Rekam Medis Adalah Berkas Yang Berisikan Catatan Dan Dokumen Tentang.docx

PEREKAM MEDIS Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang diberikan kepada pasien pada sarana pelayanan kesehatan. (Permenkes No 269/MENKES/PER/III/2008) Tujuan terselenggaranya pelayanan rekam medis adalah untuk menunjang tercapainya tertib administrasi. Tanpa adanya suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar PERAN DAN FUNGSI TENAGA PEREKAM MEDIS A. Peran Tenaga Perekam Medis dan Informasi Kesehatan Dengan adanya paradigma baru, peran profesi rekam medis (dalam konteks tradisional) berubah. Perubahan ini melahirkan konsep referensi global mengenai tujuh peran strategi baru yang dirancang oleh American Health Information Management Association (AHIMA) dan diharapkan mulai dapat terwujud tahun 2006 (vision 2006) serta sekaligus sebagai pendorong kuat bagi kemajuan profesi MIK. Peran tenaga Perekam Medis dan Informasi Kesehatan tersebut yaitu sebagai beriku : 1. Manajer MIK (health information manager), sebagai manajer (kepala unit) MIK dari system yang terintegrasi, ia bertanggung jawab untuk memberikan arahan tentang fungsi MIK bagi seluruh cakupan organisasi. Ia dapat menduduki posisi lini ataupun staf serta bekerjasama dengan pimpinan informasi puncak maupun dengan para pengguna aplikasi, perbaikan kualitas data, kelancaran akses data, kerahasiaan, sekuritas dan penggunaan data. 2. Spesialis data klinis (SDK) (Clinical Data Specialist), sebagai SDK ia bertanggungjawab terhadap fungsi manajemen data dalam berbagai aplikasi termasuk kode klinis, keluaran manajemen, penanganan registrasi khusus dan database untuk keperluan riset. 3. Koordinator informasi pasien (KIP) (Patient Information Coordinator) merupakan peran baru praktisi MIK. Sebagai KIP, tugasnya membantu konsumen menangani informasi kesehatan pribadinya, termasuk riwayat kesehatan pribadi dan tentang pelepasan informasi. KIP juga membantu konsumen dalam memahami berbagai pelayanan yang ada di indtansi pelayanan kesehatan dan menjelaskan cara mendapatkan akses ke sumber informasi kesehatan (perpustakaan, sumber kesehatan dan lainnya). 4. Manajer kualitas data (data quality manager), bertanggung jawab untuk melaksanakan fungs manajemen data serta aktifitas perbaikan mutu secara berkesinambungan demi keutuhan integritas data organisasi; membantu kamus data; mengembangkan kebijakan, juga memonitor kualitas data dan audit. 5. Manajer keamanan informasi (security manager) bertanggung jawab dalam mengatur sekuritas informasi secara elektronis; termasuk promosi atau

penyebarluasan persyaratan sekuritas, kebijakan dan sistem tentang melakukan / mengeluarkan pendapat tentang sesuatu tanpa risiko dihukum (privilege system); dan pelaksanaan audit kinerja. 6. Administrator sumber daya data (data resource administrator), tugasnya menangani sumber data organisasi termasuk betanggung jawab atas tempat penyimpanan data, bank data sebagai wujud rekam kesehatan masa depan. Ia juga melakukan manajemen data dan menggunakan perangkat teknologi terbatas komputer, menangani pelayanan sekarang atau kebutuhan mendatang secara lintas kontinum, melengkapi akses atas informasi yang dibutuhkan serat menjamin integritas data jangka panjang dan cara perolehannya 7. Riset dan spesialis penunjang keputusan (research analyst), tugasnya membantu pimpinaN memperoleh informasi dalam mengambil keputusan dan perkembangan strategi dengan menggunakan berbagai perangkat analisis data dan basis data (database). Sebagai kesimpulan AHIMA menjelaskan bahwa "...Health information professionals collect integrate, and analyze primary and secondary healthcare data; disseminate information and manage information resources related to research, planning provision and evaluation of healthcare services...". Menyadari akan pesatnya Perkembangan dunia maka dalam rangka peningkatan SDM MIK di negara ini maka menjadi tugas kita semua untuk memacu pendidikan tenaga pengelola untuk menjadi lebih berkualitas dalam mencapai kemajuan di masa mendatang.

ASPEK KEGUNAAN REKAM MEDIS Aspek Administrasi Suatu Rekam Medis mempunyai nilai Administrasi, karena isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dan paramedis dalam mencapai tujuan pelayanan medis. Aspek Legal / Hukum Rekam Medis mempunyai nilai hukum apabila isinya menyangkut masalah jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan, dalam rangka usaha menegakan hukum dan pengembangan hukum baru yang lebih baik serta penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakan keadilan.

Aspek Finansial / Keuangan Rekam Medis mempunyai nilai keuangan apabila isinya menyangkut masalah kegiatan pelayanan kesehatan. Tanpa adanya pendokumentasian rekam medis, maka pembayaran terhadap pelayanan kesehatan seorang pasien tidak dapat dipertanggung jawabkan, selain itu pendokumentasian juga dipakai sebagai sumber perencanaan Keuangan rumah sakit untuk massa yang akan datang. Aspek Riset / Penelitian Rekam Medis mempunyai nilai riset /penelitian apabila isinya mengandung bahan/data/informasi yang dapat dipergunakan sebagai objek penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan. Aspek Edukasi Rekam Medis mempunyai nilai edukasi apabila isinya menyangkut masalah data/bahan/informasi tentang perkembangan kronologis dari pelayanan kesehatan yang diberikan pada seorang pasien. Isi dari bukti pelayanan tersebut dapat dipergunakan sebagai referensi/bahan pengajaran dibidang profesi si pemakai. Aspek Dokumentasi Rekam Medis mempunyai nilai dokumentasi apabila isinya menyangkut data yang tertulis baik dalam bentuk tulisan, foto atau dengan media lain, tetapi secara teknis dapat diartikan dan dapat dijadikan sebagai sumber informasi. Aspek Komunikasi Rekam Medis merupakan sarana komunikasi antara dokter yang merawat dengan semua petugas yang berkaitan dalam kegiatan penanganan pasien tersebut. Informasi yang bersifat rahasia Adalah catatan yang berisi tentang keterangan tentang medis, yang meliputi : 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Penyakit Keluhan Pemeriksaan Pengobatan Tindakan Perkembangan

Informasi yang tidak bersifat rahasia Adalah catatan yang berisi keterangan yang tidak mengandung sifat medis, yang meliputi : 1. Identitas Pasien 2. Catatan lain yang tidak mengandung sifat medis PERATURAN/DASAR HUKUM 3. Dasar hokum rekam medis : permenkes no 269/menkes/per/iii/2008 4. Dasar hukum JKN/BPJS : UU NO 40 2004 5. Dasar hukum SNARS : PEMBERIAN NOMER REKAM MEDIS   

Pemberian Nomor Cara Seri (Serial Numbering System) pemberian nomer baru setiap kali berkunjung Pemberian Nomor Cara Unit (Unit Numbering System) pemberian nomer satu utk selamanya Pemberian Nomor Cara Seri Unit (Serial Unit Numbering System) Sistem pemberian nomor ini merupakan sistem gabungan antara sistem pemberian nomor secara Seri dan Unit. Setiap pasien berkunjung ke rumah sakit, kepadanya diberikan satu nomor baru, tetapi berkas rekam medisnya yang terdahulu digabungkan dan disimpan dlbawah nomor yang paling baru. Dengan cara ini terciptalah satu unit berkas rekam medis

PENYIMPANAN REKAM MEDIS 1. Sentralisasi : penyimpanan rekam medis antara rajal dan ranap digabung menjadi Satu 2. Desentralisai : penyimpanan rekam medis anatara rajal dan ranap dipisah 3. Satelit :system penyimpanan sentralisasi dan desentralisasi digabung Pembagiannya :   

TDF system angka akhir MDF system angka tengah LANGSUNG angka langsung

ANALISA REKAM MEDIS Analisa Kuantitatif Analisa Kuantitatif adalah review bagian tertentu dari isi Rekam Medis dengan maksud menemukan kekurangan khusus yang berkaitan dengan pencatatan Rekam Medis. Perlu Pengetahuan Tentang a. Jenis formulir yang digunakan b. Jenis formulir yang harus ada c. Orang yang berhak mengisi Rekam Medis d. Orang yang berhak melegalisasi penulisan. Waktu Menganalisa 

Retrospective Analysis : Sesudah pasien pulang. Hal ini telah lazim dilakukan karena dapat dianalisa secara keseluruhan walaupun hal ini memperlambat proses melengkapi yang kurang.



