Panduan Penyusutan Dan Pemusnahan Dokumen Rekam Medis Edit.docx

PANDUAN PENYUSUTAN DAN PEMUSNAHAN DOKUMEN REKAM MEDIS

RSUP Dr. KARIADI SEMARANG 2013

DAFTAR ISI

Halaman Judul .............................................................................................

i

Daftar Isi .....................................................................................................

ii

BAB I

PENDAHULUAN ...........................................................................

1

A. Latar belakang ......................................................................

1

B. Tujuan ...................................................................................

1

C. Ruang Lingkup .......................................................................

1

D. Pengertian ............................................................................

1

E. Dasar hukum ........................................................................

2

MATERI & ISI

4

BAB II

A.

..........................................................................

Penyusutan dan Pemusnahan Dokumen Dokumen……….

4

B. Cara Melaksanakan Kegiatan Penyusutan dan Pemusnahan Dokumen Rekam Medis .......................................................

5

C. Jadwal Pelaksanaan Penyusutan Dokumen Rekam Medis ...

6

BAB III PENUTUP ......................................................................................

8

ii Rev.00

BAB I PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG RSUP Dr. Karyadi merupakan rumah sakit yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan kepada pasien baik rawat inap, rawat jalan maupun gawat darurat yang harus memberikan perawatan dan pengobatan maksimal kepada pasien sehingga perlu dilakukan penyelenggaraan dan pengelolaan rekam medis yang baik. RSUP Dr. Kariadi merupakan rumah sakit rujukan, sehingga jumlah pasien cenderung meningkat tipa tahun. Dokumen rekam medis yang disimpan di ruang filing / penyimpanan semakin bartambah maka perlu dilakukan penyusutan / retensi dokumen rekam medis inaktif agar ruang penyimpanan tidak penuh sesak dan dokumen rekam medis tertata rapi. Dalam Permenkes 269 / 2008 bab IV Pasal 8 ayat 1 tertulis “Rekam medis pasien rawat inap rumah sakit wajib disimpan untuk sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 5 tahun dari tanggal pasien berobat atau dipulangkan”. Setelah sekurang-kurangnya lima tahun dari tanggal terakhir pasien berobat atau dipulangkan, maka RSUP Dr. Kariadi dapat melaksanakan penyusutan dan pemusnahan berkas rekam medis yang tidak aktif. B. TUJUAN 1. Sebagai panduan dalam melakukan pengurangan dokumen rekam medis aktif ke penyimpanan dokumen rekam medis inaktif. 2. Sebagai panduan dalam melakukan pemusnahan dokumen rekam medis inaktif dengan terlebih dahulu melakukan pemilahan sesuai nilai guna.

C. RUANG LINGKUP Semua dokumen rekam medis baik rawat jalan maupun rawat inap yang telah 2 tahun inaktif dan dokumen rekam medis yang sudah rusak / tidak terbaca. D. PENGERTIAN 1. Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

1 Rev.00

2. Dokumen adalah catatan dokter, dokter gigi dan / atau tenaga kesehatan tertentu, laporan hasil pemeriksaan penunjang, catatan observasi dan pengobatan harian dan semua rekaman, baik berupa foto radiologi, gambar pencitraan (imaging), dan rekaman elektro diagnostik 3. Rekam medis aktif adalah berkas rekam medis yang tanggal pulang atau tanggal kunjungan terakhir masih dalam jangka waktu tiga sampai lima tahun dari tanggal sekarang. 4. Rekam medis inaktif adalah naskah / berkas yang telah disimpan minimal selama lima tahun di unit kerja rekam medis dihitung sejak tanggal terakhir pasien tersebut dilayani pada sarana pelayanan kesehatan atau lima tahun setelah meninggal dunia 5. Penyusutan rekam medis adalah suatu kegiatan pengurangan berkas rekam medis dari rak penyimpanan dengan cara pemindahan rekam medis, pemilahan rekam medis, penilaian rekam medis dan pemusnahan rekam medis. 6. Pemusnahan rekam medis adalah suatu proses kegiatan penghancuran secara fisik arsip rekam medis yang telah berakhir fungsi dan nilai gunanya rendah. 7. Penilaian rekam medis adalah menilai lembar-lembar rekam medis yang masih mempunyai nilai guna dan tidak mempunyai nilai guna. 8. Pemilahan dan Pemindahan adalah proses pemilahan rekam medis inaktif yang dilihat dari kunjungan terakhir pasien kemudian memindahkan rekam medis aktif ke tempat penyimpanan rekam medis inaktif berdasarkan kebijakan atau pertimbangan rumah sakit yang bersangkutan.

