Askep Anak.docx

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN BY. NY S DENGAN BAYI BERAT LAHIR RENDAH (BBLR) DI RUANG MELATI RSUD Dr. H SOEWONDO KENDAL

DI SUSUN OLEH:

1. Oktaviana Putri

(1808031)

2. Ririn Eka Saputri

(1808036)

3. Riyan Yogi Abdillah

(1808038)

4. Siska`

(1808041)

5. Wariq Aufa

(1808045)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS STIKES WIDYA HUSADA KOTA SEMARANG 2018/2019

KATA PENGANTAR

Puji Syukur Kami mengucapkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, karena atas izinNya Kami dapat menyelesaikan tugas akhir stase ini dengan judul “Asuhan Keperawatan Pada By. Ny S Dengan Bayi Berat Lahir Rendah Di Ruang Melati Rsud Dr. H Soewondo Kendal” ini merupakan salah satu pokok bahasan dalam praktek Stase Anak. Semoga dengan adanya laporan ini dapat menambah pengetahuan dan dan bisa mengaplikasikannya. Menyadari bahwa banyak pihak yang terkait dan terlibat dalam penyusunan KaryaTulis Ilmiah ini, maka penulis pada kesempatan ini, dengan segala kerendahan dan ketulusan hati ingin menyampaikan terima kasih kepada 1. Tri Sakti W, M.Kep,Sp.Kep.An selaku pembimbing akademik stase Keperawatan Anak. Terima kasih atas bimbingan, pengarahan, saran, dan nasehatnya. Terima kasih atas kebesaran hatinya yang sabar dalam membimbing penulis selama ini. 2. Aprilia Widiyastuti, S.Kep, Ns., sebagai pembimbing klinik terima kasih atas masukan dan sarannya yang sangat mendukung penulis. 3. Semua pihak yang telah membantu dalam memberikan dorongan moril yang tidakdapat menyebutkan satu – persatu. Kami menyadari dalam penulisan makalah ini, masih banyak kekurangan maupun kesalahan. Oleh karena itu, Kami sangat mengharapkan masukan berupa kritik dan saran yang sifatnya membangun. Akhirnya penulis mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah membantu dalam menyusun makalah ini, terutama pada Dosen Pembimbing. Kendal, April 2019

Penulis

BAB I LATAR BELAKANG

A. Latar Belakang Masalah BBLR (Berat Badan Lahir Rendah) diartikan sebagai bayi yang lahir dengan berat badan kurang dari 2500 gram. BBLR merupakan prediktor tertinggi angka kematian bayi, terutama dalam satu bulan pertama kehidupan (Kemenkes RI,2015). Bayi BBLR mempunyai risiko kematian 20 kali lipat lebih besar di bandingkan dengan bayi yang lahir dengan berat badan normal. Lebih dari 20 juta bayi di seluruh dunia lahir dengan BBLR dan 95.6% bayi BBLR lahir di negara yang sedang berkembang, contohnya di Indonesia. Survey Demografi dan Kesehatan Indonesia tahun 2014-2015, angka prevalensi BBLR di Indonesia masih tergolong tinggi yaitu 9% dengan sebaran yang cukup bervariasi pada masing-masing provinsi. Angka terendah tercatat di Bali (5,8%) dan tertinggi di Papua (27%), sedangkan di Provinsi Jawa Tengah berkisar 7% (Kemenkes RI,2015). BBLR disebabkan oleh usia kehamilan yang pendek (prematuritas),dan IUGR (Intra Uterine Growth Restriction) yang dalam bahasa Indonesia disebut Pertumbuhan Janin Terhambat (PJT) atau keduanya. Kedua penyebab ini dipengaruhi oleh faktor risiko, seperti faktor ibu, plasenta, janin dan lingkungan. Faktor risiko tersebut menyebabkan kurangnya pemenuhan nutrisi pada janin selama masa kehamilan. Bayi dengan berat badan lahir rendah umumnya mengalami proses hidup jangka panjang yang kurang baik. Apabila tidak meninggal pada awal kelahiran, bayi BBLR memiliki risiko tumbuh dan berkembang lebih lambat dibandingkan dengan bayi yang lahir dengan berat badan normal. Selain gangguan tumbuh kembang, individu dengan riwayat BBLR mempunyai faktor risiko tinggi untuk terjadinya hipertensi, penyakit jantung dan diabetes setelah mencapai usia 40 tahun (Juaria dan Henry, 2014) Pada masa sekarang ini, sudah dikembangkan tatalaksana awal terhadap bayi BBLR dengan menjaga suhu optimal bayi, memberi nutrisi adekuat dan melakukan pencegahan infeksi. Meskipun demikian, masih didapatkan 50% bayi BBLR yang meninggal pada masa neonatus atau bertahan hidup dengan malnutrisi, infeksi berulang dan kecacatan perkembangan neurologis. Oleh karena itu,pencegahan insiden BBLR lebih diutamakan dalam usaha menekan Angka Kematian Bayi (Prawiroharjo, 2014).

B. Tujuan 1. Tujuan umum Mengetahui tindakan keperawatan yang tepat pada pasien dengan kejadian berat badan lahir rendah. 2. Tujuan khusus a. Mengetahui prevalensi kejadian berat badan lahir rendah di rumah sakit RSUD Dr. H Soewondo Kendal. b. Mengetahui intervensi keperawatan pada bayi dengan kejadian berat badan lahir rendah pada bayi post partum. c. Mengetahui implementai keperawatan pada bayi dengan kejadian berat badan lahir rendah pada bayi post partum.