Concurrent Analysis : Saat pasien masih dirawat

Tujuan Analisa Kuantitatif  Menentukan sekiranya ada kekurangan agar dapat dikoreksi pada saat pasien masih dirawat  Untuk mengidentifikasi bagian yang tidak lengkap dengan mudah dapat dikoreksi dengan adanya suatu prosedur sehingga rekam medis menjadi lebih lengkap dan dapat digunakan untuk pelayanan pasien.  Kelengkapan rekam medis sesuai peraturan yang ditetapkan jangka waktunya, perizinan, dan akreditasi.  Mengetahui hal hal yang berpotensi menyebabkan ganti rugi. Komponen Analisa Kuantitatif Komponen dasar meliputi suatu review Rekam Medis :    

Memeriksa identifikasi pasien pada setiap lembar Rekam Medis Adanya semua laporan / catatan yang penting Adanya autentikasi penulis Terciptanya pelaksanaan rekaman / pencatatanyang baik.

Analisa Kualitatif Analisa Kualitatif adalah suatu review pengisian Rekam Medis yang berkaitan tentang ke konsistensian dan isinya merupakan bukti bahwa Rekam Medis tersebut akurat dan lengkap. Perlu Pengetahuan Tentang     

      

Proses penyakit Peran dan standar yang ditetapkan oleh staf medis dan instituti yang bersangkutan Perizinan Akreditasi Standarisasi dari badan yang mereview pencatatan Rekam Medis.

Tujuan Analisa Kualitatif Mendukung Kualitas informasi Merupakan aktifitas dari risk menajement Membantu dalam memberikan kode penyakit dan tindakan yang lebih spesifik yang sangat penting untuk penelitian medis,study administrasi dan penagihan. Meningkatkan kualitas pencatatan,khususnya yang dapat mengakibatkan ganti rugi pada masa yang akan datang Kelengkapan informed consent sesuai dengan peraturan Identifikasi catatan yang tidak konsisten Mengingatkan kembali tentang pencatatan yang baik dan memperlihatkan pencatatan yang kurang. Komponen Analisa Kualitatif     

Review kelengkapan dan kekonsistenan diagnosa Review Kekonsistenan pencatatan Review adanya informed consent yang seharusnya ada Review cara / praktek pencatatan Review hal-hal yang berpotensi menyebabkan tuntutan ganti rugi Peraturan dan Kebijakan yang dibutuhkan untuk melakukan analisis tersebut adalah :

1. Permenkes No.749a/Menkes/Per/XII/1989 tentang Rekam Medis 2. Petunjuk Teknis Pelaksanaan Rekam Medis di Rumah Sakit dari Dirjen Yanmed Tahun 1997 3. SE. No. HK. 00.06.1.5.01160 Tahun 1995 tentang petunjuk teknis pelaksanaan pengadaan formulir Rekam Medis Dasar dan Pemusnahan Arsip Rekam Medis di RS 4. Peraturan RS tentang analisis Rekam Medis, Form. Rekam Medis dan susunan berkas Rekam Medis, Prosedur Kerja /Protap

TRACER Tracer atau kartu petunjuk yaitu kartu yang digunakan untuk mengganti dokumen rekam medis yang diambil untuk digunakan berbagai keperluan. Setiap dokumen rekam medis akan diambil, maka pada tracer harus dicatat: 

Nomor rekam medis dan nama pasien yang bersangkutan



Tanggal pengambilan



Digunakan oleh siapa



Digunakan untuk apa



Dan dimana (unit pelayanan apa)

INDIKATOR PELAYANAN RUMAH SAKIT 1. BOR adalah prosentase pemakaian tempat tidur pada satuan waktu tertentu (Depkes RI. 2005). Nilai BOR yang ideal antara 60 – 85 % (Depkes RI. 2005).

Rumus BOR =

Jumlah hari perawatan rumah sakit (Jumlah tempat tidur x Jumlah hari dalam satu periode)

X 100 %

RumusBOR

BOR dihitung dengan cara membandingkan jumlah TT yang terpakai (O) dengan jumlah TT yang tersedia (A).

Jadi,

Perbandingan

rumus

dasar

ini

untuk

ditunjukkan

menghitung

dalam

BOR

yaitu:

bentuk

BOR

persentase

=

(O/A)

x

(%).

100%

rerata jumlah TT terpakai dalam suatu periode (O) sama dengan jumlah HP dalam periode tersebut dibagi dengan jumlah hari dalam periode yang bersangkutan (t), atau O = (jumlah HP) / t

maka, misalnya BOR untuk bulan Januari 2014 dapat dihitung : BOR = ((jumlah HP Januari) / (A x t)) x

100%

Misalnya dalam bulan Januari 2014 tersedia 10 TT dan tercatat total HP periode Januari 2014 = 23.436, maka BOR periode Januari 2014 = (23.436 / (10x31)) x 100%= 75,6 %

2. AVLOS (Average Length of Stay) = Rata-rata lamanya pasien dirawat AVLOS adalah rata-rata lama rawat seorang pasien (Depkes RI. 2005). Nilai AVLOS yang ideal antara 6-9 hari (Depkes RI. 2005).

Rumus AVLOS

=

Jumlah lama dirawat Jumlah pasien keluar (hidup + mati)

3. TOI (Turn Over Interval) = Tenggang perputaran tempat tidur TOI adalah rata-rata hari dimana tempat tidur tidak ditempati dari telah diisi ke saat terisi berikutnya (Depkes RI. 2005).

Rumus TOI

=

(Jumlah tempat tidur X Periode) – Hari perawatan Jumlah pasien keluar (hidup + mati)

4. BTO (Bed Turn Over) = Angka perputaran tempat tidur BTO adalah frekuensi pemakaian tempat tidur pada satu periode, berapa kali tempat tidur dipakai dalam satu satuan waktu tertentu (Depkes RI. 2005). Dalam datu tahun idealnya tempat tidur dipakai rata – rata sebanyak 40 – 50 kali.

Rumus BTO

=

Jumlah pasien keluar (hidup + mati) Jumlah tempat tidur

5. NDR (Net Death Rate) NDR adalah angka kematian 48 jam setelah dirawat untuk tiap-tiap 1000 penderita keluar (Depkes RI. 2005).

