PROCEDIMIENTO DE REPORTE, INVESTIGACION Y ANALISIS DE INCIDENTES Y/O ACCIDENTES CÓDIGO PE-HSEQ-P-016
ELABORADO Coordinador HSEQ
REVISADO Y APROBADO Representante de la Dirección
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1. OBJETIVO Establecer, implementar y mantener lineamientos incluyendo la elaboración de informes, la investigación y la toma de decisiones para determinar y gestionar los incidentes y/o accidentes. Reaccionar de manera oportuna ante el incidente y/o accidente, según sea aplicable tomar acciones para controlarlo y corregirlo, y hacer frente a las consecuencias 2. ALCANCE Aplica a todos los incidentes y/o accidentes, que involucren personal bajo el control de la organización. 3. RESPONSABLE El Coordinador del proceso en que ocurrió el evento tiene la responsabilidad de liderar el proceso de investigación de incidentes, apoyado en el área de HSEQ y el COPASST. El responsable del proceso HSEQ se encarga del reporte del incidente y/o accidente a la ARL (Administradora de Riesgos Laborales), de convocar al equipo investigador, de mantener información documentada relacionada con este proceso, y de elaborar las estadísticas de accidentalidad. 4. DEFINICIONES Para el presente procedimiento, se tiene en cuenta las definiciones presentadas en la Resolución 1401 de 2007. 4.1 Incidente. Evento relacionado con el trabajo, en el que ocurrió o pudo haber ocurrido lesión o enfermedad, o víctima mortal. 4.2 Accidente de trabajo. Todo suceso repentino que sobrevenga por causa o con ocasión del trabajo, y que produzca en el trabajador una lesión orgánica, una perturbación funcional, una invalidez o la muerte. Es también, aquel que se produce durante la ejecución de órdenes del empleador, o durante la ejecución de una labor bajo su autoridad, aún fuera del lugar y horas de trabajo. Igualmente, el que
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se produzca durante el traslado de los trabajadores desde su residencia a los lugares trabajo o viceversa, cuando el transporte lo suministre el empleador. (Decreto-ley 1295 de 1994). 4.3 Accidente grave: Aquel que trae como consecuencia amputación de cualquier segmento corporal; fractura de huesos largos (fémur, tibia, peroné, húmero, radio y cúbito); trauma craneoencefálico; quemaduras de segundo y tercer grado; lesiones severas de mano, tales como aplastamiento o quemaduras; lesiones severas de columna vertebral con compromiso de médula espinal; lesiones oculares que comprometan la agudeza o el campo visual o lesiones que comprometan la capacidad auditiva. 4.4 FURAT: Formato único de reporte de accidentes de trabajo. 4.5 Investigación de incidente. Proceso sistemático de determinación y ordenación de causas, hechos o situaciones que generaron o favorecieron la ocurrencia del evento, que se realiza con el objeto de prevenir su repetición, mediante el control de los riesgos que lo produjeron. 4.6 Causas básicas: Causas reales que se manifiestan detrás de los síntomas; razones por las cuales ocurren los actos y condiciones subestándares o inseguros; factores que una vez identificados permiten un control administrativo significativo. Las causas básicas ayudan a explicar por qué se cometen actos subestándares o inseguros y por qué existen condiciones subestándares o inseguras. 4.7 Causas inmediatas: Circunstancias que se presentan justamente antes del contacto; por lo general son observables o se hacen sentir. Se clasifican en actos subestándares o actos inseguros (comportamientos que podrían dar paso a la ocurrencia de un accidente o incidente) y condiciones subestándares o condiciones inseguras (circunstancias que podrían dar paso a la ocurrencia de un accidente o incidente). 4.8 Accidente grave: Aquel que trae como consecuencia amputación de cualquier segmento corporal; fractura de huesos largos (fémur, tibia, peroné, húmero, radio y cúbito); trauma craneoencefálico; quemaduras de segundo y tercer grado; lesiones severas de mano, tales como aplastamiento o quemaduras; lesiones severas de columna vertebral con compromiso de médula espinal; lesiones oculares que
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comprometan la agudeza o el campo visual o lesiones que comprometan la capacidad auditiva. 4.9 Usuario de la vía. Entiéndase por el peatón, conductor de otro vehículo sin importar el tipo, ciclista, pasajero. 4.10 Accidente de tránsito. Evento generalmente involuntario, generado al menos por un vehículo en movimiento, que causa daños a personas y bienes involucrados en él e igualmente afecta la normal circulación de los vehículos que se movilizan por la vía o vías comprendidas en el lugar o dentro de la zona de influencia del hecho. (Código Nacional de Tránsito, 2002) 5.
