Revisi Tic Kitamura.doc

TUTORIAL IN CLINIC DI KLINIK KITAMURA “DIABETIC FOOT ULCER”

Kelompok 1

Ermy Haryanti Resti Jayanti Novianita Anggreini Agung Tri Putra Destura Tesar Pradyka Ulfa Nadiati Bob Kristian Luis

I4051181001 I4051181002 I4051181003 I4052181033 I4052181034 I4051181019 I4051181020 I4052181008

PROGRAM STUDI PROFESI NERS FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TANJUNGPURA PONTIANAK 2019

Gambaran Kasus Ny. C (57 tahun) datang dengan keluhan luka karena penggunaan sandal dan kaus kaki ketat. Awalnya luka menghitam dan terasa nyeri. Luka semakin membesar karena terjadi infeksi. Klien mengatakan memiliki riwayat penyakit Diabetes Mellitus tipe 2 sejak berusia 30 tahun. Step 1 (Kata-kata sulit) 1. Diabetes mellitus adalah gangguan metabolisme yang ditandai dengan hiperglikemi yang berhubungan dengan abnormalitas metabolisme karbohidrat, lemak, dan protein yang disebabkan oleh penurunan sekresi insulin

atau

penurunan

sensitivitas

insulin

atau

keduanya

dan

menyebabkan komplikasi kronis mikrovaskuler, dan neuropati (Yuliana elin, 2009) 2. Insulin merupakan hormone peptide yang disekresikan oleh sel β dari Langerhans pancreas. Fungsi insulin adalah untuk mengatur kadar normal glukosa darah (Wilcox, 2009). 3. Ulkus adalah luka terbuka pada permukaan kulit atau selaput lender dan ulkus adalah kematian jaringan yang luas dan disertai invasif kuman saprofit. Adanya kuman saprofit tersebut menyebabkan ulkus berbau, ulkus diabetikum juga merupakan salah satu gejala klinik dan perjalanan penyakit DM dengan neuropati perifer (Andyagreeni, 2010). 4. Ulkus diabetikum atau ulkus kaki diabetes (UKD) merupakan komplikasi yang berkaitan dengan morbiditas akibat Diabetes Mellitus. Ulkus kaki Diabetes merupakan komplikasi serius akibat Diabetes (Andyagreeni, 2010). 5. Wound bed adalah dasar luka. Terbagi menjadi 4 bagian yakni nekrotik, slough, granulasi dan epitelisasi. Nekrotik adalah jaringan mati berwarna hitam, slough adalah jaringan kekuningan dan menutupi luka, seperti serabut, granulasi merupakan jaringan ikat yang mengandung banyak kapiler baru yang akan membantu penyembuhan dasar luka berwarna

kemerahan dan epitelisasi merupakan fase akhir peneyembuhan luka yakni epitel yang bermigrasi dari tepi luka. 1. 2.

Step 2 Apa penatalaksanaaan yang tepat untuk pasien di atas? Apa diagnosa untuk kasus diatas?

1.

Step 3 Apa penatalaksanaaan yang tepat untuk pasien di atas -

Perawatan luka kaki diabetes

-

Diet, yakni pengendalian berat badan merupakan dasar untuk memberikan semua unsur makanan esensial, memenuhi kebutuhan energi, mencegah kadar glukosa darah yang tinggi

-

Latihan, dengan berolahraga yang teratur akan menurunkan kadar glukosa darah dengan meningkatkan pengambilan glukosa oleh otot dan memperbaiki pemakaian kadar insulin

-

Pemantauan kadar glukosa dalam darah secara mandiri, diharapkan pada penderita diabetes dapat mengatur terapinya secara optimal

-

Terapi, baik oral maupun penyuntikan isulin untuk mengendalikan kenaikan kadar glukosa darah

2.

Apa diagnosa untuk kasus diatas - Kerusakan integritas jaringan b.d tindakan invasif (perawatan luka) - Nyeri akut b.d agen cidera fisik - Hambatan mobilitas fisik b.d gangguan neuromuscular, nyeri

Step 4 (Skema)

Etiologi

Ulkus Diabetikum

Patofisiologi A. B. Pemeriksaan Penunjang

Manifestasi Klinis

Penatalaksanaan

Askep Step 5 Learning objective 1.

Definisi

2.

Etiologi

3.

Patofisiologi

4.

Manifestasi klinis

5.

Pemeriksaan Penunjang

6.

Penatalaksanaan

7.

Komplikasi

8.

Asuhan keperawatan pada kasus

Step 6 Luka Kaki Diabetes Pengertian Luka kaki diabetes adalah kerusakan sebagian atau keseluruhan pada kulit yang dapat meluas ke jaringan bawah kulit, tendon, otot, tulang

atau persendian yang terjadi pada seseorang yang menderita penyakit diabetes mellitus (Nurhanifah,2017). Luka kaki diabetes merupakan komplikasi akibat gejala neuropati yang menyebabkan hilang atau berkurangnya rasa nyeri di kaki, sehingga apabila penderita mendapat trauma akan sedikit atau tidak merasakan nyeri sehingga mendapatkan luka pada kaki (Muhartono dan Sari ,2017). Luka kaki diabetes adalah komplikasi serius diabetes mellitus yang meningkatkan morbiditas pasien dan juga memiliki dampak sosioekonomi yang signifikan (Khan, Manal dan Farooqui ,2017). Berdasarkan pengertian diatas dapat disimpulkan luka kaki diabetes merupakan suatu masalah yang terjadi pada pasien yang memiliki riwayat diabetes melitus dan masalah itu berupa kondisi timbulnya infeksi, perlukaan dan/atau kerusakan jaringan dalam yang disertai dengan kelainan neurologis pada kaki pasien. Etiologi Beberapa etiologi yang menyebabkan luka kaki diabetes yaitu neuropati, iskemik dan infeksi yang sering disebut dengan Critical Triad of Diabetic Ulcers. Ulkus diabetik merupakan penyebab tersering pasien harus diamputasi, sehingga faktor-faktor tersebut juga merupakan faktor predisposisi terjadinya amputasi (Kartika,2017). Neuropati perifer sebagai etiologi luka kaki diabetik dengan mempengaruhi sensorik,motorik maupun sistem saraf otonom. Perlukaan diakibatkan neuropati dapat terjadi melalui hilangnya sensasi nyeri akan trauma fisik, kimiawi, maupun trauma termal sehingga pasien rentan luka (Apelqvist, et al.,2013). Sistem motorik yang berubah menyebabkan

deformitas pada kaki ,seperti hammer toes dan claw foot, sehingga terjadi perubahan tekanan pada penonjolan tulang kaki (Apelqvist, et al.,2013). Perubahan pada sistem otonom pada kaki neuropati ditandai dengan kulit yang kering dan callus sehingga kulit menjadi rentan akan trauma. Kondisi iskemik seperti yang diakibatkan oleh perifer arteri perifer menyumbang 50 % terjadinya luka diabetik (Apelqvist, et al.,2013). Pasien dengan diabetes mellitus (DM) sendiri resiko 2 kali lebih besar menderita penyakit arteri perifer dibandingkan tanpa DM (Apelqvist, et al.,2013). Perlukaan akibat arteri perifer tidak hanya melibatkan pembuluh arteri besar (makrovaskuler) namun juga mikrovaskuler,kondisi iskemik jaringan kaki dapat terjadi pada level mikrovaskuler karena terjadinya disfungsi kapiler sehingga menurunkan perfusi jaringan yang memperlambat penyembuhan luka atau bahkan menimbulkan perlukaan spontan (Apelqvist, et al.,2013). Tipe Diabetik Food Ulcer (DFU) berdasarkan etiologi Ciri

Neuropatik

Iskemik

Neuroiskemik

Sensasi/rasa

Hilangnya rasa

Nyeri

Hilangnya sensasi

Kalus/nekrosis

Adanya kalus dan sering menebal

Nekrosis kasar

Adanya kalus dan adanya nekrosis

Luka tekan

Merahmuda dan granulasi, dikelilingi oleh kalus

Pucat dan adanya nanah dengan granulasi yang buruk

Granulasi buruk

Suhu kaki dan nadi

Hangat dengan nadi hilang timbul

Dingin dan tidak ada nadi

Dingin dan tidak ada nadi

Lain

Kulit kering pecah-pecah

Penyembuhan tertunda

Resiko tinggi infeksi

sensasi/

dan

Lokasi khas

Daerah bantalan kaki, seperti kepala metatarsal, tumit dan atas dorsum jari kaki

Ujung jari kaki, tepi kuku dan diantara jari kaki dan perbatasan lateral kaki

Batas dari kaki dan jari kaki

Prevalensi berdasarkan Armstrong,et al, 2011

35 %

15 %

50 %

Sumber : Apelqvist, J., et al ( 2013 )

Klasifikasi Menurut Khan, Manal dan Farooqui (2017), berbagai sistem klasifikasi digunakan untuk mengevaluasi dan menentukan tingkat keparahan kaki diabetes yang mencakup karakteristik dari luka (yaitu situs, kedalaman, kehadiran neuropati, infeksi, dan ischemia, dll.) seperti stadium wagner dan University of Texas Classification System. Stadium wagner digunakan untuk merencanakan tindakan komunikasi antar tim dan meprediksi hasil perawatan. Adapun stadium Wagner dalam (Muhartono dan Sari, 2017) adalah sebagai berikut : a.

Stadium 0 yaitu tidak ada lesi tetapi tetap berisiko. Kulit dalam keadaan baik, tetapi dengan bentuk tulang kaki yang menonjol atau bisa disebut charcot arthropatik.

b.

Stadium 1 yaitu ulkus superficial, terlokalisasi. Hilangnya lapiran kulit hingga dermis dan kadang-kadang tampak tulang benjolan.

c.

Stadium 2 yaitu ulkus dalam, disertai selulitis tanpa abses/kelainan tulang.

d.

Stadium 3 yaitu ulkus dalam disertai kelainan kulit dan abses luas

hingga ke tendon. e.

Stadium 4 yaitu gangren sebagian, hanya pada ibu jari kaki/tumit,kulit sekitar selulitis dan ganggren lembab/kering.

f.