Rumus NDR

Jumlah pasien mati > 48 jam

=

Jumlah pasien keluar (hidup + mati

X 1000 permil

6. GDR (Gross Death Rate) GDR adalah angka kematian umum untuk setiap 1000 penderita keluar (Depkes RI. 2005).

Rumus GDR

=

Jumlah pasien mati seluruhnya Jumlah pasien keluar (hidup + mati)

X 1000 permil

GRAFIK BARBAR JHONSON

Grafik Barber Jhonson bisa dimanfaatkan untuk : 1. Membandingkan tingkat efisiensi penggunaan tempat tidur tersedia dari suatu unit rumah sakit atau bangsal dari waktu ke waktu dalam periode tertentu. 2. Memonitor perkembangan pencapaian target efisiensi penggunaan tempat tidur tersedia yang telah ditentukan dalam suatu periode tertentu. 3. Membandingkan tingkat efisiensi penggunaan tempat tidur tersedia antar unit (misalnya antar bangsal disuatu RS) dalam periode tertentu memantau dampak dari suatu penerapan kebijakan terhadap efisiensi penggunaan tempat tidur tersedia. 4. Mengecek kebenaran laporan hasil perhitungan empat parameter efisiensi penggunaan tempat tidur tersedia (BOR, aLOS, TOI dan BTO). Jika keempat garis bantunya berpotongan disatu titik berarti laporan hasil perhitungan tersebut benar.

Dasar - Dasar Hukum Penyelenggaraan Rekam Medis 

Undang - Undang RI No. 23 Tahun 1992, Tentang Kesehatan

     

  

Undang - Undang RI No. 29 Tahun 2004, Tentang Praktik Kedokteran Peraturan Pemerintah No. 32 Tahun 1996, Tentang Tenaga Kesehatan Bab II Pasal 2 Peraturan Pemerintah No. 10 Tahun 1996, Tentang Wajib Simpan Rahasia Kedokteran SK. Menteri Kesehatan No. 034 Tahun 1972, Tentang Perencanaan Dan Pemeliharaan Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 134 Tahun 1978, Tentang Struktur Organisasi DanTata Kerja Rumah Sakit Umum Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 749a Tahun 1989, Tentang Rekam Medis / MedicalRecord. Sejak 12 Maret 2008 diganti dengan Permenkes No.269/Menkes/Per/III/2008 tentangRekam Medis Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 377/Menkes/SK/III/2007 tentang Standar Profesi Perekam Medis dan Informasi Kesehatan Kep. Men Pan No. : 135/Kep/M.Pan/12/2002, tentang Jabatan Fungsional Perekam Medis dan Angka kriditnya Keputusan Dirjen Yanmed No.78 Tahun 1991, Tentang Petunjuk Pelaksanaan Penyelenggaraan Rekam Medis / Medical Record di Rumah Sakit

ICD 10

Bab

Pembagian BAB Judul

Blok

I.

A00─B99

Penyakit-penyakit parasitik dan infeksi tertentu

II.

C00─D48

Neoplasma

III.

D50─D89

Penyakit darah dan organ pembuatnya dan beberapa kelainan yang berhubungan dengan mekanisme imun

IV.

E00─E90

Penyakit Endokrin, gizi, dan metabolik

V.

F00─F99

Gangguan jiwa dan perilaku

VI.

G00─G99

Penyakit susunan saraf

VII.

H00─H59

Penyakit mata dan adneksa

VIII.

H60─H95

Penyakit telinga dan prosesus mastoid

IX.

I00─I99

Penyakit sistem sirkulasi

X.

J00─J99

Penyakit sistem pernapasan

XI.

K00─K93

Penyakit sistem pencernaan

XII.

L00─L99

Penyakit kulit dan jaringan subkutan

XIII.

M00─M99

Penyakit sistem muskuloskeletal dan jaringan ikat

XIV.

N00─N99

Penyakit sistem saluran kemih dan kelamin

XV.

O00─O99

Kehamilan persalinan dan nifas

XVI.

P00─P96

Kondisi tertentu yang bermula pada masa perinatal

XVII.

Q00─Q99

Malformasi

kongenital,

deformitas,

dan

kelainan

kromosom XVIII.

Gejala, tanda dan hasil pemeriksaan laboratorium, dan R00─R99

klinik tidak normal, yang tidak diklasifikasikan di tempat lain

XIX.

S00─T98

Keracunan, cedera dan akibat lain penyebab luar

XX.

V01─Y98

Penyebab luar penyakit dan kematian

XXI.

Z00─Z99

Faktor-faktor yang mempengaruhi kesehatan yang berhubungan dengan pelayanan kesehatan

XXII.

U00─U99

Kode untuk tujuan khusus

FUNGSI ICD       

Mengindeks pencatatan penyakit dan tindakan di sarana pelayanan kesehatan Masukan bagi sistem pelaporan diagnosis medis Memudahkan proses penyimpanan dan pengambilan data terkait diagnosis karakteristik pasien dan penyedia layanan Pelaporan nasional dan internasional morbiditas dan mortalitas Tabulasi data pelayanan kesehatan bagi proses evaluasi perencanaan pelayanan medis Menentukan bentuk pelayanan yang harus direncanakan dan dikembangkan sesuai kebutuhan zaman analisis pembiayaan pelayanan kesehatan



Untuk penelitian epidemiologi dan klinis

Beberapa istilah-istilah yang ada pada volume 1, antara lain: a. Istilah “Inclusion” Di dalam rubrik 3-karakter dan 4-karakter biasanya tertulis sejumlah istilah diagnosis selain selain diagnosis utama. Semua ini dikenal sebagai ‘inclusion terms’ dan diberikan sebagai contoh-contoh pernyataan diagnosis yang diklasifikasikan pada rubrik tersebut. b. Istilah “Exclusion” Exclusion terms adalah menunjukkan suatu kondisi yang diklasifikasikan di tempat lain, bukan kode yang disarankan. Pengecualian umum untuk sekelompok kategori atau semua subkategori pada kategori 3-karakter terdapat pada catatan yang berjudul “excludes” segera setelah judul suatu chapter, block atau category. c. Uraian Takarir Takarir adalah sebagai tambahan pada term inklusi dan eksklusi, Chapter V yang berisi kelainan mental dan tingkah laku, menggunakan takarir untuk menunjukkan isi rubrik. Takarir ini digunakan karena terminologi penyakit jiwa sangat bervariasi, terutama antara berbagai negara, dan nama yang sama bisa saja telah dipakai untuk menjelaskan kondisi yang agak berbeda. d. Sistem Dagger (+) dan Asterisk (*) Kode primer adalah untuk penyakit dasar dan ditandai oleh sebuah dagger (+), yaitu sebuah kode tambahan yang bersifat optional (pilihan) untuk pilihan manifestasinya ditandai dengan sebuah asterisk (*). Konvensi ini disediakan karena pengkodean penyakit dasar saja sering tidak memuaskan untuk pengolahan statistik yang berhubungan dengan spesialisasi tertentu. Tujuannya adalah untuk mengklasifikasikan kondisi tersebut pada chapter yang relevan dengan

manifestasi kalau kondisi itu merupakan alasan untuk mendapatkan asuhan medis. Sementara sistem dagger dan asterisk memberikan klasifikasi alternatif untuk presentasi statistik, prinsip ICD adalah bahwa kode dagger merupakan kode primer dan harus selalu digunakan. Kode asterisk digunakan sebagai tambahan kalau metode presentasi alternatif juga diperlukan. e. Konvensi yang digunakan pada daftar tabel

NOS kalo ada tanda NOS, coder harus membaca lebih teliti lagi agar tidak salah pilih nomor kode yang diperlukan NOS singkatan dari “Not Otherwise Specified” artinya kurang lebih “kalo tidak dijelaskan lain” atau ” hanya itu saja” misal : invective NOS artinya infektif saja

