Resusitasi Neonatus Saat Kelahiran.docx

RESUSITASI NEONATUS SAAT KELAHIRAN

LATAR BELAKANG Resusitasi bayi baru lahir tidak sama halnya dengan anak yang berusia lebih tua atau orang dewasa. Bagi petugas kesehatan yang melakukan resusitasi, hal ini bersifat sangat kritis agar memiliki pengetahuan yang relevan mengenai fisiologi dan patofisiologi neonatus. Ilmu resusitasi neonatus secara konstan berubah dan memberikan tantangan bagi pelaksanaan praktik resusitasi saat ini. Sebagian besar bayi baru lahir tidak memerlukan intervensi ketika menjalani transisi dari kehidupan didalam hingga diluar rahim. Sekitar 10% bayi yang baru lahir membutuhkan beberapa bantuan dan kurang dari 1% memerlukan tindakan resusitasi yang ekstensif. Resusitasi adalah suatu upaya untuk memfasilitasi pengiriman oksigen kepada bayi baru lahir yang sedang dalam keadaan bahaya. Dikarenakan kebutuhan resusitasi bagi bayi baru lahir tidak dapat diprediksi, maka penting halnya untuk merencanakan dan mempersiapkan kemungkinan kejadian ini setiap saat terjadi kelahiran. Bab ini akan memfokuskan pada perubahan – perubahan yang akan dihadapi seorang bayi baru lahir ketika dalam masa transisi menuju pernapasan spontan dan pendekatan praktik dalam melakukan resusitasi pada bayi baru lahir.

TRANSISI SAAT KELAHIRAN BAGI BAYI BARU LAHIR  Kemampuan untuk melaksanakan pertukaran gas didalam paru – paru menentukan sebuah kesuksesan transisi saat lahir. Hal ini merupakan tantangan fisiologis bagi bayi baru lahir untuk bertransisi dari keadaan ketergantungan pada pertukaran gas didalam plasenta dengan lingkungan yang penuh cairan menjadi pernapasan spontan dengan udara.  Proses ini memerlukan 2 perubahan utama kardiorespirasi, yaitu 

Pembuangan cairan dari alveoli yang tidak berkembang untuk memungkinkan pertukaran gas – gas, dan



Penyebaran kembali pengeluaran dari jantung untuk menyediakan perfusi paru – paru.

Kegagalan dalam perkembangan baik itu ventilasi atau perfusi yang memadai dapat berakibat pada shunting, hipoksia dan pada akhirnya, kerusakan pada fisiologi janin.  Cairan paru – paru yang sebelumnya memenuhi alveoli intrauterine sebagian akan terbuang selama proses persalinan melalui vagina; bayi yang dilahirkan dengan cara bedah Cesar akan lebih lambat membersihkan cairan ini.  Beberapa napas pertama merupakan krusial dalam menjalankan ventilasi yang baik. Seiring dengan meluasnya paru – paru, tahanan vaskular paru – paru juga menurun.  Setelah tali pusat diikat, tahanan vaskular sistemik akan berkurang, dan janin akan shunt melalui duktus arteriosus reverses. Proses ini memungkinkan pengeluaran dari ventrikel kanan untuk memperfusi paru – paru. (Hipoksia dan asidosis berat dapat mempersempit dasar vaskular paru – paru dan membuka kembali duktus. Bayi yang baru lahir akan kembali pada keadaan sirkulasi janinnya disertai dengan adanya shunting dan hipoksia.)  Resusitasi bertujuan untuk 

Menyediakan beberapa napas pertama dan



Mencegah atau membalikkan hipoksia dan asidosis

PATOFISIOLOGI ASFIKSIA PADA BAYI BARU LAHIR  Menurut Akademi Pedatrik Amerika dan ACOG diagnosa asfiksia neonatal dapat diterapkan hanya jika bayi mengalami hal – hal berikut: 

5-menit APGAR skor 4 atau kurang,



bukti adanya ensefalopati, dan



asidosis metabolik (tali pusat atau arteri pertama memiliki pH <7.1 atau defisit basa >15).

