Resume Keperawatan Pada Ny.j Fix.docx

RESUME KEPERAWATAN PADA NY. “J” DENGAN DIAGNOSACHRONIC KIDNEY DISEASE (CKD) DI RUANG HEMODIALISA RUMAH SAKIT LABUAG BAJI MAKASSAR

RIKA, S.Kep NIM :7090016054

PRESEPTOR KLINIK

PRESEPTOR INSTITUSI

(...................................)

(....................................)

PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XIV FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS ISLAM NEGERI ALAUDDIN MAKASSAR 2019

1

RESUME KEPERAWATAN PADA NY. “ J “DENGAN KASUS CKD DI RUANG HD RS LABUANG BAJI MAKASSAR

1. IDENTITAS KLIEN Nama

: Ny. J

Tanggal lahir

: 29/01/1968

Alamat

: Je’neponto

Pekerjaan

: IRT

Jenis kelamin

: Perempuan

No. RM

: 369363

Tanggal masuk

: 01/04/2019

Tanggal pengkajian

:01/04/2019

2. TINDAKAN PRA HOSPITAL Tidak ada 3. TRIASE a. Keluhan utama : nyeri b. Riwayat keluhan utama: klien masuk di RS dengan alasan ingin melakukan cuci darah, klien mengatakan sudah 10 bulan melakukan proses cuci darah, dan cuci darah di lakukan tiap 2x dalam seminggu, pada saat pengkajian klien mengeluh nyeri pada kepala, klien mengatakan nyeri pada kepala dirasakn sejak 2 hari yang lalu, klien mengatakan nyerinya hilang timbul, klien mengatakan nyerinya seperti tertusuk-tusuk, dengan skala nyeri 4. Klien nampak meringis, klien

2

mengatakan mudah lelah dan klien tampak lemah, klien tampak pucat, klein mengatakan kembung pada perut, nampak udem pada kaki, klien mengeluh sesak napas 2 hari yang lalu, Klien mengatakan mengalami peningkatan BB 2 kg dalam 3 hari c. Riwayat kesehatan lalu : klien mengatakan ada riwayat hipertensi dan mengkomsumsi obat hipertensi d. TTv : TD : 150/100 mmHg

RR : 26 x/i

N : 78 x/I

S : 36,5OC

e. Berat badan Pre HD : 42 KG Post HD : 40 KG 4. PENGKAJIAN PRIMER a. Airway

: Jalan nafas paten, tidak ada sumbatan jalan nafas

b. Breathing

: RR : 26x/i, bentuk dada normalchest, simetris kiri dan

kanan,tidak ada retraksi dada, tidak ada bunyi nafas tambahan. c. Circulation

: CRT ˂ 2 detik, TD : 150/100 mmHg

d. Disabiliti

: kesadaran composmentis dengan GCS 15 ( E4,

v5, M6 ),

Keadaan umum Sedang. 5. PENGKAJIAN SEKUNDER a. Kepala dan rambut

: klien tampak menggunakan hijab, tidak ada

massa,klien mengatakan nyeri pada kepala. b. Mata

: konjungtia anemis, tidak ada nyeri tekan, mata kiri

dan kanan tampak simetris, tidak ada gangguan penglihatan.

3

c. Hidung

: bentuk normal, tidak ada peradangan, tidak ada

secret, fungsi penciuman normal d. Telinga

: simetris kiri dan kanan, tidak menggunakan alat

bantu pendengaran, tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan. e. Mulut dan tenggorokan : mukosa bibir kering, tidak ada peradangan pada tenggorokan, gigi tidak lengkap f. Dada

; simetris kiri dan kanan , pola nafas teratur RR :

22x/I, tidak ada bunyi nafas tambahan. g. Abdomen : perut nampak membuncit, peristaltic usus 12x/I, tidak ada nyeri tekan, perkusi bunyi sonor ( seperti ada ruang dalam perut ) h. Ekstremitas : Atas