BAB II TINJAUAN TEORI

A. Pengertian Berat badan lahir rendah merupakan bayi yang dilahirkan dengan berat badan kurang dari 2500 gram (Markum, 2009). Bayi berat badan lahir rendah adalah bayi dengan berat badan kurang dari 2500 gr pada waktu lahir. Dalam hal ini dibedakan menjadi : 1.

Prematuritas murni, yaitu bayi pada kehamilan <37 minggu dengan berat badan sesuai.

2.

Retardasi pertumbuhan janin intra uterin (IUGR), yaitu bayi yang lahir dengan berat badan rendah dan tidak sesuai dengan usia kehamilan (Hardi Kusuma & Amin Huda,2012:68).

B. Penyebab Kelahiran premature disebababkan oleh beberapa faktor yang berhubungan, yaitu : 1.

Faktor ibu meliputi faktor penyakit (toksimia gravidarum, trauma fisik), faktor usia ibu dibawah 16 tahun atau diatas 35 tahun, riwayat kelahiran prematur sebelumnya, perdarahan

antepartum,

malnutrisi,

kelainan

uterus,

hidramnion,

penyakit

jantung/penyakit kronik lainnya, hipertensi dan kehamilan multiple. 2. Aktivitas ibu meliputi :stress fisik yang lama

berhubungan dengan gangguan

pertumbuhan intra uterin dan maturitas. 3. Faktor janin meliputi : cacat bawaan, kehamilan ganda, hidramnion, ketuban pecah dini. 4. Faktor Plasenta meliputi :Penyakit vaskuler, kehamilan ganda, malformasi, tumor, plasenta privea. 5. Keadaan sosial dan ekonomi yang rendah, diukur berdasarkan pendapatan keluarga, tingkat pendidikan,status sosial dan pekerjaan/jabatan. 6. RAS, dari data penelitian menunjukkan angka kelahiran premature 2 kali lipat banyak pada ibu-ibu kulit putih yang merupakan 1/3 dari seluruh BKB (bayi kurang bulan) (Markum, 2009).

C. Tanda dan Gejala 1.

Sebelum bayi lahir a)

Pada anamnesa sering dijumpai adanya riwayat abortus, partus prematurus dan lahir mati

b) Pembesaran uterus tidak sesuai tuanya kehamilan c)

Pergerakan janin yang pertama terjadi lebih lambat, gerakan janin lebih lambat walaupun kehamilannya sudah agak lanjut

d) Pertambahan berat badan ibu lambat dan tidak sesuai menurut yang seharusnya

dan

sering

dijumpai

kehamilan

dengan

oligolidramnion

gravidarum atau perdarahan antepartum. 2. Setelah bayi lahir a)

Bayi dengan retardasi pertumbuhan intra uterin

b) Bayi premature yang lahir sebelum kehamilan 37 minggu c)

Berat badan sama dengan atau kurang dari 2500 gram

d) Panjang badan sama dengan atau kurang dari 46 cm, lingkar kepala sama dengan atau kurang dari 33 cm, lingkar dada sama dengan atau kurang dari 30 cm e)

Rambut lanugo masih banyak

f)

Jaringan lemak subkutan tipis atau kurang

g) Tumit mengkilap dan telapak kaki halus h) Tonus otot lemah sehingga bayi kurang aktif dan pergerakannya lemah (Sacharin, 2006).

D. Patofisiologi BBLR menyebabkan bayi lahir premature. Prematuritas disebabkan oleh beberapa faktor diantaranya yaitu faktor ibu, faktor plasenta dan faktor janin, akan menyebabkan dinding otot rahim bagian bawah rahim lemah sehingga rahim terbuka sebelum usia kehamilan dan bayi lahir premature dengan berat badan kurang dari 2500 gram (BB <2500 gram). Bayi yang lahir premature akan mengalami imatur fungsi mekanis pencernaan seperti refleks menghisap dan menelan lemah, gangguan digestif dan absorbsi yang mengakibatkan ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan. Paru belum matang akan mengakibatkan pola nafas tidak efektif, asfiksia, kulit tipis, transparan dan lemak subkutan sedikit sehingga dapat terjadi risiko gangguan integritas kulit, thermoregulasi tidak efektif dan pusat pengaturan suhu tubuh yang belum matur sehingga

system immunologi belum berkembang dengan baik dan dapat terjadi imatur system saraf pusat (Hardi Kusuma & Amin Huda,2012:68).

E. Pemeriksaan Diagnostik Adapun pemeriksaan diagnostik yang biasa dilakukan pada berat badan lahir rendah pada bayi yaitu : 1.

Analisa gas darah ( PH kurang dari 7,20 ).

2.

Penilaian APGAR Score meliputi (Warna kulit, frekuensi jantung, usaha nafas, tonus otot dan reflek).

3.

Pemeriksaan EEG dan CT-Scan jika sudah timbul komplikasi.

4.

Pengkajian spesifik

5.

Pemeriksaan fungsi paru

6.

Pemeriksaan fungsi kardiovaskular.