NEC Apabila NEC tersebut ada padda judul kategori, berarti merupakan peringatan adanya beberapa kekhususan yang tidak sama dengan yang muncul pada bagian yang lain NEC singkatan dari “Not elsewhere classified” , kurang lebih artinya : “Yang tidak di klasifikasikan di tempat lain ” , kenapa ada istilah NEC …? karena varian ternetu bisa saja kodenya muncul dibagian lain Parantheses / Tanda kurung ” ( ) ” Tanda ini digunakan untuk    

Mengurung kata setelah suatu istilah diagnosa Mengurung kode lokasi rujukan exclusion term Mengurung kode kategori 3 karakter pada judul bok Mengurung dual classification (dagger & asterix)

Tanda Brace / Tanda Kurung kurawal ” { } “ Tanda ini digunakan untuk mengelompokkan secara urut (listing) istilah2. Tanda ini juga digunakan untuk menunjukkan kata yang mendahuluinya atau sesudahnya bukan istilah yang lengkap, biasanya digunakan pada inclusion atau exclusion Tanda Square Brackets / Tanda kotak ” [ ] “ tanda kotak ini digunakan untuk :    

membatasi atau mengurung sinonim merujuk ke catatan sebelumnya Merujuk ke pernyataan sebelumnya pada kelompok subdivisi 4 karakter Mengurung kalimat keterangan bahwa ada “Notes” yang wajib dibaca

Tanda Asterix ” * “ Tanda yang digunakan untuk kode tambahan,tanda untuk menyatakan akibat pada organ atau tempat tertentu, dimana tanda asterix ini tidak boleh berdiri sendiri, tidak boleh dijadikan sebagai diagnosa utama. kode asterix merupakan tanda untuk penyakit tambahan dan dalam penggunaannya digabung dengan tanda dagger Singkat kata : Tanda asterix digunakan untuk manifestasi penyakit kenapa harus ada tanda asterix…??? karena hanya dengan penyakit dasar saja terkadang tidak bisa memuaskan statistik, kurang bisa menjelaskan keadaan yang terjadi

Tanda Dagger ” + “ Digunakan sebagai kode utama dalam penyakit umum, untuk diagnosis penyakit umum dan penyakit dasar . Tanda dagger wajib digunakan bersama dengan tanda asterix singkat kata: Tanda dagger digunakan untuk kode utama sebab sakit

Tanda Point Dash ” ,-“ Tanda Point Dash biasanya terdapat pada ICD-10 vol 3 , digunakan untuk mengganti karakter ke-4 pada index, sehingga apabila menjumpai tanda tersebut, berarti menunjukkan ada karakter ke-4 nya yang harus dicari

Titik dua / colon ” : “ Digunakan pada daftar inclusion dan exclusion bila kata yang mendahuluinya bukan istilah yang lengkap

And konvensi “And” ada 2 pengertian, bisa saja bermakna ” dan” bisa juga bermakna “dan/atau”

Point Dash (-). Semua ini perlu dipahami dengan jelas oleh petugas koder dan semua orang yang ingin memahami statistik yang didasarkan pada ICD. 2. Volume 2 Volume 2 adalah buku petunjuk penggunaan, berisi: a. Pengantar b. Penjelasan tentang International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems c. Cara penggunaan ICD-10 d. Aturan dan petunjuk pengkodean mortalitas and morbiditas e. Presentasi statistik f. Riwayat perkembangan ICD 3. Volume 3 (Indeks Abjad) a. Pengantar b. Susunan indeks secara umum c. Seksi I

: Indeks abjad penyakit, bentuk cedera

d. Seksi II

: Penyebab luar cedera

e. Seksi III : Tabel obat dan zat kimia f. Perbaikan terhadap volume 1

Langkah Dasar dalam Menentukan Kode Berikut adalah cara sederhana menggunakan ICD dalam mencari kode diagnosa penyakit:

1. Tentukan tipe pernyataan yang akan dikode, dan buka volume 3 Alphabetical Index (kamus). Bila pernyataan adalah istilah penyakit atau cedera atau kondisi lain yang terdapat pada Bab I─XIX dan XXI (Vol. 1), gunakanlah ia sebagai “lead term” untuk dimanfaatkan sebagai panduan menelusuri istilah yang dicari pada seksi I indeks (Volume 3). Bila pernyataan adalah penyebab luar (external cause) dari cedera (bukan nama penyakit) yang ada di Bab XX (Vol. 1), lihat dan cari kodenya pada seksi II di Index (Vol. 3). 2. “Lead term” (kata panduan) untuk penyakit dan cedera biasanya merupakan kata benda yang memaparkan kondisi patologisnya. Sebaiknya jangan menggunakan istilah kata benda anatomi, kata sifat atau kata keterangan sebagai kata panduan. Walaupun demikian, beberapa kondisi ada yang diekspresikan sebagai kata sifat atau eponim (menggunakan nama penemu) yang tercantum di dalam indeks sebagai “lead term”. 3. Baca dengan saksama dan ikuti petunjuk catatan yang muncul di bawah istilah yang akan dipilih pada Volume 3. 4. Baca istilah yang terdapat dalam tanda kurung “( )” sesudah lead term (kata dalam tanda kurung = modifier, tidak akan mempengaruhi kode). Istilah lain yang ada di bawah lead term (dengan tanda (-) minus = idem = indent) dapat mempengaruhi nomor kode, sehingga semua kata-kata diagnostik harus diperhitungkan. 5. Ikuti secara hati-hati setiap rujukan silang (cross references) dan perintah see dan see also yang terdapat dalam indeks. 6. Lihat daftar tabulasi (volume 1) untuk mencari nomor kode yang paling tepat. Lihat kode tiga karakter di indeks dengan tanda minus pada posisi keempat yang berarti bahwa isian untuk karakter keempat itu ada di dalam volume 1 dan merupakan posisi tambahan yang tidak ada dalam indeks (Vol. 3). Perhatikan juga perintah untuk membubuhi kode tambahan (additional

code) serta aturan cara penulisan dan pemanfaatannya dalam pengembangan indeks penyakit dan dalam sistem pelaporan morbiditas dan mortalitas. 7. Ikuti pedoman Inclusion dan Exclusion pada kode yang dipilih atau bagian bawah suatu bab (chapter), blok, kategori, atau subkategori. 8. Tentukan kode yang Anda pilih. 9. Lakukan analisis kuantitatif dan kualitatif data diagnosis yang dikode untuk pemastian kesesuaiannya dengan pernyataan dokter tentang diagnosis utama di berbagai lembar formulir rekam medis pasien, guna menunjang aspek legal rekam medis yang dikembangkan. (Dalam buku Gemala R. Hatta, Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan di Sarana Pelayanan Kesehatan, dicetak oleh penerbit Universitas Indonesia (UI-Press), 2011).

INFORM CONSENT Sesuai dengan PERMENKES No.290/MEN.KES/PER/III/2008 tentang PersetujuanTindakan Kedokteran, Persetujuan Tindakan Medik/Informed Consent adalah Persetujuan yang diberikan oleh pasien atau keluarganya atas dasar penjelasan mengenai tindakan medis yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut. Tindakan medik adalah suatu tindakan yang dilakukan terhadap pasien berupa diagnostik atau terapeutik 1. Persetujuan langsung, berarti pasien /wali segera menyetujui usulan pengobatan yang ditawarkan pihak rumah sakit. Persetujuan dapat dalam bentuk lisan atau tulisan. 2. Persetujuan secara tak langsung, apabila tindakan pengobatan dilakukan dalam keadaan darurat atau ketidakmampuan mengingat ancaman terhadap nyawa pasien. Waktu pemberian informasi : 1. Disaat pasien akan dirawat: Penandatanganan dilakukan setelah pasien mendapat penjelasan dari petugas penerima pasien di tempat pendaftaran. Penandatanganan persetujuan disini adalah untuk pemberi persetujuan dalam pelaksanaan prosedur diagnostik, pelayanan rutin rumah sakit dan pengobatan medis umum. 2. Persetujuan khusus (Informed Consent): Sebelum dilakukannya suatu tindakan medis di luar prosedur no 1di atas misalnya pembedahan.