 Didalam rahim, asfiksia terjadi akibat pertukaran gas yang tidak mencukupi oleh plasenta. setelah lahir, asfiksia dapat terjadi ketika 

pertukaran gas oleh paru – paru tida mencukupi,



terdapat shunting darah dari kanan-ke-kiri didalam jantung atau paru – paru, atau



terdapat disfungsi miokardial.

 Ketidakseimbangan Asam Basa 

Selama asfiksia, PaO2 menurun dengan sangat cepat dari konsentrasi normal yaitu 2540mmHg hingga kurang dari 5mmHg dalam waktu 5 menit. Lalu kemudian diikuti oleh peningkatan level PaCO2 dan metabolism anaerobik yang lebih lanjut akan menurunkan tingkat pH.

 Perubahan – Perubahan Kardivaskular 

Aliran darah untuk organ – organ vital akan dipertahankan seiring dengan aliran darah menuju hati, ginjal, usus, kulit dan otot menurun.



Pada tahapan awal asfiksia, peningkatan tekanan darah sistemik menjadi dua kali lipat bersamaan dengan terjadinya hipoksia dan asidosis yang menyebabkan kegagalan miokardium dan terjadinya bradikardia.



Denyut jantung <100bpm secara signifikan akan menurunkan output jantung. Hal ini menyebabkan penurunan tekanan darah dan perfusi jaringan, yang pada akhirnya akan mengakibatkan iskemia dan hipoksemia jaringan.

Gambar 1. Hubungan antara PaO2, Denyut Jantung dan Output Jantung

 Perubahan – perubahan respirasi 

Bayi yang mengalami asfiksia memiliki pola respirasi yang berubah: 

Pada awalnya, hal ini terjadi dengan upaya pernapasan cepat.



jika asfiksia terus berlanjut, upaya respirasi akan berhenti. Hal ini dinamakan apnea primer. Selama periode ini, bayi akan merespon terhadap stimulasi dan kembali bernapas.



jika asfiksia terus berlanjut, bayi akan mulai upaya tersengal yang tidak beraturan namun dengan frekuensi yang menurun. Hal ini dinamakan apnea sekunder. Bayi tidak akan merespon terhadap stimulasi rabaan atau yang berbahaya, oleh karenanya ventilasi tekanan positif (PPV) diperlukan dalam mengembalikan pernapasan.



Sulit untuk membedakan antara apnea primer dan sekunder. Oleh karena itu, jika bayi tidak memberikan respon terhadap stimulasi, maka mulai inisiasi PPV. Lanjutkan PPV jika asfiksia terjadi dalam waktu yang lama dan permulaan pernapasan spontan tertunda (lihat Gambar 2).



Asfiksia yang berkepanjangan dapat mengakibatkan gagal jantung dan membutuhkan kompresi dada dan pengobatan.

Gambar 2. Respon pernapasan terhadap asfiksia neonatal.

PRINSIP – PRINSIP RESUSITASI PADA BAYI BARU LAHIR  Pendekatan resusitasi pada bayi baru lahir terdiri atas evaluasi dan intervensi yang diperlukan guna memastikan integritas jalan udara, pernapasan dan sirkulasi.  Pada bayi yang baru lahir, terdapat situasi dimana resusitasi perlu dilakukan. Beberapa kondisi yang diprediksi memiliki resiko resusitasi yang tinggi bagi bayi baru lahir tercantum dalam daftar di Tabel 1.

