Resume.docx

RESUME Nama Klien : An.S Dx Medis : Low level bowel obstruction dt. Hisprung desease + enterocolitis Dx. Keperawatan : Nyeri S O A P Klien mengeluh Nyeri. Setelah diberikan tindkan keperawatan selama  Keadaan umum nyeri diseluruh 1 x 3 jam, nyeri sedikit berkurang lemah lapang perut,  GCS 456 nyeri skala 4 NOC: Pain Level (compos mentis) Indikator 1 2 3 4 5  N : 122x/m Ibu klien Melaporkan  RR : 22 x/menit mengatakan nyeri  Klien terlihat bahwa klien tidak Skala nyeri meringis bisa BAB, yang Durasi kesakitan dirasakan nyeri 4  Klien menangis episode hari nyeri  Klien mengeluh nyeri (+) Ibu klien Keterangan: mengatakan 1. Melaporkan nyeri : 1 :> 5x melapor; 2: 4x sebelumnya klien melapor; 3: 3x melapor; 4: 1-2x melapoe; memiliki riwayat 5: tidak melaporkan nyeri sulit BAB 2. Skala nyeri : 1: skala 7-10; 2 : skala 4-6; 3: skala 2-3; 4: skala 1; 5: tidak ada nyeri 3. Durasi episode nyeri : 1: >1 jam; 2: ±30 menit; 3: ±15 menit; 4: ±5 menit; 5: tidak ada nyeri NIC: Pain Management 1. Minta klien untuk menilai nyeri dengan skala 0-10 2. Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif 3. Kolaborasi dalam pemberian analgesic 4. Ajarkan penggunaan teknik non farmakologi (relaksasi nafas dalam)

Tanggal : 31 Oktober 2018

1.

2.

3.

4.

I Mengkaji karakteristik nyeri klien, lokasi, kualitas serta keparahan nyeri yang dirasakan oleh klien Meminta pasien untuk menilai nyerinya dengan skala 0-10 Mengajarkan kepada klien teknik nafas dalam Memberikan obat analgesic dengan kolaborasi dokter Ranitidine 2x20mg Ampicillin 3x500mg Antrain 3x250mg

E S: pasien mengatakan masih merasakan nyeri O: K/U : lemah GCS : 456 Kesadaran : compos mentis Nadi 128x/menit, RR : 24x/menit, Klien menangis dan melaporkan nyeri

Indikator Melaporka n nyeri Skala nyeri Durasi episode nyeri

Awal 3

Target 5

2 3

5 5

A: Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan Intervensi pada semua indikator

RESUME Nama Klien : An.R Dx Medis : Low level bowel obstruction dt. Hisprung desease + enterocolitis Dx. Keperawatan : Nyeri S O A P Klien mengeluh Nyeri. Setelah diberikan tindkan keperawatan selama  Keadaan umum nyeri 1 x 3 jam, nyeri sedikit berkurang lemah  GCS 456 NOC: Pain Level (compos mentis) Indikator 1 2 3 4 5  N : 114x/m Melaporkan  RR : 22 x/menit nyeri  Klien terlihat Skala nyeri meringis Durasi kesakitan episode  Klien menangis nyeri  Klien mengeluh nyeri (+) Keterangan: 1. Melaporkan nyeri : 1 :> 5x melapor; 2: 4x melapor; 3: 3x melapor; 4: 1-2x melapoe; 5: tidak melaporkan nyeri 2. Skala nyeri : 1: skala 7-10; 2 : skala 4-6; 3: skala 2-3; 4: skala 1; 5: tidak ada nyeri 3. Durasi episode nyeri : 1: >1 jam; 2: ±30 menit; 3: ±15 menit; 4: ±5 menit; 5: tidak ada nyeri NIC: Pain Management 1. Minta klien untuk menilai nyeri dengan skala 0-10 2. Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif 3. Kolaborasi dalam pemberian analgesic 4. Ajarkan penggunaan teknik non farmakologi (relaksasi nafas dalam)

Tanggal : 31 Oktober 2018

I 1. Mengkaji karakteristik nyeri klien, lokasi, kualitas serta keparahan nyeri yang dirasakan oleh klien 2. Meminta pasien untuk menilai nyerinya dengan skala 0-10 3. Memberikan obat analgesic dengan kolaborasi dokter 4. Mengajarkan kepada klien teknik nafas dalam Antrain 3x200mg

E S: pasien mengatakan masih merasakan nyeri O: K/U : lemah GCS : 456 Kesadaran : compos mentis Nadi 120x/menit, RR : 24x/menit, Klien menangis dan melaporkan nyeri

Indikator Melaporka n nyeri Skala nyeri Durasi episode nyeri

Awal 3

Target 5

4 3

5 5

A: Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan Intervensi pada semua indikator

RESUME Nama Klien : An.S Dx Medis : R/op left DJ stant removal Dx. Keperawatan : Ansietas S O A P Klien mengeluh Nyeri. Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1 jam  Keadaan umum takut akan kecemasan yang keluarga berkurang cukup NOC: Tingkat Kecemasan menjalani operasi  GCS 456 No. Indikator 1 2 3 4 5 (compos mentis)  N : 134x/m 1. Perasaan gelisah  RR : 20 x/menit  Klien terlihat 2. Rasa cemas yang menangis saat disampaoikan didatangi petugas secara lisan kesehatan 3. Peningkatan nadi NIC : Pengurangan Kecemasan 1. Lakukan pendekatan yang tenang kepada klien 2. Dorong verbalisasi perasaan, ketakutan dan persepsi 3. Membantu mengurangi kecemasan klien secara efektif 4. Kaji tanda verbal dan non verbal keluarga terkait kecemasan 5. Edukasi klien dan keluarga terkait prosedur tindakan 6. Bantu klien mengidentifikasi situasi yang memicu kecemasan 7. Instruksikan klien untuk menggunakan teknik relaksasi

Tanggal : 31 oktober 2018

I 1. Melakukan pendekatan yang tenang kepada klien 2. Membantu mengurangi kecemasan klien secara efektif 3. Mengkaji tanda verbal dan non verbal keluarga terkait kecemasan 4. Mengedukasi klien dan keluarga terkait prosedur tindakan 5. Menginstruksikan klien untuk menggunakan teknik relaksasi

E S: pasien mengatakan rasa takutnya berkurang O: K/U : cukup GCS : 456 Kesadaran : compos mentis Nadi 124x/menit, RR : 24x/menit,

Indikator Perasaan gelisah Rasa cemas yang disampaoik an secara lisan Peningkata n nadi

Awal 2

Target 5

2

5

4

5

A: Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan Intervensi pada semua indikator