E. DASAR HUKUM Landasan hukum yang mendasari penyelenggaraan penyusutan dokumen rekam medis di RSUP Dr. Kariadi adalah : 1. Peraturan Menteri Kesehatan RI No.269/MENKES/PER/III/2008 Tentang Rekam Medis / Medical Records. 2. Surat Keputusan Direktorat Jendral Pelayanan Medik No. 78 / Yan.Med / RS.3m.Dik /YMU/I/1991 Tentang Petunjuk Pelaksana Penyelenggaraan Rekam Medis / Medical Record.

2 Rev.00

3. Surat Edaran Direktorat Jendral Pelayanan Medik No: HK.00.06.1.5.01160 Tentang Petunjuk Teknis Pengadaan Formulir Rekam Medis Dasar dan Pemusnahan Arsip Rekam Medis. 4. Kebijakan Direktur Umum RSUP Dr. Kariadi Semarang No. KP.0802 / I.IV / 678 / 2011 Tentang Penyelenggaraan Rekam Medis.

3 Rev.00

BAB II MATERI / ISI

A. Penyusutan dan Pemusnahan Dokumen Rekam Medis Penyusutan dan pemusnahan dokumen rekam medis adalah suatu kegiatan pengurangan berkas rekam medis dari rak penyimpanan. 1. Penyusutan a. Memindahkan dokumen rekam medis inaktif dari rak file eaktif ke rak file dengan cara memilah pada rak file penyimpanan sesuai dengan tahun kunjungan yaitu dengan melihat sekurang-kurangnya 5 tahun dari tanggal terakhir pasien berobat kemudian disusun kembali dengan sistem terminal digit filing pada rak file inaktif guna mempermudah pengambilan dokumen jika sewaktu-waktu dibutuhkan kembali. b. Melakukan penilaian sesuai nilai guna dokumen rekam medis c. Memikrofilmkan dokumen rekam medis 2 tahun inaktif sesuai ketentuan yang berlaku. Namun, sementara di RSUP Dr. Karyadi dengan cara manual yaitu disusun menjadi satu buku berdasarkan tanggal terakhir berobat. d. Memusnahkan dokumen rekam medis yang tidak mempunyai nilai guna dengan cara tertentu sesuai dengan ketentuan rumah sakit. 2. Pemusnahan a. Dibentuk tim pemusnahan dokumen rekam medis dengan surat keputusan direktur yang beranggotakan sekurang-kurangnya dari ketatausahaan (administrasi), unit penyelenggara rekam medis, unit pelayanan rawat jalan dan rawat inap dan komite medis. b. Formulir dokumen rekam medis mempunyai nilai guna tertentu tidak dimusnahkan tetapi disimpan dalam jangka waktu tertentu sesuai dengan ketentuan yang berlaku. c. Membuat pertelaan arsip bagi dokumen rekam medis aktif yang telah dinilai. d. Daftar pertelaan dokumen rekam medis yang akan dimusnahkan oleh tim pemusnah, dilaporkan kepada direktur Rumah Sakit dan Direktorat Jenderal pelayanan Medik Departemen Kesehatan RI. e. Berita acara pelaksanaan pemusnahan dikirim kepada pemilik rumah sakit dan kepada Direktorat Jenderal Pelayanan Medik Departemen

4 Rev.00

Kesehatan RI. (Pedoman Penyelenggaraan dan prosedur rekam medis rumah sakit di Indonesia revisi II, direktorat jenderal bina pelayanan medik, hal 98-100, Jakarta, 2006) B. Cara Melaksanakan Kegiatan Penyusutan dan Pemusnahan Dokumen Rekam Medis 1. Tata cara pemindahan dokumen rekam medis aktif menjadi dokumen rekam medis inaktif a. Dilihat dari tanggal kunjungan terakhir b. Setelah lima tahun dari kunjungan terakhir tersebut dokumen rekam medis dipisahkan di ruang lain / terpisah dari dokumen rekam medis aktif. c. Dokumen rekam medis inaktif dikelompokkan sesuai dengan tahun terakhir kunjungan. 2. Tata cara penilaian a. Dokumen rekam medis yang dinilai adalah dokumen rekam medis yang telah 2 tahun terakhir inaktif. b. Indikator yang digunakan untuk menilai dokumen rekam medis yang inaktfi : 1) Seringnya dokumen rekam medis digunakan untuk pendidikan dan penelitian. 2) Berdasarkan nilai guna : 

Primer meliputi : Administrasi, hukum, keuangan dan iptek



Sekunder meliputi : pembuktian dan sejarah

c. Formulir dokumen rekam medis yang dipilah : 