Stadium 5 yaitu gangren seluruh kaki dalam kondisi jaringan mati. Klasifikasi

Ulkus DM Berdasarkan University Classification System

Stage

of Texas

Grade 0

I

II

III

A

Pre atau post tanpa kerusakan kulit

Ulkus superficial

Ulkus dalam (hingga ke tendon/kapsul)

Ulkus meluas hingga ke tulang / sendi

B

Infeksi

Infeksi

Infeksi

Infeksi

C

Iskemia

Iskemia

Iskemia

Iskemia

D

Infeksi iskemik

dan

Infeksi iskemik

dan

Infeksi iskemik

dan

Infeksi iskemik

dan

Sumber : Khan, Manal dan Farooqui (2017) Patofisiologi Beberapa etiologi yang menyebabkan ulkus diabetik yaitu neuropati, iskemik dan infeksi yang sering disebut dengan Critical Triad of Diabetic Ulcers. Ulkus diabetik merupakan penyebab tersering pasien harus diamputasi, sehingga faktor-faktor tersebut juga merupakan faktor predisposisi terjadinya amputasi (Kartika,2017). Neuropati perifer sebagai etiologi luka kaki diabetes dengan mempengaruhi sensorik, motorik maupun sistem saraf otonom. Perlukaan diakibatkan neuropati dapat terjadi melalui hilangnya sensasi nyeri akan trauma fisik, kimiawi,

maupun trauma termal sehingga pasien rentan luka (Apelqvist, et al.,2013). Neuropati sensorik biasanya cukup berat hingga menghilangkan sensasi proteksi yang berakibat rentan terhadap trauma fisik dan termal, sehingga meningkatkan risiko ulkus kaki. Sensasi propriosepsi yaitu sensasi posisi kaki juga hilang. Neuropati motorik mempengaruhi semua otot, mengakibatkan penonjolan abnormal tulang, arsitektur normal kaki berubah, deformitas khas seperti hammer toe dan hallux rigidus. Deformitas kaki menimbulkan terbatasnya mobilitas, sehingga dapat meningkatkan tekanan plantar kaki dan mudah terjadi ulkus. Neuropati autonom ditandai dengan kulit kering, tidak berkeringat, dan peningkatan pengisian kapiler sekunder akibat pintasan arteriovenosus kulit. Hal ini mencetuskan timbulnya fisura, kerak kulit, sehingga kaki rentan terhadap trauma minimal. Hal tersebut juga dapat karena penimbunan sorbitol dan fruktosa yang mengakibatkan akson menghilang, kecepatan induksi menurun, parestesia, serta menurunnya refleks otot dan atrofi otot (Kartika,2017). Keadaan hiperglikemia dalam neuropati perifer akan meningkatkan metabolisme glukosa melalui jalur sorbitol. Sorbitol yang meningkat dapat mengakibatkan keadaan neuropati pada pasien DM tipe 2. Keadaan makrongiopati diabetik mempunyai gambaran histopatologis berupa aterosklerosis. Pada keadaan makrongiopati diabetik akan mengakibatkan penyumbatan vaskular dan apabila mengenai arteri-arteri perifer dapat

mengakibatkan insufisiensi vascular perifer yang disertai klaudikasio intermiten dan gangren pada ekstremitas (Price & Wilson, 2012). Penderita diabetes juga menderita kelainan vaskular berupa iskemi. Hal ini disebabkan proses makroangiopati dan menurunnya sirkulasi jaringan yang ditandai oleh hilang atau berkurangnya denyut nadi arteri dorsalis pedis, arteri tibialis, dan arteri poplitea; menyebabkan kaki menjadi atrofi, dingin, dan kuku menebal. Selanjutnya terjadi nekrosis jaringan, sehingga timbul ulkus yang biasanya dimulai dari ujung kaki atau tungkai. Kelainan neurovaskular pada penderita diabetes diperberat dengan aterosklerosis. Aterosklerosis merupakan kondisi arteri menebal dan menyempit karena penumpukan lemak di dalam pembuluh darah (Kartika,2017). Menebalnya arteri di kaki dapat mempengaruhi otot-otot kaki karena berkurangnya suplai darah, kesemutan, rasa tidak nyaman, dan dalam jangka lama dapat mengakibatkan kematian jaringan yang akan berkembang menjadi ulkus kaki diabetes. Proses angiopati pada penderita DM berupa penyempitan dan penyumbatan pembuluh darah perifer tungkai bawah terutama kaki, akibat perfusi jaringan bagian distal tungkai berkurang. DM yang tidak terkendali akan menyebabkan penebalan tunika intima (hyperplasia membran basalis arteri) pembuluh darah besar dan kapiler, sehingga aliran darah jaringan tepi ke kaki terganggu dan nekrosis yang mengakibatkan ulkus diabetikum (Kartika,2017). Ganong (2008) juga menyatakan bahwa kondisi hiperglikemi yang disertai dengan insufisiensi sirkulasi arterosklerotik dan penurunan resistensi terhadap infeksi dapat menyebabkan terjadi ulkus kronis dan

gangrene. Ketika peningkatan HbA1C menyebabkan deformabilitas eritrosit dan pelepasan oksigen oleh eritrosit terganggu, sehingga terjadi penyumbatan sirkulasi dan kekurangan oksigen mengakibatkan kematian jaringan yang selanjutnya menjadi ulkus. Peningkatan kadar fibrinogen dan bertambahnya reaktivitas trombosit meningkatkan agregasi eritrosit, sehingga sirkulasi darah melambat dan memudahkan terbentuknya thrombus (gumpalan darah) pada dinding pembuluh darah yang akan mengganggu aliran darah ke ujung kaki (Kartika,2017). Kondisi hiperglikemi yang disertai dengan insufisiensi sirkulasi arterosklerotik dan penurunan resistensi terhadap infeksi dapat menyebabkan terjadi luka kronis dan gangren, terutama di daerah kaki (Ganong , 2008). Pathway

Sumber: Andrew JM Boulton, MD, DSc, FICP, FACP, FRCP

Manifestasi Tanda dan gejala kaki diabetes melitus seperti sering kesemutan (asmiptomatus), nyeri pada kaki saat istirahat, sensasi rasa berkurang, jarak tampak menjadi lebih pendek (klaudilasio intermi),

kerusakan

jaringan (nekrosis dan ulkus) (Misnadiarly,2006). Gejala kaki DM dimulai dengan adanya perubahan kalus (pengerasan pada telapak kaki akibat perubahan titik simpan berat badan). Perubahan ini penting dilihat untuk mengetahui apakah penebalan kalus disertai infeksi pada jaringan di bawahnya. Karena ,kalau telah terjadi neuropati penderita tidak akan merasa nyeri (Misnadiarly,2006). Penatalaksanaan Luka Kaki Diabetes Menurut Singh, Pai dan Yuhhai (2013), perawatan standar untuk luka kaki diabetik idealnya diberikan oleh tim multidisiplin dengan memastikan kontrol glikemik, perfusi yang adekuat, perawatan luka lokal dan debridement biasa, off-loading kaki, pengendalian infeksi dengan antibiotik dan pengelolaan komorbiditas yang tepat. Pendidikan kesehatan pada pasien akan membantu dalam mencegah ulkus dan kekambuhannya. 1. Debridement Debridement luka dapat mempercepat penyembuhan dengan menghapus jaringan mati nekrotik, partikulat, atau bahan asing, dan mengurangi beban bakteri. Cara konvensional adalah dengan menggunakan pisau bedah dan memotong semua jaringan yang tidak diinginkan termasuk kalus dan eschar. 2. Dressing Bahan dressing yang digunakan meliputi dressing kasa salinemoistened

(wet-to-dry);

dressing

mempertahankan

kelembaban

(hidrogel, hidrokoloid, hydrofibers, transparent films dan alginat) yang menyediakan debridement fisik dan autolytic masing-masing; dan dressing antiseptik (dressing perak, cadexomer). Dressing canggih baru yang sedang diteliti, misalnya gel Vulnamin yang terbuat dari asam amino dan asam hyaluronic yang digunakan bersama dengan kompresi elastis telah menunjukkan hasil yang positif (Singh, Pai dan Yuhhai, 2013). 3. Off-loading Tujuan dari off-loading adalah untuk mengurangi tekanan plantar dengan mendistribusikan ke area yang lebih besar, untuk menghindari pergeseran dan gesekan, dan untuk mengakomodasi deformitas (Singh, Pai dan Yuhhai, 2013). 4. Terapi medis Kontrol glikemik yang ketat harus dijaga dengan penggunaan diet diabetes, obat hipoglikemik oral dan insulin. Infeksi pada jaringan lunak dan tulang adalah penyebab utama dari perawatan pada pasien dengan ulkus kaki diabetik di rumah sakit. Gabapentin dan pregabalin telah digunakan untuk mengurangi gejala nyeri neuropati DM (Singh, Pai dan Yuhhai, 2013). 5. Terapi adjuvan Strategi manajemen yang ditujukan matriks ekstraselular yang rusak pada ulkus kaku diabetik termasuk mengganti kulit dari sel-sel kulit yang tumbuh dari sumber autologus atau alogenik ke kolagen

atau asam polylactic. Hiperbarik oksigen telah merupakan terapi tambahan yang berguna untuk ulkus kaki diabetik dan berhubungan dengan penurunan tingkat amputasi. Keuntungan terapi oksigen topikal dalam mengobati luka kronis juga telah tercatat (Singh, Pai dan Yuhhai, 2013). 6. Manajemen bedah Menurut Singh, Pai dan Yuhhai (2013), manajemen bedah yang dapat dilakukan ada 3, yaitu wound closure (penutupan luka), revascularization

surgery,

dan

amputasi.

Penutupan

primer

memungkikann untuk luka kecil, kehilangan jaringan dapat ditutupi dengan bantuan cangkok kulit, lipatan atau pengganti kulit yang tersedia secara komersial. Pasien dengan iskemia perifer yang memiliki gangguan fungsional signifikan harus menjalani bedah revaskularisasi jika manajemen medis gagal. Hal ini dapat mengurangi risiko amputasi pada pasien dengan ulkus kaku diabetik iskemik. Amputasi merupakan pilihan terakhir jika terapi-terapi sebelumnya gagal. Menurut Muhartono dan Sari (2017) penatalaksanaan luka kaki diabetes dengan ulkus harus dilakukan sesegera mungkin. Komponen paling penting dalam manajemen kaki diabetik dengan ulkus adalah 1. Kendali metabolik, pengendaliannya sebaik mungkin seperti pengendalian kadar glukosa darah, lipid, albumin, hemoglobin, dan sebagainya.

