Revista Saude Em Debate V 32 2008 Saude Mental

Saúde em Debate

v.32

n.78/79/80

jan./dez. 2008

Cebes

ISSN 0103-1104

Centro Brasileiro de Estudos de Saúde (Cebes)

Saúde em Debate

DIREÇÃO NACIONAL (GESTÃO 2006-2009)

A revista Saúde em Debate é uma publicação quadrimestral editada pelo Centro Brasileiro de Estudos de Saúde

NATIONAL BOARD OF DIRECTORS (YEARS 2006-2009)

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Diretor Ad-hoc

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EDITOR CIENTÍFICO / CIENTIFIC EDITOR

REVISÃO DE TEXTO, CAPA, DIAGRAMAÇÃO E EDITORAÇÃO ELETRÔNICA Zeppelini Editorial

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Esta revista foi impressa no Rio de Janeiro em novembro de 2008.

This publication was printed in Rio de Janeiro on november, 2008.

Capa em papel cartão supremo 250 gr

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Miolo em papel kromma silk 80 gr

Core in kromma silk 80 gr

Editora Executiva / Executive Editor Marília Correia CONSELHO CONSULTIVO / ADVISORY COUNCIL Sarah Escorel (RJ) Odorico M. Andrade (CE) Lucio Botelho (SC) Antonio Ivo de Carvalho (RJ) Roberto Medronho (RJ) José Francisco da Silva (MG) Luiz Galvão (WDC)

Indexação / INDEXATION

Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciên- cias da Saúde (LILACS) Os artigos sobre História da Saúde estão indexados pela Base HISA – Base Bibliográfica em História da Saúde Pública na América Latina e Caribe

André Médici (DF) Jandira Feghali (RJ) José Moroni (DF) Ary Carvalho de Miranda (RJ) Julio Muller (MT) Silvio Fernandes da Silva (PR) Sebastião Loureiro (BA)

SECRETARIA / SECRETARIES

Secretaria Geral Mariana Faria Pesquisadora Tatiana Neves

ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA Avenida Brasil, 4036 – sala 802 – Manguinhos 21040-361 – Rio de Janeiro – RJ – Brasil Tel.: (21) 3882-9140, 3882-9141 Fax.: (21) 2260-3782 Site: www.cebes.org.br www.saudeemdebate.org.br E-mail: [email protected] [email protected]

Saúde em Debate, Revista do Centro Brasileiro de Estudos de Saúde, Centro Brasileiro de Estudos de Saúde, CEBES – v.1 (out./nov./dez. 1976) – São Paulo: Centro Brasileiro de Estudos de Saúde, CEBES, 2008.

Apoio A Revista Saúde em Debate é associada à Associação Brasileira de Editores Científicos

v. 32; n. 78/79/80; 27,5 cm Quadrimestral ISSN 0103-1104

1. Saúde Pública, Periódico. I. Centro Brasileiro de Estudos de Saúde, CEBES

CDD 362.1



Rio de Janeiro

ÓRGÃO OFICIAL DO CEBES Centro Brasileiro de Estudos de Saúde ISSN

0103-1104

v.32

n.78/79/80

jan./dez. 2008

S U M Á R I O • SUMMARY Editorial / EDITORIAL aPRESENTAÇÃO / PRESENTATION Artigos ORIGINAIS



/ Original articles

Ensaio 9 Reforma Psiquiátrica e reabilitação psicossocial: uma leitura a partir do materialismo dialético Psychiatric Reform and psychosocial rehabilitation: an examination based on the dialectical materialism Alice Hirdes R evisão 18 Psicologia e Saúde Mental: três momentos de uma história Psychology and Mental Health: three moments of a history João Leite Ferreira Neto Ensaio 27 A Estratégia Atenção Psicossocial: desafio na prática dos novos dispositivos de Saúde Mental Eaps : challenge in the practice of the new devices of Mental Health Silvio Yasui, Abilio Costa-Rosa Ensaio 38 Algumas reflexões sobre as bases conceituais da Saúde Mental e a formação do profissional de Saúde Mental no contexto da promoção da saúde Reflections on the conceptual bases of Mental Health and the formation of the Mental Health professional in the context of health promotion Walter Ferreira de Oliveira

Ensaio 49 Breve história da Reforma Psiquiátrica para uma melhor compreensão da questão atual Brief history of the Psychiatric Reform for a better comprehension of the current debate Richard Couto, Sonia Alberti 60 R evisão Saúde do trabalhador de Saúde Mental: uma revisão dos estudos brasileiros The health of Mental Health workers: a review of Brazilian scientific literature Tatiana Ramminger Ensaio 72 A Escola Livre de Artes Visuais do Museu Bispo do Rosário Arte Contemporânea The Visual Arts Free School of Museu Bispo do Rosário Arte Contemporânea Ricardo Aquino, Thiago Ferreira de Aquino, Rita Aquino Ensaio 83 Saúde Mental e cultura: que cultura? Mental Health and culture: what culture? Alexandre Simões Ribeiro Ensaio 92 A dimensão sociocultural da Reforma Psiquiátrica e a Companhia Experimental Mu...dança The socio-cultural side of Psychiatric Reform and the Companhia Experimental Mu...dança Myrna Coelho

Pesquisa 99 A ação territorial do Centro de Atenção Psicossocial em sua natureza substitutiva The territorial action of the Centro de Atenção Psicossocial as indicator of its substitutive nature Renata Martins Quintas, Paulo Amarante

108 R elato de E xperiência Grupo como dispositivo de vida em um C aps ad: um cuidado em Saúde Mental para além do sintoma Group of devices of life in Caps ad: Mental Health care beyond symptoms Milena Leal Pacheco, Luiz Ziegelmann 121 Pesquisa Panorama do tratamento dos usuários de drogas no Rio de Janeiro An overview of treatment service for drug-addicts in Rio de Janeiro Magda Vaissman, Marise Ramôa, Artemis Soares Viot Serra 133 Pesquisa Homens-carrapatos e suas mulheres: relato de experiência em Saúde Mental na Estratégia Saúde da Família Tick-men and their women: a report about Mental Health issue in Family Health Strategy Ionara Vieira Moura Rabelo, Rosana Carneiro Tavares 143 Ensaio Saúde Mental e Atenção Básica à Saúde: o apoio matricial na construção de uma rede multicêntrica Mental Health and primary health care: the matrix support building a multicentric net Mariana Dorsa Figueiredo, Rosana Onocko Campos 150 Pesquisa A crise na rede: o SAMU no contexto da Reforma Psiquiátrica The crisis on network: SAMU at Psychiatric Reform context Katita Jardim, Magda Dimenstein 161 R elato de E xperiência A construção de um serviço de base territorial: a experiência do Centro Psiquiátrico Rio de Janeiro The construction of a territorial base service: the experience of the Centro Psiquiátrico Rio de Janeiro Alexandre Keusen, Andréa da Luz Carvalho 172 R elato de E xperiência Articulando planejamento e contratos de gestão na organização de serviços substitutivos de Saúde Mental: experiência do SUS em Belo Horizonte Linking planning and management contracts in the organization of substitute services of Mental Health: experience of SUS in Belo Horizonte, Minas Gerais Serafim Barbosa Santos-Filho DocumentoS HISTÓRICOS

/ HISTORICAL DocumentS

182 Saúde Mental: condições de assistência ao doente mental Comissão de Saúde Mental dos Cebes Artigos ORIGINAIS

/ Original articles

193 Ensaio A crise de dominação no sistema público de saúde The domination crisis in the Brazilian public health system Arlene Laurenti Monterrosa Ayala 200 Ensaio François Dagognet, por uma nova filosofia da doença François Dagognet, for a new philosophy of disease Sabira de Alencar Czermak ARTIGO INTERNACIONAL

/ INTERNATIONAL ARTICLE

207 Ensaio Modelo de salud colombiano: exportable, en función de los intereses de mercado Colombian health model: exportable, depending on the interest of the market Mauricio Torres Tovar

ARTIGO INTERNACIONAL

/ INTERNATIONAL ARTICLE

Modelo de salud colombiano: exportable, en función de los intereses de mercado Colombian health model: exportable, depending on the interest of the market

Mauricio Torres Tovar

1

1

Médico, Salubrista Ocupacional,

RESUMEN Este artículo describe los aspectos relacionados con la estructura,

Coordinador de la Región Andina

financiación y funcionamiento del modelo de salud colombiano y los resultados

de la Asociación Latinoamericana de Medicina Social (Alames), Vocero

sanitarios que ha producido luego de 14 años de implementación. La información

Político del Movimiento Nacional

presentada es principalmente secundaria, proveniente de fuentes institucionales y

por la Salud y la Seguridad Social de

académicas del país y el análisis hace parte de los procesos de reflexión académica

Colombia.

y política que impulsa el Movimiento Nacional por la Salud y la Seguridad

[email protected]

Social. Se revela la acción devastadora del modelo de salud colombiano sobre las estructuras y funciones públicas de la salud y la violación sistemática del derecho a la salud de la población. PALABRAS-CLAVE: Sistema de Salud; Derecho a la salud; Mercado; Colombia.