F. Penatalaksanaan Medis Adapun penatalaksanaan medik dari BBLR antara lain: 1. Pemberian O2 (oksigen) 2. Mempertahankan suhu tubuh dengan ketat. BBLR mudah mengalami hipotermi, oleh sebab itu suhu tubuhnya harus dipertahankan dengan ketat. 3. Mencegah infeksi dengan ketat. BBLR sangat rentan dengan infeksi, perhatikan prinsip-prinsip pencegahan infeksi termasuk mencuci tangan sebelum memegang bayi. 4. Pengawasan nutrisi/ASI. Reflex menelan BBLR belum sempurna, oleh sebab itu pemberian nutrisi harus dilakukan dengan cermat. 5. Penimbangan ketat. Adanya perubahan berat badan mencerminkan kondisi gizi/nutrisi bayi dan erat kaitannya dengan daya tahan tubuh, oleh sebab itu penimbangan berat badan harus dilakukan dengan ketat. 6. Kain yang basah secepatnya diganti dengan kain yang kering dan bersih, pertahankan suhu tetap hangat. 7. Tali pusat harus dalam keadaan bersih 8. Beri minum dengan sonde/tetes dengan pemberian ASI 9. Bila tidak mungkin infuse dekstrose 10 % + bikarbonat natrikus 1,5 % = 4:1, hari 1 = 60 cc/kg/hari ,kolaborasi dengan dokter dan berikan antibiotic (Sacharin, 2006).

G. Komplikasi Komplikasi BBLR sangat tergantung dari klasifikasi dari BBLR itu sendiri yaitu : 1.

Pada bayi kurang bulan, system fungsi dan struktur organ tubuh masih sangat muda/imatur,muda /premature belum berfungsi optimal sehingga akan muncul komplikasi/penyakit sebagai berikut : a.

Asfiksia perinatal

b.

Komplikasi pada saluran pernafasan seperti penyakit membrane hialin, apnea rekuren, sindroma kebocoran udara, bronkopulmonary dysplasia

c.

Termoregulator dan pusat panas seperti hipertermi dan hipotermi

d.

Pada saluran kardiovaskuler seperti hipertensi

e.

Pada saluran pencernaan seperti prematuritas dan imaturitas menyebabkan terjadi enterokolitis nekrotikan (EKN)

f. 2.

Komplikasi hematologis seperti anemia prematuritas.

BBLR yang mengalami gangguan pertumbuhan intrauterine dapat berhubungan dengan adanya kelainan congenital,selama intrauterine tidak tumbuh optimal dan lahir BBLR. Komplikasi yang muncul pada BBLR kecil masa kehamilan sebagai berikut : a.

Depresi perinatal

b.

Aspirasi mekonium

c.

Perdarahan paru

d.

Hipertensi paru-paru persisten (HPP)

e.

Hipoksemia,

hiperglikemi,

hipokalsemia,

hiponatremia,

polisitemia

(Erlina,2008).

H. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Langkah-langkah dalam proses keperawatan ini meliputi : 1. Pengkajian Adapun hal-hal yang perlu dikaji pada pasien dengan diagnosa medis BBLR adalah sebagai berikut : a. Identitas pasien yang meliputi nama, umur, jenis kelamin, agama, alamat, pendidikan, pekerjaan, suku/bangsa, dan anak ke berapa. b. Identitas penanggung jawab meliputi nama orang tua, pekerjaan orang tua, alamat, jenis kelamin, pendidikan, dan usia orang tua. c. Riwayat Kesehatan

1) Keluhan utama : keluhan utama adalah keluhan yang paling dirasakan oleh klien sehingga dibawa ketempat pelayanan kesehatan. 2) Keluhan saat ini : keluhan yang dirasakan oleh klien disaat melakukan pengkajian. 3) Riwayat kesehatan dahulu :Penyakit yang pernah diderita pada masa-masa dahulu. 4) Riwayat kesehatan keluarga : pengkajian tentang riwayat kesehatan keluarga, apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit. d. Riwayat Kehamilan / persalinan. 1) Prenatal a) Menanyakan riwayat sebelum melahirkan yang berkaitan dengan kebutuhan pemenuhan nutrisi, vitamin penambah darah, dan kalisium laktat. b) Menanyakan kondisi kehamilan pada saat sebelum persalinan. c) Perubahan berat badan sebelum melahirkan. d) Riwayat imunisasi TT. e) Keluhan ibu pada saat ANC. f) Riwayat antenatal care. 2) Natal a) Menanyakan riwayat persalinan yang meliputi dimana tempat melahirkan, dibantu oleh siapa. b) Berat bayi, cacat apa tidak, anus ada/tidak, panjang badan bayi saat baru lahir. c) Apakah bayi langsung menangis atau tidak. Nilai APGAR skor d) Umur kehamilan, lahir secara normal, VE atau SC, ada atau tidaknya lubang anus, dan ada atau tidaknya cacat aat lahir. e) Lingkar lengan atas dan lingkar kepala, lingkar dada. 3) Post Natal Menanyakan kondisi ibu setelah melahirkan, apakah ada masalah kesehatan atau tidak. e. Riwayat Imunisasi Pengkajian tentang imunisasi apakah klien sudah mendapatkan imunisasi lengkap atau tidak. f. Data BIO-PSIKO-SOSIAL-SPIRITUAL.