DESAIN FORMULIR REKAM MEDIS Konsep Desain Formulir 

Pengertian Desain

Desain adalah suatu bentuk komunikasi visual yang menggunakan teks dan atau gambar untuk menyampaikan informasi atau pesan. (CV. Anugrah Utama, 2010) 

Pengertian Rancangan Formulir

Formulir adalah secarik kertas yang memiliki ruang untuk di isi dan merupakan dokumen yang digunakan untuk merekam terjadinya trensaksi pelayanan. Formulir merupakan media untuk mencatat peristiwa yang terjadi dalam organisasi pelayanan kesehatan ke dalam bentuk catatan, sedangkan rancangan formulir adalah kegiata merancang formulir berdasarkan kebutuhan transaksi kegiatan pelayanan atau pembuatan laporan organisasi (Wahono, 2010) Sedangkan Formulir rekam medis adalah lembaran kertas yang sudah terformat, tercetak yang digunakan sebagai instrumen atau alat untuk mencatat, merekam semua tentang identitas pasien, hasil pemeriksaan, tindakan dan pelayanan yang diberikan kepada pasien selama dirawat di Rumah Sakit baik rawat jalan, UGD maupun rawat Inap. 

Kegunaan Formulir

1. Untuk mengurangi kesibukan mengutip atau menyalin kembali keterangan yang sama dan berulang-ulang 2. Untuk mengadakan keseragaman atau pembakuan kerja 3. Untuk mempermudah, menyederhanakan, dalam pengumpulan, pembagian dan mengklarifikasi data 4. Untuk mempermudah tata kerja, prosedur kerja dan sistem kerja 5. Sebagai alat perencanaan, karena di dalamnya terdapat data kuantitatif maupun kulaitatif 6. Sebagai alat untuk pengawasan dan evaluasi 

Aturan Dasar Desain Formulir

Formulir harus didesain sesuai dengan kegunaannya. Pertimbangan pertama adalah apakah formulir digunakan untuk mengumpulkan atau atau untuk laporan informasi. Data adalah fakta dan bentuk kasar. Informasi adalah data yang telah diproses dengan suatu maksud dan kegunaan. Aturan dasar desain meliputi : 1. Pelajari / rumuskan secara jelas tujuan dan kegunaan formulir serta buatlah desainnya sesuai keinginan pemakai. 2. Buatlah desain formulir sesederhana mungkin, buanglah data atau informasi yang tidak diperlukan sehingga mudah dimengerti dan mudah diaplikasikan.

3. Gunakan terminologi standar dari semua elemen data, atau gunakan defenisi-defenisi beri label/judul semua informasi. 4. Sertakan petunjuk untuk memastikan konsistensi pengumpulan data atau interpretasi. 5. Bagi item data secara logika, dalam hubungan dengan sumber dokumen atau dalam susunan penangkapan data; sajikan informasi dalam susunan yang dapat menarik minat pembaca. 6. Setiap formulir harus mempunyai ukuran tertentu sesuai kebutuhan dan penyimpanan 7. Setiap formulir harus dicetak dengan huruf yang jelas dan seragam 8. Jangan mempergunakan garis atai titik-titik di ruang yang harus diisi 

Pertimbangan Khusus Pada Desain Formulir

Menurut Shofari dan Enny (2008) ada beberapa aspek yang perlu dipertimbangkan dalam merancang formulir : 1. Aspek anatomi 2. Kepala (Heading) Kepala (Heading) mencakup judul dan informasi mengenai formulir, nama formulir, nama dan alamat organisasi, nomor formulir, tanggal penerbitan dan halaman. Biasanya judul terletak pada bagian tengah atas. Halaman ini untuk menunjukkan jenis dan kegunaannya, judul dibuat sesingkat mungkin tetapi jelas. Nomor dapat digunakan untuk menunjukan keunikan, dapat diletakan dipojok kiri bawah atau dibawah kanan, nomor formulir ini dapat juga digunakan untuk menunjukan sumber dan jenisnya, jika formulit terdiri dari satu halaman harus diberi nomor dan jumlah halaman, supaya bila ada halaman yang hilang dapat diketahui. Nomor ini biasanya diletakan pada sebelah kanan atas. 1. pendahuluan (Introduction) pendahuluan (Introduction) memuat informasi pokok yang menjelaskan tujuan formulir. Kadang-kadang tujuan ditunjukan oleh judul. Kalau penjelasan lebih lanjut diperlukan, pernyataan yang jelas bisa dimasukan di dalam formulir untuk menjelaskan tujuan. 1. Perintah (Instruction) Perintah (Instruction) adalah perintah untuk mengetahui berapa copy yang diperlukan, dikirim kepada siapa, instruksi harus dibuat sesingkat mungkin. Intruksi tidak boleh diletakkan diantara ruang-ruang atau entry, karena hal ini membuat formulir terkesan berantakan dan mempersulit pengisian. Formulir yang baik harus bersifat self-instruction, artinya harus berisi instruksiinstruksi yang jelas bagi pengisian untuk menuliskan data tanpa haru bertanya lagi. 1. Badan (Body) Badan (Body) merupakan badan formulir yang disediakan untuk kerja formulir yang sesungguhnya dalam menyusun urut-urutan data harus logis, sistematis, konsisten, sehingga

muda untuk dibaca dan dipahami. Pertimbangan lain yang harus diperhatikan dalam satu badan formulir meliputi:    

Margin (batas pinggir) Margin minimum untuk batas atas 2/16”=0,32 cm Margin minimum untuk batas bawah 2/18”=0,28 cm Margin minimum untuk batas sisi 2/18”=0,28 cm

1. Spacing (Spasi)   

Horizontar spacing disediakan 1/12”=0,32 cm Vertical spacing terdapat enam garis vertical setiap inci pada mesin ketik standart, elite atau pical. Berikan 1/16 atau kelipatannya, untuk setiap baris pengetikan. Untuk sepasi yang dibuat dengan tulisan tangan, berikan horizontal spacing 1/10 sampai 1/12” perkarakter Vertical spacing memerlukan ¼” sampai 1/3”. Spasi antara baris dan spasi antara karakter pada formulir harus diperhatikan, terutama bila formulir akan diisi dengan data yang dicetak dengan mesin.

1. Garis (Rules) Rules adalah sebuah garis vertical atau horizontal. Garis ini bisa langsung, terputus-putus atau pararel berdekatan yang melayani berbagai tujuan. 

Type style atau jenis huruf

Jenis huruf penting dalam hal keterbacaan dan penonjolan untuk satu formulir yang paling baik adalah menggunakan sedikit mungkin jenis dan ukuran huruf, item-item dengan tingkat kepentingan yang sama hendaknya dicetak dengan huruf yang dama disemua bagian formulir. 