ABSTRACT This article describes the aspects related with the structure, financing and operation of the Colombian health model and the sanitary results after 14 years of implementation. The information presented is mainly from secondary institutional and academic sources of the country. The analysis is part of an academic and political reflection which promotes the National Movement for Health and the Social Security, from witch the author is the political spokesman. It will also show the devastating action of the Colombian health model over its public health functions and structures, and the systematically violation of the health right. KEYWORDS: Health System; Right to health; Market; Colombia.

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Tovar, M.T. • Modelo de salud colombiano: exportable, en función de los intereses de mercado

I N T R O D U ç ão

namentales y d) la descentralización de los servicios gubernamentales. Bajo esta égida Colombia, en su reforma Constitucional de 1991 definió la salud como un servicio público permanente (sin reconocimiento explícito de

Colombia fue una de las naciones latinoamericanas

su condición de derechos humanos), que puede ser

más juiciosas en acoger e impulsar, desde comienzos de

prestado por el Estado o por los particulares; base cons-

los años 1990 del Siglo XX, el conjunto de orientaciones

titucional sobre la que se reestructuró administrativa y

dadas por el Banco Mundial en materia de reformas

financieramente la Seguridad Social en el país a través

económicas, sociales y políticas, en el marco de la glo-

de la Ley 100 de 1993.

balización neoliberal que propuso la liberalización del mercado y el ajuste estructural del Estado.

La imposición de la nueva organización de la salud en Colombia no se dio sin previa lucha. Para avanzar

En este sentido, Colombia impulsó un conjunto de

en este modelo, la tecnocracia colombiana, formada

reformas tanto del aparato estatal (reforma judicial y admi-

principalmente en Harvard y puesta al servicio de la

nistrativa), como del sector económico y social (reformas

política privatizadora de salud, desarrolló una batalla

tributaria, educativa, laboral, de seguridad social y de sa-

de ideas para ganar terreno ideológico en el campo de

lud) y avanzó en una reorientación del Estado llevándolo

la salud, esgrimiendo el argumento de que hay recursos

a un papel más de regulador de mercado que de oferente

insuficientes para grandes demandas de salud, por lo

directo de servicios . Esto produjo cambios profundos en

cual se requería un modelo regulador, y el mejor para

la esfera del mundo del trabajo generando flexibilización

ello es el mercado, en la lógica de la oferta y la demanda

laboral con efectos de precarización de las condiciones de

que regula el consumo, distribuye adecuadamente y con

trabajo, mayor desempleo, crecimiento importante de la

calidad el servicio, y hace uso eficiente de los recursos.

economía informal, arrastre hacia la pobreza y la miseria

Estas tesis permitieron que los empresarios de la

de amplios sectores de la población y pérdida de soportes

salud ganaran en la batalla de ideas un asunto fun-

de protección social con los que se contaba.

damental que ha logrado que el modelo de salud en

1

En el campo específico de la seguridad social en

Colombia continúe incólume luego de 14 años, a pesar

salud, Colombia acogió la orientación de reforma a

de sus efectos devastadores: hacer entender y creer que

este sector propuesta por el Banco Mundial (Banco

la salud es un bien privado de consumo que se resuelve

Mundial, 1993), que tenía como eje central la reforma

individualmente en un mercado de servicios de atención.

del financiamiento de los servicios de salud en cuatro

Así, se despojó a la salud de su condición de derecho

aspectos básicos: a) el cobro de tarifas a los usuarios

humano fundamental, deber de Estado.

de servicios estatales, b) la provisión de seguros frente

Para reafirmar la experiencia como un modelo de

a los riesgos económicos relacionados con la atención

salud que enfrenta adecuadamente los problemas de

médica, c) el empleo eficiente de recursos no guber-

ineficiencia, baja calidad e inequidad, se han adelantado

Esta orientación internacional respondió a la necesidad de la recomposición del modelo de acumulación capitalista, en lo cual los servicios públicos se empezaron a ver como un campo para explorar y explotar por el mercado, lo que implicó reconocer al Estado de bienestar, ya no como un salvador sino como un gran competidor. Tal fue el entendimiento de fondo, que llevó a que de manera específica en el sector Salud, el aseguramiento y la prestación de los servicios de atención a la enfermedad fueran incorporadas en la lógica de mercado. 1

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Tovar, M.T. • Modelo de salud colombiano: exportable, en función de los intereses de mercado

diversas estrategias, una de las mas sobresalientes fue la

sabilidad directa de los individuos, quienes acceden

de haber ubicado a Colombia en el informe mundial

a ella a través de un mercado de servicios, en donde

de salud del año 2000 como el país con mayor equidad

el Estado, a través de una política de focalización de

financiera en salud en el mundo (Organización Mun-

subsidios, incorpora a los miembros de la comunidad

Salud, 2000). Si estos son los resultados,

que no tienen capacidad económica. Esta política que

pues es claro que se debe acoger la experiencia exitosa y

ha orientado la salud en el país durante los últimos 14

debe impulsarse en muchos países, como efectivamente

años ha consolidado la concepción de salud como una

viene ocurriendo . El modelo así, ha ganado legitimidad

mercancía, alejando las políticas públicas de la compren-

exportable.

sión de la salud como un derecho humano que debe

dial de la

2

En este escrito y bajo una postura de deber ético, se describe la estructura del modelo de salud colombiano y

ser garantizado por el Estado a todos los ciudadanos (Torres; Paredes, 2005).

sus impactos, que evidencian por que este modelo de salud no debe ser acogido por los pueblos de América Latina y el mundo, dada su acción devastadora sobre las estructuras y funciones públicas de la salud y por su violación sistemática del derecho a la salud de la población.

Organización El Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) se organiza en la lógica de un seguro popular de salud, que implica una vinculación a él vía aseguramiento individual a través de una cuantía que se paga (cotización), bien por lo cual se tiene

EL MODELO DE SALUD COLOMBIANO

capacidad de pago o que se recibe un subsidio para el pago. Esto implicó que el seguro público de salud

En desarrollo del mandato de la Constitución

fue sometido a una desintegración en sus compo-

Política de 1991, se adelantó el proceso de reforma a

nentes de administración y prestación de servicios,

la seguridad social que llevó a la expedición de la Ley

para lo cual se creó un mercado para administrar este

100 de 1993 mediante la cual se creó el Sistema de

seguro y articularlo con el de prestación de servicios.

Seguridad Social Integral, con cuatro componentes:

A su vez, implicó la generación de mecanismos de

pensiones, salud, riesgos profesionales y servicios

regulación de mercado para facilitar un desarrollo

sociales complementarios. Este sistema optó por un

armónico de tales mercados (Grupo Economía De

modelo de aseguramiento individual como vía para

La Salud, 2002).

alcanzar la universalización de los servicios de salud y

Para esto, el SGSSS generó una organización de la

por la creación de un mercado de servicios de atenci-

oferta de los servicios del aseguramiento y de la prestaci-

ón para superar los problemas de calidad y eficiencia,

ón de los servicios de atención con criterios de mercado

bajo la lógica de regulación de mercado vía oferta y

y separó las funciones de afiliación, administración, pres-

demanda.

tación y regulación. Esto implicó el surgimiento de un

A la Ley 100 de 1993 subyace una comprensión de la salud como un bien de consumo privado, respon2

conjunto de actores o agentes de mercado responsables de estas funciones:

El caso de República Dominicana y recientemente México.

