Pengkajian.docx

1. Pengkajian Nama Inisial

: An. R

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Tanggal lahir

: 26 Januari 2014

Umur

: 4 tahun

Agama

: Islam

Diagnosa Medis

: Appendisitis Akut

Tanggal dikaji

: 12 November 2018

Tanggal masuk RS

: 9 November 2018

No. Medrec

: 110200

Golongan darah

:B

Nama Ayah/Ibu

: Tn. Suherman/ Ny. Riski Mirtha Sari

Pekerjaan Ayah/Ibu

: Nelayan/ Ibu Rumah Tangga

Pendidikan Ayah/ Ibu : SD/SMK

2. Keluhan Utama/Alasan Masuk RS a. Keluhan Utama Klien mengeluh nyeri perut kanan bawah, kiri bawah dan ulu hati P = nyeri saat aktivitas maupun istirahat Q= nyeri seperti ditusuk-tusuk R= nyeri perut kuadran kanan bawah, kiri bawah dan ulu hati S= skala nyeri 6 T= nyeri hilang datang Klien juga mengalamai penurunan nafsu makan, mual muntah 1x (berisi cairan dan sedikit makanan). Ibu klien mengatakan anaknya terlihat lemah

b. Alasan Masuk RS Klien datang dengan keluhan nyeri perut kanan bawah, kiri dan ulu hati sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit, nyeri hilang datang, nyeri perut disertai demam 3 hari. Demam naik turun, naik saat malam hari, turun saat pagi, nafsu makan menurun. Mual muntah berisi cairan

3. Riwayat Kesehatan Sekarang Klien mengalami appendisitis akut dengan keluhan nyeri perut kanan bawa, kiri bawah dan ulu hati. Klien juga mengalami mual muntah dan penurunan nafsu makan. Klien direncanakan operasi appendicyomy tanggal 15 November 2018

4. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran a. Prenatal : ibu klien mengatakan sebelum kehamilan telah mengalami gangguan atau penyakit apapun b. Natal : selama kehamilan ibu tidak mengalami gangguan apapun, hanya kelelahan mual di trimester pertama c. Prenatal : klien lahir normal pada usia kehamilan 7 bulan lebih (prematur)

5. Riwayat penyakit Dahulu Klien tidak pernah dirawat dirumah sakit sebelumnya, klien juga tidak memiliki riwayat operasi dan riwayat penyakit lainnya. 6. Riwayat Kesehatan Keluarga Keluarga tidak ada menderita penyakit yang sama, maupun penyakit lain seperti hipertensi & diabetes melitus. Ibu klien hanya pernah mengalami demam tinggi hingga kejang saat duduk dibangku SMP. 7. Genogram

8. Riwayat imunisasi Ibu klien mengatakan imunisasi klien lengkap dari lahir sampai sekarang 9. Riwayat psikososial Klien terlihat cemas jika jauh dari ibunya, klien mampu beriteraksi dengan perawat namun didampingi ibunya 10. Lingkungan dan tempat tinggal Ibu klien mengatakan lingkungan dan tempat tinggal cukup nyaman dan bersih. Klien dan keluarga biasa berinteraksi dengan tetangga sekitar 11. Kebutuhan dasar/pola kesehatan fungsional a. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan Klien dan keluarga tau jika mengalami penyakit, saat mengalami nyeri perut serta keluhan lainnya klien dibawa keluarga ke klinik kemudian ke rumah sakit. Saat dirumah sakit klien mengikuti semua prosedur yang dilaksanakan b. Pola nutrisi dan metabolik Sebelum masuk rumah sakit klien makan 3x sehari, porsi kecil setiap makan. Setelah masuk rumah sakit klien makan 1-5 sendok dengan frekuensi 3x sehari. Klien mual dan muntah 1 x (berisi cairan dan sedikit makanan) c. Pola Eliminasi Klien belum BAB sejak masuk rumah sakit. BAK lancar 5 x dalam sehari, warna urine jernih, tidak ada nyari saat berkemih d. Pola aktivitas dan latihan Sebelum masuk rumah sakit klien mampu beraktivitas dan bermain. Setelah masuk rumah sakit klien lebih banyak baring, mampu beraktivitas seperti ke toilet saat tidak nyeri, jika nyeri klien hanya berbaring . klien biasa menonton kartun lewat handphone saat di RS e. Pola istirahat tidur Sebelum masuk rumah sakit klien tidur 8 jam sehari. Saat dirumah sakit klien juga tidur 6 jm sehari, terbangun jika ingin ke toilet atau saat nyeri namun dapat tidur kembali f. Pola persepsi sensori dan kognitif Klien tidak mengalami gangguan dalam fungsi penglihatan, pendengaran, penghidu ataupun perabaan. Klien mampu mengingat dan berbicara dengan baik g. Pola hubungan dengan orang lain