Cara pencatatan

Cara pencatatan dapat dengan tulisan tangan, ketik, atau komputer. 1. Penutup (Close) Komponen utama terakhir formulir kertas adalah “close” atau penutup, merupakan ruang untuk tanda tangan dan persetujuan. 2. Aspek fisik Dalam pembuatan formulir harus memperhatikan : 1. Warna Pertimbangan harus diberikan kepada pengguna warna dan jenis tinta yang sesuai dengan kebutuhan dan keinginan dalam merancang desain formuli. Penggunaan warna membantu

mengidentifikasi dengan cepat formulir yang digunakan. Warna yang baik adalah warna yang datanya mudah di baca, terutama bila menggunakan karbon. Warna yang baik adalah warna yang cerah. 1. Bahan Yang harus diperhhatikan dalam peneliitian bahan adalah berat kertas dan kualitas kertas yang berkaitan dengan permanency atau penyimpanan. 1. Ukuran Ukuran yang digunakan adalah ukuran praktis yang disediakan dengan kebutuhan isi formulir. Usahakan ukuran kertas yang digunakan berupa ukuran kertas yang standar dan banyak dijual. Jika kertas tidak standar, sebaiknya dibuat ukuran yang merupakan kelipatan yang tidk membuang kertas, seperti ukuran kertas standar dibagi 2,3,4 dst. 1. Bentuk Menyarakan bentuk (vertikal,horizontal, dan persegi panjang). Beberapa faktor harus dipertimbangkan di dalam pemilihan kertas yang akan digunakan, yaitu:        

Lama formulir akan disimpan Penampilan dari formulir Banyak formulir tersebut ditangani Bagaimana penanganannya (halus, kasar, dilipat, atau dibawa-bawa oleh pemakainya) Kemudahan untuk digunakan Tahan lama untuk pengisian yang lama Lingkungan (minyak, kotor, panas, dingin, lembab) Metode untuk pengisian data di formulir(nulis tangan, mesin)



Keamanan terhadap pudarnya data

Semaki lama formulir disimpan, formulir tersebut semakin baik. Semakin sering digunakan kertas harus semakin baik pula. 3. Aspek isi Dalam pembuatan desain formulir harus memperhatikan aspek isi yaitu : 1. Butir data atau Butir data atau item merupakan data apa saja yang perlu dimasukkan dalam mendesai formulir. 1. Pengurutan Pengurutan menurut pengelompokan datanya apakah sudah sesuai atau belum.

1. Caption Merupakan kejelasan kata pada suatu formulir. Merupakan kata-kata yang dicetak di formulir untuk menunjukan siapa yang harus mengisi data dan apa yang harus diisikan. 1. Pengelompokan data Data yang sudah ada dikelompokan menurut jenisnya masing-masing. 1. Terminologi data Ada tidaknya istilah bahasa medis yang tidak diketahui oleh orang awam yang perlu diberi keterangan dalam bahasa indonesia. 

Prinsip Desain Formulir

Prinsip desain formulir yaitu sebagai berikut : 1. 2. 3. 4. 5.

Formulir harus mudah diisi/dilengkapi Tercantum instruksi pengisian dan penggunaan formulir tersebut Pada formulir terdapat heading yang mencakup judul dan tujuan yang jelas Nama dan alamat Rumah sakit harus tercantum pada setiap halaman formulir Nama, nomor RM dan informasi lain tentang pasien seharusnya tercantum pada setiap halaman formulir. (bar coding) 6. Bar coding juga mencakup indeks formulir 7. Nomor dan tanggal revisi formulir dicantumkan agar dapat dipastikan penggunaan formulir terkini 8. Mengurangi penggunaan formulir yang tidak terpakai lagi (outdated) 9. Layout formulir secara fisik harus logis 10. Data pribadi dan alamat serta informasi lain yang terkait satu dengan yang lainnya dikelompokkan menjadi satu kesatuan 11. Seleksi jenis huruf yang terstandar. Beberapa pakar menyarankan semua dengan huruf 12. Margin (batas tepi) disediakan yang cukup untuk kepentingan hole punches 13. Garis digunakan untuk memudahkan entry data dan memisahkan area pada formulir 14. Shading digunakan untuk memisahkan dan penekanan area-area formulir 15. Check boxes digunakan untuk menyediakan ruang pengumpulan datA 

Manfaat Formulir Rekam Medis

Dalam mendesain sebuah dokumen rekam medis harus memperhatikan kepada siapa dokumen tersebut akan ditujukan, kepentingannya, berapa sering dokumen tersebut digunakan, ditulis cetak atau ditulis tangan,yang didalammya harus memuat komponen, Heading, Introduction, Instruction, Body, Close. Manfaat Formulir Rekam Medis :

1. Sebagai alat penting untuk menjalankan organisasi rumah sakit. 2. Untuk merekam data transaksi sebagai bukti proses pelayanan kepada pasien. 3. Untuk mengurangi kemungkinan kesalahan dengan cara menjalankan semua kejadian dalam bentuk tulisan. 4. Sebagai bukti bahwa transaksi pelayanan telah dilaksanakan. 5. Sebagai alat komunikasi yaitu menyampaikan informasi pokok dari orang satu ke orang lain di dalam unit kerja yang sama atau ke unit kerja lain (Noor Riyadi, 1999).

PROGRAM NASIONAL 1. Pelayanan geriatric Pasien geriatri adalah pasien lanjut usia dengan multi penyakit/gangguan akibat penurunan fungsi organ, psikologi, sosial, ekonomi dan lingkungan yang membutuhkan pelayanan kesehatan secara tepadu dengan pendekatan multi disiplin yang bekerja sama secara interdisiplin Tingkat jenis pelayanannya a) b) c) d)

tingkat sederhana tingkat lengkap tingkat sempurna tingkat paripurna

AKREDITASI RUMAH SAKIT

RETENSI BERKAS REKAM MEDIS Latar Belakang 1. Terbatasnya ruang penyimpanan berkas RM 2. Terbatasnya rak penyimpanan berkas RM 3. Pertambahan berkas RM pasien baru tidak seimbang dengan penyusutan berkas in-aktif 4. Kurangnya tenaga khusus untuk pemeliharaan / pengelolaan berkas RM in-aktif . 5. Adanya rasa kekhawatiran akan kehilangan informasi medis / kesehatan à Penyusutan dan 6. Pemusnahan berkas RM 7. Adanya rasa was-was à Aspek hukum

Penyusutan / Retensi : Adalah pengurangan jumlah formulir yang cara memilah nilai guna dari tiap-tiap formulir .

terdapat di dalam berkas RM dengan

Pemusnahan : Adalah proses penghancuran formulir-formulir yang terdapat di dalam berkas RM yang sudah tidak mengandung nilai guna .

Tujuan Retensi : 1. 2. 3. 4.

Menjaga kerapihan penyusunan berkas RM aktif Memudahkan dalam retrieval berkas RM aktif Menjaga informasi medis yang masih aktif ( yg masih mengandung nilai guna ) Mengurangi beban kerja petugas dalam penanganan berkas Aktif & In-aktif

Dasar Hukum : 1. SK Dirjen Yan Medik no.78/YanMed/RS Umdik/YMU/1/91 tentang penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah Sakit (Bab III D-E) 2. Surat Edaran DIRJEN Yanmed no.HK.00.05.1.5.01160 tahun 1995 : Petunjuk Teknis Pengadaan Formulir RM dasar dan Pemusnahan arsip RM di rumah sakit 3. Undang-undang No.29 thn 2004 tentang Praktik Kedokteran (paragraf 3 pasal 46-47) 4. Manual Rekam Medis (Konsil kedokteran Indonesia, bab V. item C,2006 5. PERMENKES No. 269/MenKes/Per/III/2008: tentang REKAM MEDIS. Dasar Hukum : Pasal 8 ayat 1 : Rekam medis pasien rawat inap di rumah sakit wajib disimpan sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 5 (lima) tahun terhitung dari tgl terakhir pasien berobat atau dipulangkan