Tipe – tipe faktor

Faktor - faktor

Faktor – faktor prenatal

 Diabetes yang sudah ada sebelum kehamilan  Hipertensi kronis  Infeksi  Penyakit jantung, ginjal, paru – paru, tiroid, atau saraf  Terapi obat – obatan atau penggunaan substansi  Kurangnya perawatan prenatal  Usia kehamilan <16 atau > 35 tahun  Kematian janin atau neonatal sebelumnya

Faktor – faktor antenatal

Faktor – faktor intrapartum



Pendarahan pada trimester kedua atau ketiga



Kehamilan yang memicu hipertensi



Diabetes gestasi



Anemia atau isoimunisasi janin



Polyhydramnios atau oligohydramnios



Hidrops janin



Kehamilan postterm



Kehamilan dengan dua janin (multiple)



Aktivitas janin yang berkurang



Janin yang cacat atau abnormal



Keterlambatan pertumbuhan didalam rahim



Berat lahir yang kurang

Faktor – faktor plasenta 

Plasenta previa



Placental abruption



Prematur atau pecahnya membran yang terlalu lama



Chorioamnionitis

Faktor – faktor janin

Faktor – faktor persalinan



Posisi sungsang atau abnormal lainnya



Bradikardia janin yang persisten



Denyut jantung janin yang meragukan



Persalinan prematur



Persalinan cepat



Persalinan terlalu lama (> 24 jam)



Persalinan tahap kedua yang terlalu lama (> 2-3 jam)



Prolapsus tali pusat saat bedah sesar darurat



Persalinan yang dibantu dengan alat forceps atau vakum



Cairan ketuban yang tercampur mekonium



Anestesi umum



Pemberian narkotika selama 4 jam persalinan



Hiperstimulasi rahim



Pendarahan intrapartum yang hebat

Tabel 1. Kondisi yang diprediksi beresiko tinggi untuk dilakukan resusitasi bagi bayi baru lahir.

PERSIAPAN RESUSITASI PADA BAYI BARU LAHIR  Suatu hal yang krusial untuk memiliki, seorang petugas kesehatan yang well-versed dalam melakukan resusitasi pada bayi baru lahir, dan persiapan yang memadai dalam hal ketersediaan dan perawatan peralatan yang diperlukan.  Seseorang yang bertugas juga harus memiliki informasi yang penting berikut ini sebagai bagian dalam proses persiapan: 

Usia kehamilan: apakah bayi term or preterm? hal ini akan membantu dalam menentukan ukuran alat yang sesuai.



Jumlah bayi baru lahir yang diperkirakan: apakah pasien mengandung bayi kembar dua/tiga dll? Hal ini dapat membantu dalam menentukan apakah peralatan atau tenaga manusia tambahan diperlukan.



Apakah terjadi pencemaran mekonium dan jika iya, apakah intrapartum/antenatal? Hal ini mengindikasikan kemungkinan yang lebih besar untuk perlu dilakukan resusitasi penuh.

 Resusitasi bagi bayi baru lahir, idealnya, permukaan resusitasi harus rata dan ditempatkan dibawah sinar yang hangat, dan area tersebut harus dalam pencahayaan yang baik dan tetap hangat dan jauh dari kekeringan. Semua peralatan resusitasi harus tersedia sesegera mungkin.  Daftar peralatan untuk berbagai tujuan dirangkumkan dalam Tabel 2. Tujuan

Peralatan

Termoregulasi



Pemanas diatas kepala



Handuk hangat



Kantung polyethylene untuk bayi prematur



Jarum suntik bohlam



Alat penghisap mekanis dengan tekanan hisap yang dapat

Pengelolaan jalan udara

diatur (0-100mmHg) 

Kateter penghisap 6F sampai 8F untuk bayi prematur, 8F sampai 10F untuk bayi cukup bulan

Pendukung pernapasan



Aspirator mekonium



Jalan udara oral



Laryngeal Mask Airway #1



Sumber oksigen (lebih baik dari sumber yang digabung)



Kantung neonatal yang mengembang sendiri dengan katup pelepas tekanan atau Neopuff



Masker wajah dalam berbagai ukuran yang sesuai



Selang endotrakeal (ETT 2,5 dan 3,0 untuk prematur, 3,0 dan 3,5 untuk bayi cukup bulan)



