UPT PUSKESMAS TANJUNG DALAM MEDICAL RECORD ASKES/BPJS/KIS/JKM No. MR : Nama Pasien Tanggal Lahir Jenis Kelamin Alamat Status Pasien No.
: : : : : ASKES/BPJS/JKM/KIS
Tanggal
No. HP Pekerjaan Pendidikan Agama No. Kartu
Anamnesa Umur Sekarang : Vital Sign : TD : P : N : S : BB : TB : Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat Penyakit Keluarga : Riwayat Alergi : ASKEP/ASKEB S:
O:
A: P: Anamnesa Dokter/Dokter Gigi : S:
O:
A:
P:
Kode Diagnosa :
-
: : : : : Therapy
Kontrol Ulang
Paraf