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Tovar, M.T. • Modelo de salud colombiano: exportable, en función de los intereses de mercado

• las aseguradoras denominadas Empresas

• por el régimen contributivo, si se tiene capa-

Promotoras de Salud (EPS), bien del Régimen Con-

cidad de pago, bien como trabajador formal, servidor

tributivo (EPS-C) o del Régimen Subsidiado (EPS-S)

público, pensionado o trabajador independiente,

quienes están encargadas de realizar la afiliación de los

afiliándose a las EPS-C, recibiéndose un paquete de

asegurados, administrar los recursos del aseguramiento

servicios del régimen contributivo (POS-C) a través

y contratar la prestación de los servicios de atención. En

de las IPS;

este sentido las EPS hacen una función de articulación entre los usuarios que se aseguran con las instituciones que les prestan los servicios;

• por el régimen subsidiado, a través de las EPS-S (antes denominadas Administradoras del Régimen Subsidiado – ARS), mediante el subsidio del

• las Instituciones Prestadoras de Servicios de

Estado (subsidio a la demanda) que se recibe por la

Salud (IPS), quienes prestan los servicios de salud defini-

condición socioeconómica de pobre, atribuido por

dos en un paquete denominado POS (Plan Obligatorio

un sistema de identificación de beneficiarios (Sisben),

de Salud), según grados de complejidad de la atención

subsidio que puede ser completado si clasificado en

(desde el primer nivel el menos complejo, hasta el cuarto

el nivel 1 o 2 del Sisben o si un subsidio parcial esta

el más complejo);

clasificado en el nivel 3 de Sisben. Reciben un paquete de servicios de régimen subsidiado (POS-S) si es sub-

• las Empresas Sociales del Estado (ESE), hos-

sidio completo o reciben atención a las enfermedades

pitales de carácter público que debieron convertirse

crónicas (denominadas enfermedades de alto costo) a

en empresas autosostenibles financiera y administra-

través de las IPS y ESE;

tivamente, para lo cual como cualquier IPS venden servicios y compiten en el mercado por los contratos.

• cuando las personas no pueden acceder al régi-

Cuando muchas de ellas no resistirán a la competencia,

men contributivo por su incapacidad de pago y han sido

se quebraron, por lo que el patrimonio público que el

identificados como beneficiarios por el Sisben pero no

Estado y la sociedad conservaban en salud, han venido

alcanzan los subsidios para cobijarlos, quedan en con-

pasando a manos privadas (Paredes, 2000);

dición de población pobre no asegurada (inicialmente llamada vinculada) y son atendidos por los municípios

• al Estado se le asignó la función de coordinación

a través de las Empresas Sociales del Estado (ESE) o por

y modulación del sistema, de promover la incorporación

IPS privadas que tengan contrato con los municípios,

de las personas que no pueden pagar su seguro y de realizar

con los recursos del subsidio a la oferta en salud (subsi-

acciones de impacto colectivo que poseen externalidades

dios dados directamente por el Estado a los municipios

(es decir aspectos que no controlan el propio sector sa-

para los contratos con los hospitales públicos);

lud), inmersas en el Plan de Salud Pública (anteriormente conocido como Plan de Atención Básica, PAB).

• hay un grupo de personas que pertenecen a regimenes de excepción, es decir que cuentan con

La incorporación al SGSSS se hace vía afiliación al

su propio sistema de seguridad social. Estos sectores

aseguramiento según la condición socioeconómica de

son de las fuerzas militares y el sector público de la

la persona a través de varias vías:

educación.

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Tovar, M.T. • Modelo de salud colombiano: exportable, en función de los intereses de mercado

Hay una franja poblacional que el SGSSS no tiene en cuenta, que en el lenguaje popular se le ha denomi-

degenerativas, que demandan altos recursos para su atención).

nado población ‘sandwich’, por no tener capacidad

Las EPS reciben un pago por la garantía del POS al

adquisitiva para vincularse al régimen contributivo,

asegurado denominada unidad de pago por capitación

pero que no son lo suficientemente pobres para obtener

(UPC), que es un pago anual por persona dependiente

el subsidio, y por lo tanto no reciben ningún tipo de

del ciclo vital de ella, siendo mayor, por ejemplo, cuando

beneficio por parte del SGSSS, a no ser que lo paguen

hay mayor riesgo de enfermar como en el caso de la

completamente de su bolsillo. Esta población es com-

población infantil, de la población adulta mayor, o de

puesta principalmente por personas de clase media

las en mujeres en edad fértil.

desempleadas, grupo que viene creciendo dado las

En este aspecto de beneficios del SGSSS se expresa

reestructuraciones laborales y los cambios en el mundo

de manera clara parte de las inequidades que genera,

del trabajo en Colombia.

en tanto a la población afiliada al régimen contribu-

En relación al componente de beneficios que brin-

tivo le brinda un paquete de servicios que es mayor

da el SGSSS, el cotizante y su núcleo familiar reciben

en comparación al que recibe la población afiliada al

un paquete de servicios en salud denominado POS, lo

régimen subsidiado, y ni que decir en relación al que

cual es diferenciado, siendo más amplio para el régimen

recibe la población con subsidio parcial (que recibe

contributivo que para el subsidiado y más restringido

un pequeñito POS como popularmente se le viene

para los que reciben el subsidio parcial.

diciendo).

El contenido del POS se define teniendo como

Hay otro conjunto de acciones que las EPS deben

criterio el perfil epidemiológico de la población co-

garantizar relacionadas con promoción de la salud y pre-

lombiana, el ciclo de vida, la disponibilidad tecnoló-

vención de la enfermedad (PyP), acciones no relaciona-

gica para su atención y el costo de efectividad de los

das directamente con la atención de la enfermedad y que

tratamientos.

buscan precisamente mantener la salud de las personas.

El POS incluye servicios de promoción, pre-

Estas acciones han entrado en la lógica de mercado, por

vención, atención de la maternidad y la enfermedad

lo cual son reconocidos que lo desarrollado en PyP es

general, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación física

muy débil y lo pago por ello se convierte más bien en

y provisión de medicamentos esenciales en su presen-

un rubro de ganancias para las EPS, como lo mostró la

tación genérica. Para el régimen contributivo incluye

Defensoría del Pueblo al evidenciar el incumplimiento

intervenciones en los tres niveles de atención en salud,

de las Aseguradoras en estos aspectos (Defensoría del

mientras que el POS para los afiliados al régimen sub-

Pueblo, 2003).

sidiado sólo incluye intervenciones del primer nivel de

Para garantizar la prestación del POS, las EPS

atención, excepto para mujeres embarazadas y niños

contratan con las IPS o ESE a través de mecanismos de

menores de un año cuyas intervenciones incluyen todos

mercado. Entonces, se establecen relaciones contractu-

los niveles de complejidad. Para aquellos que reciben

ales entre ellas, en las cuales se observa una lógica, por

subsidio parcial el POS se restringe a la atención a un

la cual las EPS buscan sacar el mejor partido. En ese

grupo de enfermedades de alto costo (enfermedades

sentido las EPS han incorporado variantes para la con-

catastróficas como las denomina la Ley 100, referidas a

tención de costos como la contratación por capitación

un conjunto de enfermedades principalmente crónico

(se contrata la atención de un número determinado

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Tovar, M.T. • Modelo de salud colombiano: exportable, en función de los intereses de mercado

de personas por un monto fijo de dinero, mecanismo

respondiente a cada uno de sus afiliados y son los que

a través del cual le traslada el riego a las instituciones

administran el plan de salud para estos mediante la

prestadoras de servicio); glosan los servicios, es decir

prestación directa o la contratación de servicios con otros

no aceptan las condiciones en que las prestadoras han

agentes. Las EPS actúan en el marco de un contrato

brindado un servicio y por lo tanto no le reconocen el

público, son delegadas por el Fondo de Solidaridad y

pago; lentifican el flujo de pago (pueden pasar más de

Garantía (Fosyga) y hacen parte de un mercado alta-

seis meses para que se les pague los servicios prestados

mente regulado en el cual lo producto (POS), el precio

a las IPS y ESE). Esto lleva a su vez a que las IPS y ESE

(UPC) y ciertas pautas de la entrada y operación en

generen barreras de acceso para contener costos y evitar

el sistema están determinadas por normas (Grupo

asumir el riesgo3.

Economía de la Salud, 2002).

de

Complementario a las acciones del POS se define

Es claro que el SGSSS es un modelo de asegu-

un conjunto de acciones establecidas en el Plan de Salud

ramiento público, lo cual separa las funciones de

Pública (antes PAB). Este plan aborda un conjunto de

aseguramiento, prestación y regulación, que genera un

intervenciones dirigidas a la colectividad o a los indivi-

conjunto de actores de mercado para estas funciones

duos pero que tienen altas externalidades, o sea asuntos

y que establece un conjunto de mecanismos de regu-

que no son de exclusivo control del sector salud, tales

lación del mercado, establecidos por el aseguramiento

como la información pública, educación y fomento de la

obligatorio, el POS, la UPC, el Fosyga, la prohibición

salud, el control de consumo de sustancias psicoactivas,

de la selección del riesgo por parte del asegurador; la

complementación nutricional, planificación familiar,

prohibición de la selección adversa por parte del paciente

control de vectores, entre otras.

por medio de los tiempos mínimos para beneficios; y el

La organización del SGSSS en Colombia descrita

control del riesgo moral por parte de los usuarios por

respondió a un enfoque llamado pluralismo estructurado

medio de las cuotas moderadoras denominados Copagos

o como otros mencionan de competencia o mercado

(Hernández, 2003A).

regulado, bajo el precepto y la comprensión que la salud

Bajo esta concepción y modelo se asume entonces

es un bien privado de consumo que debe regularse en

que el mercado regulado distribuye eficientemente la

una oferta de mercado, lo que garantiza su distribución

provisión de servicios individuales, mientras el Estado

adecuada, su calidad y el uso eficiente de los recursos.

incorpora a los pobres al mercado a través de los subsi-

Producto de este modelo se organizó el SGSSS en tor-

dios, vigila el cumplimiento de las reglas de mercado y

no a cuatro funciones básicas: articulación, prestación,

dispensa los servicios estrictamente públicos, es decir,

financiación y modulación, por lo cual se procura la

con altas externalidades ubicados en el denominado

integración de todos los agentes en torno al suministro

Plan de Salud Pública (Hernández, 2003B).

del plan único de salud (POS), financiado con un pago por capitación UPC (Frenk; Londoño, 1997).

Tal separación, sustentada en la teoría económica neoclásica, deja a los servicios de atención de enferme-

En este modelo, las EPS son el centro financiero

dades en calidad de bienes privados (los individuos están

al recaudar la cotización, descontar la capitación cor-

dispuestos a pagar por ellos ya que satisfacen sus necesida-

Tal situación en gran medida es responsable por el denominado paseo de la muerte, en donde una persona en una condición crítica de salud solicita atención y empieza a ser llevada de una a otra institución, que niegan el servicio por que no demuestra quien paga o que lo que se paga por ella no es suficiente para cubrir la condición clínica que se debe atender, hasta que se presenta una atención tardía o simplemente no se da, y la persona fallece. Paseos de la muerte que no son situaciones aisladas, y sí vueltos constantes, y son otros indicadores de la lógica mercantil de la política de salud. 3

Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 32, n. 78/79/80, p. 207-219, jan./dez. 2008

Tovar, M.T. • Modelo de salud colombiano: exportable, en función de los intereses de mercado

des particulares) y a las acciones colectivas de salud como

El régimen subsidiado se financia mediante cuatro

bienes públicos (son bienes que satisfacen necesidades de

fuentes de recursos que fueron definidos por la Ley 60

muchas personas al mismo tiempo, es decir, tienen altas

de 1993 y luego ajustado por la Ley 715 de 2001, el

externalidades y las personas no están dispuestas a pagar

sistema general de participaciones (que incluye la suma

por ellos, por lo cual deben ser financiados con recursos

del situado fiscal y la participación de los municípios en

públicos y ejecutados por el estado descentralizado), lo

los ingresos corrientes de la nación), los recursos de soli-

que genera un proceso estructural de fondo impidiendo

daridad del Fosyga, el esfuerzo propio de las entidades

una acción integrada e integral del SGSSS y lleva a que

territoriales y los recursos de las cajas de compensación

no se garantice la salud como derecho humano para todas

familiar.

y todos (Hernández, 2003B).

Lo dinero del régimen subsidiado es administrado bajo un esquema de subsidio a la demanda, que se concreta vía una política de focalización, la cual identifica

Financiación En el SGSSS coexisten articuladamente, para su

al beneficiario y le asigna el subsidio que le da ingreso a la EPS-S y recibe un POS-S.

financiamiento y administración, un régimen contributivo de salud y un régimen de subsidios en salud, con vinculaciones mediante el Fosyga. El financiamiento del régimen contributivo se basa

CONSOLIDACIÓN DE INEQUIDADES E

en un esquema de aporte obrero patronales debiendo

INJUSTICIAS EN SALUD PROPIAS DEL MER-

cubrir los costos del POS para todos los afiliados y sus

CADO

beneficiarios, y, además, realizar una contribución solidaria para la financiación del régimen subsidiado. El

En términos de los resultados sanitarios y sociales

monto actual de la cotización, ajustado por la Ley 1.122

que ha ocasionado este modelo neoliberal de salud

de 2007, es del 12.5% del ingreso base de cotización

durante estos 14 años de implementación, se eviden-

(IBC); en el caso de los trabajadores dependientes, el

cian un conjunto de efectos entre los que se destacan

8.5% lo paga el patrón y el 4% el trabajador; y en el

(Torres, 2003):

caso de los independientes, éstos pagan el 12.5% del IBC que declaren. El manejo de los recursos financieros está a cargo

No se logró la Universalidad

del Fosyga, el cual esta adscrito al Ministerio de la

La ley 100 de 1993 estableció que para el año 2001

Protección Social y se maneja mediante un encargo

existiría cobertura en salud para toda la población, con

fiduciario. Posee cuatro cuentas: compensación, solida-

igualdad de benefícios.

ridad, promoción y eventos catastróficos. En la cuenta

Según las cifras de aseguramiento presentadas por

de compensación se administra el régimen contributivo

el Concejo Nacional de Seguridad Social en su informe

y su saldo se determina por la diferencia entre los apor-

de 2007 al Congreso de la República, se refiere que

tes de los cotizantes, descontando 1.5 que se trasfiere

hay 37.3% de la población total asegurada al régimen

al régimen subsidiado, y el valor de la UPC que debe

contributivo, 46.9% asegurada al régimen subsidiado,

reconocerse a las EPS por todos los afiliados.

4.5% en regímenes especiales y 11.3% de la población

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Tovar, M.T. • Modelo de salud colombiano: exportable, en función de los intereses de mercado

no tiene aseguramiento. Cabe distinguir que del por-

dificultades económicas para la mayoría de estas insti-

centaje de población asegurada en régimen subsidiado,

tuciones, llevando a muchas de ellas incluso al cierre

el 9.4% son subsidios parciales (Concejo Nacional de

(por mencionar como ejemplo vergonzoso el cierre del

Seguridad Social en Salud, 2007).

hospital emblemático de mayor nivel de formación

Hay una diferencia ostensible entre cobertura

académica en el país, el Hospital San Juan de Dios de

de aseguramiento y acceso real a los servicios. Estar

Bogotá), desestructurando de esta manera la red hospi-

asegurado no es garantía de acceder a los servicios, por

talaria pública, base de la protección social en salud para

el conjunto de barreras que el sistema ha desarrollado

extensos sectores de la población colombiana.

de carácter administrativo, geográfico, económico y de información (Restrepo; Echeverry; Vásquez; Rodrí-

La salud de la gente se deterioró

guez,

La situación de salud debe ser la manera adecuada

2006).

Parte del problema de no lograr la cobertura uni-

para medir los impactos de una política de salud. Aun-

versal obedece a que el aseguramiento se soporta sobre

que al modelo se le pueden atribuir el mejoramiento en

el empleo formal y Colombia tiene un escenario de

indicadores tradicionales, como el de mortalidad mater-

desempleo del 13.6% (Dane, 2007) y de informalidad

na y infantil de manera global4, el énfasis del modelo en

y subempleo que supera el 60%.

la atención a la enfermedad ha reducido el componente de salud pública, dejándolo contenido a un plan (PAB,

Lo privado se ha favorecido a costa de lo público

ahora plan territorial de salud pública), que esta en la

Uno de los efectos positivos más destacado por los

misma lógica del paquete de servicios.

defensores del modelo está en relación con el incremen-

Esto ha llevado a debilitar programas de promoción

to de los recursos financieros para el sector salud, que

y prevención tan importantes como los relacionados con

sin lugar a dudas es cierto; pero también es cierto que

la prevención y atención a la fiebre amarilla, la tubercu-

estos recursos han servido para enriquecer las arcas de

losis y la malaria, enfermedades estas que han tenido un

las intermediadoras (EPS).

crecimiento importante en el país (entre 1995 a 2000

Es claro que hay un incremento de los recursos para

la fiebre amarilla reportó un total de 21 casos; la tasa

el sector salud, lo cual no redunda en aumentos suficien-

promedio anual de tuberculosis pulmonar fue de 12 por

tes de la cobertura de salud, ni en resultados positivos

100.000 y el promedio anual de casos de malaria llegó

para la salud, lo que esta en relación con la evidencia de

casi a los 100.000).

que 30% de estos recursos quedan en la administración

El componente de inmunización se ha debilitado

de la intermediación que hacen las aseguradoras y 5%

completamente, según información del Ministerio de la

va para infraestructura (Leguizamón, 2007).

Protección Social en 2003, 15 de los 32 departamentos

El cambio central del esquema de financiamiento

en el país no lograron alcanzar las coberturas promedios

pasando del subsidio de oferta al subsidio a la demanda

del 90% para ninguna de las vacunas del plan ampliado

exigió a los hospitales públicos a generar sus propios

de inmunizaciones; en 2006 la cobertura en vacunación

recursos para sostenerse económicamente a partir de

fue de 86.5% para polio, 86.1% para DPT, 88.2% para

la venta de servicios, lo que acarreó un aumento de las

BCG, 86.1% para HEPb; 86% para HiB y 88.3% para

Si, por que en quinquenio 2000 a 2005 la tasa de mortalidad infantil nacional fue de 19 por 1.000 nacidos vivos, pero en el área rural fue de 24, de madres con educación superior fue 14, en madres sin educación fue 43, en estratos ricos 14 y en estratos pobres 32 (Encuesta Nacional de Demografía y Salud, 2005). 4

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Tovar, M.T. • Modelo de salud colombiano: exportable, en función de los intereses de mercado

TV (Ministério de la protección Social/ OrganizaSalud, 2007). Coberturas

tigación de tutela en salud de la Defensoría del Pueblo

no útiles de vacunación, lo que ha generado la reemer-

que arrojó un resultado impactante revelando que en

gencia de enfermedades infectocontagiosas. Para citar

el país se presentan 60.000 tutelas en salud anuales.

un ejemplo, en estos momentos en Colombia se vienen

La mayoría de acciones de tutela fueron interpuestas

presentando casos de rabia humana, un indicador que

por negación de servicios, por falta de oportunidad

evidencia que la salud pública con este modelo de salud

en el tiempo para la atención y por la no entrega de

entro en la debacle.

medicamentos, aspectos del POS por el que las EPS

ción

Panamericana

Asunto que se constata con el resultado de la inves-

de la

reciben pago a través de la UPC; lo que evidencia la gran Las inequidades en salud se incrementaron

vulneración general del derecho a la salud ocurriendo

Los datos muestran que el sistema colombiano

en Colombia, con sus obvias consecuencias para la sa-

aumentó las inequidades en salud, es decir que quienes

lud, la vida y la integridad de la población colombiana

más necesitan menos reciben y quienes más tienen más

(Defensoria del Pueblo, 2007).

reciben. Según estudio hecho por el Observatorio de la Seguridad Social de la Universidad de Antioquia en

Precarización de las condiciones laborales de los

junio de 2003 al desagregar la distribución porcentual

trabajadores del sector salud

del subsidio en salud por condiciones socioeconómicas

El modelo de salud llevó a que el ejercicio de las

se encontró que el decil 1 (los más pobres) recibían el

profesiones del área de la salud se rija por la lógicas de

de 4.8%, mientras que para el decil 9 era del 12.8%

mercado, por lo cual las aseguradoras y las prestadoras

y para el decil 10 (los más ricos) era del 14%. Al ob-

interpretan el acto terapéutico como un componente

servar los denominados gastos de bolsillo se observó

del negocio y por lo tanto ejercen sobre él las técnicas

también discriminaciones de índole económica ya

administrativas para que sea lo más rentable posible

que mientras los hogares donde los jefes pertenecían

(Torres, 2006A).

a regímenes especiales gastan el 5.7% de su ingreso,

El sector de la salud también entró en el proceso de

los del régimen subsidiado gastan el 14% y los que no

flexibilización laboral. Miles de trabajadores despedidos

están afiliados el 12.4% (Grupo

por la liquidación y reestructuración de las instituciones

de

Economía

de la

Salud, 2003).

públicas de salud, contratación temporal que se hace a

En relación con el uso efectivo de los servicios de

través de cooperativas intermediadoras precarizando

salud las razones más frecuentes para no acudir a éstos

las condiciones de trabajo y disminuyendo el monto

tiene que ver con los costos que generan, bien por las

salarial. La situación es tan grave que para cientos de

cuotas moderadoras y los Copagos en el régimen con-

trabajadores formales del sector público se ha vuelto

tributivo, o por el pago porcentual que se deben hacer

común que pasen meses sin recibir salario. Esta situación

del costo de los servicios en el régimen subsidiado.

es reflejo de la lógica de mercado que contiene costos y aumenta ganancias también por la vía del manejo de

Quejas, reclamaciones y tutelas en salud por doquier

lo laboral.

Son miles de casos de violación al derecho a la salud,

Un alto porcentaje de la fuerza de trabajo de salud

muchos de los cuales se evidencian en el conjunto de tu-

pasó a ser contratado por las aseguradoras y prestadoras

telas (recurso de amparo) para proteger este derecho.

en modalidades temporales y de subcontratación (en ge-

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Tovar, M.T. • Modelo de salud colombiano: exportable, en función de los intereses de mercado

neral a través de una figura perversa llamada cooperativas

quidadas. Por supuesto se entiende claramente que lo

o asociaciones de trabajo que desvirtúa la esencia del

que acá ha primado son los grandes flujos de capital

cooperativismo) y desde esta relación laboral subordi-

que atraviesan a estos sectores y que el sector privado

nada se imponen condiciones en aspectos básicos de la

se los viene apropiando. No es gratuito que algunas

relación del profesional de la salud con el paciente.

de las EPS privadas estén ranqueadas dentro de las

Esta situación ha implicado que las aseguradoras

100 empresas más grandes de Colombia, con un

y las prestadoras definan la forma como se contrata el

crecimiento financiero para el año 2003 del 18.26%,

talento humano de salud, la manera como debe trabajar

cinco veces superior al promedio nacional que fue del

en términos de tiempos y ritmos, que tipo de conductas

3.74% (Informe Especial, 2004).

terapéuticas pueden o no pueden desarrollar y el monto de pago de sus honorarios. Esto explica la imposición sobre la mano de obra médica de ver un volumen alto de

Ruptura del tejido social

paciente por hora (por lo cual los tiempos de consulta se

El modelo esta fijado sobre una base de focalización

redujeron, sin tener en cuenta los estándares internacio-

de subsidios para incorporar sectores pobres de la po-

nales) y de imponer ahorro de gastos por diversas vías:

blación al aseguramiento, y ha generado disputas entre

solicitud del mínimo de exámenes clínicos y prescripción

sectores sociales por el acceso a estos subsidios llevando a

del menor número de medicamentos.

rupturas dentro de las comunidades e incluso al interior

Esto a su vez ha llevado a un deterioro de la calidad

de organizaciones sociales, asunto que ha sido denun-

de los servicios asistenciales. Los casos de iatrogenia

ciado por las propias organizaciones, especialmente del

ahora son múltiples.

campo y del sector indígena.

Degradación de la institucionalidad pública de la seguridad social Este modelo desestructuró la institucionalidad pública en seguridad social con que contaba el país. La

LOS AJUSTES DE TUERCA A LA POLÍTICA PRIVATIZADORA DE SALUD

Caja Nacional de Previsión (Cajanal) que cubrió la seguridad social de los trabajadores oficiales fue liquidada

Durante estos años de implementación de la políti-

hacia finales del año 2000. El Instituto de los Seguros

ca de estado en salud en Colombia a través de la puesta

Sociales (ISS) se fue desmontando paulatinamente y en

en escena de la Ley 100 de 1993, los gobiernos de turno

el año 2003 solo tenía tres millones de afiliados estando

han buscado profundizar el modelo privatizador, que

en 1996 con diez millones, asunto que fue inverso para

de entrada no lograron, dada la resistencia de sectores

las EPS privadas (Torres, 2006B) y en 2007 se le dio la

progresistas en el país.

estocada final a partir de separar sus áreas administrativas

Como estrategias para avanzar en esta vía se han

de las de prestación y empezarse a liquidar esas áreas de

utilizado principalmente tres herramientas. De un lado,

prestación. En este año de 2008 se dará el proceso de

la orientación del Banco Mundial de impulsar la nueva

liquidación completo del ISS.

concepción de protección social derivada del deno-

Al caso de Cajanal y el ISS, se suma al caso de

minado manejo social del riesgo, que lleva a impulsar

otras empresas del Estado que fueron vendidas o li-

programas de transferencias en efectivo condicionadas

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Tovar, M.T. • Modelo de salud colombiano: exportable, en función de los intereses de mercado

para los más pobres, junto con reformas estructurales

ciudadanos demostrar capacidad de pago para acceder

de los sistemas de salud hacia sistemas de aseguramien-

al aseguramiento, definiendo un conjunto mínimo de

to individual con subsidio a la demanda para pobres.

intervenciones en salud (POS), cambiando la concepción

Modelo acogido por Colombia y que viene impulsando

de salud pública al restringirla al desarrollo de acciones de

el país a través del programa de familias en acción y del

bajo costo y alto impacto a partir de la lógica de factores de

régimen subsidiado de salud.

altas externalidades y un cambio en los subsidios estatales

De otro lado, la suscripción de un tratado de libre

pasando de los de oferta a los de demanda, entregados

comercio con Estados Unidos, que busca en el compo-

a través de una política de focalización que incorpora al

nente de salud profundizar la privatización del sector al

aseguramiento a sectores sociales marginales (Carmona;

ahondar la concepción de la salud como bien privado

Molina; Casallas, 2003).

de consumo, ampliar el mercado de servicios de salud

La implementación de este modelo de salud de

a las multinacionales farmacéuticas, de aseguramiento

corte neoliberal ha venido instalando un conjunto de

y de prestación de servicios tanto de atención, como de

conceptos y procesos en el país en contra vía de la ga-

educación en salud, alejando a la salud de su realización

rantía del derecho a la salud, entre los que se destacan

como derecho humano y bien público. Este Tratado de

(Hernández, 2003A; Carmona, 2006):

Libre Comercio (TLC) de ser firmado (afortunadamente se detuvo su firma en el Congreso de Estados Unidos),

• se naturaliza que la salud es un bien privado de

será sin lugar a duda un ajuste de tuerca en el proyecto

consumo al satisfacer necesidades individuales por las

neoliberal de privatización de sectores como el de la

que se esta dispuesto a pagar;

seguridad social y la salud (Torres, 2006C). Por último, por las presiones políticas de diversos

• se separa la atención individual de la enfermedad

sectores se impulso una reforma a la Ley 100 dada sus

de la atención colectiva. Los campos de la salud pública y

limitaciones y efectos negativos, la cual quedo normada

la promoción de la salud son marginados y disminuidos

en la Ley 1.122 de 2007, la cual mantuvo el modelo de

en su potencial transformador de la situación de salud. En

aseguramiento e intermediación, garantizando el juego de

esta lógica de mercado promocionar y prevenir la salud

los actores privados tanto en el componente de asegura-

no es rentable, el negocio esta en la venta de servicios

miento como de prestación de servicios a la enfermedad,

individuales de atención a la enfermedad;

sin resolver los problemas de fondo que derivan de una política con este tipo de orientación (Torres, 2007).

• se producen exclusiones e inequidades propias del mercado: hay una salud para ricos (medicina privada); una salud para sectores asalariados (aseguramiento) y una salud para pobres (redes públicas de salud);

CONCLUSIONES • se produce una serie de barreras administrativas, La Ley 100 de 1993 instauró en Colombia un siste-

económicas, geográficas y culturales para el acceso a los

ma de aseguramiento individual en salud que modificó el

servicios, como mecanismos de contención de costos

papel del Estado en la prestación de estos servicios dando

para el aumento de las utilidades del actor de mercado

mayor participación al sector privado; imponiendo a los

más beneficiado: las aseguradoras (EPS) privadas;

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Tovar, M.T. • Modelo de salud colombiano: exportable, en función de los intereses de mercado

• el modelo de salud es homogenizador, no reconoce las diferencias en términos de territorio, clase, etnia, género, diversidad sexual; • el modelo se entroncó perfectamente con la nueva orientación de comienzo de milenio del Banco Mundial denominada manejo social del riesgo, que promueve el enfrentamiento y resolución de las diversas contingencias sociales, sanitarias y económicas a que están expuestas las personas desde el ámbito individual y familiar, reforzando que la protección social es un asunto de mercado donde el Estado es regulador de este y asignador de subsidios. Las orientaciones y resultados del modelo de salud en Colombia que se han descrito, permiten decir que no puede ubicarse como un modelo exitoso y con legitimidad exportable y que más bien se ve la urgente necesidad de establecer una política que coloque el bienestar y la promoción de la salud en el centro y razón de ser del modelo de salud, en una perspectiva universal y pública, y no como un asunto subordinado a la lógica de los intereses particulares del mercado, lo que debe permitir concretar

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AGRADECIMENTOS

/ ACKNOWLEDGEMENTS

A revista Saúde em Debate agradece a cooperação dos Consultores ad hoc que colaboraram no processo editorial das revistas n.76/75/77 e n.78/79/80 AMÉLIA COHN

MAGDA DIMENSTEIN

ANA LUIZA STIEBLER VIEIRA

MAGDA VAISSMAN

ANA MARIA COSTA

MÁRCIA CAR

ANA MARIA MALIK

MARIA HELENA MACHADO

ANDRÉA GUERRA

MARIA HELENA MENDONÇA

ANNA CHIESA

MARIA ISABEL BALTAR DA ROCHA

ÁQUILAS MENDES

MARIA LUIZA HEILBORN

ASSIS MAFORT

MARIA TERESA S. SOARES DE BRITO E ALVES

CÉLIA MARIA DE ALMEIDA

MARIANA BARCINSKI

DULCE MARIA SENNA

MARTA MARIA ALVES DA SILVA

ELIANE GONÇALVES

MYRNA COELHO

EMIKO EGRY

NINA ISABEL SOALHEIRO

ESTELA AQUINO

PATRÍCIA DORNELLES

EVERARDO DUARTE NUNES

RENATO VERAS

FÁTIMA CORRÊA OLIVIER

ROBERTO PASSOS NOGUEIRA

FERNANDO FREITAS

ROSANA ONOCKO CAMPOS

GREICE MENEZES

SARAH ESCOREL

GUILHERME CASTELO BRANCO

SILVIO YASUI

IANNI REGIA SCARCELLI

SIMONE GONÇALVES

IZABEL PASSOS

SIMONE MONTEIRO

JOSÉ AUGUSTO C.BARROS

SONIA BARROS

JOSÉ JUSTO STERZA

SONIA FLEURY

JOSÉ LUIS TELLES

TERESA SEABRA

JUAN STUARDO ROCHA

THOMAS JOSUÉ SILVA

JUAREZ PEREIRA FURTADO

TÚLIO FRANCO

KAREN GIFFIN

VICTOR VALLE

KATHIE NJAINE

VOLNEI GARRAFA

LUCIA C. DOS SANTOS ROSA

WALTER OLIVEIRA

LUCIENE KANTORSIKI

WANDA ESPIRITO SANTO

LYGIA MARIA FRANÇA PEREIRA

WILZA VILLELA

Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 32, n. 78/79/80, p. 220, jan./dez. 2008

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te nos meses de abril, agosto e dezembro, é distribuída a todos os associados em situação regular com a tesouraria do Cebes.

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riências acadêmicas, assistenciais e de extensão, com tamanho

ou espanhol e inglês, no qual fique clara uma síntese dos

entre 10 e 15 laudas.

propósitos, métodos empregados e principais conclusões do trabalho com o mínimo de três e máximo de cinco descrito-

Resenhas

res (keywords), não ultrapassando o total de 700 caracteres

Serão aceitas resenhas de livros de interesse para a área de

(aproximadamente 120 palavras). Para os descritores, utilizar

políticas públicas de saúde, a critério do Conselho Editorial.

os termos apresentados no vocabulário estruturado (DeCS),

Os textos deverão apresentar uma noção do conteúdo da obra,

disponíveis no endereço http://decs.bvs.br. Caso não sejam

de seus pressupostos teóricos e do público a que se dirige em

encontrados descritores relacionados à temática do artigo, po-

duas ou três laudas.

derão ser indicados termos ou expressões de uso conhecido.

