Rm Gadar.docx

REKAM MEDIS RAWAT DARURAT

ASESMEN TRIASE Nama Tanggal Datang

: _______________________________________________ Jenis Kelamin : L / P : _______________________________________________ Jam ____________

PENGKAJIAN

MERAH

NoRM : _____________

KUNING

HIJAU

Jalan Napas

Obstruksi / Obstruksi Parsial

Paten

Paten

Pernapasan

Distress Napas Berat / Henti Napas

Distress Napas Ringan - Sedang

Normal

Sirkulasi

Gangguan Hemodinamik Berat / Perdarahan tak Terkontrol

Gangguan Hemodinamik Ringan

Stabil

Kesadaran ( GCS )

< 9 ( E___M___V___)

9 – 14 ( E___M___V___)

15 ( E___M___V___)

Nyeri

Sedang – Berat

Tidak Nyeri – Ringan

Kondisi Mental

Tidak Kooperatif

Kooperatif

Risiko Penularan Infeksi

Batuk > 2 minggu dengan demam dan sesak Rujukan dengan suspek / konfirmasi airborne disease Tidak berisiko penularan airborne disease

Berdasarkan Australasian Triage Scale

Diteruskan Kepada

Merah

Rujuk

Kuning

Ruang Tindakan Rujuk

Hijau

Doker Umum

Petugas Triase

(...... Nama dan Tanda Tangan .....)

REKAM MEDIS RAWAT DARURAT

ASESMEN AWAL PASIEN RAWAT DARURAT

Nama Pasien No RM

: :

Tgl Lahir/Umur Jenis Kelamin No Register Tgl Masuk Nama DPJP Nama PPJP

: : L / P* : : : :

Ruang :

*coret yang tidak perlu

Perawat

Alergi

 Tidak  Ya, sebutkan : Nyeri Skor Nyeri metode VAS / Wong Baker / CPOT* =

Skrinig

TB : _____ cm BB : _____ gr / Kg* Underweight ( < 18.5 ) Indeks Massa Tubuh (IMT) : _______ kg /m2 Normal ( 18.5 – 24.99 ) Tanda Vital TD : _____ / _____ mmHgNadi : _____ x/menitRR : _____x/menitSuhu : _____ OC Mulai diperiksa di ruang label tanggal ________________ jam __________ Gizi

Overweight ( 25.5 – 29.99 ) Obese ( > 30 )

Survey Primer dan Manajemen Kegawatdaruratan

Survey Sekunder Riwayat didapatkan dari  Autoanamnesis  Alloanamnesis dengan ________________ Hubungan dengan Pasien ______

Anamnesis

Keluhan Utama : Riwayat Penyakit(Lokasi, Onset dan Kronologis, Kualitas, Kuantitas, Faktor Memperberat, Faktor Memperingan, Gejala Penyerta)

Riwayat Penyakit Dahulu,Keluarga Dan Lingkungan sosial : Obat-obatan yang sedang dikonsumsi dan/atau dibawa pasien saat ini

Dokter

PemeriksaanPenunjang dan hasil yang sudah ada

Status General KondisiUmum Baik TampakSakitSesakPucatLemahKejangLainnya : __________________________________ Jantung

Paru

Inspeksi

: _____________________________

Inspeksi

: ___________________________

Palpasi

:  Ictus cordis _________________

Palpasi

: _________________________

Perkusi

: ________________________

Perkusi

: _____________________________

Pemeriksaan Fisik

 Thrill

 Lain-lain __________

Auskultasi : S1 ( ), S2 ( ) / (A2  Gallop

, P2

Auskultasi : ________________________

)

 Bising :

Status Lokalis (Pemeriksaan terkait keluhan saat ini)

Keterangan : *) Coret yang tidak perlu halaman berikutnya

lanjutkan ke

REKAM MEDIS RAWAT DARURAT DOKTER DAN PERAWAT Informasi Tambahan

Data Subjektif dan Objektif Keperawatan

Daftar Masalah Medis

Daftar Masalah Keperawatan

Diagnosis Kerja / Diagnosis Banding

Instruksi Awal Dokter

Rencana Tindakan Keperawatan Gawat Darurat

Rantau Bujur ,Tgl____________Jam______ Tanda Tangan IGD

Rantau Bujur ,Tgl_______________Jam______ Tanda Tangan Perawat

Nama :

Nama :

LEMBAR CATATAN TERINTEGRASI

Tanggal

Jam

Keterangan : *) Coret yang tidak perlu

Nama Pasien No RM

: :

Tgl Lahir/Umur Jenis Kelamin No Register Tgl Masuk Nama DPJP Nama PPJP

: : L / P* : : : :

Catatan Kemajuan, Rencana Tindakan dan Terapi

Ruang : Kelas :

Profesi

Nama Terang & Tanda Tangan

lanjutkan ke halaman berikutnya

REKAM MEDIS RAWAT DARURAT/JALAN/INAP

LEMBAR TRANSFER PASIEN EKSTERNAL

Nama Pasien No RM

: :

Tgl Lahir/Umur Jenis Kelamin No Register Tgl Masuk Nama DPJP Nama PPJP

: : L / P* : : : :

Ruang : Kelas :

RS Tujuan

Nama Petugas RS Tujuan yang Dihubungi

Waktu Menghubungi

..................................... ..

........................................................................

Tanggal : ......................

Alasan Transfer  Ketiadaan fasilitas & Sarana  Lainnya ......................... Pemeriksaan Penunjang Permintaan Pasien/Keluarga

...................................