1) Pernapasan Bagaimana pernapasan sebelum dan sesudah sakit, apakah ada kontraksi dinding dada dan cuping hidung, Respirasi dalam batas normal (40-60x/m) atau tidak. 2) Nutrisi dan cairan Pemasukan intake makanan dan minuman, terdiri dari frekuensi, dan proporsi dalam waktu sehari. 3) Eliminasi BAB : warna, frekuensi, konsistensi, dan bau. BAK : warna, frekuensi, konsistensi, dan bau. 4) Aktifitas Gejala : kegiatan yang dapat dilakukan, apakah mandiri atau dibantu orang lain. 5) Istirahat dan tidur Kebutuhan istirahat tidur, lama tidur, frekuensi tidur dalam waktu sehari. 6) Personal hygene Mengkaji kebersihan meliputi, kuku kaki, kuku tangan, kebersihan mulut, dan badan. g. Lakukan pengkajian fisik 1) Pemeriksaan fisik a) Keadaan umum : - (baik, lemah) b) Kesadaran

: compos mentis, apatis, delirium, Somnolen, stupor,

atau coma. c) Vital sign

: Suhu:37,5 Nadi:120 sampai 160

RR: 40-60

kali/menit. 2) Pemeriksaan Head to toe: a) Kepala Inspeksi: bentuk simetris, distribusi rambut merata, kebersihan rambut. Palpasi: apakah ada lesi dan benjolan. b) Mata Inspeksi: bentuk simetris, cornea jernih, iris simetris, conjungtiva pucat, sclera jernih, koordinasi gerak bola mata simetris dan mampu mengikuti pergerakan benda. Palpasi: apakah ada nyeri.

c) Hidung Inspeksi: bentuk simetris, adanya pernafasan menggunakan cuping hidung, apakah ada tanpak secret, apakah kotor atau bersih. Palpasi: apakah ada nyeri tekan. d) Telinga Inspeksi: bentuk simetris, apakah bersih atau kotor. Palpasi: apakah ada nyeri tekan, pemeriksaan tes wibber dan winer. e) Mulut Inspeksi: simetris, bersih, tidak sumbing, gigi, mukosa bibir, laring dan faring. Palpasi: apakah ada nyeri tekan. f) Leher Inspeksi: bentuk normal, apakah ada pembesaran kelenjar tyroid, apakah terdapat pembesaran vena jagularis, apakah ada benjolan. Palpasi: apakah ada nyeri tekan. g) Dada/thorax Inspeksi: bentuk simetris, apakah ada tanpak pernapasan abdomen dan retraksi dinding dada, frekwensi pernafasan. Palpasi: apakah ada teraba masa dan nyeri tekan. h) Abdomen Inspeksi: bentuk simetris, jaringan perut. Palpasi: masa dan nyeri tekan. i) Integument / kulit Inspeksi: warna kulit, kelembaban kulit, turgor munurun. Palpasi: turgor kulit kembali dalam 2 detik. j) Genetalia labia minora wanita mungkin lebih besar dari labia mayora dengan klitoris menonjol, testis pria mungkin tidak turun, ruge mungkin banyak atau tidak pada skrotum.

2. Diagnosa Keperawatan Adapun diagnosa keperawatan yang sering muncul pada BBLR pada bayi adalah : a) Hipotermia berhubungan dengan imaturitas control dan pengatur suhu tubuh serta berkurangnya lemak subcutan di dalam tubuh.

b) Resiko Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan ketidakmampuan tubuh dalam mencerna nutrisi (imaturitas saluran cerna). c) Resiko infeksi berhubungan ketidakadekuatan kekebalan tubuh. d) Hipotermi berhubungan dengan imatur control dan pengatur suhu tubuh serta berkurangnya lemak subkutan di dalam tubuh.

3. Rencana Keperawatan No

Diagnosa

Tujuan & KH

Rencana tindakan

Rasional

Keperawatan 1.

Resiko

gangguan Setelah

pemenuhan

nutrisi tindakan

keperawatan

kurang dari kebutuhan selama tubuh

berhubungan kebutuhan

 Intake dan output

dilakukan Mandiri :

3x24jam carian

dan

dengan

elektrolit dapat terpenuhi

ketidakmampuan

Kriteria:

mengabsorbsi nutrisi.

 Keseimbangan intake

 Pertahankan

yang

intake

dan

output

yang

adekuat

 Elektrolit

dalam

output

yang adekuat

batas normal  Mukosa bibir lembab  Turgor kulit baik

mempengaruhi

cairan

 Monitor intake dan

sangat

keseimbangan

Kolaborasi:

dan output cairan

adekuat

 Untuk menentukan keseimbangan cairan

 Monitor

berat

badan Bayi

 Untuk mengetahui perkembangan berat badan bayi

Edukasi:  Beri ASI 2.

Hipotermi

Setelah

 Amati

imaturitas control dan selama 3x24jam kriteria

tubuh

dengan tindakan

 Mengetahui suhu

dilakukan Mandiri : keperawatan

berhubungan

 Nutrisi terpenuhi

suhu

tubuh

 Amati pengaruh

 Untuk

pengatur suhu tubuh hasil:suhu tubuh dalam Kolaborasi : serta

berkurangnya batas normal

lemak

subkutan

dalam tubuh

di

therapy yang di

mempercepat

berikan

proses

dokter Edukasi :

oleh

penyembuhan

 Pertahankan suhu lingkungan

 Untuk

menjaga

supaya

suhu

tubuh stabil  Monitor

status

suhu tubuh

 Mengetahui perubahan

suhu

tubuh

 Beri ASI

 Untuk mengetahui perkembangan berat badan bayi dan nutrisi bayi

3.