Laringoskop (ukuran Miller 00 untuk bayi prematur < 28 minggu, ukuran 0 untuk bayi > 28 minggu, ukuran 1 untuk bayi cukup bulan), dengan ekstra bohlam dan baterai



Gunting dan sarung tangan

Pendukung sirkulasi

Obat - obatan 

Epinefrin (Adrenalin) 1:10,000



Naloxon hidroklorida (0,4mg/ml atau 1,0mg/ml)



Air steril peluas volume (salinitas normal)

Rak kateter vena umbilikal

Alat – alat lain

Alat monitor



Plester umbilikal



Kateter umbilikal 3,5F sampai 5F



Three-way stopcocks



Selang makanan 5F



#11 pisau kulit



2 penjepit arteri



Kain kasa dan sarung tangan steril



Isolasi



Alat suntik dan jarum



Spons alkohol



Stetoskop



Oksimetri denyut dengan probe yang sesuai



ECG

Tabel 2. Daftar peralatan untuk resusitasi bayi baru lahir.

POIN – POIN PRAKTIS RESUSITASI BAYI BARU LAHIR  Penilaian yang cepat terhadap 3 karakteristik bayi baru lahir yang mungkin membutuhkan resusitasi meliputi: 

Apakah neonatus lahir cukup bulan?



Apakah neonatus menangis atau bernapas?



Apakah neonatus memiliki kualitas otot yang baik?

 Tidak diperlukan adanya resusitasi apabila bayi lahir cukup bulan, menangis atau bernapas, dan memiliki kualitas otot yang baik.



Bayi harus dikeringkan dan ditempatkan bersama dengan ibunya untuk kontak kulitke-kulit.



Jaga bayi tetap hangat dengan cara membungkusnya menggunakan kain/handuk kering atau ditempatkan dibawah sinar penghangat atau pemanas diatas kepala.



Setelah dikeringkan dan stimulasi lembut, posisikan bayi dengan leher dipanjangkan sedikit (posisi bersin) untuk membuka jalan udara. Menempatkan handuk dibawah bahu dapat membantu mencapai posisi ini.

 Jangan menunda membersihkan jalan udara jika ada indikasi tersebut. Hal ini dapat dilakukan dengan menghisap mulut, diikuti hidung menggunakan mesin penghisap dengan tekanan yang disesuaikan.  Status pernapasan bayi dinilai selama 30 detik untuk mengecek jika intervensi jalan udara diperlukan. 

Evaluasi pernapasan, denyut jantung dan warna. Jika bayi bernapas, terlihat berwarna merah muda dan denyut jantung melebihi 100bpm, maka tidak diperlukan intervensi lebih lanjut.

 Bagi bayi yang mengalami sianosis dengan pernapasan dan denyut jantung normal, 

berikan oksigen tambahan dan evaluasi ulang keadaan bayi;



dilanjutkan dengan tekanan jalan udara positif (CPAP), dimulai dengan menggunakan 5cmH2O dan telah ditunjukkan dapat mengurangi keperluan intubasi dan ventilasi mekanis, dan juga penggunaan surfaktan dan durasi ventilasi.



Pengaturan tekanan awal (PIP dan PEEP) harus diatur pada  PIP 30cmH2O, PEEP 5cmH2O untuk bayi cukup bulan, dan  PIP 25cmH2O, PEEP 5cmH2O untuk bayi pre-term, dan  Disesuaikan menurut respon.



Respon terhadap perawatan harus dipandu oksimetri denyut.

 Jika denyut jantung kurang dari 100bpm atau jika neonatus mengalami apnea, 

mulai ventilasi tekanan positif, pada kecepatan 40-60bpm dengan tekanan inflating awal hingga 30-40cmH2O, sambil diyakinkan bahwa ada gerakan dada; dan



gunakan sebuah masker laring jika masker-kantung ventilasi kurang mencukupi.

