Ririn Arianta_131511133062_asuhan Keperawatan Kasus.docx

ASUHAN KEPERAWATAN KASUS 1.

Kasus Ny. Z berusia 23 tahun dibawa ke IRD dalam kondisi tidak sadar, nafas pasien tidak teratur, wajah pasien pucat, ada bekas jeratan tali dileher serta bibir pasien biru. Pasien ditemukan oleh temannya gantung diri di kamar kos. Pasien ditemukan oleh temannya yang saat itu ke kamar Ny.Z berniat ingin mengambil buku dan ia melihat Ny. Z sudah dalam keadaan gantung diri. Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan TTD: 100/70 mmHg, Nadi : 110 x/menit, RR: 30x/menit, GCS :224, CRT: > 2 detik

2.

Pengkajian 1) Anamnesa a. Identitas Pasien Nama

: Ny. Z

Umur

: 23 tahun

Jenis kelamin

: Perempuan

Agama

: Islam

Status perkawinan

: Belum Menikah

Pendidikan

: S1

Suku/bangsa

: Jawa

Pekerjaan

: Mahasiswi

b. Keluhan Utama Pasien tidak sadar, nafas tidak teratur, muka pucat dan bibir pasien biru. c. Riwayat penyakit sekarang Menurut keterangan dari teman-temannya Ny.Z habis bertengkar dengan pacar nya. Pasien ditemukan oleh temannya yang datang kekamar Ny.Z untuk mengambil buku. Didapatkan Ny. Z sudah gantung diri dengan kondisi lemas dan nafas yang tidak beraturan. d. Riwayat penyakit dahulu : e. Riwayat penyakit keluarga : f. Psikososial : Pasien di duga mengalami stress setelah bertengkar dengan pacarnya. Dan memutuskan untuk mengakhiri hidupnya dengan cara gantung diri.

2) Pemeriksaan Fisik a. Primary Survey a) Airway : Tidak ada sumbatan jalan nafas b) Breathing : Pola nafas pasien tidak teratur, RR : 30 x/menit c) Circulation : Wajah pasien pucat, akral pasien dingin, bibir biru dan CRT > 2 detik d) Disability : Pasien tidak sadar, GCS 224 e) Exposure : Ada bekas jeratan tali di leher pasien b. Review of system a) B1 (Breathing ) : Nafas pasien tidak teratur, RR 30 x/menit b) B2 ( Blood ) : CRT > 2 detik, bibir pasien biru, wajah pucat, akral dingin TTD: 100/70 mmHg, Nadi : 100/menit c) B3 (Brain) : Klien tidak sadar, GCS 224 (membuka mata dengan rangsangan nyeri, mengerang dan merintih, dan menarik dari rangsangan nyeri) d) B4 (Bladder) : tidak ditemukan kelainan e) B5 (Bowel ) : Tidak ditemukan kelainan f) B6 (Bone) : Kondisi badan pasien lemas 3) Pemeriksaan darah : a. kadar asam laktat

: 3 mmol/L (normal :0,5-2,2 mmol/L)

b. kadar paO2

: 60%

c. PCO2

: 55 %

d. HCO3

: 25

e. pH

: 6,45

3. Analisa Data No. 1

Data

Etiologi

DS: -

Sufokasi

DO :

↓

a) Nafas pasien tidak teratur, b) RR : 30x/menit

Alveolus mengalami kerusakan ↓

Diagnosa Gangguan pertukaran gas

c) kadar paO2: 60% d) PCO2

: 55 %

e) HCO3

: 25

f) pH: 6,45

Pertukaran O2 dan CO2 terganggu ↓ Hipoventilasi alveolar ↓ Gangguan pertukaran gas

3

DS: -

Sufokasi

DO:

↓

a) Wajah pasien pucat

Katidakcukupan ventilasi

b) Akral pasien dingin

pulmonar

c) Bibir pasien biru d) CRT > 2 detik

Perfusi

perifer

tidak efektif

↓ Kadar oksigen dalam tubuh menurun ↓ Suplai darah ke jaringan menurun ↓ Suplai O2 ke jaringan tidak adekuat ↓ Perfusi perifer tidak efektif

4. Diagnosa Keperawatan 1. Kategori : Fisiologis Subkategori : Respirasi Gangguan Pertukaran Gas b.d Perubahan membran alveolus-kapiler d.d dyspnea, PCO2 55 (meningkat), PO2 60 % (Menurun) (D.0003) 2. Kategori : Fisiologis Subkategori : Sirkulasi

Perfusi perifer tidak efektif b.d penurunan konsentrasi hemoglobin d.d CRT > 2 detik, Akral dingin, wajah pucat (D.0009)

5. Intervensi Keperawatan Diagnosa Keperawatan : Gangguan Pertukaran Gas b.d Perubahan membran alveolus-kapiler d.d dyspnea, PCO2 55 (meningkat), PO2 60 % (Menurun) (D.0003) NOC

SIKI

Setelah dilakukan tindakan keperawatan Pemantauan respirasi (I.01014) 1x24 jam tidak terjadi gangguan pertukaran

a. Monitor saturasi oksigen

gas dengan kriteria hasil :

b. Monitor freuensi, irama, kedalaman

Status pernafasan (0415) a. Frekuensi pernafasan pasien normal (16-20 x/menit) b. Saturasi oksigen pasien normal c. Tidak ada sianosis d. Tidak ada dyspnea

dan upaya nafas c. Monitor nilai AGD d. Monitor pola nafas e. Dokumentasikan hasil pemantauan Terapi oksigen (I.01026) a. Pertahankan kepatenan jalan nafas b. Kolaborasi penetuan dosis oksigen c. Monitor efektifitas terapi oksigen d. Monitor tanda-tanda hipovolemi e. Monitor kecepatan aliran oksigen

Diagnosa Keperawatan : Perfusi perifer tidak efektif b.d penurunan konsentrasi hemoglobin d.d CRT > 2 detik, Akral dingin, wajah pucat (D.0009) NOC

SIKI

Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen asam basa (I. 02036) 1x24 jam perfusi jaringan perifer adekuat dengan kriteria hasil : Perfusi jaringan : Perifer (0407) a. Muka pasien tidak pucat b. CRT < 2 detik

a. Monitor status neurologis (kesadaran, status mental) b. Monitor perubahan PH, PaCO2, HCO3 c. Berikan oksigen sesuai indikasi

c. Akral hangat, kering, merah

Terapi oksigen (I.01026) a. Kolaborasi penetuan dosis oksigen b. Monitor efektifitas terapi oksigen c. Monitor kecepatan aliran oksigen