2. Kendali vaskular, perbaikan asupan vascular (dengan operasi atau angioplasty), biasanya dibutuhkan pada keadaan ulkus iskemik. 3. Kendali infeksi, jika terlihat tanda-tanda klinis infeksi harus diberikan pengobatan infeksi secara agresif (adanya kolonisasi pertumbuh anorganisme pada hasil usap namun tidak terdapat tanda klinis, bukan merupakan infeksi). 4. Kendali luka, pembuangan jaringan terinfeksi dan nekrosis secara teratur dengan konsep TIME yaitu Tissue debridement, Inflamation and

infection

control,

Moisture

balance,

Epithelial

edge

advancement. 5. Kendali tekanan, mengurangi tekanan pada kaki karena dapat menyebabkan ulkus. 6. Penyuluhan, dengan memberi edukasi mengenai perawatan kaki secara mandiri. Pencegahan Menurut Kartika (2017) Pengelolaan kaki diabetes dapat dibagi menjadi 2 kelompok besar, yaitu pencegahan kaki diabetes dan ulkus (pencegahan primer sebelum terjadi perlukaan kulit) dan pencegahan kecacatan yang lebih parah

(pencegahan sekunder dan pengelolaan

ulkus/gangren diabetik). 1. Pencegahan Primer Penyuluhan cara terjadinya kaki diabetes sangat penting, harus selalu dilakukan setiap saat. Berbagai usaha pencegahan sesuai dengan tingkat

risiko dengan melakukan pemeriksaan dini setiap ada luka pada kaki secara mandiri ataupun ke dokter terdekat. Deformitas (stadium 2 dan 5) perlu sepatu/ alas kaki khusus agar meratakan penyebaran tekanan pada kaki. 2. Pencegahan Sekunder (Pengelolaan Holistik Ulkus/Gangren Diabetik) Kerjasama multidisipliner sangat diperlukan. Berbagai hal harus ditangani dengan baik dan dikelola bersama, meliputi: 1) Wound control Perawatan luka sejak awal harus dikerjakan dengan baik dan teliti. Evaluasi luka harus secermat mungkin. Klasifikasi ulkus pedis dilakukan setelah debridement adekuat. Jaringan nekrotik dapat menghalangi proses penyembuhan luka dengan menyediakan tempat untuk

bakteri,

sehingga

dibutuhkan

tindakan

debridement.

Debridement yang baik dan adekuat akan sangat membantu mengurangi jaringan nekrotik, dengan demikian akan sangat mengurangi produksi pus/cairan dari ulkus/gangren. Debridement dapat dilakukan dengan beberapa metode seperti mekanikal, surgikal, enzimatik, autolisis, dan biokemis. 2) Microbiological control-infection control Data pola kuman perlu diperbaiki secara

berkala, umumnya

didapatkan infeksi bakteri multipel, anaerob, dan aerob. Antibiotik harus selalu sesuai dengan hasil biakan kuman dan resistensinya. Lini pertama antibiotik spectrum luas, mencakup kuman gram negatif dan

positif (misalnya sefalosporin), dikombinasi dengan obat terhadap kuman anaerob (misalnya metronidazole). 3) Mechanical control-pressure control Jika tetap dipakai untuk berjalan (menahan berat badan/weight bearing), luka selalu mendapat tekanan, sehingga tidak akan sempat menyembuh, apalagi bila terletak di plantar seperti pada kaki Charcot. Berbagai cara surgikal dapat dipakai untuk mengurangi tekanan pada luka seperti: a. Dekompresi ulkus/gangren dengan insisi abses b. Prosedur koreksi bedah seperti operasi untuk hammer toe, metatarsal head resection, Achilles tendon lengthening, partial calcanectomy. 4) Educational control Penyuluhan cara terjadinya kaki diabetes sangat penting, harus selalu dilakukan setiap saat.

Step 7 I. PENGKAJIAN IDENTITAS KLIEN Nama Klien : Ny. C

Jenis kelamin :

No.RM

: C124/2/**

Usia

: 57 Tahun

Tgl.MRS

: 19 Febuari 2019

Tgl.Pengkajian

: 19 Febuari 2019

Alamat/ telp.

: Jl. Paris 2

Status Pernikahan

: Menikah

Agama

: Budha

Suku

: Tionghoa

Pendidikan terakhir

: SD

Pekerjaan

: IRT

Lama Bekerja

: Tidak bekerja

Sumber Informasi

: anak kandung dan adik pasien

P

II. PENGKAJIAN 1. Keluhan Utama Saat MRS

-

Klien datang dengan keluhan luka karena penggunaan sandal dan kaus kaki ketat dan luka semakin membesar

Saat Pengkajian

-

karena terjadi infeksi Saat dilakukan pengkajian klien mengatakan nyeri di

2.

-

kaki kiri tepatnya di sekitar luka. P = saat bergerak Q= seperti ditusuk-tusuk R= kaki sebelah kirI S= skala nyeri 6 T= hilang dating

-

Klien tampak meringis kesakitan dan tampak gelisah

-

ketika nyeri. Kaki terasa dingin dan sebal, luka terdapat nekrotik,

slough, maserasi dan granulasi. Riwayat Penyakit Sekarang (perjalanan penyakit) Klien mengatakan pernah berobat di ABK selama 2 hari dan pada saat itu luka masih kecil. Klien mengatakan sudah mengalami DM sejak usia 30 tahun.

3.

Riwayat Penyakit Dahulu (Penyakit yang pernah dialami) Klien mengatakan ada riwayat penyakit diabetes mellitus sejak berusia 30 tahun.

4.

Riwayat yang lain : Klien mengatakan tidak ada riwayat kecelakaan, operasi, alergi obat, alergi makanan, alergi yang lain, merokok dan kopi.

5.

Riwayat Keluarga Genogram

Ket. : Laki-laki : Perempuan : Ada hubungan : Tinggal serumah : Meninggal : Klien 6.

Pola Aktivitas dan Latihan

NO

AKTIVITAS

SMRS (SKOR)

MRS (SKOR)

1

Makan/Minum

2

2

2

Mandi

2

2

3

Berpakaian/berdandan

2

2

4

Toileting

2

2

5

Berpindah

2

2

6

Berjalan

2

2

7

Naik tangga

2

2

Keterangan: 0 = mandiri 1 = alat bantu 2 = dibantu orang lain 3 = dibantu orang lain 4 = tidak mampu Alat bantu: tongkat / splint / brace / kursi roda / pispot / walker / kacamata /dan lain-lain: 7. NO

Pola Nutrisi dan Metabolik SMRS

MRS

1

Jenismakanan/diet

Lunak-padat

Rendah kalori tinggi protein

2

Frekuensi

3 x sehari

3 x sehari

3

Teratur / tidakteratur 1 porsi

Teratur / tidakteratur 1 porsi

4

Porsi yang dihabiskan Komposisi Menu

Nasi sayur lauk pauk

Nasi sayur lauk pauk

5

Pantangan

6 7

Nafsu makan Fluktuasi BB 6 blnterakhir Sukarmenelan

8

Ada / tidak ada Ket: Normal/ meningkat/ turun 64 kg

Ada / tidak ada Ket: Normal/ meningkat/ turun 63 kg

Ya/ tidak,

Ya/ tidak,

ket :

ket :

9

Riw.penyembuhan

N / cepatsembuh/ lama sembuh

N / cepatsembuh/ lama sembuh

luka

Ket : DM

Ket : DM

8.

Pola Eliminasi

NO

SMRS

MRS

Buang Air Besar (BAB) : Frekuensi

2 hari 1 kali

Belum ada BAB

Konsistensi feces Warna

lunak Kuning / coklat

-

Bau Kesulitan BAB

Khas

-

Ya /tidak Ket : Tidak ada

Upaya mengatasi

Ya /tidak Ket : Tidak ada

Buang Air Kecil (BAK): Frekuensi

>7 x/hari/minggu/bln

>5 x/hari/ minggu/bln

Jumlah Warna

±1500 cc Kuning

±1200 cc Kuning

Bau

Amoniak

Amoniak

Ya /tidak

Kesulitan BAK

Ya /tidak Ket :

Ket : Upaya mengatasi

Tidak ada

9. NO 1 2 3

Tidak ada

Pola Tidur dan Istrirahat SMRS

MRS

Tidur siang

1 jam

2-3 jam

Tidur malam

Nyaman setelah tidur 7 - 8 jam

Nyaman setelah tidur 7 - 8 jam

Nyaman setelah tidur Menonton TV

Nyaman setelah idur Tidak ada

Kebiasaan sebelum tidur

4 5

Kesulitan tidur Upaya mengatasi

Tidak ada

Tidak ada -

10.

Pola Kebersihan Diri

NO 1

Mandi

SMRS

MRS

2x/hari

Klien mengakan belum ada mandi sejak hari pertama MRS,klien hanya di seka Ya HandukPribadi

Sabun : ya 2

Handuk

Ya /tidak

3

Keramas

Pribadi / bergantian 4 x/ mgg

4

Gosokgigi

Shampoo : ya 2 x/hari Pasta gigi :ya

5 6

Kesulitan Upaya mengatasi

-

Sikatgigi : pribadi Tidak -

Belum ada keramas 1 x/hari Menggunakan pasta gigi dan sikat gigi pribadi Tidak -

11. Pola Toleransi dan Koping Stres a. Pengambil keputusan

:

dalam pengambilan keputusan klien dapat

melakukannya secara mandiri dan kadang juga berdiskusi dengan keluarganya. b. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS / penyakit

:

klien

mengatakan selama dirumah sakit perawatan dirinya dibantu oleh keluarga. c. Hal yang biasa dilakukan jika mengalami stress/ masalah

: klien

menceritakan masalah yang dialami dengan keluarga. d. Harapan setelah menjalani perawatan : Klien berharap dapat sembuh dan beraktivitas lagi secara mandiri. e. Perubahan yang dirasakan setelah sakit : Klien sulit beraktivitas seperti dulu. 12. Pola Hubungan Peran

a. Peran dalam keluarga : klien berperan sebagai istri dan ibu bagi ke-4 orang anaknya. b. Sistem pendukung : suami, anak, teman dan saudaranya. c. Masalah peran/ hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS : tidak ada d. Upaya untuk mengatasi : 13. Pola Komunikasi a. Bahasa utama : Indonesia dan daerah. b. Bicara : normal c. Afek : klien dapat mengerti, berdiskusi dan menceritakan masalahnya dengan jelas. d. Tempat tinggal : sendiri e. Penghasilan keluarga : Rp. 3 juta – 5 juta 14. Pola Seksualitas a. Masalah hubungan seksual selama sakit : Tidak ada b. Upaya mengatasi : 15. Pola Nilai dan Kepercayaan a. Apakah Tuhan, agama penting untuk anda : ya, b. Kegiatan agama yang dilakukan selama di RS : tidak ada 16. Pengkajian Sistem a. ROS Keadaan Umum

: klien tampak lemah dan lesu

Kesadaran

: compos mentis

GCS

: E (4) ; M (6) ; V (5)

Tanda Vital

:

S: 36,2o C

N: 92x/ menit

TD: 120/60 mmHg

RR:20x/menit

Masalah keperawatan: Hambatan mobilitas fisik

b. Sistem Pernapasan 1. Keluhan : tidak ada keluhan 2. Bentuk dada : simetris 3. Sekresi batuk : tidak ada batuk, tidak ada sputum, serta tidak nyeri saat bernafas 4. Pola nafas : frekuensi nafas 20x/menit (reguler) 5. Bunyi nafas : normal, vesikuler di kedua lapang paru 6. Retraksi otot bantu nafas : Tidak ada 7. Tektil fremitus/fremitus vokal: Meningkat: di lapang paru atas Menurun : diatas diafragma (lapang paru bawah) 8. Alat bantu pernafasan : Tidak ada Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan c. Sistem Kardiovaskuler 1.