: tangan simetris kiri dan kanan, teraba ACMINO pada lengan

kanan Bawah

: kaki tampak simetrik kiri dan kanan, klien nampak di papah

oleh suaminya ketika berjalan. 6. PEMERIKSAAN PENUNJANG Hb : 6,7 Ureum pre : 1, 45 Ureum post : 4, 8 Kreatinin pre: 7,35 Kreatinin post : 2.75 7. TERAPI OBAT ` heparin sodium 1 cc/ jam

4

KLASIFIKASI DATA DATA SUBJEKTIF

DATA OBJEKTIF

1.Klien megeluh nyeri pada kepala

1. Skala nyeri 4

2.Klien mengatakan nyerinya seperti

2. Klien tampak meringis

tertusuk-tusuk

3. Klien tampak pucat

3.Klien mengatakan nyerinya hilang timbul

4. Konjungtifa anemis 5. Klien nampak lemah

4.Klien mengatakan nyeri dirasakan sejak 2 hari yang lalu

6. Klien

nampak

di

papah

oleh

suaminya ketika berjalan

5.Klien mengatakan mudah lelah

7. CRT ˂ 2 detik

6. Klien mengatakan kembung pada

8. TTv : TD : 150/100 mmHg

perut RR : 26 x/i 7.Klien

mengatakan

mengalami N : 78 x/I

peningkatan BB 2 kg dalam 3 S : 36.5 oc hari 9. nampak udem pada kaki 8.Klien mengeluh sesak napas 3 hari 10. HB : 6.5 yang lalu 11. perkusi abdomen : bunyi sonor ( seperti ada ruang dalam perut )

5

ANALISA DATA NO 1.

DATA

ETIOLOGI

DS:

Hipertensi

1. Klien

megeluh

nyeri

pada

kepala

neprosklerosis

MASALAH KEPERAWTAN Nyeri akut berhubungan dengan hipertensi

suplai darah ginjal turun GFR

2. Klien

GGK

mengatakan

Sekresi protein terganggu

nyerinya seperti tertusuk-tusuk

produksi Hb turun suplai o2 turun hipoksia otot jantung

3.Klien mengatakan nyerinya hilang timbul

metabolisme anaerob penimbungan asam pengeliaran mediator kimia (histamine,

4. Klien

bradikinin, dan

mengatakan

prostagdin nyeri dirasakan sejak

2

hari

yang lalu

preceptor nyeri di persepsikan di thalamus perubahan status kesehatan

DO : 1. Klien

NYERI nampak

meringis 2. Skala nyeri 4

6

2.

DS :

GFR GGK

1. Klien

Hipervolemia berhubungan

Retensi Na mengatakan kembung

Total CSE naik pada

Tes kapiler naik olume intersisial naik

perut

dengan diet cairan berlebih dan penurunan haluaran

edema 2. Klien

pre load naik

mengatakan

hipertropi pentrikel kiri paya jantung kiri

mengalami

COP turun peningkatan BB 2 kg dalam 3 hari 3. Klien sesak

mengeluh napas

3

Aliran darah ginjal turun RAA turun Retensi Na dan H2o HIPERVOLEMIA

hari yang lalu DO : 1.nampak

udem

pada kaki 2. HB : 6.5 3.perkusi abdomen : bunyi

sonor

(

seperti ada ruang dalam perut ) 3.

