila ada hambatan 2. Kolom 1 dan 2, tulis tanggal dan jam pelaksanaan pendidikan 3. Kolom 2,3,4,5,6,7,8 pilih salah satu dengan cara melingkari 4. Kolom 9 : tulis tanda tangan dan nama terang petugas yang memberikan pendidikan 5. Kolom 10 : tulis tanda tangan dan nama terang pasien/ keluarga yang menerima pendidikan

Keterangan Singkatan : P : Paham Seluruhnya PS : Paham Sebagian TP : Tidak/ belum paham BM : Bersedia menerima TBM : Tidak bersedia menerima

I : Individu Kel : Keluarga Kom : Kelompok / komunitas L : leaflet P : poster AP : Alat peraga 3 dimensi

Waktu Tgl Pukul

1

2

Materi Pendidikan

Tingkat Pemahaman Awal

Kesediaan Menerima

Sasaran Pendidikan

Media Pendidik an

Pemahama n Akhir

3 Penyakit yang diderita pasien, meliputi : penyebab,tandagejala, penanganan/pengobatan, komplikasi, prognosis Penggunaan obat, meliputi : cara, dosis, waktu, resiko, efek samping, pencegahan interaksi obat OTC dan makanan, penyimpanan Penggunaan alat medis, meliputi : cara, waktu/ lama pemakaian, resiko, efek samping, perawatan Pengelolaan diet, meliputi : jenis, takaran, waktu, pantangan, makanan Manajemen nyeri

4 P / PS / TP

5 BM / TBM

6 I / Kel / AP

7 L / P/AP

8 P / PS / TP

P / PS / TP

BM / TBM

I / Kel / AP

L / P/AP

P / PS / TP

P / PS / TP

BM / TBM

I / Kel / AP

L / P/AP

P / PS / TP

P / PS / TP

BM / TBM

I / Kel / AP

L / P/AP

P / PS / TP

P / PS / TP

BM / TBM

I / Kel / AP

L / P/AP

P / PS / TP

Teknik rehabilitasi

P / PS / TP

BM / TBM

I / Kel / AP

L / P/AP

P / PS / TP

P / PS / TP

BM / TBM

I / Kel / AP

L / P/AP

P / PS / TP

P / PS / TP

BM / TBM

I / Kel / AP

L / P/AP

P / PS / TP

P / PS / TP

BM / TBM

I / Kel / AP

L / P/AP

P / PS / TP

P / PS / TP

BM / TBM

I / Kel / AP

L / P/AP

P / PS / TP

Nama & Tanda Tangan Pemberi 9

Nama & Tanda Tangan Penerima 10

Yayasan Panti Rapih RUMAH SAKIT PANTI RINI Jl. Solo Km. 13,2 Kalasan Sleman Yogyakarta 55571 Telp (0274) 496022, 496264, 497323 Fax. (0274) 497206 e-mail [email protected]

No. RM / No. Reg Nama Tgl Lahir / Umur Jenis Kelamin Ruper / Kelas

: : : : L/P :

PEMBERIAN INFORMASI KEPADA PASIEN / KELUARGA TERINTEGRASI Tanggal/Pukul

Informasi yang diberikan

Nama terang dan tanda tangan Pemberi Informasi Penerima Informasi

Tanggal/Pukul

Informasi yang diberikan

Nama terang dan tanda tangan Pemberi Informasi Penerima Informasi