Riwayat Nyeri dada

: tidak ada

2.

Suara Jantung

: S1S2 tunggal

3.

Irama Jantung

: reguler

4.

CRT

: > 3 detik

Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan d. Sistem Persarafan a) Tingkat kesadaran : compos mentis b) GCS Eye

: 4 (spontan)

Verbal : 5( dapat berbicara seperti biasa) Motorik : 6 (Berekasi terhadap perintah) c) d) e) f)

Reflek fisiologis : bisep, trisep, patella pada ekstremitas kiri Reflek patologis dan rangsal meningeal : normal Kejang : Tidak ada Mata/penglihatan 1. Bentuk : normal

2. Pupil : isokor (diameter kanan: 3 mm dan diameter kiri: 3 mm) 3. Refleks cahaya: terjadi refleks cahaya pada mata kanan dan kiri g) Gangguan penglihatan: tidak ada h) Kekuatan otot (skala lovett 0-5) 5555 5555 dekstra

sinistra 5555 3333

0 : Tidak ada kontraksi otot 1 : Kontraksi otot dapat di palpasi tampa gerakkan persendian 2 : Tidak mampu melawan gaya gravitas {gerakkan pasif} 3 : Hanya mampu melawan gaya gravitasi 4 : Mampu menggerakkan persendian dengan gaya gravitasi, mampu melawan dengan tahan sedang 5 : Mampu menggerakkan persendian dalam lingkup gerak penuh, mampu melawan gaya gravitasi, mampu melawan dengan tahan penuh i) Hidung/penciuman 1. Bentuk : normal 2. Gangguan penciuman : tidak ada j) Telinga/pendengaran 1. Bentuk : normal 2. Gangguan pendengaran : tidak ada gangguan pendengaran. k) Pemeriksaan nervus 1-12 1. Nervus I Olfaktorius : klien tidak mengalami gangguan pada penciuman. Klien mampu membedakan bau-bauan. 2. Nervus II Optikus : klien menggunakan kacamata 3. Nervus III Okulomotorius : pergerakan mata normal dan mampu mengikuti arah jari, pupil isokor, diameter 3 mm ka/ki 4. Nervus IV Trokhlearis : pergerakan mata ke bawah dan atas normal. 5. Nervus V Trigeminus : klien mampu membuka rahang dengan baik dan pada saat diberi rangsangan pada ujung mata ada reflek berkedip. 6. Nervus VI Abducens : pergerakan bola mata klien normal dan mampu mengikuti arah jari lateral. 7. Nervus VII Fasialis : klien mampu berekspresi seperti biasa, otot wajah tidak kaku dank lien dapat menggerakkan alis.

8. Nervus VIII Vestibulococlearis : klien mengalami kelemahan pada kaki sebelah kiri, tidak mampu untuk berjalan dank klien tidak mengalami gangguan dalam pendengaran. 9. Nervus IX Glasofaringeus : klien tidak mengalami gangguan dalam bicara, refleks menelan baik. 10. Nervus X Vagus : otot wajah klien normal dan tidak ada gangguan dalam manelan. 11. Nervus XI Aksesorius : klien dapat menggerakkan kepala secara mandiri, ketika diberi tekanan pada bahu, klien dapat mengangkat bahunya. 12. Nervus XII Hipoglosus : klien dapat menggerakkan lidah ke kiri, ke kanan, ke atas, ke bawah dengan baik dan tidak ada gangguan pengecapan. Masalah keperawatan: Hambatan Mobilitas Fisik e.

Sistem perkemihan a. Masalah kandung kemih : tidak ada. b. Produksi urin : ±1200 ml/24jam c. Warna : kuning, berbau amoniak (suatu zat yang membuat kencing berbau) d. Bentuk alat kelamin : normal e. Uretra : normal Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

f. Sistem pencernaan 1. Mulut dan tenggorokan 1) Bibir : Bentuk bibir normal, namun bibir pucat dan kering. 2) Mulut/selaput lendir mulut : Membran mukosa mulut kering. 3) Lidah : berwarna pink 4) Kebersihan rongga mulut : tidak berbau 5) Tenggorokan : normal 6) Abdomen : supel, tidak terdapat nyeri tekan, bising usus 10 x/menit 7) Lubang anus: terdapat lubang anus 8) Pembesan hepar : tidak ada 9) Pembesaran lien: tidak ada 10) Asites : tidak ada 11) Mual : tidak ada 12) Muntah : tidak ada

13) Terpasang NGT : tidak terpasang NGT 14) Terpasang kolostomy : klien tidak terpasang kolostomy 2. Peristaltik usus : 10x/menit BAB : belum ada BAB Karakteristik feces: 3. Pola makan: frekuensi 3x/hari Jumlah : 1 porsi Masalah keperawatan: Gangguan Eliminasi g. Sistem otot, tulang dan integumen 1. Otot dan tulang 1) ROM : terbatas 5555 5555 dekstra

sinistra 5555

3333

2) Fraktur : tidak ada 3) Dislokasi : tidak ada 4) Hematoma : tidak ada 2. Integumen 1) Warna kulit : pucat 2) Akral : dingin basah 3) Turgor kulit : sedikit menurun 4) Tulang belakang : normal 5) Oedema : ada 6) Luka : ada (lokasi : pedis sinistra, ukuran luka 14x16 cm, jenis luka : luka kaki diabetes) 7) Lain-lain : klien mengatakan nyeri di area kaki (P = saat bergerak, Q= seperti ditusuk-tusuk. R= kaki sebelah kiri, S= skala nyeri 6, T= hilang datang) Masalah keperawatan: Kerusakan Integritas Jaringan h.

Sistem endokrin 1. Pembesaran kelenjar tiroid : tidak ada 2. Pembesaran kelenjar getah bening : tidak ada 3. Hiperglikemia : ada 4. Hipoglikemia : tidak ada Masalah keperawatan: Risiko ketidakstabilan kadar gula darah

17. Psikososial a. Dampak hospitalisasi pada klien : klien terlihat murung/diam

b. Respon klien saat tindakan : kooperatif c. Hubugan dengan pasien lain : cukup baik d. Dampak hospitalisasi terhadap anggota keluarga lainnya: keluarga secara bergantian membantu klien memenuhi kebutuhan sehari-hari termasuk ADL (Activity Daily Living). 18. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan laboratorium (20 febuari 2019) Pemeriksaan Kimia darah

Hasil

Satuan

Nilai normal

2,4

g/dL

3,8-5,1

35

mg/dL

10-50

mg/dL

0,6-1,1

Fungsi hati Albumin Fungsi gimjal Ureum

Kreatinin 0,7 Pemeriksaan laboratorium (20 febuari 2019) Pemeriksaan WBC

Hasil

Satuan

Nilai normal

13,4

103/mm3

3,5 – 10,0

RBC

3,57

106/mm6

3,80 – 5,80

HGB

9,4

g/dl

11,0 – 16,5

HCT

29,7

%

35.0 – 50.0

367

103/mm3

150 – 390

251

%

100 – 500

83

F1

PLT PCT MCV

19. Diagnosa Medis Diabetic foot ulcer 20. Terapi/pengobatan  

IVFD RL 20 tpm P.o Episan syr 10ml/8jam

     

P.o vipalbumin 1000mg/8 jam Inj. Levemir10 unit/24 jam (21.00) sc Inj. Novorapid 10 unit/8 jam sc Inf. Metronidazole 1 gr/ 8 jam iv Inj Ranitidine 50gr/ 12 jam iv Inj. Ceftriaxone 1 gr/8jam iv

21. Persepsi Klien Tentang Penyakitnya Klien mengatakan menerima penyakitnya, berharap agar penyakitnya cepat sembuh supaya klien dapat melakukan aktivitas sehari-hari seperti biasanya. 22. Perencanaan Pulang a. Tujuan pulang : ke rumah b. Transportasi pulang : mobil c. Dukungan keluarga : klien mendapatkan dukungan dari anak, saudara dan suaminya d. Antisipasi biaya setelah pulang : ada e. Antisipasi perawatan setelah pulang : ya f. Rawat jalan ke: klinik Kitamura Frekuensi: 2-3 hari sekali g. Hal-hal yang perlu diperhatikan di rumah: 1. Kontrol pola makan 2. Kontrol penggunaan alas kaki 3. Kontrol gula darah. 4. Kontrol perkembangan luka 5. Kotrol tanda-tanda infeksi

II. ANALISA DATA No Data 1

Etiologi

Masalah

DS:

Diabetes mellitus

- Klien mengatakan terdapat luka pada kaki sebelah kiri - Klien mengatakan luka di kaki karena menggunakan sandal dan kaos kaki yang ketat - Klien mengatakan lukanya semula kecil dan lama kelamaan semakin membesar

Defisiensi insulin

Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer

- Klien mengatakan telapak kaki kiri terasa dingin dan sebal DS:

Hiperglikemia Viskositas darah meningkat Aliran darah terhambat Suplai O2 ke jaringan menurun

o

- TTV: TD: 120/60 mmHg, S: 36,2 C, N: 92x/ menit, RR:20x/menit - Total nilai penilaian DFU MUNGS = 9

Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer

- Warna kulit : pucat, Akral teraba dingin basah, turgor kulit menurun - Terdapat oedem pada kedua ekstremitas bawah - Hasi lab (wbc = 13,4 103/mm3, hgb = 9,4 g/dl, plt 367 103/mm3 ,) - Spo2: Kaki kiri= 94 % - ABI : Kiri= 0,75 - Gula darah puasa 201 mg/Dl - Monofilament test: Tidak ada sensasi rasa (tumpul), ditekan terasa (keras) 2.

DS : - Klien mengatakan terdapat luka pada kaki sebelah kiri - Klien mengatakan luka di kaki karena menggunakan sandal dan kaos kaki yang ketat - Klien mengatakan lukanya semula

Hiperglikemia Viskositas darah meningkat Komplikasi mikro dan makro vascular Suplai O2 menurun Klien tidak peka

Kerusakan integritas jaringan

kecil dan lama kelamaan semakin membesar DO :

3.

terhadap nyeri Rentan terjadi perlukaan Kerusakan

- TTV: TD: 120/60 mmHg, S: 36,2o C, N: 92x/ menit, RR:20x/menit - Terdapat luka pada area telapak kaki - Ukuran luka 14 cm x 16 cm. - Terdapat nekrotik ± 15 % dan eksudat berupa nanah ± 75 % pada luka - Terdapat granulasi ±10 % pada dasar luka - Total nilai penilaian DFU MUNGS = 9 - Warna kulit : pucat, Akral teraba dingin basah, turgor kulit menurun - Hasi lab (wbc = 13,4 103/mm3, hgb = 9,4 g/dl, plt 367 103/mm3 ,) - Gula darah puasa 201 mg/dL - Monofilament test: Tidak ada sensasi rasa (tumpul), ditekan terasa (keras)

integritas jaringan

DS :

Diabetes mellitus Defisiensi insulin

-

Klien mengatakan nyeri di area luka. P : saat bergerak, Q : seperti ditusuktusuk, R : Telapak kaki kiri, S : skala nyeri 6 (sedang), T : hilang datang

DO : -

Klien tampak meringis kesakitan Klien tampak memandang area luka (melokalisasi nyeri) Klien tampak gelisah

S: 36,2o C N: 92x/ menit TD: 120/60 mmHg RR:20x/menit DS :

Nyeri akut

Hiperglikemia Proses penyembuhan luka lama Terputusnya integritas jaringan Merangsang saraf perifer Nyeri akut

-

4.

- Klien mengatakan nyeri pada area

Diabetes mellitus Kerusakan vaskular

Hambatan mobilitas fisik

kaki sebelah kiri - Klien mengatakan tidak mampu berjalan - Klien mengatakan hanya mampu duduk dan berbaring di atas tempat tidur - Klien mengatakan beraktivitas dibantu oleh keluarga - Klien mengatakan BAK menggunakan pispot dan BAB menggunakan kursi roda untuk menuju ke wc

Neuropati perifer Ulkus pada kaki Nyeri area luka Keterbatasan pergerakan eksremitas bawah Hambatan mobilitas fisik

DO : - Klien tampak hanya duduk dan berbaring - Pegerakan sendi kaki terbatas - Terdapat luka pada pedis sinistra - Kekuatan otot klien 5555

5555

5555

3333

Diagnosa Keperawatan 1. Ketidkefektifan perfusi jaringan perifer b.d gangguan sirkulasI 2. Kerusakan integritas jaringan b.d tindakan invasif (perawatan luka) 3. Nyeri akut b.d agen cedera fisik 4. Hambatan mobilitas fisik b.d gangguan neuromuskular

III. RENCANA KEPERAWATAN Diagnose Tujuan dan Kriteria Keperawatan Hasil Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan perfusi jaringan keperawatan selama 3×24 perifer b.d jam klien menunjukan gangguan sirkulasi peningkatan perfusi pada jaringan sekitar. Dengan kriteria hasil : 1. Nilai saturasi oksigen dalam batas normal (>95%) 2. Adanya peningkatan nilai ABI (0,75) 3. Kulit pada area sekitar luka tidak tampak pucat Kerusakan Setelah dilakukan tindakan integritas jaringan keperawatan selama 3×24 b.d tindakan jam klien menunjukan invasive peningkatan granulasi pada (perawatan luka) jaringan. Dengan kriteria hasil: Terdapat penurunan skor pengkajian luka menurut MUNGS

Rencana Keperawatan Intervensi Keperawatan

Rasional

1. Kaji ekstermitas atau tungkai peka terhadap stimulus (nyeri, tumpul dan tajam) 2. Kaji kondisi luka 3. Evaluasi edema pada tungkai 4. Monitor SpO2 klien, tanda-tanda vital dan kadar gula darah 5. Ukur ABI (angkle brachial indek) 6. Lakukan tinggikan kaki 2000 7. Ubah posisi pasien setiap 2 jam sekali 8. Lakukan perawatan luka 9. Lakukan pembalutan yang tepat sesuai dengan tipe dan ukuran luka

1. Untuk mengkaji tingkat sensitivitas sensasi klien 2. Untuk menilai kondisi luka 3. Untuk mengevaluasi oedema klien 4. Untuk menilai SpO2 .tanda-tanda vital dan kadar gula darah 5. Untuk menilai sirkulasi klien 6. Untuk meningkat sirkulasi di kaki 7. Untuk mencegah terjadinya luka tekan 8. Untuk mencegah terjadinya infeksi 9. Agar luka dapat terhindar dari cidera

1. 2. 3. 4.

1.

5. 6. 7. 8.

Mengkaji luka dengan pengkaijan MUNGS Monitor kulit akan adanya kemerahan Lakukan teknik perawatan luka secara steril Berikan posisi untuk mengurangi tekanan pada luka Evaluasi balutan pada interval waktu yang sesuai dan kondisi luka Dokumentasikan lokasi luka ukuran dan tampilan Kolaborasi pemberian antibotik Kolaborasi nutrisi dengan ahli gizi

2. 3. 4. 5. 6. 7.

Mengobservasi kelainan luka dan disekitar luka Untuk melihat adanya tanda-tanda infeksi Untuk mencegah terjadinya infeski pada luka Untuk tekanan pada luka dan menghindari terjadinya cidera Mengidentifikasi perubahan sekitar kulit/luka Untuk mengevaluasi perkembangan luka setiap harinya Untuk mengurangi infeksi

8. Nyeri Akut b.d agen cidera fisik

Hambatan mobilitas fisik b.d gangguan neuromuskular

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3×24 jam nyeri berkurang, dengan kriteria hasil : 1. Melaporkan nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri 2. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang 3. Skala nyeri 3 (ringan) Setelah diberikan tindakan keperawatan 3x24 jam diharapkan klien mobilisasi klien membaik dengan Kriteria Hasil: 1. Klien meningkat dalam ADLsnya 2. Mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas 3. Klien mampu melakukan ROM pasif secara mandiri

1. Lakukan pengkajian nyeri secara 1. komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, 2. durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi. 3. 2. Observasi reaksi nonverbal dari 4. ketidaknyamanan 5. 3. Ciptakan lingkungan untuk mengurangi nyeri 4. Monitor tanda-tanda vital klien 5. Anjurkan klien melakukan relaksasi napas 6. dalam 6. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian analgesik 1. Kaji kemampuan klien dalam mobilisasi 2. Dampingi dan bantu klien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan ADLs klien 3. Mengajarkan klien menggunakan alat bantu gerak 4. Berikan edukasi kepada klien mengenai pentingnya meningkatkan mobilitas 5. Anjarkan klien untuk ROM di atas tempat tidur 6. Berikan alat bantu jika klien memerlukan 7. Ajarkan klien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan

Meningkatkan asupan nutrisi dan meningkatkan penyembuhan luka Mengetahui tingkat nyeri dari reaksi pasien Mengetahui respon non verbal klien dari reaksi ketidaknyamanan Agar klien merasa lebih tenang dan nyaman Untuk menilai kondsi klien dari segi TTV Membantu mengurangi nyeri dengan teknik relaksasi tarik nafas dalam dan penanganan dengan farmakologi Mengurangi tingkat nyeri dengan bantuan farmakologi

1. Untuk mengetahui sejauh mana keterbatasan mobilisasi yang klien alami 2. Untuk memastikan kebutuhan ADLs klien terpenuhi 3. Agar klien bisa mandiri melakukan aktivitas nya 4. Unntuk mencegah terjadinya kontraktur 5. Untuk mencegah terjadinya kekakuan pada sendi 6. Alat bantu seperti tongkat, kursi roda diberikan jika klien membutuhkan sebagai penunjang mobilisasi klien 7. Agar klien tercegah dari komplikasi tirah baring lama

IV.

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN 1. Hari pertama

Diagnosa Tanggal Keperawan Ketidakefektifan 20-2-2019 perfusi jaringan perifer

Kerusakan integritas jaringan

20-2-2019

Waktu

Implementasi

Hasil

09.10 08.35 08.37 09.20 09.12 09.15 09.22 10.00 08.30 09.30

1. Mengkaji ekstermitas atau tungkai peka terhadap stimulus (nyeri, tumpul dan tajam) 2. Mengkaji kondisi luka 3. Mengevaluasi edema pada tungkai 4. Memonitor SpO2 klien, tanda-tanda vital dan kadar gula darah 5. Mengukur ABI (angkle brachial indek) 6. Melakukan tinggikan kaki 2000 7. Mengubah posisi pasien setiap 2 jam sekali 8. Melakukan perawatan luka 9. Melakukan pembalutan yang tepat sesuai dengan tipe dan ukuran luka

08.55 09.00 08.40 09.05

1. 2. 3. 4.

1. Klien mengatakan telapak kaki kiri dan kaki kanan nya tidak terasa saat diberi rangsangan seperti nyeri tekan,tajam dan tumpul 2. Kondisi luka pasien tampak minim vaskularisasi 3. Kaki kiri pasien (area luka) tanpak mengalami edema 4. SpO2 kaki kiri 94% TD : 120/60 mmHg T : 36,2 0C N : 92 x/menit RR : 20 x /menit GDP : mg/dl 5. ABI kiri 0,7 6. Kaki klien diberi alas berupa selimut atau bantal 7. Kaki klien digerakkan setiap 2 jam sekali 8. Klien dilakukan perawatan luka 1 kali sehari (pagi hari) 9. Klien dilakukan pembalutan sesuai kondisi luka 1. Dalam pengkajian didapatkan skor 9 (terlampir) 2. Disekitar luka (kaki kanan) tampak pucat dan sedikit memerah 3. Klien dilakuakan perawatan luka (kaki kanan) setiap pagi 4. Kaki sinistra klien diberi alas underpad dan

08.50

Mengkaji luka dengan pengkaijan MUNGS Memonitor kulit akan adanya kemerahan Melakukan teknik perawatan luka secara steril Memberikan posisi untuk mengurangi tekanan pada luka 5. Mengevaluasi balutan pada interval waktu yang sesuai dan kondisi luka

09.10

6. Melakukan dokumentasikan lokasi luka ukuran dan tampilan 7. Melakuakn kolaborasi nutrisi dengan ahli gizi

5. 6.

09.15

7. Nyeri akut

20-2-2019

09.20

09.25 09.30 08.15 09.40 09.00

1. Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi. 2. Mengbservasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan 3. Menciptakan lingkungan untuk mengurangi nyeri 4. Memonitor –tanda vital klien 5. Menganjurkan klien melakukan relaksasi napas napas 6. Melakukan kolaborasi dengan dokter untuk pemberian analgesik

1.

2. 3. 4. 5. 6.

Hambatan Mobilitas fisik

20-2-2019

10.15 10.20 10.25 10.30 10.35 10.40

1. Mengkaji kemampuan klien dalam mobilisasi 2. Mendampingi dan bantu klien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan ADLs klien 3. Mengajarkan klien menggunakan alat bantu gerak 4. Memberikan edukasi kepada klien mengenai pentingnya meningkatkan mobilitas 5. Menganjarkan klien untuk ROM di atas tempat tidur

bantal (selimut) Mengganti balutan luka (kaki kanan) setiap hari Kondisi luka terdapat nekrotik dan tanda-tanda infeksi (abses/slough, kemerahan sekitar luka, teraba hangat dan nyeri) dan ukuran luka 14 x 16 cm dengan kedalaman 2 cm. Klien mendapatkan makanan dari petugas gizi yang ada di klinik dan nafsu makan normal Klien mengatakan nyeri diarea luka kaki sinistra P (saat bergerak), Q (seperti ditusuk-tusuk), R (kaki sebelah sinistra), S (skala nyeri 6, atau sedang) dan T : hilang datang Klien tampak meringis kesakitan dan melokalisasi nyeri Klien mengatakan lingkungan sekitar terasa panas dan AC nya tidak terasa TD : 120/60 mmHg T : 36,2 0C N : 92 x/menit RR : 20 x /menit Klien mampu melakukan relaksasi napas dalam -

1. Klien mengatkan hanya mampu duduk dan baring diatas tempat tidur 5555 5555 5555 3300 2. ADL klien tampak dibantu oleh keluarga 3. Klien tidak mampu untuk berjalan 4. Klien mengatakan mengerti mengenai pentingnya mobilitas fisik 5. Klien mampu menggerakkan kakinya dengan

10.45

6. Memberikan alat bantu jika klien memerlukan 7. Mengajarkan klien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan

bantuan tangan 6. Klien diberikan alat bantu urin kateter dan kursi roda 7. Klien mengubah posisi nya dengan dibantu oleh anaknya

Implementasi

Hasil

2. Hari kedua Diagnosa Keperawatan Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer

Kerusakan integritas jaringan

Tanggal

Waktu

21-2-2019

09.10 08.35 08.37 09.20 09.12 09.15 09.22 10.00 08.30 09.30

1. Mengkaji ekstermitas atau tungkai peka terhadap stimulus (nyeri, tumpul dan tajam) 2. Mengkaji kondisi luka 3. Mengevaluasi edema pada tungkai 4. Melindungi ujung kaki dari cidera 5. Memonitor SpO2 klien, tanda-tanda vital dan kadar gula darah 6. Mengukur ABI (angkle brachial indek) 7. Melakukan tinggikan kaki 2000 8. Mengubah posisi pasien setiap 2 jam sekali 9. Melakukan perawatan luka 10. Melakukan pembalutan yang tepat sesuai dengan tipe dan ukuran luka

21-2-2019

08.55 09.00 08.40

1. Mengkaji luka dengan pengkaijan MUNGS 2. Memonitor kulit akan adanya kemerahan 3. Melakukan teknik perawatan luka secara steril

1. Klien mengatakan telapak kaki kiri dan kaki kanan nya tidak terasa saat diberi rangsangan seperti nyeri tekan, tajam dan tumpul 2. Kondisi luka pasien tampak minim vaskularisasi 3. Kaki kiri pasien (area luka) tanpak mengalami edema 4. SpO2 kaki kiri 98% TD : 133/72 mmHg T : 36,20 C N : 96 x/menit RR : 20 x /menit GDP : mg/dl 5. ABI kiri 6. Kaki klien diberi alas berupa selimut atau bantal 7. Kaki klien digerakkan setiap 2 jam sekali 8. Klien dilakukan perawatan luka 1 kali sehari (pagi hari) 9. Klien dilakukan pembalutan sesuai kondisi luka 1. Dalam pengkajian didapatkan skor 9 (terlampir) 2. Disekitar luka tampak pucat dan sedikit

09.05 08.50 09.10 09.15

4. Memberikan posisi untuk mengurangi tekanan pada luka 5. Mengevaluasi balutan pada interval waktu yang sesuai dan kondisi luka 6. Melakukan dokumentasikan lokasi luka ukuran dan tampilan 7. Melakuakn kolaborasi nutrisi dengan ahli gizi

3. 4. 5. 6.

7. Nyeri akut

21-2-2019

09.20

09.25 09.30 08.15 09.40 09.00

1. Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi. 2. Mengbservasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan 3. Menciptakan lingkungan untuk mengurangi nyeri 4. Memonitor –tanda vital klien 5. Menganjurkan klien melakukan relaksasi napas napas 6. Melakukan kolaborasi dengan dokter untuk pemberian analgesik

1.

2. 3. 4. 5. 6.

Hambatan mobilitas fisik

21-2-2019

10.15 10.20

1. Mengkaji kemampuan klien dalam mobilisasi 2. Mendampingi dan bantu klien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan ADLs klien

memerah Klien dilakuakan perawatan luka di area superior kaki sinistra setiap pagi Kaki sinistra klien diberi alas underpad dan bantal (selimut) Mengganti balutan setiap hari dan terdapat granulasi pada luka sekitar Kondisi luka terdapat nekrosis dan tanda infeksi (abses/slogh, kemerahan sekitar luka, teraba hangat dan nyeri) dan ukuran luka 14 x 16 cm dengan kedalaman 2 cm. Klien diberi makan RKTP dan nafsu makan normal Klien mengatakan nyeri diarea luka kaki sinistra P (saat bergerak), Q (seperti ditusuk-tusuk), R (kaki sebelah sinistra), S (skala nyeri 6, atau sedang) dan T : hilang datang Klien tampak meringis kesakitan dan melokalisasi nyeri Klien mengatakan lingkungan sekitar terasa panas dan AC nya tidak terasa TTV TD : 133/72 mmHg T : 36,2 0C N : 96 x/menit RR : 20 x /menit Klien mampu melakukan relaksasi napas dalam Klien diberikan terapi injeksi ketorlak saat nyeri hebat

1. Klien mengatkan hanya mampu duduk dan baring diatas tempat tidur 5555 5555

10.25 10.30 10.35 10.40 10.45

3. Mengajarkan klien menggunakan alat bantu gerak 4. Memberikan edukasi kepada klien mengenai pentingnya meningkatkan mobilitas 5. Menganjarkan klien untuk ROM di atas tempat tidur 6. Memberikan alat bantu jika klien memerlukan 7. Mengajarkan klien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan

2. 3. 4. 5. 6.

5555 3333 Klien ADLs nya dibantu oleh keluarga Klien tidak mampu untuk berjalan Klien mengatakan mengerti mengenai pentingnya mobilitas fisikKlien mampu menggerakkan kakinya dengan bantuan tangan Klien diberikan alat bantu urin kateter dan kursi roda Klien mengubah posisi nya dengan dibantu oleh anaknya

3. Hari ketiga Diagnosa Keperawatan Ketiakefektifan perfusi jarinagn perifer

Tanggal

Waktu

Implementasi

Hasil

22-2-2019

09.10 08.35 08.37 09.20 09.12 09.15 09.22 10.00 08.30 09.30

1. Mengkaji ekstermitas atau tungkai peka terhadap stimulus (nyeri, tumpul dan tajam) 2. Mengkaji kondisi luka 3. Mengevaluasi edema pada tungkai 4. Memonitor SpO2 klien, tanda-tanda vital dan kadar gula darah 5. Mengukur ABI (angkle brachial indek) 6. Melakukan tinggikan kaki 2000 7. Mengubah posisi pasien setiap 2 jam sekali 8. Melakukan perawatan luka 9. Melakukan pembalutan yang tepat sesuai dengan tipe dan ukuran luka

1. Klien mengatakan telapak kaki kiri dan kaki kanan nya tidak terasa saat diberi rangsangan seperti nyeri tekan, tajam dan tumpul 2. Kondisi luka pasien tampak minim vaskularisasi 3. Kaki kiri pasien (area luka) tanpak mengalami edema 4. SpO2 kaki kiri 98% TD : 140/70 mmHg T : 36,5 0C N : 93 x/menit RR : 20 x /menit GDP : mg/dL 5. ABI kiri 6. Kaki klien diberi alas berupa selimut atau bantal 7. Kaki klien digerakkan setiap 2 jam sekali 8. Klien dilakukan perawatan luka 1 kali sehari

Kerusakan integritas jaringan

22-2-2019

08.55 09.00 08.40 09.05 08.50 09.10 09.15

1. 2. 3. 4.

Mengkaji luka dengan pengkaijan MUNGS Memonitor kulit akan adanya kemerahan Melakukan teknik perawatan luka secara steril Memberikan posisi untuk mengurangi tekanan pada luka 5. Mengevaluasi balutan pada interval waktu yang sesuai dan kondisi luka 6. Melakukan okumentasikan lokasi luka ukuran dan tampilan 7. Melakuakn kolaborasi nutrisi dengan ahli gizi

9. 1. 2. 3. 4. 5. 6.

7. Nyeri akut

21-2-2019

09.20

09.25 09.30 08.15 09.40 09.00

1. Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi. 2. Mengbservasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan 3. Menciptakan lingkungan untuk mengurangi nyeri 4. Memonitor –tanda vital klien 5. Menganjurkan klien melakukan relaksasi napas napas 6. Melakukan kolaborasi dengan dokter untuk pemberian analgesik

1.

2. 3. 4. 5.

(pagi hari) Klien dilakukan pembalutan sesuai kondisi luka Dalam pengkajian didapatkan skor 9 (terlampir) Disekitar luka sudah tampak pucat dan sedikit memerah Klien dilakuakan perawatan luka di area superior kaki sinistra setiap pagi Kaki sinistra klien diberi alas underpad dan bantal (selimut) Mengganti balutan setiap hari dan terdapat granulasi pada luka sekitar Kondisi luka terdapat nekrosis dan tanda infeksi (abses/slogh, kemerahan sekitar luka, teraba hangat dan nyeri) dan ukuran luka 14 x 16 cm dengan kedalaman 2 cm. Klien diberi makan RKTP dan nafsu makan normal Klien mengatakan nyeri diarea luka kaki sinistra P (saat bergerak), Q (seperti ditusuk-tusuk), R (kaki sebelah sinistra), S (skala nyeri 6, atau sedang) dan T : hilang datang Klien tampak meringis kesakitan dan melokalisasi nyeri Klien mengatakan lingkungan sekitar terasa panas dan AC nya tidak terasa TD : 140/70 mmHg T : 36,5 0C N : 93 x/menit RR : 20 x /menit Klien mampu melakukan relaksasi napas dalam

Hambatan mobilitas fisik

21-2-2019

10.15 10.20 10.25 10.30 10.35 10.40 10.45

1. Mengkaji kemampuan klien dalam mobilisasi 2. Mendampingi dan bantu klien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan ADLs klien 3. Mengajarkan klien menggunakan alat bantu gerak 4. Memberikan edukasi kepada klien mengenai pentingnya meningkatkan mobilitas 5. Menganjarkan klien untuk ROM di atas tempat tidur 6. Memberikan alat bantu jika klien memerlukan 7. Mengajarkan klien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan

1. Klien mengatkan hanya mampu duduk dan baring diatas tempat tidur 5555 5555 5555 3333 2. Klien ADLs nya dibantu oleh keluarga 3. Klien tidak mampu untuk berjalan 4. Klien mengatakan mengerti mengenai pentingnya mobilitas fisik 5. Klien mampu menggerakkan kakinya dengan bantuan tangan 6. Klien diberikan alat bantu urin kateter dan kursi roda 7. Klien mengubah posisi nya dengan dibantu oleh anaknya

V.