Jam

Waktu Transfer Tanggal : ............................................ Jam ......................

Kategori Pasien Transfer :

Jenis Ambulan

 Level 0 Level 1 Level 2 Level 3

Transportasi

Gawat Darurat

RINGKASAN KONDISI PASIEN Diagnosis Temuan Penting (pemeriksaan fisik dan penunjang) selama Pasien Dirawat di UPT Puskesmas Telaga Bauntung

Prosedur Operasi yang Dilakukan

Obat-obatan yang Diterima Pasien Selama Pasien Dirawat di UPT Puskesmas Telaga Bauntung a. ...................................................................................................... d. .................................................................................. b. .................... .......................................... ...................................... e. .................................................................................. c. ...................................................................................................... f. .................................................................................. Alat-alat yang terpasang dan jam pemasangan

Obat / cairan yang dibawa pada saat transfer

a.....................................................................jam....................

a..............................................................jumlah.......................

b.....................................................................jam....................

b.............................................................jumlah........................

c.....................................................................jam....................

c..............................................................jumlah.......................

d.....................................................................jam....................

d..............................................................jumlah.......................

e.....................................................................jam....................

e..............................................................jumlah.......................

Dokumen yang disertakan :  Hasil Pemeriksaan Laboratorium : ..................................................  Lainnya : ......................................................................................... Status Awal Pasien SEBELUM Transfer Tanggal / Jam

Kesadaran

TD (mmHg)

HR (x/menit)

RR (x/ menit)

Status Awal Pasien SELAMA Ditransfer

Status Pasien SETELAH Ditransfer Kejadian & Tindakan yang Dilakukan Selama Transfer

SERAH TERIMA PASIEN Waktu Serah Terima :

Petugas yang menyerahkan

Petugas yang menerima

( ...........Nama dan Tanda Tangan............ )

( ...........Nama dan Tanda Tangan............. )

Tanggal : ........................................ Jam

: ......................

REKAM MEDIS RAWAT DARURAT/JALAN

LEMBAR TRANSFER PASIEN INTERNAL

Nama Pasien No RM

: :

Tgl Lahir/Umur Jenis Kelamin No Register Tgl Masuk Nama DPJP Nama PPJP

: : L / P* : : : :

Ruang : Kelas :

Unit Tujuan

Nama Petugas Unit Tujuan yang Dihubungi

Waktu Menghubungi

.......................................

........................................................................

Tanggal :................................... Jam ......................

Alasan Transfer  Kondisi Klinis

Waktu Transfer

 Lainnya .........................

Tanggal : ......................................................... Jam......................

 Permintaan Pasien/Keluarga KategoriPasien Transfer :  Level 0

 Level 1

 Level 2

 Level 3

RINGKASAN KONDISI PASIEN Alat-alat yang Terpasang dan Tanggal Pemasangan

Obat / Cairanyang Dibawa pada saatTransfer

a. .............................................................. tgl ...................................

a. ..............................................................jumlah .........................

b. .............................................................. tgl ...................................

b. ..............................................................jumlah .........................

c. .............................................................. tgl ...................................

c............................................................... jumlah .........................

d. .............................................................. tgl ...................................

d. ..............................................................jumlah .........................

e. .............................................................. tgl ...................................

e............................................................... jumlah .........................

Dokumen yang Disertakan

Informasi yang Diberikan

 Rekam Medik

 Perubahan Tarif Ruangan (transfer internal)

 Hasil Pemeriksaan Laboratorium

 Tarif Tindakan/Operasi/Pemeriksaan

 Hasil Pemeriksaan Radiologi : ............................................

 Lainnya ....................................................

 Lainnya : ..............................................................................

Status Awal Pasien SEBELUM Ditransfer Kesadaran : ................

TD : .........................mmHg

HR : .............................. x/mnt

RR : .......................... x/mnt

Status Pasien SETELAH Ditransfer Kesadaran : ................

TD : .........................mmHg

HR : .............................. x/mnt

RR : .......................... x/mnt

Catatan Tambahan

SERAH TERIMA PASIEN Waktu Serah Terima : S:

Tanggal : ................................................ Jam ...................... Petugas yang Menyerahkan

B:

( .............. Nama dan Tanda Tangan .............. ) A: Petugas yang Menerima R: ( .............. Nama dan Tanda Tangan .............. ) Keterangan : *) Coret yang tidak perlu

REKAM MEDIS RAWAT DARURAT/JALAN

RESUME PASIEN RAWAT DARURAT

Waktu

kedatangan

Tanggal

:

Nama Pasien No RM

: :

Tgl Lahir/Umur Jenis Kelamin No Register Tgl Masuk Nama DPJP Nama PPJP

: : L / P* : : : :

Ruang : Kelas :

______________________________________________________

Jam

________________________ Diagnosis :

Kondisi Pada Saat Keluar  Stabil

 Perbaikan

 Meninggal

Tindak Lanjut :  Pulang, Kontrol Tgl ______________ ke _________________

 Rujuk, : RS _________________________

 Pulang atas permintaan sendiri

 Rujuk, : RS _________________________  Program lain : _______________________

Obat yang dibawa pulang No

Nama Obat

Jumlah

Aturan Pakai / Minum

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Edukasi :

Waktu Selesai Pelayanan IGD Tanggal : ___________________________________ Jam : ______________ Tanda Tangan Dokter Nama : Keterangan : *) Coret yang tidak perlu

Keterangan

: