Revision Actualizada 2008 De Bronquiolitis

BRONQUIOLITIS Setiembre 2008 Medicina D INSN

Definición 

La bronquiolitis es una enfermedad aguda de etiología viral, caracterizada por obstrucción de la vía aérea pequeña con inflamación aguda y necrosis de células epiteliales, aumento de la producción de moco y broncoespasmo.

Nelson; Tratado de Pediatría 17a Ed Lancet 2006; 368: 312–22; Bronquiolitis, Seminar. Vol 368 July 22, 2006

Definición 



Se da dentro de un proceso respiratorio de vías aéreas superiores con coriza y fiebre poco elevada y que a los pocos días se agrega tos, taquipnea, y retracciones intercostales Seguida de un cuadro agudo de dificultad respiratoria con Sibilancias, con o sin aumento del trabajo respiratorio, en un niño < 2a. Nelson; Tratado de Pediatría 17a Ed, pag 1415-1417 Lancet 2006; 368: 312–22; Bronquiolitis, Seminar. Vol 368 July 22, 2006

ETIOLOGíA 



El virus respiratorio sincitial (VRS) es el causante del 20-40% de los casos y en época epidémica hasta del 60% en los hospitalizados son VRS (+). Otros por orden de importancia son: Metapneumovirus humano, Parainfluenza, Adenovirus, Influenza,. El Mycoplasma en niños mayores y la Chlamydia pueden dar cuadros similares American Academy of Pediatrics. Diagnosis and management of Bronchiolitis. Volume 118, Number 4, October 2006, pg 1776.

ETIOLOGIA 

    

Virus respiratorio sincitial 80.0% Parainfluenza 1 y 3 3.2% Adenovirus 3, 7 y 21 1.9% Rinovirus 1.5% Otros (enterovirus, CMV) 0.4% No se encuentran agentes virales 15.9%

Boletín de la sociedad de Pediatría de Asturias, Cantabria , Castilla y León vol 38 Nº 165, 1998 pg 175

Pediatr Clin N Am 52 (2005) 1047–

The Pediatric Infectious Disease Journal • Volume 27,

EPIDEMIOLOGÍA 

  

2 a 5% de los casos en lactantes <12 meses requiere hospitalización. Más frecuente en Varones. 70 a 80% entre los 3 y 6 meses. Incidencia máxima en Invierno y comienzo de primavera.

Nelson; Tratado de Pediatría 17a Ed, pag 1415-1417 Protocolos del Grupo de vías respiratorias. Bronquiolitis PGVR – 4 Octubre 2005 Boletín de la sociedad de Pediatría de Asturias, Cantabria , Castilla y León vol 38 Nº 165, 1998 pg 175

Jul Ago Set Oct Nov Dec Ene Feb Mar Abr May Jun

VIRUS RESPIRATORIO SINCITIAL    

RNA Familia Paramixovirus, género neumovirus Dos cepas: A y B En membrana hay 3 proteínas: G: adhesión del virus a la membrana celular.  F: penetración en la célula (fusión con la membrana celular) y formación de sincitios. Boletín de la Sociedad Canaria de Pediatría, Can Ped 2004; 28 - nº 2 y 3  SH 

Virus

VIRUS RESPIRATORIO SINCITIAL  

Periodo de incubación: 2 – 8 días. Transmisión: Directa: secreciones respiratorias.  Indirecta: fomites. 



Vía de inoculación: mucosa nasal y conjuntivas. Boletín de la Sociedad Canaria de Pediatría, Can Ped 2004; 28 - nº 2 y 3

FISIOPATOLOGIA

Modificado de Gern JE, Bisse WW. J Allergy Clin Immunol 2000; 106:201-12 BSCP Can Ped 2004; 28 - nº 2 y 3

IL-8

MIP

Modificado de van Schaik SM et al. Pediatr Pulmonol 2000; 30:131-8 BSCP Can Ped 2004; 28 - nº 2 y 3

Respuesta Inmunológica

FISIOPATOLOGÍA 





Necrosis de células ciliadas, ↑ secreción mucosa, descamación, infiltrado inflamatorio peribronquial, edema submucoso y congestión vascular. Resultado: obstrucción de vías aéreas pequeñas completa o parcial de distribución irregular. ↓ Distensibilidad Infección respiratoria porpulmonar VRS. Bronquiolitis. BSCP Can Ped 2004, 28 Nº 2 y 3

PATOLOGÍA

Arch Dis Child Ed Pract 89:79, 2004

PATOLOGÍA

Arch Dis Child Ed Pract 89:79, 2004

Diagnóstico y Tratamiento

Examen Clínico Sistematizado (score) y Clasificación de los Niños con Bronquiolitis por Severidad de riesgo

Score - Bronquiolitis 

 

Los marcadores de severidad deben reflejar las modificaciones fisiopatológicas subyacentes. La severidad se debe correlacionar con el grado de hipoxemia. La combinación de hallazgos clínicos debe permitir detectar con bastante fiabilidad la existencia de hipoxemia.

Score - Bronquiolitis 





Los marcadores deben ser predictores de internación u hospitalización Los marcadores deben ser predictores de mal pronóstico Cuáles son estos marcadores?

Bronquiolitis Score Clínico Marcadores  Frecuencia  Oximetría de pulso 



   

respiratoria Frecuencia cardiaca Esfuerzo respiratorio Sensorio Cianosis Sibilancias Relación esp/ins

  

PaO2 PaCO2 Rx Tórax

Bronquiolitis Score clínico 

   



Las variables elegidas por los autores deberían reflejar las modificaciones fisiopatológicas subyacentes. Ser frecuentemente utilizadas. Tener buena correlación ínter observador. Aplicabilidad y Reproducibilidad. Confiabilidad y Validez

Indice Kappa: porcentaje de acuerdo inter-observador, no esperado por azar.

Bronquiolitis Score Clínico Sistematizado  Validación 

El score esta Validado si clasifica entre sanos y enfermos: leve, moderado o grave; con la misma exactitud y precisión en poblaciones diferentes de aquella en que se ha realizado el estudio.

Bronquiolitis Score Clínico Sitematizado  Existen numerosas escalas clínicas   

que miden la severidad del cuadro. Score de 1966 – 2002 En INSN el más utilizado es el Score de Tal Tal, MD: Dexametasone and Salbutamol in the treatment of acute wheezing in infants. Pediatrics 1983; 71:13

Score Clínicos Sistematizados 









Score de Tal, Pediatrics 1983; 71:13. Dexametasone and Salbutamol in the treatment of acute wheezing in infants Marcadores: FR, Sibilancias, Cianosis y Utilización de músculos accesorios. Población: heterogénea, niños de 1 a 12 meses con diagnóstico de bronquiolitis, asma y sibilancias recurrentes. Validado: estudio piloto, investigadores mostraron un grado de acuerdo con diferencias menores a 1 punto. Score basado en uno desarrollado por Bierman, Pediatrics 1974; 54:245

Score clínico sistematizado 



  

Bierman, The Pharmacologic Managemet of status Asthmaticus in Children. Pediatrics 1974;54:245 Marcadores: FR, Sibilancias, Relación Esp/Ins, utilización de músculos accesorios. Población: niños en Estado Asmático No validado Score basado en uno desarrollado por Dabbous, Pediatrics 1966; 37:477

Score clínico sistematizado 



 

Dabbous: A double blind study on the effects of corticosteroids in the treatament of bronchiolitis. Pediatrics 1966; 37:477 Marcadores: cianosis, actividad, tos, FR, índice de retracción, resonancia, sibilancias, Rel esp./ins., hígado y bazo. Estudio piloto Inspirado en el score de Silverman, Pediatrics 1956;17 (prematuros)



Examen clínico sistematizado (Score)

Lowell. Wheezin in infants: The response to epinephrine. Pediatrics 1987:79:939; RDAI: Respiratory Distress Assessment Instrument



 

 

Este instrumento fue especialmente desarrollado para este estudio. Marcadores: FR, sibilancias, retracciones. Población :niños menores de 24 meses con episodio agudo de sibilancias, sin historia previa de uso de broncodilatadores Escala de severidad 0 a 4 Confiabilidad inter-observador, índice Kappa



Examen clínico sistematizado (Score) Score de Wood modificado; M-WCAS: modified Wood’s Clinical Asthma Score

 

   

Martinón-Torres. Heliox therapy in infants with acute bronchiolitis. Pediatrics 2002; 109:68 Marcadores: SatO2, murmullo vesicular, sibilancias espiratorias, utilización de músculos accesorios, función cerebral Población: niños de 1 a 24 meses, con Dx Bronquiolitis admitidos en UCIP. Escala de severidad 0, 0.5, 1, y 2 Validado Score basado en uno desarrollado por Wood. Am J Dis Child 1972; 123:227

Score de Woods





Bronquiolitis Score Clínico Sistematizado Conclusiones

Existen buenos instrumentos que permiten clasificar niños por severidad de riesgo. Score de Tal, RDAI y M-WCAS, cumplen premisas de validación.

Bronquiolitis Score Clínico      

Dabbous, Pediatrics 1966;37 Bierman, Pediatrics 1974;54 Tal, pediatrics 1983;71 Lowell, Pediatrics 1987;79: RDAI Wood, Am J Dis Child 1972;123: Martinón-Torres Pediatrics 2002;109: M-WCAS

Bronquiolitis:    

 

Valoración, aspiración de secreciones Oxigenoterapia Broncodilatadores: Beta2 Otros: Adrenalina, Bromuro de Ipratropio Medidas de sostén, alimentación Factores de riesgo, criterios de ingreso

•

Dayan PS et al. Controversies in the management of children with bronchiolitis. Clin Ped Emerg Med 2004, 5:41-53.

•

Kellner JD et al. Bronchodilators for bronchiolitis (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, 2006.

•

King VL et al. Pharmacologic Treatment of Bronchiolitis in Infants and Children. A Systematic Review. Arch Pediatr Adolesc Med. 2004;158:127-137.

•

Patel H et al. Glucocorticoids for acute viral Bronchiolitis in infants and young children (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, 2006.

•

Bronchiolitis Guideline Team, Cincinnati Children's Hospital Medical Center: Evidence based clinical practice guideline http://www.cincinnatichildrens.org/svc/alpha/h/healthpolic

•

Bronchiolitis in children: a national clinical guide. http://www.sign.ac.uk/pdf/sign91.pdf

Grad oI Grad o II Grad o III Grad o IV Grad oV

  NIVELES DE EVIDENCIA* Evidencia obtenida a partir de al menos un ensayo clínico randomizado y controlado bien diseñado Evidencia obtenida a partir de ensayos clínicos No randomizados y bien diseñados Evidencia obtenida a partir de estudios de Cohortes 2a: prospectivo y 2b: retrospectivo. Evidencia obtenida a partir de múltiples Series comparadas en el tiempo, con o sin grupo control. Incluye resultados producidos por experimentos no controlados Opiniones basadas en experiencias clínicas, estudios descriptivos o informes de Comités de Expertos

* Centre of Evidence Based Medicine of Oxford

FUERZA DE LA RECOMENDACIÓN * A: Existe Adecuada evidencia científica para adoptar una práctica. B: Existe Cierta evidencia para recomendar la práctica C: Hay Insuficiente evidencia para recomendar o no recomendar la práctica D: Existe cierta evidencia para No recomendar la práctica E: Existe adecuada evidencia científica para No adoptar la práctica

Nivel de la Evidencia I, II II, III IV-V II, III I, II

* U.S. Preventive Task Force

Diagnosis and Management of Bronchiolitis

Subcommittee on Diagnosis and Management of Bronchiolitis. Pediatrics, Oct 2006, Vol 118 (4): 1775-1793

1.- Se recomienda Diagnosticar la Bronquiolitis y establecer su grado de Severidad en base a la historia clínica y los hallazgos exploratorios (FR, músculos accesorios, Sibilancias). La postura y la obstrucción nasal puede afectar dicha valoración. No se deben realizar pruebas Complementarias ni Radiológicas de forma sistemática (B. Recomendación). Se deben tener en cuenta los factores de riesgo (B. Recomendación).

Diagnosis and Management of Bronchiolitis

Subcommittee on Diagnosis and Management of Bronchiolitis. Pediatrics, Oct 2006, Vol 118 (4): 1775-1793

2.- Los Broncodilatadores No deben ser usados de forma sistemática (B. Recomendación). Una opción es una “prueba terapéutica monitorizada” con beta2 adrenérgicos, que solo se deberán mantener si se documenta una respuesta clinica mediante una “evaluacion objetiva” (B. Recomendación).

Diagnosis and Management of Bronchiolitis

Subcommittee on Diagnosis and Management of Bronchiolitis. Pediatrics, Oct 2006, Vol 118 (4): 1775-1793

3.- Los Corticoides no se deben usar rutinariamente (B. Recomendación). 4.- La Ribavirina no se debe usar rutinariamente (B. Recomendación). 5.- Los Antibióticos solo deben ser usados en pacientes con una infección bacteriana documentada (B. Recomendación)

Diagnosis and Management of Bronchiolitis

Subcommittee on Diagnosis and Management of Bronchiolitis. Pediatrics, Oct 2006, Vol 118 (4): 1775-1793

6.- Se debe valorar el Grado de Hidratación y su Tolerancia Oral (X. Fuerte Recomendación). *La Aspiración nasal proporcionan mejoría transitoria. No se debe realizar Fisioterapia de forma rutinaria (B). 7.- La Oxigenoterapia está indicada si es ≤ 90% (D). Valorar el trabajo respiratorio.

Diagnosis and Management of Bronchiolitis

Subcommittee on Diagnosis and Management of Bronchiolitis. Pediatrics, Oct 2006, Vol 118 (4): 1775-1793

8.- Uso de Palivizumab en los casos indicados (A. Recomendación). 9.- El Lavado de Manos es la medida preventiva más importante. Educación al personal sanitario y a la familia (B. Fuerte Recomendación). 10.- Papel de fumador pasivo (B. Fuerte Recomendación) 11.- Informarse sobre medicinas alternativas

OXIGENOTERAPIA si < 90-92%

 La oxigenoterapia está indicada si es ≤ 90% Subcommittee on Diagnosis and Management of Bronchiolitis.

 Los niños con Sat O2 ≤ 92% , con distress severo o con cianosis deben recibir oxígeno con cánula o mascarilla Bronchiolitis in children: a national clinical guide

 Se debe considerar administrar oxígeno si la Sat O2 es persistentemente ≤ 91% y se debe retirar cuando es > 94%. Bronchiolitis Guideline Team, Cincinnati Children's Hospital Medical Center: Evidence based clinical practice guideline

Criterios de Ingreso hospitalario 1.- Edad menor de 6 semanas 2.- Factores de riesgo: cardiopatía, broncopatía, inmunodeficiencia, prematuridad < 35 semanas 3.- Problemas de alimentación. (Intolerancia Oral) 4.- No respuesta óptima al tratamiento: Distress importante, FR > 70 rpm, necesidad de Oxigenoterapia 5.- Episodio de apnea referido por los padres. 1.

Bronchiolitis Guideline Team, Cincinnati Children's Hospital Medical Center: Evidence based clinical practice guideline http://www.cincinnatichildrens.org/svc/alpha/h/healthpolicy/ev-based/bronchiolitis.htm

2.

Willwerth B et al. Identifying hospitalized infants who have bronchiolitis and are at high risk for apnea.Ann Emerg Med, Oct 2006;48:441-447.

RECOMENDACIONES AL ALTA  Medidas

conservadoras: Antitérmicos, Buena hidratación con tomas fraccionadas, Administración de suero fisiológico en fosas nasales y aspiración de secreciones, Prohibición de fumar en el domicilio...

1. 2. 3. 4.

Bronchiolitis Guideline Team, Cincinnati Children's Hospital Medical Center: Evidence based clinical practice guideline http://www.cincinnatichildrens.org/svc/alpha/h/healthpolicy/ev-based/bronchiolitis.htm. Dayan PS. Et al. Controversies in the management of children with bronchiolitis. Clin Ped Emerg Med 2004, 5:41-53. King VJ et al. Pharmacologic treatment of bronchiolitis in infants and childre. A systematic review. Arch Pediatr Adolesc Med 2004;158:127-137. Swingler GH, Hussey GD, Zwarenstein M. Duration of illness in ambulatory children diagnosed with bronchiolitis. Arch Pediatr Adolesc Med. 2000 Oct;154(10):997-1000.

RECOMENDACIONES AL ALTA 

Se valorará en cada caso la administración de B2

 Los

padres deben ser informados de la posibilidad de empeoramiento de estos casos leves, a pesar del tratamiento instaurado, aleccionándoles en las normas de observación domiciliaria. Deben saber además que su duración media es de 12 días, permaneciendo con síntomas a los 21 días un 18%, y a los 28 un 9%. 1. 2. 3. 4.

Bronchiolitis Guideline Team, Cincinnati Children's Hospital Medical Center: Evidence based clinical practice guideline http://www.cincinnatichildrens.org/svc/alpha/h/healthpolicy/ev-based/bronchiolitis.htm. Dayan PS. Et al. Controversies in the management of children with bronchiolitis. Clin Ped Emerg Med 2004, 5:41-53. King VJ et al. Pharmacologic treatment of bronchiolitis in infants and childre. A systematic review. Arch Pediatr Adolesc Med 2004;158:127-137. Swingler GH, Hussey GD, Zwarenstein M. Duration of illness in ambulatory children diagnosed with bronchiolitis. Arch Pediatr Adolesc Med. 2000 Oct;154(10):997-1000.

Tratamiento - Controversias 

   

Broncodilatadores  Beta2: inhalados, nebulizados  Adrenalina Corticoides Rivabirina Palivizumab Heliox

B2 – Adrenalina Bromuro de Ipratropio / Teofilina Beta 2 / Adrenalina: no hay grandes diferencias. “No hay suficiente evidencia para recomendar el uso de adrenalina en pacientes hospitalizados. Hay alguna evidencia que sugiere que en pacientes ambulatorios la Adrenalina pueda ser superior a Salbutamol y placebo”. Prueba terapéutica y no en su forma oral. Hartling L et al. Epinephrine for bronchiolitis. Cochrane database Syst Rev 2006.

B. de Ipratropio / Teofilina: no eficacia demostrada

Adrenalina Vasoconstrictor, Inotrópico, Broncodilatador  Nebulización: 0,01 mg/Kg/4-6 horas Dosis Máxima: 0,5mg 

Utilidad - Adrenalina Recomendación Clase III, Grado de Evidencia B  A Favor: •

Prasaad R, et al “Treating Acute Bronchiolitis Associated with RSV” Am Fam Physician 2004;69:32530



En Contra

•

Wainwright et al “A multicenter, randomized, doubleblind, controlled trial of nebulized epinephrine in infants with acute bronchiolitis” N Engl J Med 2003; 349:27-35 Hartling L, et al “A meta-analysis of randomized controlled trials evaluating the efficacy of epinephrine

•

Rivabirina 





Análogo de la Guanosina e Inosina, Actúa Inhibiendo la Síntesis de ADN Solución de 20 mg/ml de Ribavirina para Inhalación Dosis: 10 mg/kg por 12 horas por 5 días

Utilidad - Ribavirina Recomendación II, Grado de Evidencia C  A Favor: 

Smith et al “A controlled trial of aerosolized Rivabirin in infants receiving mechanical ventilation for severe RSV infection” N Engl J Med 1991;325,24-9



En contra:



Recomendaciones de la American Academy of Pediatrics

Palivizumab 









Anticuerpo monoclonal IgG1 humanizado contra la Proteína de Fusión del VSR Indicaciones: PROFILAXIS de Infec Resp Bajas Prematuros (<35ss), Cardiópatas, Broncópatas, Inmunodeprimidos 15 mg/Kg IM una vez al mes durante los meses de Mayo a Setiembre Recomendación Clase II, Grado de

BRONCODILATADORES

 “No se ha podido demostrar una clara utilidad de los broncodilatadores para todos los pacientes, por lo que se debe valorar en cada uno su utilización, es decir de manera individualizada, debiendo ser sopesado el beneficio frente a los costes económicos.”