Resiko

infeksi Setelah

berhubungan

dengan tindakan

ketidakadekuatan sistem tubuh.

selama

di

keperawatan 3x24

kekebalan harapkan tubuh

jam

di

kekebalan yang

 Pemeriksaan

lakukan- Mandiri :

adekuat

 Monitor

ttv

sangat mendorong

keadaan umum

untuk

serta

mengetui

tanda-

tanda vital.

untuk adanya

infeksi.

dengan kriteria hasil : tidak terjadi infeksi

Kolaborasi :  Observasi tandatanda infeksi.

 Salah

satu

cara

untuk mengetahui secara dini adanya

 Amati Pengaruh Terapi Diberika

Yang

infeksi

adalah

dengan

mengkaji

adanya tanda-tanda infeksi.  Pemberian

obat

secara baik akan mengurangi

rasa

nyeri dan infeksi.

BAB III LAPORAN KASUS

Nama

: Kelompok

Tempat praktek

: 25 Maret 2019

Tanggal pengkajian

: 26 Maret 2019

A. Pengkajian 1. Identitas data a. Identitas pasien Nama

: By Ny. S

Tempat/tanggal lahir

: Kendal/21 Maret 2019

Jenis kelamin

: Perempuan

Pendidikan

:-

Alamat

: Sendang Dawung

Agama

: Islam

b. Identitas penanggung jawab Nama

: Ny. S

Pekerjaan

: IRT

Pendidikan

: SMA

Agama

: Islam

Alamat

: Sendang Dawung

Suku/bangsa

: Jawa/Indonesia

Hubungan dengan klien : Ibu 2. Riwayat Kesehatan a. Keluhan utama Ny. S mengatakan anaknya memiliki berat badan 2000gram. b. Riwayat penyakit sekarang Ny. S mengatakan melahirkan secara sesar di RSUD dr H. Soewondo Kendal, karena kandungannya merupakan kehamilan gemelli, maka disarankan untuk operasi sesar pada tanggal 21 Maret 2019 pukul 22.10 setelah dioperasi kedua bayinya di bawa ke ruang Melati diberi perawatan yang lebih intensif yaitu pemasangan infus D10% 6 tpm, Oksigen nasal kanul 2 liter, diberi injeksi dexa 0,3 mg, dan obat oral amoxilin 0,2 cc. c. Riwayat masa lalu

Prenatal Ny. S mengatakan selalu memeriksakan anaknya secara rutin pasien tidak pernah mengalami keguguran tidak minum obat dan jamu Natal Ny. S memiliki 2 orang anak keduanya dilahirkan secara noraml atau spontan yang anak pertama dilahirkan dirumah dan hanya meengundang bidan desa, anak ke dua Ny. S dilahirkan di RSUD dr H Soewondo Kendal. Post natal Kedua anak Ny. S tidak pernah dirawat di Rumah Sakit semua keluar secara spontan dan menangis, APGAR skor menit 1: 8, menit ke 5: 9, menit 10: 10 d. Riwayat sosial Ny. S mengatakan semua anaknya diasuh oleh dia kadang dibantu oleh mertua ataupun suaminya. e. Keadaan kesehatan saat ini Anak Ny. S mengalami kekurangan dalam berat badan saat ini adalah 2000gram, telah dilakukan tindakan atau terapi pemasangan infus D10%, diberi injeksi dexametason 0,3 mg, obat oral amoxilin 0,2 cc, obat similac 1x1. 3. Pengkajian Pola Fungsional Gordon a. Persepsi kesehatan dan pola manajemen kesehatan Ny. S selama hamil selalu memeriksakan kehamilannya secara rutin b. Nutrisi – pola metabolik Nutrisi Bayi Ny. S Selama dirawat di ruang Melati Ny. S selalu memberikan ASI selama 2 jam sekali, namun reflek pada saat menghisap tidak kuat. c. Pola eliminasi Eliminasi Bayi Ny. S Bayi Ny. S biasanya BAB 4x dalam sehari, berwarna kekuningan lembek dan bau khas, tidak terdapat lendir ataupun perdarahan. d. Aktivitas – pola latihan Aktivitas Bayi Ny. S Bayi Ny. S lebih banyak tidur jika haus atau merasa tidak nyaman dengan popoknya dan biasanya menangis. Menangis tidak kuat, ada reflek moro saat diberi rangsangan gerakan, reflek babinski saat telapak kaki di sentuh. e. Pola istirahat/tidur

Istirahat/tidur Bayi Ny. S Bayi Ny. S tidur lebih dari banyak bangun saat ingin susu dan popoknya penuh, kadang jam 12.00 malam terbangun. 4. Pemeriksaan Fisik a. Keadaan umum

: Baik, kurus

b. Tanda vital

: S: 35,9 OC

c. PB/BB

: 45 cm / 2000 gram

d. Lingkar kepala

: 31cm

e. LILA

: 8cm

f. Mata

N: 125x/menit

RR: 45x/menit

lingkar dada: 30cm

: Mata simetris, belum dapat merasakan rangsangan cahaya, pupil

menngecil saat diberi rangsang cahaya g. Hidung

: Tidak terdapat sekret, tidak menggunakan alat bantu pernafasan.