Ringkasan masuk dan keluar



Resume Pasien Pulang



Lembar Operasi



Identifikasi bayi



Lembar persetujuan / Penolakan Tindakan



Lembar kematian

d. Dokumen rekam medis tertentu disimpan di ruang dokumen rekam medis inaktif e. Formulir dokumen rekam medis sisa dan dokumen rekam medis rusak tidak terbaca disiapkan dan dimusnahkan. 5 Rev.00

f. Tim penilai dibentuk dengan SK direktur beranggotakan komite rekam medis / komite medis, petugas rekam medis senior, perawat senior dan tenaga lain yang terkait. 3. Tata Cara Pemusnahan a. Pembentukan tim pemusnah yang terdiri dari petugas rekam medis dan petugas tata usaha dengan SK direktur RS. b. Tim pembuat pertelaan. c. Pelaksanaan pemusnahan : 1) Dibakar, dapat menggunakan incenerator atau dibakar biasa 2) Dicacah, dibuat bubur 3) Dilakukan oleh pihak ke tiga dengan disaksikan tim pemusnah 4) Tim

pemusnah

membuat

berita

acara

pemusnahan

yang

ditandatangai ketua dan sekertaris dan diketahui direktur Rumah Sakit. 5) Berita acara pemusnahan rekam medis yang asli disimpan di rumah sakit, lembar ke dua dikirim ke Dirjen Pelayanan Medik. 6) Khusus untuk arsip rekam medis yang sudah rusak / tidak terbaca dapat langsung dimusnahkandengan terlebih dahulu membuat pernyataan diatas kertas segel oleh direktur rumah sakit. C. Jadwal Pelaksanaan Penyusutan Dokumen Rekam Medis Penentuan jangka waktu penyimpanan dokumen rekam medis ditentukan atas dasar nilai kegunaan tiap-tiap dokumen rekam medis. Jadwal retensi dokumen rekam medis disusun oleh kepanitiaan yang terdiri dari unsur komite rekam medis dan unit rekam medis yang mendapat persetujuan direktur Rumah Sakit. Jadwal retensi lebih lama untuk kasus-kasus tertentu dibuat ketentuan sendiri, antara lain yaitu : 

Riset dan edukasi



Kasus-kasus terlibat hukum (legal aspek) minimal 20 tahun setelah ada ketetapan hukum.



Untuk kepentingan tertentu.



Penyakit jiwa, ketergantungan obat, orthopedi, kusta, mata



Perkosaan



HIV 6 Rev.00



Penyesuaian kelamin



Pasien orang asing



Kasus adopsi



Bayi tabung



Cangkok organ



Plastik rekontruksi

SK Direktur Utama RSUP Dr. Kariadi Semarang No.TU.00.01-31 Tentang Jadwal Retensi Dokumen Rekam Medis di RSUP Dr. Kariadi Semarang. No

Kelompok

Aktif

Inaktif

1

Umum

5 tahun

2 tahun

2

Mata

5 tahun

2 tahun

3

Paru

5 tahun

2 tahun

4

Jiwa

10 tahun

5 tahun

5

Rehab Medis

10 tahun

2 tahun

6

Syaraf

5 tahun

2 tahun

7

Perkosaan

10 tahun

5 tahun

8

Penyesuaian kelamin

10 tahun

5 tahun

9

Orthopedic

10 tahun

2 tahun

10

Jantung

10 tahun

2 tahun

11

Kembar siam

15 tahun

5 tahun

12

Kusta

15 tahun

2 tahun

13

Ketergantungan obat

15 tahun

2 tahun

Rekam medis anak-anak diretensi sesuai kasusnya (penyakitnya). Kasus hukum (legal aspec) diarsipkan selama 20 tahun.

7 Rev.00

BAB III PENUTUP

Penyusutan dan Pemusnahan dokumen rekam medis merupakan bagian dari proses penyelenggaraan rekam medis yang harus dilakukan dengan baik sehingga pelayanan terhadap pasien dapat berjalan dengan baik. Panduan Penyusutan Rekam Medis ini diharapkan menjadi acuan dalam melakukan penyusutan dan pemusnahan rekam medis di RSUP Dr. Kariadi. Kami ucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah banyak berpartisipasi

sehingga

Pedoman

Penyusutan

Rekam

Medis

ini

dapat

diselesaikan. Demi kesempurnaan dari Pedoman Penyusutan Rekam Medis ini di masa mendatang, sangat diharapkan saran dan masukan serta solusi dari berbagai pihak yang berkepentingan dalam penyelenggaraan rekam medis dan informasi kesehatan di Rumah Sakit Dr. Kariadi Semarang.

8 Rev.00