 Intubasi endotrakeal diindikasikan bagi beberapa alasan: 

untuk penghisapan mekonium pekat pada trakea bagi bayi baru lahir yang lemah;



ventilasi masker-kantung tidak efektif (berat lahir sangat rendah, anomali bawaan, dll);



selama kompresi dada; atau



untuk pemberian obat endotrakea

Konfirmasi posisi yang benar dengan deteksi CO2 sebelum mengunci tabung.  Setelah mencapai tekanan positif yang efektif, berikan ventilasi selama 30 detik, dan evaluasi kembali status bayi. Jika bayi berwarna merah muda dan denyut jantung melebihi 100bpm, perawatan pasca resusitasi rutin dapat dimulai.  Jika denyut jantung kurang dari 100bpm, 

lanjutkan ventilasi positif,



mulai kompresi dada, dan



lakukan intubasi trakea.

Kedalaman kompresi harus 1/3 diameter dada anterior-posterior. Pertahankan rasio kompresi ventilasi 3:1; berikan 90 kompresi jantung dan 30 napas untuk terjadi per menit.  Setelah 30 detik kompresi dada, jika masih tidak ada perkembangan dan denyut jantung tetap pada kurang dari 60bpm, adrenalin (epinefrin) diberikan. 

Dosis yang direkomendasikan adalah 10-30µg/kg dengan konsentrasi 1:10,000



Dianjurkan untuk diberikan secara intravena melalui vena tali pusat; dapat diulangi setiap 3-5 menit.



Epinefrin juga dapat diberikan melalui tabung endotrakea, namun dengan dosis yang lebih tinggi (30-100µg/kg), karena penyerapan yang kurang.



Untuk menyesuaikan terapi seperti yang diindikasikan, bayi perlu dinilai ulang setiap 30 detik selama resusitasi.

 Jika bayi terlihat pucat dengan denyut yang lemah atau ada bukti janin kehilangan darah, direkomendasikan untuk menyediakan perluasan volum dengan salinitas normal sebanyak 10ml/kg selama 5-10 menit melalui vena umbilikal.  Obat – obatan lain seperti sodium bikarbonat harus dipertimbangkan hanya pada tahapan berikutnya dari perpanjangan resusitasi seperti yang dipandu oleh analisa gas darah. Naloxon dapat diindikasikan jika narkotika maternal telah digunakan untuk analgesik dan terdapat depresi pernapasan berlanjut meskipun neonatal memiliki denyut jantung dan warna yang baik.

Respon terhadap Resusitasi  Denyut jantung yang meningkat merupakan indikator awal resusitasi yang berhasil pada bayi yang baru lahir. Pemulihan kembali fungsi respirasi dapat ditunda, tergantung pada tingkatan asfiksia neonatal. Bayi yang mengalami apnea terminal akan tersengal lebih dahulu sebelum bernapas dengan normal.  Setelah upaya resusitasi berhasil, perhatian berfokus pada 

Mempertahankan jalan udara dan ventilasi,



Mempertahankan cairan dan elektrolit, dan menyiapkan untuk transport  Sesuaikan FiO2 agar SaO2mencapaiantara 90-96% bagi bayi cukup buan, dan 8892% untuk bayi pre-term.  Jika terdapat hipoglikemia (gula darah < 40-50mg/dl), mulai infusi D10 pada 3ml/kg/hr.



Jika tidak terdapat respon untuk melanjutkan resusitasi lebih dari 10 menit dan tidak ada penyebab yang melatarbelakangi lainnya, maka hasil biasanya akan grave dan kemungkinan bertahan hidup jarang. Pada tahap tersebut, sebuah keputusan untuk menghentikan resusitasi dapat dipertimbangkan.

KONTROVERSI – KONTROVERSI SAAT INI  Penggunaan 100% oksigen untuk resusitasi 

Hal ini sudah tidak direkomendasikan.



Konsentrasi oksigen yang lebih rendah untuk resusitasi mungkin lebih disukai karena efek adverse yang disebabkan oleh radikal bebas-oksigen dapat dikurangi.