h. Mulut

: Bibir lembab, terdapat sisa susu, menghisap lemah

i. Telinga

: Simetris, tidak ada kekurangan

j. Leher

:-

k. Dada Jantung

:

I : Tidak terdapat pembesaran pada jantung P : Bayi berespon, jantung teraba kuat dan cepat P : Pekak A : Bunyi jantung I lup jantung II dup Pari-paru : I : Simetris, saat inspirasi dan ekpirasi kedua dada sama P : Tidak terdapat nyeri tekan, tulang rusuk teraba P : Sonor A :Vesikuler l. Perut : Perut rata, tidak terdapat nyeri tekan m. Punggung : Rata tidak ada kelainan pada tulang belakang n. Genetalia : Jenis kelamin perempuan, bersih o. Ekstremitas : Gerak aktif jika diberi rangsangan p. Kulit : Berwarna merah 5. Pemeriksaan Perkembangan a. Refleks moro (terkejut) : Bayi terkejut jika diberi rangsangan sentuhan

b. Refleks grasping (menggengam) : Saat diberi sentuhan pada tangan bayi otomatis menggengam c. Refleks babinski : Saat membelai telapak kaki bayi akan merespon d. Refleks rooting : Saat bayi dibelai pipinya dia tidak merespon datangnya rangsangan e. Refleks sucking (menghisap) : Bayi lemah dalam menghisap ASI 6. Pemeriksaan penunjang a. Laboratorium Pada tanggal 25 Maret 2019 pukul 19.05 Jenis Pemeriksaan

Hasil

Satuan

Nilai rujukan

Metode

16,7

gr/dl

17-21

Cyanmet

Lekosit

6,85

10^3/uL

4-10

Elek impedance

Trombosit

182

10^3/uL

150-500

Elek impedance

Hematokrit

47,5

10^3/uL

45-65

HEMATOLOGI Darah Rutin: Hemoglobin

L

Kalkulasi

KIMIA KLINIK Bilirubin Total

H

7,51

mg/dl

<1

DCA

Bilirubin Direk

L

0,27

mg/dl

0,4-1

DCA

Bilirubin Indirek

H

7,25

mg/dl

0-0,75

Kalkulasi

b. Terapi Infus D10% 6 tpm Injeksi Dexametasone 0,3mg Obat oral Amocillin 0,2cc Obat oral campur di susu Similac 1x1 7. Analisa Data No. Data Fokus 1.

Ds:

Ny.

Problem S

mengatakan

dalam Resiko

Etiologi gangguan Ketidakmampuan

menghisap ASI bayinya lemah

pemenuhan

Do:

kurang dari kebutuhan

 By. Ny S di beri ASI

tubuh

 By. Ny S kadang berhenti saat

nutrisi mengabsorbsi nutrisi ASI

dimenghisap 2.

Ds: -

Hipotermi

Imaturitas

Do:

control

dan

pengatur suhu tubuh serta

 Menangis

saat

dibuka

berkurangnya

lama

lemak

subkutan di dalam tubuh

bedongya  S: 35,9 OC  N: 125x/menit  RR: 45x/menit 3.

Ds: -

Resiko infeksi

Ketidakadekuatan

Do:

sistem

kekebalan tubuh.

 Terdapat

pemasangan

infus

melalui umbilikal  Umbilikal berwarna kekuningan  Perban pada umbilikan berwarna kecoklatan dan kotor

B. Daftar Masalah Berdasrkan Prioritas Diagnosa Keperawatan 1. Resiko gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan mengabsorbsi nutrisi ASI 2. Hipotermi berhubungan dengan imaturitas control dan pengatur suhu tubuh serta berkurangnya lemak subkutan di dalam tubuh 3. Resiko infeksi berhubungan dengan ketidakadekuatan sistem kekebalan tubuh.

C. Rencana Tindakan Keperawatan

No

Diagnosa

Tujuan & KH

Rencana tindakan

Rasional

Keperawatan 1.

Resiko

gangguan Setelah

pemenuhan

nutrisi tindakan

kurang dari kebutuhan selama tubuh

berhubungan kebutuhan

dilakukan Mandiri : keperawatan  Pertahankan 3x24jam carian

dan

dengan

elektrolit dapat terpenuhi

ketidakmampuan

Kriteria:

 Intake dan output yang

adekuat

intake dan output

sangat

yang adekuat

mempengaruhi

Kolaborasi:  Monitor intake

keseimbangan cairan

mengabsorbsi

nutrisi  Keseimbangan intake

ASI

output

yang adekuat

dan output cairan  Elektrolit

dan

 Monitor

 Mukosa bibir lembab

menentukan keseimbangan

dalam

batas normal

 Untuk

berat

cairan  Untuk

badan Bayi

 Turgor kulit baik

mengetahui Edukasi:

perkembangan

 Beri ASI

berat badan bayi  Nutrisi terpenuhi

2.