Klien dekat dengan ibunya, klien mau berinteraksi dengan pasien lain, klien juga mau berinteraksi dengan perawat dan tenaga kesehatan lain. h. Pola reproduksi Klien tidak mengalami gangguan pada reproduksinya i. Pola persepsi diri dan konsep penyakit Keluarga menyadari penyakit klien dan berharap agar operasi lancar dan klien segera pulang j. Pola mekanisme koping Klien terlihat tenang, karena dukungan keluarga yang cukup. Keluarga juga percaya penuh pada tenaga kesehatan dalam upaya penyembuhan klien k. Pola nilai kepercayaan/keyakinan Keluarga klien percaya penyakit datang atas izizn Allah dan Allah juga akan menyembuhkannya. Keluarga klien menjalankan sholat 5 waktu, klien masih dalam proses belajar sholat (diajarkan oleh orangtua), klien juga mulai belajar mengaji.

12. Pemeriksaan Fisik a. Atropometri Tinggi badan

: 130cm

Berat badan

:19

IMI

: (umur x 2) + 8 ; (4 tahun 10 bulan x 2) +8 : (8,20) + 8 : (9,8) + 8 : 17,8 kg

b. Keadaan Umum -

Kesadaran umum

: klien tampak lemah

-

Kesadaran

: compos mentis

-

GCS

: E=4, V=5, M=6

c. Tanda tanda vital Tekanan darah

:-

Nadi

: 90x/menit

Pernapasan

: 22x/menit

Suhu

: 36,5oc

d. Pemeriksaan fisik Hedd to toe -

Kepala Inspeksi

: bentuk kepala simetris, distribusi rambut merata, warna rambut hitam

kulit kepala bersih tidak tampak lesi dan

kemerahan

-

-

Palpasi

: tidak ada benjolan/ masaa

Inspeksi

: muka simetris kiri dan kanan, tidak ada sianosis

Palpasi

: tidak ada nyeri tekan, tidak teraba benjolan/massa

Muka

Mata Inspeksi

: mata simetris kiri dan kanan, konjungtiva tidak anemis, pupil isokor, reflek cahaya (+), sklera tidak ikterik, fungsi penglihatan baik

-

Hidung Inspeksi

: hidung tampak simetris, tidak tampak polip, tidak tampak pernapasan cupping hidung

-

Mulut Inspeksi

: mukosa bibir kering, tidak ada peradangan pada gusi, lidah bersih , tidak ada nyeri saat menelan

-

Leher Inspeksi

: leher tampak simetris, tidak ada lesi, kemerahan, maupun edema

Palpasi

: tidak ada nyeri tekan, tidak teraba pembengkakan kelenjar tiroid

-

Thorax Inspeksi

: bentuk dada simetris, saat inspirasi dan ekspirasi antara paru kiri kanan dan kiri simetris, tidak tampak penggunaan obat bantu pernapasan

