Dokumen.tips_form-catatan-edukasi-pasien-keluarga-terintegrasi.docx

CATATAN EDUKASI PASIEN DAN KELUARGA TERINTEGRASI Nama

:

Tgl. Lahir

:

No. MR

:

Agama

:

Islam

Kristen

Budha

Hindu

Kemampuan baca dan tulis

:

Baik

Tidak

Pendidikan

:

SD

SLTP

SLTA

S1

Kebutuhan penterjemah bahasa :

Indonesia

Inggris

Daerah

Lain-lain….

Emotional

:

Labil

Stabil

Motivasi

:

Baik

Kurang

Keterbatasan Fisik & Kognitif

:

Keterbatasan Fisik

:

Gangguan bicara

Pendengar tergantung

penglihatan tergantung

Fisik lemah

Kognitif

:

Emosional

Motivasi kurang

Kesediaan Pasien/ Keluarga menerima edukasi

:

Ya

Tidak

SASARAN EDUKASI Nama pasien/ keluarga

Nama & Profesi

Paraf

TGL EDUKASI

TINGKAT PEMAHAMAN

METODE EDUKASI

MEDIA EDUKASI

Mengerti

Ceramah

Leaflet

Sudah Mengerti

Tidak mengerti

Diskusi

Audiovisual

Re-Demonstrasi

Penyakit dan 1 Diagnosa

Penggunaan obat-obatan secara efektif 2 dan aman - manfaat - efek samping Penggunaan Peralatan 3 Medis yang aman

Observasi

5

EVALUASI

Re-Edukasi

Mengerti

Ceramah

Leaflet

Sudah Mengerti

Tidak mengerti

Diskusi

Audiovisual

Re-Demonstrasi

Observasi

Re-Edukasi

Mengerti

Ceramah

Leaflet

Sudah Mengerti

Tidak mengerti

Diskusi

Audiovisual

Re-Demonstrasi

Observasi

Re-Edukasi

Mengerti

Ceramah

Leaflet

Sudah Mengerti

Tidak mengerti

Diskusi

Audiovisual

Re-Demonstrasi

Program diet 4 & Nutrisi

Manajemen nyeri

Lain-lain….

EDUKATOR

Paraf

KEBUTUHAN EDUKASI

Lain-lain….

Observasi

Re-Edukasi

Mengerti

Ceramah

Leaflet

Sudah Mengerti

Tidak mengerti

Diskusi

Audiovisual

Re-Demonstrasi

Observasi

Re-Edukasi

TANGGAL REEDUKASI

6

9

10

11

12

13

14

Ceramah

Leaflet

Sudah Mengerti

Tidak mengerti

Diskusi

Audiovisual

Re-Demonstrasi

Observasi

Teknik Rehabilitas

Tindakan / prosedur kedokteran yang 7 memerlukan informed consent tertulis

8

Mengerti

Mengerti

Ceramah

Leaflet

Sudah Mengerti

Tidak mengerti

Diskusi

Audiovisual

Re-Demonstrasi

Observasi

Re-Edukasi

Mengerti

Ceramah

Leaflet

Sudah Mengerti

Tidak mengerti

Diskusi

Audiovisual

Re-Demonstrasi

Observasi

Edukasi Kolaboratif

Lain - lain

Re-Edukasi

Re-Edukasi

Mengerti

Ceramah

Leaflet

Sudah Mengerti

Tidak mengerti

Diskusi

Audiovisual

Re-Demonstrasi

Observasi

Re-Edukasi