Dayan PS. et al. Controversies in the management of children with bronchiolitis. Clin Ped Emerg Med 2004, 5:41-53.

Tratamiento - Beta2 adrenérgicos Inhalados: 0,2 mg c/4-12 horas x Cámara Hasta 5 puff, cada 20 min x 2-3 dosis. inicialmente. Seguir a demanda  Nebulizados: 0,15 – 0,2 mg/Kg/46horas Diluido en 3cc SF, cada 20 min. inicialmente. Seguir a demanda Benito J, González M, Capapé S, Váquez MA, Mintegui S. Salbutamol via metered-dose  La vía IVversus nonebulization parece añadir grandes inhaler with spacer for acute treatment of pediatric asthma in the emergency department. Pediatr Emerg Care 2004;20 (10): 656-659. beneficios. 

Utilidad - Salbutamol Recomendación Clase III, Nivel de Evidencia B  A Favor •

Kellner JD, et al “Bronchodilators for bronchiolitis” Cochrane Database Sys Rev 2000; Flores G, et al “Efficacy of beta2-agonists in bronchiolitis: a repraisal and meta-analysis”. Pediatrics 1997; 100:2339



En Contra

•

Coffin S, et al “Bronchiolitis: In-Patient focus” Pediatr Clin N Am 52 (2005):1047-57 Prasaad R, et al “Treating Acute Bronchiolitis Associated

•

•

El VSR actúa desacoplando la respuesta mediada por GRK2

VS R

Corticoides





Prednisolona si ha demostrado ser efectivo para prevenir crisis de Sibilancias posteriores si se trata de Rinovirus. Lehtinen P, Ruohola A, Vanto T, Vuorinen T, Ruuskanen O, Jartti T. Prednisolone reduces recurrent wheezing after a first wheezing episode associated with rhinovirus infection or eczema. J Allergy Clin Immunol 2007;119:570-5



Por otro lado no se menciona si recibieron o no Antibióticos posteriores a la Bronquiolitis, ya que un estudio reciente ha demostrado que los Macrólidos pudieran tener algún efecto sobre el VSR.



Tahan F, Ozcan A, Koc N. Clarithromycin in the treatment of RSV bronchiolitis: a double-blind, randomised, placebo-con trolled trial. Eur Respir J 2007;29:91-7.

Porqué existe resistencia a los Corticoides?

Resistencia a los Corticoides

Tiene implicancia saber el serotipo de VSR?

Resumen   

Salbutamol: GK2 Corticoides: NGF, NK1 Serotipo del Virus: GA3

Otros tratamientos:  Furosemida Inhalada  Leflunomide

Qué otros Virus se están reconociendo como agentes etiológicos?

A

Es posible encontrar CoInfección Viral?

Relación con el Asma??

Taquipnea Transitoria del RN??

Herencia??

Semin Perinatol 30:34-43 © 2006 Elsevier Inc

O`Brodovich 

Instiló Intraluminalmente Amiloride y observó que había un retardo en el clearance del líquido pulmonar hacia el intersticio.

Hummler 

Descubrió que son defectos en la subunidad alfa (α-ENaC) la que altera el clearance pulmonar

Physiology of Fetal Lung Fluid Clearance and the Effect of Labor. Semin Perinatol 2006; 30: 34-

α -ENaC 



En pacientes con Pseudohipoaldosteronismo tipo I en el cual esta proteína está alterada, no mostraron una incidencia mayor de distress respiratorio al nacer. Entonces están involucrados otros mecanismos de regulación para el clearance pulmonar: Corticoides B2 agonistas

Gracias…