Em seguida apresenta-se o artigo propriamente dito: a. as marcações de notas de rodapé no corpo do texto

Declaração de autoria e de responsabilidade Segundo o critério de autoria do International Commit-

deverão ser sobrescritas. Ex.: Reforma Sanitária1

tee of Medical Journal Editors, os autores devem contemplar

b. para as palavras ou trechos do texto destacados a critério

as seguintes condições: a) Contribuir substancialmente para

do autor, utilizar aspas simples. Ex.: ‘porta de entrada’.

a concepção e planejamento, ou análise e interpretação dos

c. quadros e gráficos deverão ser enviados em impressão de

dados; b) Contribuir significativamente na elaboração do

alta qualidade, em preto-e-branco e/ou escala de cinza, em

rascunho ou revisão crítica do conteúdo; c) Participar da

folhas separadas do texto, numerados e intitulados correta-

aprovação da versão final do manuscrito. Para tal, é neces-

mente, com indicações das unidades em que se expressam

sário que se assine a seguinte Declaração de Autoria e de

os valores e fontes correspondentes. O número de quadros

Responsabilidade:

e gráficos deverá ser, no máximo, de cinco por artigo. d. os autores citados no corpo do texto deverão estar escritos

“Certifico que participei de forma suficiente na concep-

em caixa-baixa (só a primeira letra maiúscula), observando-

ção deste trabalho para tornar pública minha responsabilidade

se a norma da ABNT NBR 10520:2001 (disponível em

pelo seu conteúdo. Certifico que o manuscrito representa

bibliotecas). Ex.: Conforme Mario Testa (2000).

um trabalho original e que nem este manuscrito, nem outro

e. as referências bibliográficas deverão ser apresentadas,

com conteúdo substancialmente semelhante de minha au-

no corpo do texto, entre parênteses com o nome do

toria foi publicado ou submetido a apreciação do Conselho

autor em caixa-alta seguido do ano e, em se tratando

Editorial de outra revista, quer seja no formato impresso ou

de citação direta, da indicação da página. Ex.: (Miranda

no eletrônico.”

Netto, 1986; Testa, 2000, p. 15). Conflitos de interesse As referências bibliográficas deverão ser apresentadas

Os trabalhos encaminhados para publicação deverão

no final do artigo, observando-se a norma da ABNT NBR

conter informação sobre a existência de algum tipo de con-

6023:2000 (disponível em bibliotecas). Exemplos:

flito de interesse entre os autores. Os conflitos de interesse financeiros, por exemplo, não estão relacionados apenas ao

Carvalho, A.I. Conselhos de saúde, responsabilidade pública e cidadania: a reforma sanitária como reforma do

financiamento direto da pesquisa, mas também ao próprio vínculo empregatício.

Estado. In: Fleury, S.M.T. (Org.). Saúde e democracia: a luta do Cebes. São Paulo: Lemos, 1997. p. 93-112.

Ética em pesquisa

Cohn, A.; Elias, P.E.M.; Jacobi, P. Participação popular

No caso de pesquisas iniciadas após janeiro de 1997

e gestão de serviços de saúde: um olhar sobre a experiência do

e que envolvam seres humanos nos termos do inciso II da

município de São Paulo. Saúde em Debate, Londrina (PR),

Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde (pesquisa

n. 38, p. 90-93, 1993.

que, individual ou coletivamente, envolva o ser humano de

Demo, P. Pobreza política. São Paulo: Cortez, 1991.

forma direta ou indireta, em sua totalidade ou partes dele, incluindo o manejo de informações ou materiais) deverá ser

Extensão do texto

encaminhado um documento de aprovação da pesquisa pelo

O artigo deve ser digitado no programa Microsoft®

Comitê de Ética em Pesquisa da instituição onde foi realizada.

Word, ou compatível, em página padrão A4, com fonte

No caso de instituições que não disponham de um Comitê

Times New Roman tamanho 12 e espaçamento entre linhas

de Ética em Pesquisa, deverá ser apresentada a aprovação pelo

de 1,5.

CEP onde ela foi aprovada.

Fluxo dos originais submetidos à publicação

Caso haja divergência de pareceres, o artigo será encami-

Todo original recebido pela secretaria do Cebes é

nhado a um terceiro conselheiro para desempate (o Conselho

encaminhado ao Conselho Editorial para avaliação da

Editorial pode, a seu critério, emitir um terceiro parecer).

pertinência temática e observação do cumprimento das

No caso de solicitação de alterações no artigo, poderão ser

normas gerais de encaminhamento de originais. Uma vez

encaminhados em até três meses.

aceitos para apreciação, os originais são encaminhados a dois membros do quadro de revisores (pareceristas) da revista. Os pareceristas serão escolhidos de acordo com o tema do artigo e sua expertise, priorizando-se conselheiros que não sejam do mesmo estado da federação que os autores. Os conselheiros têm um prazo de 45 dias para emitir o parecer. Ao final do prazo, caso o parecer não tenha sido enviado, o consultor será procurado e a oportunidade de

Ao fim desse prazo, e não havendo qualquer manifestação dos autores, o artigo será considerado como retirado. O modelo de parecer utilizado pelo Conselho Científico está disponível em: http://www.saudeemdebate.org.br Envio do artigo Os trabalhos para apreciação do Conselho Editorial devem ser enviados através do site da revista: www.saudeemdebate.org.br.

encaminhamento a outro conselheiro será avaliada. O formulário para o parecer está disponível para consulta no

Endereço para correspondência

site da revista na Internet. Os pareceres sempre apresenta-

Avenida Brasil, 4.036, sala 802

rão uma das seguintes conclusões: aceito para publicação;

CEP 21040-361 – Manguinhos, Rio de Janeiro (RJ)

aceito para publicação (com sugestões não impeditivas);

Tel.: (21) 3882-9140

reapresentar para nova avaliação após efetuadas as modi-

Fax: (21) 2260-3782

ficações sugeridas; recusado para publicação.

E-mail: [email protected]

INSTRUCTION FOR AUTHORS - SAÚDE EM DEBATE The magazine Saúde em Debate, created in 1976, is a

Documents and declarations

publication by Centro Brasileiro de Estudos de Saúde (Cebes),

Papers referring to themes of historical or conjectural

directed to Public Policies in the health field. Published every four

interest will be accepted under the criteria of the Editorial

months, in April, August and December, it is distributed to all of

Board.

the associates in regular situation with Cebes’ treasurer’s office. It receives unpublished works under the form of original

SECTIONS OF THE PUBLICATION

articles, book reviews of academic, political and social interest and declarations. The texts that are sent for publication are of total and exclusive responsibility of the authors. The total or partial reproduction of the articles is permitted, as long as identified the source and authorship. The publication of papers is conditioned to the opinions

The magazine is structured with the following sections: Editorial Presentation Thematic articles Free theme articles

of the Editorial Board Ad-Hoc established for each issue of the

International Articles

magazine. Occasional suggestions of alterations in structure

Reviews

or content, from the Board, will be previously resolved with

Declarations

the authors. Additions or modifications will not be admitted

Documents

once the works have been delivered for composition. TEXT PRESENTATION MODALITIES OF TEXTS ACCEPTED FOR PUBLICATION

Sequence of text presentation The articles may be written in Portuguese, Spanish or

Original articles Research: articles that present final results of scientific researches, between 10 and 15 sheets. Assays: articles containing a critical analysis about a specific subject of relevant interest for the health policies conjuncture in Brazil, between 10 and 15 sheets. Review: articles with a critical review of literature about a specific subject, between 10 and 15 sheets. Experience report: articles containing descriptions of academic, attendance and extension experiences, between 10 and 15 sheets.

English. The texts in Portuguese and Spanish must contain the title in the original language and in English. The texts in English must contain the title in English and in Portuguese, and it must express the content of the article clearly. The presentation sheet must have the author’s full name and, at the footnote, the professional references (containing institutional affiliation and title) and e-mail for contact. When the article is a result of financed research, cite the financing agency. Present the abstract in Portuguese and English, or Spanish and English, so that a summary of the purposes, methods

Reviews

used and main conclusions of the paper is clear with the

Book reviews of interest for the health public policies

minimum of three and maximum of five keywords, without

field will be accepted under the criteria of the Editorial Board.

exceeding the total of 700 letters (approximately 120 words).

The texts must present a notion about the content of the

For the keywords, use the terms presented in the structured

paper, of its theoretical purposes and of the public to which

vocabulary (DeCS), available on http://decs.bvs.br. In case the

it is directed in two or three sheets.

keywords related to the theme of the article are not found, it

Text extension

is possible to indicate terms or expressions commonly used.

The article must be typed on Microsoft® Word software,

After, the article itself is presented: a. the footnote markings must be superscribed. Ex: Sani-

or compatible, in pattern page A4, font Times New Roman, size 12 and 1,5 between lines.

tary Reform1 b. for words or extracts of the text that stand out under the author’s criteria, use simple quotation marks. Ex: ‘front door’.