Palpasi

: tidak ada nyeri tekan, fokal fremitus seimbang antara paru kiri dan kanan

Auskultasi

: suara nafas vesikuler, tidak ada ronki, wheezing maupun strisor

-

-

Perkusi

: saat perkusi pada daerah paru terdengar sonor

Inspeksi

: bentuk dada simetris, ictus kordis tidak tampak

Palpasi

: teraba ictus kordisdi IC 4 dan 5

Auskultasi

: suara s1 dan s2 terdengar seimbang, tidak ada bunyi tambahan

Perkusi

: perkusi pada apek jantung terdengar redup

Jantung

Abdomen Inspeksi

: tidak tampak pembesaran pada abdomen, tidak tampak lesi,

kemerahan, tidak ada luka bekas operasi Palpasi

: nyeri tekan pada titik Mc. Burney (1/3 abdomen kanan

bawah)

-

Auskultasi

: bising usus terdengar 10x/menit

Perkusi

: saat perkusi terdengar bunyi timpani

Genetalia Tidak ada gangguan pada daerah genetalia

-

Ekstremitas Tidak ada gangguan dalam pergerakan, tidak ada deformitas maupun kontraktur. Skala kekuatan otot 5, klien mampu beraktivitas saat tidak nyeri, CRT < 2 detik

-

Kulit Kulit tampak sedikit kering, penurunan turgor kulit , tidak ada edema, kemerahan maupun lesi

13. Pemeriksaan perkembangan Klien tidak mengalami gangguan perkembangan, motorik kasar maupun motorik halus berfungsi dengan baik. Keluarga mengatakan klien tidak mengalami keterlambatan dalam tumbuh kembang 14. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan laboratorium tanggal 19 November 2018 Hemoglobin :10,4 g/dL

(nilai rujukan : 1,5-3 tahun 10,8-12,8g/dl. 5 tahun 10,7-14-7g/dl)

Jumlah leukosit : 17.200/µl

(nilai rujukan : 4 tahun 5500-15.500/ µl)

Jumlah trombosit : 306.000/µl

(nilai rujuakn 1-5 tahun 217.000-497000/ µl) (nilai rujukan 8 bulan – 3 tahun 35-43%. 5

Hematokrit : 30,0 %

tahun 31-43%) Jumlah eritrosit : 3,78. 106/µl

(nilai rujukan 8 bulan- 3 tahun 3,6-5,2. 106/ µl 5 tahun 3,7-5,7. 106/µl

Hitung jenis leukosit : 3 dift Mid Cell (B, E, M)

=4

Granulosit (s)

= 77

Limfosit

= 19

Golongan darah : B HIV

: non-reaktif

HbsAg

: non-reaktif

Analisa Data Tanggal

Data

Etiologi

Masalah

12/11/2018

Data subjektif :

Agen cidera biologis

Nyeri akut

Klien mengeluh nyeri perut kanan bawah, kiri bawah dan ulu hati P

=

nyeri

saat

aktivitas

maupun istirahat Q = nyeri seperti ditusuk-tusuk R = nyeri perut kuadran kanan bawah, kiri bawah dan ulu hati (epigastrium) T = nyeri hilang datang Data Objektif -

Klien tampak meringis

-

Klien

menutupi

area

nyeri dengan lengan -

Tanda- tanda vital N= 90x/menit S= 36,5oC RR= 22x/menit

12/11/2018

Data Subjektif:

Kehilangan

Ibu klien mengatakan klien aktif mual, muntah 1 x berisi cairan dan sisa makanan. Ibu klien juga

mengatakan

anaknya

terlihat lemah Data Objektif : -

Kulit kering, turgor kulit menurun

-

Tanda- tanda vital N= 90x/menit S= 36,5oC

cairan Kekurangan volume cairan

12/11/2018

RR= 22x/menit

Data subjektif :

Mual, muntah

Ketidakseimbangan

Ibu klien mengatakan klien

nutrisi kurang dari

tidak

kebutuhan tubuh

nafsu

makan,

mual

muntah 1 x berisi caran dan sedikit makanan Data objektif : - Klien tampak lemah -

Menolak

ketika

makan -

Bb = 19 kg

-

TB = 130

-

IMI = 17,8 kg

diberi