Hipotermi

Setelah

keperawatan

 Amati

imaturitas control dan selama 3x24jam kriteria

tubuh

berhubungan

 Mengetahui suhu

dilakukan Mandiri :

dengan tindakan

suhu

tubuh

 Amati pengaruh

 Untuk

pengatur suhu tubuh hasil:suhu tubuh dalam Kolaborasi : serta

berkurangnya batas normal

lemak

subkutan

di

dalam tubuh

therapy yang di

mempercepat

berikan

proses

oleh

dokter

penyembuhan

Edukasi :  Pertahankan suhu lingkungan

 Untuk

menjaga

supaya

suhu

tubuh stabil  Monitor

status

suhu tubuh

 Mengetahui perubahan

suhu

tubuh

 Beri ASI

 Untuk mengetahui perkembangan berat badan bayi dan nutrisi bayi

3.

Resiko

infeksi Setelah

berhubungan

dengan tindakan

ketidakadekuatan sistem

selama

kekebalan harapkan

di

keperawatan 3x24

 Pemeriksaan

lakukan- Mandiri :

jam

di

kekebalan

 Monitor

ttv

sangat mendorong

keadaan umum

untuk

serta

mengetui

tanda-

untuk adanya

tubuh.

tubuh

yang

adekuat

tanda vital.

infeksi.

dengan kriteria hasil : tidak terjadi infeksi

Kolaborasi :  Observasi tandatanda infeksi.  Salah  Amati Pengaruh Terapi

satu

cara

untuk mengetahui

Yang

secara dini adanya

Diberika

infeksi

adalah

dengan

mengkaji

adanya tanda-tanda infeksi.  Pemberian

obat

secara baik akan mengurangi

rasa

nyeri dan infeksi.

D. Pelaksanaan Tindakan Keperawatan No 1.

Tgl/jam 26

Maret

No Dx 1,2,3

2019

Tindakan 1. Melakukan

Respon



pemeriksaan Ds: -

tanda-tanda vital pada By Do: Ny. S

TTD

 S: 35,9 OC  N: 125x/menit  RR: 45x/menit

1,2,3



2. Memberikan injeksi melalui Ds: infus pada umbilikal

Do: -

Injeksi

Dexametason

3x0,3 mg 1

3. Memonitor berat badan bayi Ds: Do: -

BB awal bayi: 2000gram

-

Pukul 05.00 wib: 1800



gram 1

4. Mengedukasi

pada

ibu Ds: Ny. S mengatakan ASInya

pentingnya pemberian ASI

keluar tetapi jika dipompa



keluarnya sedikit Do: -

Pasien mengerti tentang manfaat

dan

keuntungannya ASI 1

5. Memberikan

pengetahuan Ds:

S

mengatakan

tentang KMC atau Kanguru memahami apa

yang telah

Mother Care

Ny.



disampaikan Do: -

Ny. S kooperatif

-

Ny. S mengerti tentang metode KMC

2

1. Memonitor status

suhu Ds: -

bayi

2



Do:

2. Membedong

S: 36 oC

atau Ds: -



menyelimuti bayi agar tidak Do: kedinginan

-

By Ny. S lebih tenang saat dibedong

-

Bayi

dalam

keadaan

dibedong 2

3. Mempertahankan

suhu

normal pada bayi

Ds: Do: -

Meletakan box bayi tidak



dibawah ac -

Lampu pada box bayi selalu menyala

3

1. Memonitor

tanda-tanda

infeksi pada area infus

Ds: -



Do: -

Balutan

kotor

dan

berwarna kecoklatan 3

2. Mengganti

balutan

Tali pusat sedikit terlihat

yang Ds: -

bersih pada area umbilikal

Do: -

Balutan diganti

dengan



yang bersih 3

Tali pusat tertutup semua

3. Mengindari terkena BAB Ds: dan BAK saat menganti Do: popok

-

Sebelum mengganti popok



tali pusat dinaikkan 2.

27

Maret

1,2,3

2019

1. Melakukan



pemeriksaan Ds: -

tanda-tanda vital pada By Do:  S: 36 OC

Ny. S

 N: 130x/menit  RR: 40x/menit 1,2,3



2. Memberikan injeksi melalui Ds: infus pada umbilikal dan Do: memberikan obat oral

-

Injeksi

Dexametason

3x0,3 mg -

Amocilin 3x0,2 cc

-

Similac 1x1 dicampur susu

1



3. Memonitor berat badan bayi Ds: Do: -

1

BB: 1750 gram

4. Memberikan ASI terhadap Ds: Ny. S mengatakan ASInya bayi

keluar dan bayinya menghisap



tidak kuat Do: 1

5. Mengajarkan melakukan



cara Ds: KMC

Kanguru Mother Care

atau Do: -

Ny.

S

mengdemonstrasikan cara melakukan KMC 2

1. Memonitor status bayi

Do: -

2



suhu Ds: -

2. Membedong

S: 36,5 oC



atau Ds: -

menyelimuti bayi agar tidak Do: kedinginan

-

By Ny. S lebih tenang saat dibedong

-

Bayi

dalam

keadaan

dibedong 2

3. Mempertahankan

suhu

normal pada bayi



Ds: Do: -

Meletakan box bayi tidak dibawah ac

-

Lampu pada box bayi selalu menyala

3

1. Memonitor

tanda-tanda

infeksi pada area infus



Ds: Do: -

Balutan sedikit kotor dan berwarna kekuningan

3

2. Mengganti

balutan

yang

bersih pada area umbilikal

Tali pusat tertutup



Ds: Do: -

Balutan diganti

dengan

yang bersih 3

3. Mengindari terkena BAB dan BAK saat menganti popok

Ds: -



Do: -

Sebelum mengganti popok tali pusat dinaikkan

3.