DESARROLLO
Actividad
Descripción REPORTE DEL INCIDENTE Y/O ACCIDENTE
Responsables
En caso de accidente laboral (de tránsito) se debe verificar y reportar el evento. Dependiendo de la afectación (nivel de la emergencia) del accidente activar plan de contingencia. Para llevar a cabo el reporte se emplea como herramienta el formato REPORTE E INFORME DE INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS DE INCIDENTE, y debe basarse en la reconstrucción del evento a partir del análisis de evidencias como: PLANEAR
IPAT: Informe Policial de Accidentes de tránsito. Entrevistas de ser posible con el accidentado y testigos oculares. Revisión de la documentación del accidentado (hoja de vida, inducción, capacitaciones, investigaciones de accidentes anteriores, entre otros. Análisis de las partes que presentaron fallas. de las causas. Fotografías, videos.
RESPONSABLE HSEQ / EQUIPO INVESTIGADOR
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Análisis detallado de las máquinas/ herramientas/ equipos involucrados. El reporte del incidente y/o accidente debe hacerse ante la ARL en las primeras 24 horas, luego de ocurrido. Se conservará Registro de FURAT enviado por la ARL. Cuando un trabajador fallezca como consecuencia de un accidente de trabajo o de una enfermedad laboral, el encargado del SG-SST reportará directamente a la Dirección Territorial u Oficinas Especiales correspondientes, dentro de los dos (2) días hábiles siguientes al evento. Asimismo, reportará los accidentes graves, y las enfermedades diagnosticadas como laborales. INVESTIGACIÓN DEL INCIDENTE Y/O ACCIDENTE Inicialmente se conforma el equipo investigador, el cual estará conformado como mínimo, por el jefe Inmediato o supervisor del trabajador accidentado o del área donde ocurrió el incidente, un representante del COPASST- Comité Paritario de Seguridad y Salud en el Trabajo, y el encargado del SG-SST. Sin perjuicio de la participación de personal experto interno o externo, para determinar las causas y establecer las medidas correctivas del caso. Cuando el accidente se considere grave o produzca la muerte, en la investigación deberá participar un profesional con licencia en Salud Ocupacional, propio o contratado, así como el personal de la empresa encargado del diseño de normas, procesos y/o mantenimiento. En las 24 horas siguientes a la ocurrencia del evento, El equipo investigador inicia el proceso de investigación y análisis del evento para establecer Página 4 de 10
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las causas que sumaron para su aparición, lo anterior con el propósito de determinar e implementar cualquier acción necesaria, incluyendo acciones correctivas, de acuerdo con la jerarquía de los controles, para realizar la retroalimentación del evento a las partes interesadas. El equipo tiene un plazo máximo de 15 días siguientes para entregar los resultados de la investigación. REPORTE Sí el accidente o incidente ocurre dentro de la jornada laboral y no es grave, el trabajador debe reportar en forma inmediata al jefe inmediato. Sí, el accidente es grave o el trabajador se encuentra inconsciente, un compañero debe notificar. En caso de que el incidente o accidente se presente fuera de la jornada laboral y/o turnos establecidos, se notifica al responsable HSEQ. Con la información recibida, se procede a realizar un reporte FLASH, con el fin de notificar a las partes interesadas sobre la ocurrencia del evento. HACER
Se procede al diligenciamiento del REPORTE E INFORME DE INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS DE INCIDENTE, donde se consigna la siguiente información: Fecha, hora y ubicación en que ocurrió el incidente. Información de los trabajadores afectados en el incidente y la lesión ocasionada. Descripción completa y detallada de los hechos relacionados con el incidente, de acuerdo con la inspección realizada al sitio de trabajo y las versiones de los testigos, involucrando todo aquello que se considere importante o que aporte información para determinar las causas específicas del evento, tales como cuándo ocurrió, dónde
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se encontraba el trabajador, qué actividad estaba realizando y qué pasó, por qué realizaba la actividad, para qué, con quién se encontraba, cómo sucedió. Luego, se diligencia el FURAT, de acuerdo con lo establecido en la legislación colombiana. El Responsable de Gestión Humana o el Responsable HSEQ, debe realizar dicho reporte en la página web de la respectiva ARL o a través de la línea telefónica, en un tiempo máximo de dos (2) días hábiles siguientes a la ocurrencia del accidente de trabajo y la asistencia médica deberá ser en un período máximo de 48 horas después del accidente de trabajo, si aplica. INVESTIGACIÓN Diligenciar el formato de investigación de accidentes o incidente laboral, donde se incluya, descripción completa del incidente y/o accidente. Asimismo, se debe registrar las siguientes actividades. En caso de accidentes de tránsito tener en cuenta para el análisis las siguientes variables: Gravedad, lugar del accidente, características del lugar y de la vía, conductas del conductor, víctimas, condiciones climáticas. Para ello, deberá tener en cuenta el IPAT (Informe Policial de Accidentes de Tránsito).
Análisis de Causas ־Causas Inmediatas. Circunstancias que se presentan justamente antes del contacto; por lo general son observables o se hacen sentir. Se clasifican en actos subestándares o actos inseguros (comportamientos que Página 6 de 10
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podrían dar paso a la ocurrencia de un accidente o incidente) y condiciones subestándares o condiciones inseguras (circunstancias que podrían dar paso a la ocurrencia de un accidente o incidente). ־Causas Básicas. Causas reales que se manifiestan detrás de los síntomas; razones por las cuales ocurren los actos y condiciones subestándares o inseguros; factores que una vez identificados permiten un control administrativo significativo. Las causas básicas ayudan a explicar por qué se comenten actos subestándares o inseguros y por qué existen condiciones subestándares o inseguras.