Ruangan udara telah menunjukkan sama efektif dengan 100% oksigen dalam menurunkan tahanan vaskular paru – paru.



Atur pengiriman oksigen tambahan dengan cara mencampur oksigen dan udara sambil memonitor efek secara seksama dengan oksimetri denyut.

 Manajemen bayi yang lahir dengan cairan ketuban yang tercemar mekonium 

Sekitar 10-15% bayi lahir dengan cairan ketuban yang tercemar mekonium, dimana hanya 60% membutuhkan stabilisasi dan/atau resusitasi.



Penyerapan mekonium pada bayi baru lahir dapat mengakibatkan  atelectasis,

 pneumothorax,  pneumonitis,  defisiensi surfaktan, dan  hipertensi paru – paru yang persisten. Tingkat kematian dapat mencapai 5-10%. 

Personel yang terlatih harus ditugaskan untuk merawat bayi dalam kondisi ini,



Bukti terbaru tidak mendukung atau refute penghisapan endotrakea rutin pada bayi dengan kondisi ini.

 Rasio kompresi-ventilasi dada 

Harus dipertahankan pada rasio 3:1 bagi neonatus kecuali gagal jantung terjadi akibat etiologi jantung primer, dimana pada kasus ini, rasio yang lebih diperlukan.



Kompresi dada yang efektif akan menggerakkan darah yang teroksigenasi dari paru – paru kembali ke jantung dan memungkinkan waktu yang cukup bagi jantung untuk mengisi ulang darah pada fase relaksasi di tiap kompresi.

 Pengelolaan suhu 

Hipotermia terapetik dapat dipertimbangkan bagi bayi yang evolving ensefalopati hipoksik-iskemik menengah hingga berat.



Bagi bayi lahir cukup bulan yang memiliki resiko tinggi cedera otak (seperti yang ditentukan oleh protokol spesifik), induksi hipotermia (33,5-34,5oC) selama 6 jam setelah lahir telah dikaitkan dengan penurunan kematian dan berkurangnya kecacatan perkembangan saraf selama 18 bulan follow-up.



Pendinginan harus dimulai dan dilakukan dibawah protokol yang tepat dengan perawatan yang dijalankan oleh fasilitas perawatan neonatal intensif dan perawatan multidisipliner. Pendinginan seluruh tubuh dan pendinginan kepala selektif telah digunakan.



Meski demikian, percobaan klinis lebih lanjut diperlukan untuk menentukan keuntungan hipotermia dan untuk membandingkan metode pendinginan. Hindari hipertermia pada bayi yang menderita kejadian hipoksik-iskemik saat lahir.

 Bayi – bayi yang sangat prematur 

Dalam melakukan resusitasi pada bayi prematur mengandunga resiko tambahan karena sistem organ yang belum matang sangat mudah terluka. Oleh karena itu, dibutuhkan peralatan spesial dan personel yang benar – benar terlatih.



Bayi – bayi sangat sensitif terhadap toksisitas oksigen, sehingga oksigen yang dicampur dengan udara harus digunakan, dan oksimetri denyut digunakan sebagai manajemen panduan.



Bayi yang sangat prematur (kehamilan < 28 minggu) cenderung mengalami kehilangan panas berlebih; mereka perlu dibungkus total hingga leher dengan pembungkus plastik, tanpa sebelumnya dikeringkan setelah lahir.



Mereka harus dibungkus dan ditempatkan dibawah penghangat yang diletakkan diatas kepala hingga suhunya dapat diukur dan mencapai nilai normal.

KESIMPULAN Resusitasi bayi baru lahir membutuhkan staf terlatih yang spesial, yang memiliki pengetahuan patofisiologi neonatal, begitu juga ketersediaan peralatan yang memadai. Persiapan yang baik dapat dan harus dilakukan, terutama karena kemungkinan pada beberapa kasus untuk mengantisipasi jika neonatus membutuhkan resusitasi. Sebuah pendekatan yang berfokus pada hasil dan monitor yang konstan juga direkomendasikan.