28 2019

Maret

1,2,3

1. Melakukan

pemeriksaan Ds: -

tanda-tanda vital pada By Do: Ny. S

 S: 36,8 OC



 N: 120x/menit  RR: 35x/menit 1,2,3



2. Memberikan injeksi melalui Ds: infus pada umbilikal dan Do: memberikan obat oral

-

Injeksi

Dexametason

3x0,3 mg -

Amocilin 3x0,2 cc

-

Similac

1x1

dicampur

susu 1



3. Memonitor berat badan bayi Ds: Do: -

1

BB: 1820 gram

4. Memberikan ASI terhadap Ds: Ny. S mengatakan bayinya bayi



saat minum ASI menghisapnya tidak seperti kemarin, hari ini lumayan kuat Do: -

2

1. Memonitor status

suhu Ds: -

bayi



Do: -

2

By Ny. S minum ASI

2. Membedong

S: 36,8 oC



atau Ds: -

menyelimuti bayi agar tidak Do: kedinginan

-

By Ny. S lebih tenang saat dibedong

-

Bayi

dalam

keadaan

dibedong 2

3. Mempertahankan

suhu

normal pada bayi

Ds: Do: -

Meletakan box bayi tidak dibawah ac

-

Lampu pada box bayi selalu menyala

1. Memonitor

tanda-tanda



3

infeksi pada area infus



Ds: Do:

3

2. Mengganti

balutan

-

Balutan tidak kotor

-

Tali pusat tertutup



yang Ds: -

bersih pada area umbilikal

Do: -

Balutan diganti

dengan

yang bersih 3

Tali pusat tertutup semua

3. Mengindari terkena BAB Ds: -



dan BAK saat menganti Do: popok

Sebelum mengganti popok tali pusat dinaikkan

E. Catatan Perkembangan No 1.

Tgl/jam 26 Maret

No DX 1

2019

Evaluasi S : Ny. S mengatakan bayinya jika diberi ASI tidak menghisap dengan kuat

TTD



Ny. S mengerti cara menggunakan metode KMC O:  S: 35,9 OC  N: 125x/menit  RR: 45x/menit  BB: 1800 gram A : Masalah belum teratasi -

By Ny. S masih lemah dalam menghisap

P : Lanjutkan intervensi -

Memonitor berat badan

-

Memberikan ASI

I: By Ny. S mengalami kenaikan pada bilirubin yaitu 7,51 mg/dl E : Dilakukan Phototherapy selama 36 jam dan diberi obat tambahan similac 1x1 dicampur dengan susu 2

S:-



O: -

S: 35,9 OC

-

Bayi menangis jika bedong terbuka terlalu lama

A : Masalah belum teratasi -

Memonitor status suhu bayi

P : Lanjutkan intervensi

3

-

Bayi dibedong

-

Box bayi tidak diletakan di bawah ac

-

Lampu pada box selalu menyala

S:O: -

Balutan kotor dan kecoklatan

-

Tali pusat terlihat



A : Masalah belum teratasi -

Balutan kotor dan warna kecoklatan

-

Tali pusat tidak tertutup semua

P : Lanjutkan intervensi

2.

27 Maret 2019

1

-

Mengganti balutan dengan yang bersih

-

Menutup tali pusat

-

Menghindari terkena BAB/BAK bayi

S : Ny. S mengatakan bayinya jika diberi ASI tidak menghisap dengan kuat Ny. S sudah bisa menggunakan cara metode KMC O:  S: 36 OC  N: 130x/menit  RR: 40x/menit  BB: 1750 gram A : Masalah belum teratasi -

By Ny. S masih lemah dalam menghisap

P : Lanjutkan intervensi -

Memonitor berat badan

-

Memberikan ASI



2

Memberi obat similac 1x1

S:-



O: S: 36,5 OC

-

A : Masalah teratasi P : Lanjutkan intervensi

3

-

Membedong bayi

-

Meletakkan box bayi tidak dibawah ac

-

Lampu box bayi selalu dinyalakan

S:-



O: -

Balutan sedikit kotor

A : Masalah belum teratasi -

Balutan masih kotor

P : Lanjutkan intervensi

3.

28 Maret

1

2019

-

Mengganti balutan dengan yang bersih

-

Menghindari terkena BAB/BAK bayi

S : Ny. S mengatakan bayinya jika diberi ASI agak kuat dalam menghisapdan terdapat kenaikan berat badan



O:  S: 35,9 OC  N: 120x/menit  RR: 35x/menit  BB: 1820 gram A : Masalah belum teratasi -

By Ny. S masih agak lemah dalam menghisap

P : Lanjutkan intervensi

2

-

Memonitor berat badan

-

Memberikan ASI

-

Memberi obat similac 1x1

S:-



O: -

S: 36 ,5OC

-

Bayi dibedong

-

Box bayi tidak diletakan di bawah ac

-

Lampu pada box selalu menyala

A : Masalah teratasi P : Pertahankan intervensi 3



S:O: -

Balutan bersih dan tidak kotor

-

Mengganti popok dengan memosisikan tali pusat keatas

A : Masalah teratasi P : Panjutkan intervensi