CATATAN PERKEMBANGAN 1. Hari pertama Tanggal 20-2-2019

Diagnosa SOAP Keperawatan Ketidakefektifan S: perfusi jaringan - Klien mengatakan telapak kaki kiri dan perifer kaki kanan nya tidak terasa saat diberi rangsangan seperti nyeri tekan, tajam dan tumpul - Klien mengatakan luka pada kaki kirinya selalu dilakukan perawatan luka setiap paginya oleh perawat O: - Kondisi luka pasien tampak kurang vaskularisasi - Kaki kiri pasien (area luka) tanpak mengalami edema - SpO2 kaki kiri 94% - TTV TD : 120/60 mmHg T : 36,2 0C N : 92 x/menit RR : 20 x /menit - GDP : mg/dl - ABI kiri 0,7 - Klien dilakukan perawatan luka 1 kali sehari (pagi hari) - Klien dilakukan pembalutan sesuai kondisi luka A: - Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer P: - Lanjutkan Intervensi: 1. Kaji ekstermitas atau tungkai peka terhadap stimulus (nyeri, tumpul dan tajam) 2. Kaji kondisi luka 3. Evaluasi edema pada tungkai 4. Monitor SpO2 klien, tanda-tanda vital dan kadar gula darah 5. Ukur ABI (angkle brachial indek) 6. Lakukan tinggikan kaki 2000 7. Ubah posisi pasien setiap 2 jam sekali 8. Lakukan perawatan luka

Paraf

9. Lakukan pembalutan yang tepat sesuai dengan tipe dan ukuran luka S: - Klien mengatakan makan 1 porsi setiap kali jam makan - Klien mengatakan dilakukan perawatan luka dengan madu

20/02/19

20/02/19

Kerusakan integritas jaringan

Nyeri akut

O: - Dalam pengkajian didapatkan skor 9 (terlampir) - Kaki sinistra klien diberi alas underpad dan bantal (selimut) - Mengganti balutan setiap hari (pagi) - Kondisi luka dengan kedalaman sampai tendon plantar, terdapat nekrosis dan tanda infeksi (abses/slough, kemerahan sekitar luka, teraba hangat dan nyeri) dan ukuran luka 14 x 16 cm. - ABI 0,7 kaki kiri - SpO2 94% kaki kiri A: - Kerusakan Integritas Jaringan P: - Intervensi dilanjutkan 1. Mengkaji luka dengan pengkaijan MUNGS 2. Monitor kulit akan adanya kemerahan 3. Lakukan teknik perawatan luka secara steril 4. Berikan posisi untuk mengurangi tekanan pada luka 5. Evaluasi balutan pada interval waktu yang sesuai dan kondisi luka 6. Dokumentasikan lokasi luka ukuran dan tampilan 7. Kolaborasi pemberian antibotik 8. Kolaborasi nutrisi dengan ahli gizi S : - Klien mengatakan kaki kiri (punggung kaki) terasa nyeri saat dilakukan perawatan luka - Pengkajian nyeri

P : Saat bergerak Q : Tertusuk-tusuk R : Tungkai kaki sinistra S : Skala 6 (sedang) T : Terus menerus O -

: Klien tampak meringis menahan nyeri Klien tampah gelisah S : 36,2o C N : 92x/ menit TD: 120/60 mmHg RR: 20x/menit

A : - Nyeri akut

20/02/19

Hambatan mobilitas fisik

P : - Intervensi di lanjutkan 1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi 2. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan 3. Ciptakan lingkungan untuk mengurangi nyeri 4. Monitor tanda-tanda vital klien 5. Anjurkan klien melakukan relaksasi napas dalam 6. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian analgesik S : - Klien mengatakan hanya mampu duduk dan baring diatas tempat tidur - Klien mengatakan ADLs nya dibantu oleh keluarga - Klien mengatakan mengerti arti pentingnya mobilitas/bergerak - Klien mengatakan tidak mampu untuk berjalan O: - Klien mampu menggerakkan kakinya dengan bantuan tangan - Klien diberikan alat bantu pispot dan kursi roda - Klien tampak mengubah posisi nya

dengan dibantu oleh keluarga A: - Hambatan mobilitas fisik P: - Intervensi dilanjutkan 1. Kaji kemampuan klien dalam mobilisasi 2. Dampingi dan bantu klien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan ADLs klien 3. Mengajarkan klien menggunakan alat bantu gerak 4. Berikan edukasi kepada klien mengenai pentingnya meningkatkan mobilitas 5. Anjurkan klien untuk ROM di atas tempat tidur 6. Berikan alat bantu jika klien memerlukan 7. Ajarkan klien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan

2. Hari kedua Diagnosa SOAP Keperawatan 21/02/2019 Ketidakefektifan S: perfusi jaringan - Klien mengatakan telapak kaki kiri dan perifer kaki kanan nya tidak terasa saat diberi rangsangan seperti nyeri tekan, tajam dan tumpul - Klien mengatakan luka pada kaki kirinya selalu dilakukan perawatan luka setiap paginya oleh perawat Tanggal

O: - Kondisi luka pasien tampak kurang vaskularisasi - Kaki kiri pasien (area luka) tanpak mengalami edema - SpO2 kaki kiri 98%

Paraf

-

TTV TD : 133/72 mmHg T : 36,2 0C N : 96 x/menit RR : 20 x/menit GDP : mg/dl ABI kiri 0,7 Klien dilakukan perawatan luka 1 kali sehari (pagi hari) Klien dilakukan pembalutan sesuai kondisi luka

A: - Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer

21/02/19

Kerusakan integritas jaringan

P: - Lanjutkan Intervensi: 1. Kaji ekstermitas atau tungkai peka terhadap stimulus (nyeri, tumpul dan tajam) 2. Kaji kondisi luka 3. Evaluasi edema pada tungkai 4. Monitor SpO2 klien, tanda-tanda vital dan kadar gula darah 5. Ukur ABI (angkle brachial indek) 6. Lakukan tinggikan kaki 2000 7. Ubah posisi pasien setiap 2 jam sekali 8. Lakukan perawatan luka 9. Lakukan pembalutan yang tepat sesuai dengan tipe dan ukuran luka S: - Klien mengatakan makan 1 porsi setiap kali jam makan - Klien mengatakan dilakukan perawatan luka dengan madu O: - Dalam pengkajian didapatkan skor 9 (terlampir) - Kaki sinistra klien diberi alas underpad dan bantal (selimut) - Mengganti balutan setiap hari (pagi) - Kondisi luka dengan kedalaman sampai tendon plantar, terdapat nekrosis dan tanda infeksi (abses/slough, kemerahan sekitar luka, teraba hangat dan nyeri) dan ukuran luka 14 x 16 cm. - ABI 0,7 kaki kiri

-

SpO2 98% kaki kiri

A: - Kerusakan Integritas Jaringan

21/02/19

Nyeri akut

P: - Intervensi dilanjutkan 1. Mengkaji luka dengan pengkaijan MUNGS 2. Monitor kulit akan adanya kemerahan 3. Lakukan teknik perawatan luka secara steril 4. Berikan posisi untuk mengurangi tekanan pada luka 5. Evaluasi balutan pada interval waktu yang sesuai dan kondisi luka 6. Dokumentasikan lokasi luka ukuran dan tampilan 7. Kolaborasi pemberian antibotik 8. Kolaborasi nutrisi dengan ahli gizi S : - Klien mengatakan kalau kaki kiri (luka kaki) terasa nyeri - Pengkajian nyeri P : Saat bergerak dan perawatan luka Q : Tertusuk-tusuk R : Punggung kaki kiri S : Skala 4 (sedang) T : Hilang datang O : - Klien tampak gelisah dan meringis saat dilakukan perawatan luka - TTV TD : 133/72 mmHg T : 36,2 0C N : 96 x/menit RR : 20 x /menit A : - Nyeri akut P : - Intervensi di lanjutkan 1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi

2. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan 3. Ciptakan lingkungan untuk mengurangi nyeri 4. Monitor tanda-tanda vital klien 5. Anjurkan klien melakukan relaksasi napas dalam 6. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian analgesik 21/02/19

Hambatan mobilitas fisik

S : - Klien mengatkan hanya mampu duduk dan baring diatas tempat tidur - Klien mengatakan ADLs nya dibantu oleh keluarga - Klien mengatakan mengerti arti pentingnya mobilitas/bergerak - Klien mengatakan tidak mampu untuk berjalan O: - Klien mampu menggerakkan kakinya dengan bantuan tangan - Klien diberikan alat bantu pispot dan kursi roda - Klien tampak mengubah posisi nya dengan dibantu oleh keluarga A: - Hambatan mobilitas fisik P: - Intervensi dilanjutkan 1. Kaji kemampuan klien dalam mobilisasi 2. Dampingi dan bantu klien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan ADLs klien 3. Mengajarkan klien menggunakan alat bantu gerak 4. Berikan edukasi kepada klien mengenai pentingnya meningkatkan mobilitas 5. Anjurkan klien untuk ROM di atas tempat tidur 6. Berikan alat bantu jika klien memerlukan

7. Ajarkan klien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan 3. Hari ketiga Diagnosa SOAP Keperawatan 22/02/2019 Ketidakefektifan S: perfusi jaringan - Klien mengatakan telapak kaki kiri dan perifer kaki kanan nya tidak terasa saat diberi rangsangan seperti nyeri tekan, tajam dan tumpul - Klien mengatakan luka pada kaki kirinya selalu dilakukan perawatan luka setiap paginya oleh perawat Tanggal