Declaration of authorship and responsibility According to the criteria of authorship of the International Committee of Medical Journal Editors, the authors

c. boards and graphs must be sent in high quality print-

must contemplate the following conditions: a) to contrib-

ing, black and white and/or gray scale, in sheets that

ute substantially for the conception and planning, or data

are apart from the text, numbered and correctly en-

analysis and interpretation; b) to contribute considerably for

titled, containing indications of the units in which are

the elaboration of the draft or critical review of the content;

expressed the correspondent values and sources. The

c) to participate in the approval of the final version of the

number of boards and graphs must be, at most, five per

manuscript. For that, it is necessary to sign the following

article.

Declaration of Authorship and Responsibility:

d. the authors that are cited in the text must be written in small letters (only the first one is capital), observing the

“I certify that I have participated sufficiently for the

ABNT NBR 10520:2001 norm (available in libraries).

conception of this paper to make public my responsibility

Ex: According to Mario Testa (2000).

for its content. I certify that the manuscript represents an

e. bibliographical references must be presented in the text,

original paper and that not this manuscript nor any other

in parenthesis, with the name of the author in capital

with a substantially similar content of my authorship has been

letters followed by the year and, in the case of a direct

published or submitted to the analysis of an Editorial Board

quotation, the indication of the page. Ex: (Miranda

from another magazine, printed or electronic”.

Netto, 1986; Testa, 2000, p. 15). Conflicts of interest Bibliographical references must be presented at the end

The texts sent for publication must contain information

of the article, observing the ABNT NBR 10520:2001 norm

on the existence of any kind of conflict of interest among the

(available in libraries).

authors. The conflicts of financial interest, for instance, are not only related to the direct financing of the research, but

Examples: Carvalho, A.I. Conselhos de saúde, responsabilidade

also to the employment bond itself. Ethics in research

pública e cidadania: a reforma sanitária como reforma do

For researches initiated after January 1997 that involve

Estado. In: Fleury, S.M.T. (Org.). Saúde e democracia: a luta

human beings under the terms of the incise II, Resolution

do Cebes. São Paulo: Lemos, 1997. p. 93-112.

196/96 of the Health Councils (research that individually

Cohn, A.; Elias, P.E.M.; Jacobi, P. Participação popular

or collectively involves the human being, directly or indi-

e gestão de serviços de saúde: um olhar sobre a experiência do

rectly, in its totality or partially, including the management

município de São Paulo. Saúde em Debate, Londrina (PR),

of information or materials), a document of approval of the

n. 38, p. 90-93, 1993.

research by the Committee of Ethics in Research from the

Demo, P. Pobreza política. São Paulo: Cortez, 1991.

institution where it was developed must be sent. In the case

of institutions that do not have a Committee of Ethics in

In case there is a divergence in reports, the article will

Research, an approval by the Post Office Region where it has

be sent to a third counselor to decide (the Editorial Board is

been approved must be presented.

allowed, under its criteria, to emit a third report). In the case of alteration requirements in the article, they can be sent in

Flow of originals submitted to publication

up to three months.

Every original received by Cebes’ office is forwarded to the

At the end of this deadline, and if there is no mani-

Editorial Board for the evaluation of thematic pertinence and

festation from the authors, the article will be considered as

the observation of the fulfillment of general rules for directing originals. Once they have been accepted for analysis, the originals are forwarded to two members of the reviewer’s board (reporters) of the magazine. The reporters will be chosen according to the expertise and the theme of the article, giving priority to counselors who are not from the same State of the federation as the authors. The counselors have 45 days to emit the report. On the deadline, if it has not been sent, the consultant will be

cancelled. The model of the report used by the Scientific Council is available on http://www.saudeemdebate.org.br. Sending the article The work to be analyzed by the Editorial Board must be sent by the magazine’s website: www.saudeemdebate.org.br.

informed and the opportunity to forward it to another counselor will be analyzed. The form for the report is available for consulta-

Mail address

tion in the website of the magazine in the internet. The reports

Avenida Brasil, 4.036, sala 802

will always present one of the following conclusions: accepted

CEP 21040-361 – Manguinhos, Rio de Janeiro (RJ)

for publication; accepted for publication (with non restraining

Phone: (21) 3882-9140

suggestions); present again for new evaluation after making the

Fax: (21) 2260-3782

suggested modifications; refused for publication.

E-mail: [email protected]

Centro Brasileiro de Estudos de Saúde (Cebes)

Saúde em Debate

DIREÇÃO NACIONAL (GESTÃO 2006-2009)

A revista Saúde em Debate é uma publicação quadrimestral editada pelo Centro Brasileiro de Estudos de Saúde

NATIONAL BOARD OF DIRECTORS (YEARS 2006-2009)

Diretoria Executiva



Presidente

Sonia Fleury (RJ)



1O Vice-Presidente

Ligia Bahia (RJ)



2O Vice-Presidente

Ana Maria Costa (DF)



3O Vice-Presidente

Luiz Neves (RJ)



4O Vice-Presidente

Mario Scheffer (SP)



1O Suplente

Francisco Braga (RJ)



2O Suplente

Lenaura Lobato (RJ)



Diretor Ad-hoc

Nelson Rodrigues dos Santos (SP)

Gastão Wagner Campos (SP)



Diretor Ad-hoc

Rodrigo Oliveira (RJ)

Ligia Giovanella (RJ)

EDITOR CIENTÍFICO / CIENTIFIC EDITOR

REVISÃO DE TEXTO, CAPA, DIAGRAMAÇÃO E EDITORAÇÃO ELETRÔNICA Zeppelini Editorial

IMPRESSÃO E ACABAMENTO

Paulo Amarante (RJ)

Corbã Editora Artes Gráficas TIRAGEM 2.000 exemplares

CONSELHO EDITORIAL / PUBLISHING COUNCIL

PROOFREADING COVER, LAYOUT AND DESK TOP PUBLISHING Zeppelini Editorial

PRINT AND FINISH Corbã Editora Artes Gráficas NUMBER OF COPIES 2,000 copies

Jairnilson Paim (BA)



Edmundo Gallo (DF) Francisco Campos (MG) CONSELHO FISCAL / FISCAL COUNCIL

Paulo Buss (RJ)



Áquilas Mendes (SP)

Eleonor Conill (SC)



José da Rocha Carvalheiro (RJ)

Emerson Merhy (SP)



Assis Mafort (DF)

Naomar de Almeida Filho (BA)



Sonia Ferraz (DF)

José Carlos Braga (SP)



Maura Pacheco (RJ)



Gilson Cantarino (RJ)



Cornelis Van Stralen (MG)

Esta revista foi impressa no Rio de Janeiro em novembro de 2008.

This publication was printed in Rio de Janeiro on november, 2008.

Capa em papel cartão supremo 250 gr

Cover in premium card 250 gr

Miolo em papel kromma silk 80 gr

Core in kromma silk 80 gr

Editora Executiva / Executive Editor Marília Correia CONSELHO CONSULTIVO / ADVISORY COUNCIL Sarah Escorel (RJ) Odorico M. Andrade (CE) Lucio Botelho (SC) Antonio Ivo de Carvalho (RJ) Roberto Medronho (RJ) José Francisco da Silva (MG) Luiz Galvão (WDC)

Indexação / INDEXATION

Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciên- cias da Saúde (LILACS) Os artigos sobre História da Saúde estão indexados pela Base HISA – Base Bibliográfica em História da Saúde Pública na América Latina e Caribe

André Médici (DF) Jandira Feghali (RJ) José Moroni (DF) Ary Carvalho de Miranda (RJ) Julio Muller (MT) Silvio Fernandes da Silva (PR) Sebastião Loureiro (BA)

SECRETARIA / SECRETARIES

Secretaria Geral Mariana Faria Pesquisadora Tatiana Neves

ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA Avenida Brasil, 4036 – sala 802 – Manguinhos 21040-361 – Rio de Janeiro – RJ – Brasil Tel.: (21) 3882-9140, 3882-9141 Fax.: (21) 2260-3782 Site: www.cebes.org.br www.saudeemdebate.org.br E-mail: [email protected] [email protected]

Saúde em Debate, Revista do Centro Brasileiro de Estudos de Saúde, Centro Brasileiro de Estudos de Saúde, CEBES – v.1 (out./nov./dez. 1976) – São Paulo: Centro Brasileiro de Estudos de Saúde, CEBES, 2008.

Apoio A Revista Saúde em Debate é associada à Associação Brasileira de Editores Científicos

v. 32; n. 78/79/80; 27,5 cm Quadrimestral ISSN 0103-1104

1. Saúde Pública, Periódico. I. Centro Brasileiro de Estudos de Saúde, CEBES

CDD 362.1



Saúde em Debate

v.32

n.78/79/80

jan./dez. 2008

Cebes

ISSN 0103-1104