Medidas de Intervención. Acciones correctivas y de mejora a adoptar con el fin de eliminar las causas básicas que ocasionaron el incidente, con sus responsables y fechas de terminación de los diferentes compromisos, evitando de esta manera la ocurrencia de eventos similares. Las medidas de intervención propuestas se revisan a través del PE-HSEQ-P-014 Procedimiento para la identificación peligros y evaluación de riesgos antes de su implementación si implican la necesidad de modificación y/ o establecimiento de nuevos controles operacionales debido al cambio o generación de nuevos peligros, surgiendo con ello la aplicación de nuevas acciones que permitan prevenir la ocurrencia de nuevos incidentes.
Seguimiento a todas las actividades que se generan como acciones correctivas, con su responsable y fecha de realización. Esto con Página 7 de 10
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el fin de ejercer control sobre su cumplimiento y, medir el impacto y confirmar la efectividad de las acciones correctivas y preventivas emprendidas.
Identificación de la Investigación ־Fecha, hora y ubicación en que se efectuó la investigación. ־Nombre, cargo y firma de cada uno de los integrantes del Equipo Investigador.
El resultado de la Investigación y Análisis de Incidentes se comunica a los colaboradores relacionados directamente con el incidente mediante las herramientas descritas en el PE-HSEQP-011 Procedimiento de comunicación, participación y consulta o a través de lecciones aprendidas a los empleados del área (s) implicada (s) en el evento. En los archivos de HSEQ se mantiene copia del registro de comunicación de cada incidente. A la Administradora de Riesgos Laborales (ARL), se reportan aquellos eventos que generen alguna incapacidad en el(los) trabajador(es) implicado(s), tal como lo contempla la Resolución 00156 de enero 27 de 2005, empleando los formatos que la entidad ha dispuesto para ello a través de su página web. Según lo contempla la Resolución 1401 de 2007, se debe remitir a la Administradora de Riesgos laborales, dentro de los quince (15) días siguientes a la ocurrencia del evento, el informe de investigación del accidente de trabajo mortal y los accidentes graves, para su respectiva evaluación, complementación y determinación de medidas de control a implementar por la empresa.
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Copia del reporte se anexa a la historia clínica del trabajador afectado. Si el evento se considera accidente grave o produce la muerte del trabajador, el informe de investigación se remite, dentro de los 15 días siguientes a la ocurrencia del incidente, a la ARL a la que se encuentre afiliado, para su respectiva evaluación, complementación y determinación de medidas de control a implementar por la empresa. Mensualmente, se realiza el estudio de accidentalidad, para el cual se calculan los índices de FRECUENCIA (IF) y SEVERIDAD (IS), los cuales tienen en cuenta las lesiones incapacitantes y los días cargados en esas lesiones con el número de horas - hombre trabajadas, por ende, estos índices vinculan automáticamente las horas de exposición con la lesión. VERIFICAR
ACTUAR
Se determina si han ocurrido incidentes similares, si existen no conformidades, o podrían ocurrir potencialmente; por medio de un análisis de la información contenida en el formato PE-HSEQ-F-049 CARACTERIZACIÓN DE LA ACCIDENTALIDAD.
RESPONSABLE HSEQ
Asimismo, se valida el cumplimiento de las medidas de control y las acciones resultantes de la investigación. Mensualmente se envía esta información al área HSEQ Se toman acciones correctivas y de mejora apropiadas a los efectos potenciales de los incidentes o las no conformidades encontradas, RESPONSABLE según los resultados de los indicadores de HSEQ / frecuencia y severidad. COORDINADORES DE PROCESO/ Sí es necesario, hacer cambios al sistema de GERENCIA gestión de la SST, se debe seguir el procedimiento PE-HSEQ-P-006 GESTIÓN DEL CAMBIO. Página 9 de 10
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REGISTROS
7.
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FURAT IPAT (aplica para accidentes de tránsito) ACCIONES CORRECTIVAS Y DE MEJORA NOTIFICACIÓN Y GESTIÓN DEL CAMBIO REPORTE E INFORME DE INVESTIGACION Y ANALISIS DE INCIDENTE REPORTE FLASH CARACTERIZACIÓN DE LA ACCIDENTALIDAD. CONTROL DE CAMBIOS VERSION FECHA 1 20-11-2016 2
23-06-2017
3
21-05-2018
DESCRIPCIÓN DE LA MODIFICACIÓN Primera versión del documento Se adicionan nuevas definiciones, y lineamientos relacionados con el reporte de incidentes y/o accidentes. Se tienen en cuenta requisitos de la ISO 45001:2018, se asocian nuevos registros y se incluyen lineamientos específicos para el reporte e investigación de accidentes de tránsito.
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