O: - Kondisi luka pasien tampak kurang vaskularisasi - Kaki kiri pasien (area luka) tanpak mengalami edema - SpO2 kaki kiri 98% - TTV TD : 140/70 mmHg T : 36,5 0C N : 93 x/menit RR : 20 x /menit - GDP : mg/dl - ABI kiri 0,7 - Klien dilakukan perawatan luka 1 kali sehari (pagi hari) - Klien dilakukan pembalutan sesuai kondisi luka A: - Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer P: - Intervensi di lanjutkan 1. Kaji ekstermitas atau tungkai peka terhadap stimulus (nyeri, tumpul dan tajam) 2. Kaji kondisi luka 3. Evaluasi edema pada tungkai 4. Monitor SpO2 klien, tanda-tanda

Paraf

vital dan kadar gula darah 5. Ukur ABI (angkle brachial indek) 6. Lakukan tinggikan kaki 2000 7. Ubah posisi pasien setiap 2 jam sekali 8. Lakukan perawatan luka 9. Lakukan pembalutan yang tepat sesuai dengan tipe dan ukuran luka 22/02/19

Kerusakan integritas jaringan

S: - Klien mengatakan makan, makanan yang diberikan dari klinik, klien juga membatasi mengkonsumsi makanan yang manis-manis - Klien mengatakan dilakukan perawatan luka dengan madu setiap pagi dan diganti balutan atau perban luka O: - Dalam pengkajian didapatkan skor 9 (terlampir) - Disekitar luka tampak kurang vaskularisasi dan sedikit memerah - Kaki sinistra klien diberi alas underpad dan bantal (selimut) - Mengganti balutan setiap hari dan terdapat granulasi pada luka sekitar - Kondisi luka dengan kedalaman sampai tendon plantar, terdapat nekrosis dan tanda infeksi (abses/slough, kemerahan sekitar luka, teraba hangat dan nyeri) dan ukuran luka 18 x 12 cm. - ABI 0,7 kaki kiri - SpO2 98% kaki kiri A: - Kerusakan Integritas Jaringan P : Intervensi dilanjutkan 1. Mengkaji luka dengan pengkaijan MUNGS 2. Monitor kulit akan adanya kemerahan 3. Lakukan teknik perawatan luka secara steril 4. Berikan posisi untuk mengurangi tekanan pada luka 5. Evaluasi balutan pada interval waktu

yang sesuai dan kondisi luka 6. Dokumentasikan lokasi luka ukuran dan tampilan 7. Kolaborasi nutrisi dengan ahli gizi S : -

Klien mengatakan kaki kiri (punggung) terasa nyeri saat dilakukan perawatan luka - Pengkajian nyeri P : Saat bergerak/ perawatan luka Q : Tertusuk-tusuk R : Punggung kaki kiri dan sekitarnya S : Skala 3-4 (ringan) T : Hilang datang O : - Klien tampak sedikit gelisah - TTV TD : 140/70 mmHg T : 36,5 0C N : 93 x/menit RR : 20 x /menit 22/02/19

22/02/19

Nyeri akut

Hambatan mobilitas fisik

A : -

Nyeri akut

P : - Intervensi di lanjutkan 1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi 2. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan 3. Ciptakan lingkungan untuk mengurangi nyeri 4. Monitor tanda-tanda vital klien 5. Anjurkan klien melakukan relaksasi napas dalam 6. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian analgesik S : - Klien mengatkan hanya mampu duduk dan berbaring diatas tempat tidur - Klien mengatakan ADLs nya dibantu oleh keluarga - Klien mengatakan mengerti arti

pentingnya mobilitas/bergerak - Klien mengatakan tidak mampu untuk berjalan O: - Klien mampu menggerakkan kakinya dengan bantuan tangan - Klien diberikan alat bantu pispot dan kursi roda - Klien tampak mengubah posisi nya dengan dibantu oleh keluarga A: - Hambatan mobilitas fisik P: - Intervensi dilanjutkan 1. Kaji kemampuan klien dalam mobilisasi 2. Dampingi dan bantu klien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan ADLs klien 3. Ajarkan klien menggunakan alat bantu gerak 4. Berikan edukasi kepada klien mengenai pentingnya meningkatkan mobilitas 5. Anjurkan klien untuk ROM di atas tempat tidur 6. Berikan alat bantu jika klien memerlukan 7. Ajarkan klien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan

STUDI META ANALISIS PERAWATAN LUKA KAKI DIABETES DENGAN MODERN DRESSING THE INDONESIAN JOURNAL OF HEALTH SCIENCE, Vol 6, No. 2, Juni 2016

Luka merupakan suatu kerusakan integritas kulit yang dapat terjadi ketika kulit terpapar suhu atau pH, zat kimia, gesekan, trauma tekanan dan radiasi. Respon tubuh terhadap berbagai cedera dengan proses pemulihan yang kompleks dan dinamis yang menghasilkan pemulihan anatomi dan fungsi secara terus menerus disebut dengan penyembuhan luka. Penyembuhan luka terkait dengan regenerasi sel sampai fungsi organ tubuh kembali pulih, ditunjukkan dengan tandatanda dan respon yang berurutan dimana sel secara bersama-sama berinteraksi, melakukan tugas dan berfungsi secara normal. Idealnya luka yang sembuh kembali normal secara struktur anatomi, fungsi dan penampilan. Diabetes Mellitus (DM) adalah suatu penyakit gangguan metabolisme karbohidrat yang kronis, yang dapat menimbulkan komplikasi yang bersifat kronis juga. Saat ini DM telah menjadi penyakit epidemik, ini dibuktikan dalam 10 tahun terakhir terjadi peningkatan kasus 2 sampai 3 kalilipat, hal ini disebabkan oleh pertambahan usia, berat badan, dangaya hidup. Indonesia sendiri menempati urutan ke 4 angka kejadian DM di dunia setelah negara India, Cina dan Amerika Serikat. DM merupakan sekelompok kelainan heterogen yang ditandai dengan kenaikan kadar glukosa dalam darah atau biasa disebut hiperglikemia. Kondisi hiperglikemia yang lama pada pasien DM menyebabkan arteroskelosis, penebalan membrane basalis dan perubahan pada saraf perifer. Ini akan memudahkan terjadinya luka kaki diabetik. Luka kaki diabetes disebabkan oleh beberapa faktor, yaitu neuropati, trauma, deformitas kaki, tekanan tinggi pada telapak kaki dan penyakit vaskuler perifer. Pemeriksaan dan klasifikasi ulkus diabetes yang menyeluruh dan sistematik dapat membantu memberikan dan arahan perawatan yang adekuat. Dasar dari perawatan ulkus diabetes meliputi 3 hal yaitu debridement,offloading, dan kontrol infeksi. Ulkus kaki pada pasien diabetes harus mendapatkan perawatan karena ada beberapa alasan, misalnya unfuk mengurangi resiko infeksi dan amputasi, memperbaiki fungsi dan kualitas hidup, dan mengurangi biaya

pemeliharaan kesehatan. Tujuan utama perawatan ulkus diabetes sesegera mungkin didapatkan kesembuhan dan pencegahan kekambuhan setelah proses penyembuhan. Dari beberapa penelitian, menunjukkan bahwa

perkembangan

ulkus diabetes dapat dicegah. Metode perawatan yang digunakan dalam penelitian ini adalah dengan menggunakan dressing modern yaitu Alginate, Foam dressing, Hidrogel. Pada luka dengan eksudasi sedang sampai tinggi, luka basah dengan terowongan yang dalam digunakan Alginate (Kaltostat®) dan Foam dressing pada luka yang basah, untuk luka yang cenderung kering digunakan Hidrogel (Duoderm Gel®). Alginate dressing adalah absorban tingkat tinggi, nonadheren, biodegradable, turunan serat nonwoven dari rumput laut terdiri dari garam kalsium, asam alginic dan asam mannuronic dan guluronic. Cara kerjanya : ketika alginate dressing kontak dengan cairan sodium yang berasal dari drainage luka, akan terjadi pertukaran ion kalsium dan sodium yang akan membentuk sodium alginate gel, gel ini akan mempertahankan kelembaban dan mendukung lingkungan luka yang terapeutik. Indikasi penggunaan alginate dressing adalah pada luka dengan eksudasi sangat banyak seperti: luak yang menggaung, ulkus decubitus, ulkus vaskuler, luak insisi, luka dehicence, tunnels, saluran sinus, luka donor skin graft, luka tendon yang terlihat dan luka infeksi. Foam dressing berfungsi sebagai absorban yang terbuat dari polyurethane dan memberikan tekanan pada permukaan luka. Balutan ini dapat di lewati udara dan air, kandungan hydrophilinya dapat menyerap eksudat sampai pada lapisan atas balutan. Hasil penlitian Penggunaan Balutan Modern Memperbaiki Proses Penyembuhan Luka Diabetik didapatkan hasil tingkat proses penyembuhan luka ada perbedaan signifikan pembiayaan pada perawatan luka diabetes menggunakan balutan modern dibandingkan balutan konvensional, menggunakan balutan modern lebih efektif.

Lampiran Dokumentasi Diabetic Foot Ulcer 20/02/2019

21/02/2019

22/02/2019

Lampiran Pengkajian MUNGS NO

SCORE

ITEMS 20

M

U

N

G

S

Maceration 0 None 1 Thin at the adge and/ or maceration ≤ 2 cm from the wound adge 2 >2 cm cm from the wound adge Undermining / tunnelling/ sinus) 0 None 1 ≤ 3 cm 2 < 3cm Necrotic tissue type ( black, white, yellow, grey, brown, green) 0 None 1 Soft slough and with ≤ 1 colour 2 Necrotis: with spongy, soft and colored skin 3 Necrotis: hard, spongy or moist tissue and skin ≥ 1colour 4 Necrotis: dry, hard, black, and / or brownish Granulation tissue 0 Skin intact 1 Full granulation 2 Granulation of 50% to < 100% 3 Granulation <50% 4 No granulation Other wound-releted signs or symptoms 0 1 2 3

None One or two Tree tp five More then five

Wound infektion or inflammation √ Pain  Pus  Odour  Rising temperature/ warm Around the skin wound  Hyperpigmentation √ Induration  Hypopingmentation  Erytema araund the wound  Oedema  Purple  Lesion

Total

Wound edge  Red ring  Hyperkeratonic  Unattached √ Undefined √ Crust  Pale  Damage  Epibole  Rolled/lining Granulation √ Fragile granulation √ Bright red  Hypergranulation  Senescent  Pale  Blackish  Trauma √ Tissue complatible with a biofilm √ Ischemia

DATE 21 22

0

0

0

1

1

1

1

1

1

4

4

4

3

3

3

9

9

9