Pasal 8 ayat 2 : Setelah batas waktu 5 (lima) tahun dilampaui rekam medis dapat dimusnahkan, kecuali ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medik

Pasal 8 ayat 3 : Ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medik………harus disimpan untuk jangka waktu 10 (sepuluh) tahun terhitung dari tanggal dibuatnya ringkasan tersebut

Pasal 9 ayat 1 : Rekam medis pada sarana pelayanan kesehatan non rumah sakit wajib disimpan sekurangkurangnya untuk jangka waktu 2(dua) tahun terhitung dari tgl terakhir pasien berobat

Pasal 9 ayat 2 : Setelah batas waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilampaui, rekam medis dapat dimusnahkan

Tata Cara Pemindahan Berkas Rekam Medis Aktif Menjadi Berkas Rekam Medis In Aktif 1. Dilihat dari tanggal kunjungan terakhir 2. Setelah 5 (lima) tahun dari kunjungan terakhir tersebut berkas dipisahkan di ruang lain/terpisah dari berkas RM in aktif 3. Berkas rekam medis inaktif dikelompokkan sesuai dengan tahun terakhir kunjungan Tata Cara Penilaian 1. Berkas rekam medis yang dinilai adalah berkas rekam medis yang telah 2 tahun in aktif 2. Indikator yang digunakan untuk menilai berkas rekam medis in aktif:  

Seringnya berkas rekam medis digunakan untuk pendidikan dan penelitian Nilai guna: a) Primer: administrasi, hukum, keuangan, iptek b) Sekunder: pembuktian, sejarah

Lembar rekam medis yang dipilah: 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Ringkasan masuk dan keluar Resume Lembar operasi Identifikasi bayi Lembar persetujuan Lembar kematian

 

Berkas rekam medis tertentu disimpan di ruang rekam medis inaktif Lembar rekam medis sisa dan berkas rekam medis rusak, tidak terbaca disiapkan untuk dimusnahkan Tim penilai dibentuk dengan SK Direktur beranggotakan Komite Rekam Medis / Komite Medis, petugas rekam medis senior, perawat senior dan tenaga lain yang terkait



Persiapan 1. Dibuat ketetapan mulai tahun berapa retensi akan dilakukan.

 

Rawat jalan : 2003 – 7 tahun = Tahun 1996 Rawat Inap : 2003 – 12 tahun = Tahun 1991

2. Dibuat TIM PENILAIAN  SK.Direksi   

Ka. Rekam Medis Perawat Senior Petugas terkait

- Panitia Rekam Medis - Komite Medik

3. Dibuat TIM PEMUSNAHAN  SK Direksi 

Staf Rekam Medis senior , Staf Tata Usaha dan bagian terkait .

MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 269/MENKES/PER/III/2008 TENTANG REKAM MEDIS MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA, Menimbang:bahwa sebagai pelaksanaan Pasal 47 ayat (3) Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokieran, perlu mengatur kembali penyelenggaraan Rekam Medis dengan Peraturan Menteri Kesehatan; Mengingat:1.Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1992 Nomor 100; Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3495); 2.Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4431); 3.Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republi Indonesia Tahun 2004 Nomor 125. Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437) sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2005 tentang Penetapan Peraturan Pemerinlah Penganti Undang-Undang Namer 3 Tahun 2005 tentang Perubahan atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik lndonesia Tahun 2005 Nomor 108, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4548); 4.Peraturan Pemerintah Nomor 10 Tahun 1966 tentang Wajib Simpan Rahasia Kedokteran (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1966 Nomor 21, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 2803):; 5.Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1996 Nomor 39 Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3637); 6.Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah. Pemerintah Daerah Provinsi dan Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Republik Indonesia Tether 2007 Namer 82. Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomo 4737); 7.Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 920/Menkes/Per/XII/1986 tentang Upaya Pelayanan Kesehatan Swasta Di Bidang Medik; 8.Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 159b/Menkes/Per/II/1985 tentang Rumah Sakit; 9.Peraturan Menteri Kesehatan Namer 1575/Menkes/Per/XII/2005 tentang Organisasi dan Tata Kerja Departemen Kesehatan; MEMUTUSKAN: Menetapkan:PERATURAN MENTERI KESEHATAN TENTANG REKAM MEDIS.

BAB I KETENTUAN UMUM Pasal 1 Dalam Peraturan ini yang dimaksud dengan: 1.Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. 2.Dokter dan dokter gigi adalah dokter, dokter spesialis, dokter gigi, dan dokter gigi spesialis lulusan pendidikan kedokteran dan kedokteran gigi baik di dalam maupun di luar negeri yang diakui oleh Pemerintah Republik Indonesia sesuai dergan peraturan perundang-undangan. 3.Sarana pelayanan kesehatan adalah tempat penyelenggaraan upaya pelayanan kesehatan yang dapat digunakar untuk praktik kedokteran dan kedokteran gigi. 4.Tenaga kesehatan tertentu adalah tenaga kesehatan yang ikut memberikan pelayanan kesehatan secara langsung kepada pasuen selain dokter dan dokter gigi. 5.Pasien adalah setiap orang yang melakukan konsultasi masalah kesehatannya untuk memperoleh pelayanan kesehatan yang diperlukan baik secara langsung maupun tidak langsung kepada dokter atau dokter gigi. 6.Catatan adalah tulisan yang dibuat oleh dokter atau dokter gigi tentang segala tindakan yang dilakukan kepada pasien dalam rangka pemberian pelayanan kesehatan. 7.Dokumen adalah catatan dokter, dokter gigi, dan/atau tenaga kesehatan tertentu, laporan hasil pemeriksaan penunjang catatan observasi dan pengobatan harian dan semua rekaman, baik berupa foto radiologi, gambar pencitraan (imaging), dan rekaman elektro diagnostik. 8.Organisasi Profesi adalah Ikatan Doker Indonesia untuk dokter dan Persatuan Dokter Gigi Indonesia untuk dokter gigi. BAB II JENIS DAN ISI REKAM MED1S Pasal 2 (1)Rekam medis harus dibuat secara tertulis, lengkap dan jelas atau secara elektronik. (2)Penyelenggaraan rekam medis dengan menggunakan teknologi informasi elektronik diatur lebih lanjut dengan peraturan tersendiri. Pasal 3 (1)Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan kesehatan sekurangkurangnya memuat a. identitas pasien; b.tanggal dan waktu; c.hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit; d.hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik; e.diagnosis; f.rencana penatalaksanaan; g.pengobatan dan/atau tindakan; h.pelayanan lainyang telah diberikan kepada pasien; i.untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik; dan j.persetujuan tindakan bila diperlukan.

(2)Isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari sekurang-kurangnya memuat: a.identitas pasien; b.tanggal dan waktu; c.hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit; d.hasil pemerisaan fisik dan penunjang medik; e.diagnosis: f.rencana penatalaksanaan; g.pengobatan dan/atau tindakan; h.persetujuan tindakan bila diperlukan; i.catatan observasi klinis dan hasil pengobatan. j.ringkasan pulang (discharge summary); k.nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehalan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan; l.pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu; dan m.untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik. (3)Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat sekurang-kurangnya memuat: a.identitas pasien; b.kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan; c.identitas pengantar pasien; d.tanggal dan waktu; e.hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit; f.hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik; g.diagnosis; h.pengobatan dan/atau tindakan; i.ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan rencana tindak lanjut; j.nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan; k.sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain; dan l.pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. (4)Isi rekam medis pasien dalam keadaan bencana, selain memenuhi ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) ditambah denqan: a.jenis bencana dan lokasi di mana pasien ditemukan; b.kategori kegawatan dan nomor pasien bencana masal; dan c.identitas yang menemukan pasien; (5)Isi rekam medis untuk pelayanan dokter spesialis atau dokter gigi spesialis dapat dikembangkan sesuai dengan kebutuhan. (6)Pelayanan yang diberikan dalam ambulans atau pengobatan masal dicatat dalam rekam medis sesuai ketentuan sebagaimana diatur pada ayat (3) dan disimpan pada sarana pelayanan kesehatan yang merawatnya. Pasal 4 (1)Ringkasan pulang sebagaimana diatur dalam Pasal 3 ayat (2) harus dibuat o!eh dokter atau dokter gigi yang melakukan perawatan pasien.