DS : 1. Klien

Hipertensi

Intoleransi aktifitas

neprosklerosis

berhubungan

7

mengatakan

suplai darah ginjal turun

dengan keletihan/

mudah lelah

GFR

kelemahan

DO :

GGK

1. Klien

nampak

lemah

Suplai O2 kejaringan

2. Klien nampak di papah

COP menurun

oleh

suaminya

menurun Metabolism anaerob Penumpukan asam laktat

ketika berjalan

kelelahan otot INTOLERANSI AKTIFITAS

DIAGNOSIS KEPERAWATAN 1. Nyeri akut b/d peningkatan tekanan darah 2. Hipervolemi berhubungan dengan diet cairan berlebih dan penurunan haluaran 3. Intoleransi

aktifitas

berhubungan

dengan

keletihan/

kelemahan

8

TINDAKAN KEPERAWATAN DIAGNOSA

LUARAN

KEPERAWATAN

KEPERAWATAN

Nyeri

Akut Nyeri hilang atau berkurang

INTERENSI

RASIONAL

1. Identifikasi nyeri secara menyeluruh (lokasi,

1. Mengetahui

daerah

nyeri,

Berhubungan

karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,

kualitas, kapan nyeri dirasakan,

Dengan hipertensi

intensitas nyeri ,dan skla nyeri

faktor

dibuktikan dengan : DS:

2. Identifikasi

yang

memperberat

dan

memperingan nyeri

5. Klien

megeluh

3. Berikan

tehnik

nonfarmakologis

untuk

dan

mengurangi rasa nyeri (imajinasi terbimbing)

keram

pada

4. Ajarkan tehnik non farmakologis (napas

6. Klien

nyeri yang dirasakan. 2. Untuk mengetahui penyebab nyeri

nyeri

perut

pencetus, berat ringannya

dalam) 5. Kelaborasi pemberian analgetik jika perlu

bertambah 3. untuk mengalihkan perhatian dari rasa nyeri. 4. Relaksasi untuk melenturkan otototot yang kaku. Distraksi untuk

mengatakan

mengalihkan perhatian dari rasa

nyerinya seperti

nyeri.

tertusuk-tusuk

5. Untuk mengurangi rasa nyeri

7.Klien mengatakan nyerinya

9

hilang timbul 8. Klien mengatakan nyeri 9. dirasakan sejak 2 hari yang lalu DO: 1. klien nampak meringis 2. skala nyeri 4 Hipervolemia

Hipervolemia menurun

berhubungan

1. Monitor frekuensi dan kekuatan nadi 2. Monitor frekuensi napas

dengan diet cairan berlebih

dan

penurunan haluaran Dibuktikan dengan

1. Untuk mengetahui resiko adanya udem 2. Untuk mengetahui frekuensi

3. Monitor tekanan darah 4. Atur interval waktu pemantaun sesuai dengan kondisi pasien

:

pernafasan 3. Untuk mengetahui tekanan darah 4. Untuk mengatur interpal pemantaun

5. Dokumentasi hasil pemantauan

5. Sebagai bukti hasil pemantauan

10

DS : 4. Klien mengatakan kembung

pada

perut 5. Klien mengatakan mengalami peningkatan BB 2 kg dalam 3 hari 6. Klien mengeluh sesak

napas

3

hari yang lalu

11

DO : 1.nampak

udem

pada kaki 2. HB : 6.5 3.perkusi abdomen : bunyi sonor ( seperti ada ruang dalam perut ) DS :

Klien mampu beraktifitas

2. Klien

1. Untuk mengetahui tingkat kelelahan

2. Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang

mengatakan mudah lelah DO : 3. Klien

1. Monitor kelelahan fisik

mengakibatkan kelelahan

2.

3. Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur, jika tidak dapat berpindah atau berjalan

ntampak

lemah 4. Klien nampak

bertahap.

melakukan

Untuk

mengetahui

penyebab

elelahan

untuk berpindah atau berjalan aktivitas

k

3. Memberikan bantuan pada pasien

4. Anjurkan tirah baring 5. Anjurkan

pada klien

secara

4. Untuk mempertahankan energy 5. Untuk membatasi aktifitas yang

12

di papah oleh suaminya

6. Kolaborasi dengan ahli gizi tentng cara meningkatkann asupan makanan.

berlebihan 6. Untuk meningkatkan energy pasien

ketika berjalan

13

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN Hari, Tanggal ,Jam Senin

Diagnosis

Implementasi

Keperawatan Nyeri akut

Evaluasi

1. Mengidentifikasi nyeri secara menyeluruh Jam 13.15

01-04-2019

(lokasi,

karakteristik,

durasi,

frekuensi, S : Pasien mengatakan nyeri

08.15

kualitas, intensitas nyeri ,dan skla nyeri

pada bagian kepala sudah berkurang

Hasil:

O : Pasien Nampak meringis

P : Peningkatan tekanan darah

Nampak lemah

Q : Ditusuk-tusuk

TD: 150/100 mmHg

R : kepala

A : Nyeri Belum teratasi Skala 3 (sedang)

S : Skala 4 (sedang)

P : Lanjutkan Intervensi

T :Hilang timbul Pasien mengeluh nyeri pada kepala 2. Identifikasi

1. Identifikasi nyeri secara menyeluruh (lokasi,

yang

memperberat

dan

memperingan nyeri Hasil : klien mengatakan nyeri pada saat berjalan

karakteristik,

durasi,

frekuensi, kualitas, intensitas nyeri ,dan skla nyeri 2. Anjurkan untuk menggunakan tehnik non farmakologis (napas dalam)

3. Memberikan tehnik nonfarmakologis untuk

14

mengurangi rasa nyeri (imajinasi terbimbing) Hasil :Pasien nampak rilesk dan mampur beristirahat 4. Mengajarkantehnik non farmakologis (napas dalam) Hasil :Pasien pahan tentang tehnik relaksasi yang

dia

ajarakan

dan

mampu

mempraktekanya, pasien nampak rileks Senin 01-04-2019 09.15

Resiko penurunan

1. Memonitor frekuensi dan kekuatan nadi Hasil: Nadi : 78x/i,

curah jantung

Jam 13.30 S : klien mengatakan udem pada kaki mulai berkurang

2. Memonitor frekuensi napas Hasil: P: 26x/i 3. Memonitor tekanan darah

O : udem pada kaki nampak berkurang A : masalah hiperpolemi belum teratasi P : lanjutkan intervensi 1. Monitor frekuensi dan kekuatan nadi

Hasil : TD: 150/90 mmHg 2. Monitor frekuensi napas 4. Mengatur interval waktu pemantaun sesuai 3. Monitor tekanan darah dengan kondisi pasien

15

i. Hasil: setiap 1 jam pemantauann 5. Mendokumentasi hasil pemantauan Hasil : jam 9.15 : TD : 150/100 mmHg

4. Atur interval waktu pemantaun sesuai dengan kondisi pasien 5. Dokumentasi hasil pemantauan

Jam 10.15 : TD : 150/100 mmHg Jam 12. 15: TD : 160/100 mmHg Jam 13.15 : TD : 160/100 mmHg Jam 14. 15 : TD : 150/ 100 mmHg Senin 01-04-2019 10.15

Intoleransi aktifitas

1. Memonitor kelelahan fisik Hasil: nampak pasien lelah, lemah 2. Mengidentifikasi gangguan fungsi tubuh yang

Jam 14.30 S: Pasien mengatakan masih lelah O: Nampak pasien dibantu berpindah dari

mengakibatkan kelelahan Hasil: adanya penurunan fungsi ginjal 3. Memfasilitasi duduk di sisi tempat tidur, jika tidak dapat berpindah atau berjalan

tempat tidur dan dibantu oleh suaminya untuk berjalan A : Intoleransi aktivitas belum teratasi

Hasil: telah dibantu untuk berpindah 4. Menganjurkan tirah baring Hasil: Pasien telah baring

P: Lanjutkan intervensi 1. Anjurkan tirah baring

16

5. Menganjurkan melakukan aktivitas secara bertahap.

2. Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap.

Hasil: Pasien mau melakukan aktivitas secara bertahap.

17