1. Permohonan Dari Instansi Asal.docx

PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU TENGAH BADAN KEPEGAWAIAN DAN PENGEMBANG SUMBER DAYA MANUSIA Komplek Perkantoran Pemerintah Kaabupaten Bengkulu Tengah Desa Renah Semanek Kecamatan Karang Tinggi Kabupaten Bengkulu Tengah

Nomor : Lampiran Hal

: : Permohonan Tes Mutasi Antar Provinsi a.n. Netty Herawati

Karang Tinggi, 08 Oktober 2018 Kepada Yth. Gubernur Provinsi DKI Jakarta u.p. Kepala BKD Provinsi DKI Jakarta di Jakarta

Dengan surat ini disampaikan permohonan tes mutasi pegawai dari Kab Bengkulu Tengah Provinsi Bengkulu ke lingkungan Pemerintahan Provinsi DKI Jakarta atas nama Saudari: Nama : Netty Herawati, S.Kep.Ns NIP : 19900224 201503 2 002 Pangkat/Gol : Penata Muda TK I/ IIIb Jabatan : Perawat Ahli Pertama Pendidikan Terakhir : S.Kep + Ns Unit Kerja : Puskesmas Tanjung Dalam Kec Pondok Kubang Kab Bengkulu Tengah Adapun alasan kepindahan yang bersangkutan adalah untuk mengikuti penugasan suami di wilayah kerja Provinsi DKI Jakarta sehingga dapat berkumpul dengan keluarga. Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan berkas kepegawaian yang bersangkutan sebagai berikut: 1. Fotocopy Ijazah (FC LEGALISIR); 2. Fotocopy SK CPNS, SK PNS, SK Pangkat Terakhir, SK Jabatan/Penugasan Terakhir dan Kartu Pegawai (FC LEGALISIR) 3. Fotocopy KTP, Kartu Keluarga, dan Akte Nikah (FC LEGALISIR) 4. Fotocopy SKP dua Tahun terakhir (FC LEGALISIR) 5. Surat/berkas terkait alasan pindah/mutase (SURAT ASLI) 6. Surat Keterangan dari Pejabat Pembina Kepegawaian Instansi Asal (SURAT ASLI), yaitu: a. Keterangan tidak sedang dalam proses penjatuhan atau sedang menjalani Hukuman Disiplin; b. Keterangan tidak sedang menjalankan Tugas Belajar dan Ikatan Dinas; c. Keterangan tidak mempunyai hutang-piutang dengan pihak Bank dan pihak lainya terkait urusan kedinasan; 7. Surat Pernyataan tidak menuntut jabatan dan bersedia ditempatkan di seluruh Wilayah Provinsi DKI Jakarta 8. Surat Pernyataan bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Pemerintahan Provinsi DKI Jakarta. Selain dari itu kepada PNS yang bersangkutan tetap melaksanakan tugas sehari-hari sebelum ada keputusan pemindahan definitif pada instansi yang baru. Demikian agar menjadi maklum. Kepala Pengelola Kepegawaian Bengkulu Tengah

APILEPSI, S.KOM., M.SI NIP. 197506182002121004

Bengkulu, 08 Oktober 2018 Kepada Yth. Kepala BKPSDM Kab Bengkulu Tengah di Tempat Dengan hormat, Bersama surat ini, Saya: Nama NIP Pangkat/Gol Jabatan Pendidikan Terakhir Unit Kerja

: Netty Herawati, S.Kep.Ns : 19900224 201503 2 002 : Penata Muda TK I/ IIIb : Perawat Ahli Pertama : S.Kep + Ns : Puskesmas Tanjung Dalam Kec Pondok Kubang Kab Bengkulu Tengah

Bermaksud mengajukan permohonan tes Mutasi ke wilayah kerja Pemerintah Provinsi DKI Jakarta dengan alasan mengikuti penugasan suami di wilayah kerja Provinsi DKI Jakarta sehingga dapat berkumpul dengan keluarga. Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan berkas kepegawaian sebagai berikut: 1. Fotocopy Ijazah (FC LEGALISIR); 2. Fotocopy SK CPNS, SK PNS, SK Pangkat Terakhir, SK Jabatan/Penugasan Terakhir dan Kartu Pegawai (FC LEGALISIR) 3. Fotocopy KTP, Kartu Keluarga, dan Akte Nikah (FC LEGALISIR) 4. Fotocopy SKP dua Tahun terakhir (FC LEGALISIR) 5. Surat/berkas terkait alasan pindah/mutase (SURAT ASLI) 6. Surat Keterangan dari Pejabat Pembina Kepegawaian Instansi Asal (SURAT ASLI), yaitu: a. Keterangan tidak sedang dalam proses penjatuhan atau sedang menjalani Hukuman Disiplin; b. Keterangan tidak sedang menjalankan Tugas Belajar dan Ikatan Dinas; c. Keterangan tidak mempunyai hutang-piutang dengan pihak Bank dan pihak lainya terkait urusan kedinasan; 7. Surat Pernyataan tidak menuntut jabatan dan bersedia ditempatkan di seluruh Wilayah Provinsi DKI Jakarta 8. Surat Pernyataan bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Pemerintahan Provinsi DKI Jakarta. Demikian permohonan saya, untuk dapat dipertimbangkan. Atas perhatian dan kebijaksanaanya saya ucapkan terimakasih. Hormat saya,

Netty Herawati S.Kep. Ns

PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU TENGAH BADAN KEPEGAWAIAN DAN PENGEMBANG SUMBER DAYA MANUSIA Komplek Perkantoran Pemerintah Kaabupaten Bengkulu Tengah Desa Renah Semanek Kecamatan Karang Tinggi Kabupaten Bengkulu Tengah