(2)Isi ringkasan pulang sebagaimana dimaksud pada ayat (1) sekurang-kurangnya memuat: a.identitas pasien; b.diagnosis masuk dan indikasi pasien dirawat; c.ringkasan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang, diagnosis akhir, pengobatan, dan tindak lanjut; dan d.nama dan tanda tangan dokter atau dokter gigi yang memberikan pelayanan kesehatan. BAB III TATA CARA PENYELENGGARAAN Pasal 5 (1)Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib membuat rekam medis. (2)Rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus dibuat segera dan dilengkapi setelah pasien menerima pelayanan. (3)Pembuatan rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dilaksanakan melalui pencatatan dan pendokumentasian hasil pemeriksaan pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. (4)Setiap pencatatan ke dalam rekam medis harus dibubuhi nama, waktu, dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan secara langsung. (5)Dalam hal terjadi kesalahan dalam melakukan pencatatan pada rekam medis dapat dilakukan pembetulan. (6)Pembetuan sebagaimana dimaksud pada ayat (5) hanya dapat dilakukan dengan cara pencoretan tanpa menghilangkan catatan yang dibetulkan dan dibubuhi paraf dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang bersangkutan. Pasal 6 Dokter, dokter gigi, dan/atau tenaga kesehatan tertentu bertanggungjawab atas catatan dan/atau dokumen yang dibuat pada rekam medis. Pasal 7 Sarana pelayanan kesehatan wajib menyediakan fasilitas yang diperlukan dalam rangka penyelenggaraan rekam medis. BAB IV PENYIMPANAN, PEMUSNAHAN, DAN KERAHASIAAN Pasal 8 (1)Rekam medis pasien rawat inap di rumah sakit wajib disimpan sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 5 (lima) tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat atau dipulangkan. (2)Setelah batas waktu 5 (lima) tahun sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilampaui, rekam medis dapat dimusnahkan, kecuali ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medik. (3)Ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medik sebagaimana dimaksud pada ayat (2) harus disimpan untuk jangka waktu 10 (sepuluh) tahun terhitung dari tanggal dibuatnya ringkasan tersebut.

(4)Penyimpanan rekam medis dan ringkasan pulang sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (3) dilaksanakan oleh petugas yang ditunjuk oleh pimpinan sarana pelayanan kesehatan. Pasal 9 (1)Rekam medis pada sarana pelayanan kesehatan non rumah sakit wajib disimpan sekurangkurangnya untuk jangka waktu 2 (dua) tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat. (2)Setelah batas waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilampaui, rekam medis dapat dimusnahkan. Pasal 10 (1)Informasi tentang identitas diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan pasien harus dijaga kerahasiaannya oleh dokter, dokter gigi, tenaga kesehatan tertentu, petugas pengelola dan pimpinan sarana pelayanan kesehatan. (2)Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan, dan riwayat pengobatan dapat dibuka dalam hal: a.untuk kepentingan kesehatan pasien; b.memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan hukum atas perintah pengadilan; c.permintaan dan/atau persetujuan pasien sendiri; d.permintaan institusi/lembaga berdasarkan ketentuan perundang-undangan; dan e.untuk kepentingan penelitian, pendidikan, dan audit medis, sepanjang tidak menyebutkan identitas pasien; (3)Permintaan rekam medis untuk tujuan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) harus dilakukan secara tertulis kepada pimpinan sarana pelayanan kesehatan. Pasal 11 (1)Penjelasan tentang isi rekam medis hanya boleh dilakukan oleh dokter atau dokter gigi yang merawat pasien dengan izin tertulis pasien atau berdasarkan peraturan perundang-undangan. (2)Pimpinan sarana pelayanan kesehatan dapat menjelaskan isi rekam medis secara tertulis atau langsung kepada pemohon tanpa izin pasien berdasarkan peraturan perundang-undangan. BAB V KEPEMILIKAN, PEMANFAATAN DAN TANGGUNG JAWAB Pasal 12 (1)Berkas rekam medis milik sarana pelayanan kesehatan. (2)Isi rekam medis merupakan milik pasien. (3)Isi rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dalam bentuk ringkasan rekam medis. (4)Ringkasan rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dapat diberikan. dicatat, atau dicopy oleh pasien atau orang yang diberi kuasa atau atas persetujuan tertulis pasien atau keluarga pasren yang berhak untuk itu. Pasal 13 (1)Pemanfaatan rekam medis dapat dipakai sebagai: a.pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien;

b.alat bukti dalam proses penegakan hukum, disiplin kedokteran, dan kedokteran gigi dan penegakkan etika kedokteran dan etika kedokteran gigi; c.keperluan pendidikan dan penelitian; d.dasar pembayar biaya pelayanan kesehatan; dan e.data statistik kesehatan. (2)Pemanfaatan rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf c yang menyebutkan identitas pasien harus mendapat persetujuan secara tertulis dari pasien atau ahli warisnya dan harus dijaga kerahasiaannya. (3)Pemanfaatan rekam medis untuk keperluan pendidikan dan penelitian tidak diperlukan persetujuan pasien, bila dilakukan untuk kepentingan negara. Pasal 14 Pimpinan sarana pelayanan kesehatan bertanggung jawab atas hilang, rusak, pemalsuan, dan/atau penggunaan oleh orang atau badan yang tidak berhak terhadap rekam medis. BAB VI PENGORGANISASIAN Pasal 15 Pengelolaan rekam medis dilaksanakan sesuai dengan organisasi dan tata kerja sarana pelayanan kesehatan. BAB VII PEMBINAAN DAN PENGAWASAN Pasal 16 (1)Kepala Dinas Kesehatan Propinsi, Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, dan organisasi profesi terkait melakukan pembinaan dan pengawasan pelaksanaan peraturan ini sesuai dengan tugas dan fungsi masing-masing. (2)Pembinaan dan pengawasan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diarahkan untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan. Pasal 17 (1)Dalam rangka pembinaan dan pengawasan, Menteri, Kepala Dinas Kesehatan Propinsi, Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, dapat mengambil tindakan administratif sesuai dengan kewenangannya masing-masing. (2)Tindakan administratif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat berupa teguran lisan, teguran tertulis sampai dengan pencabutan izin. BAB VIII KETENTUAN PERALIHAN Pasal 18 Dokter, dokter gigi, dan sarana pelayanan kesehatan harus menyesuaikan dengan ketentuan sebagaimana diatur dalam Peraturan ini paling lambat 1 (satu) tahun terhitung sejak tanggai ditetapkan.

BAB IX KETENTUAN PENUTUP Pasal 19 Pada saat Peraturan Menteri ini mulai berlaku, Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 749a/Menkes/Per/XII/1989 tentang Rekam Medis, dicabut dan dinyatakan tidak berlaku lagi. Pasal 20 Peraturan in mulai berlaku pada tanggal ditetapkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Menteri ini dengan penempatannya dalam Berita Negara Republik Indonesia.