Pembahasan Berkas Rekam Medis: Rsud Tengku Sulung

PEMBAHASAN BERKAS REKAM MEDIS

RSUD TENGKU SULUNG

ASESMEN PASIEN

A. Latar Belakang Berdasarkan Undang-Undang No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit, yang dimaksud dengan rumah sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan dan gawat darurat.

B. Definisi

   

Asesmen pasien adalah serangkaian proses yang berlangsung sejak dari fase pre-rumah sakit hingga manajemen pasien di rumah sakit, yaitu proses dimana dokter, perawat, ahli gizi mengevaluasi data pasien baik subyek maupun obyektif untuk membuat keputusan terkait : Status kesehatan pasien Kebutuhan perawatan Intervensi Evaluasi

Fokus area AP 1. 2. 3.

Asesmen Pasien Pelayanan Laboratorium Pelayanan Radiodiagnostik

Proses Asuhan Pasien 1. Asesmen Pasien (Skrining “Periksa Pasien” I = Informasi dikumpulkan (Anamnesa, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang dsbg) A = Analisis Informasi (menetapkan diagnosa, masalah, kondisi) R = Rencana Asuhan / Plan Of Care (merumuskan rencana dan sasaran terukur) Untuk memenuhi kebutuhan pelayanan pasien 2. Pemberian pelayanan , implementasi rencana, intervensi, monitoring.

PROSES ASUHAN PASIEN 1. Asesmen pasien (IAR) I = Informasi dikumpulkan (S Dan O) Stnd AP.1 A = Analisis Informasi (A) Stnd APK.1, 1.1.1, 1.1.2, 3, 4. Stnd AP.1.3, 1.3.1, 1.2. Stnd EP.4, 1.9, 1.11, 4.1. Stnd PP.7 R = Rencana Pelayanan (P) Stnd PAP.2 Stnd EP.1 Stnd PAP.2.1, 5 Stnd AP.2 Stnd PAB.5, 7, 7.3

2. Implementasi Rencana, Pemberian Pelayanan, Intervensi, Monitoring Stnd PAP.2 Stnd EP.2 Stnd PAP.5 Stnd EP.2, 3, 5, 5.3, 6, 7.3 Stnd PAB.3

PULANG /RUJUK

Asesmen Pasien

PULANG /RUJUK

UGD

RAWAT JALAN

Asesmen Awal

Asesmen Awal

Asesmen Ulang CPPT

Asesmen Ulang

RAWAT INAP

Asesmen Awal

Asesmen Awal

PULANG /RUJUK

ASUHAN TERINTEGRASI •

• •

Integrasi Intra-inter PPA (Pemberi Pelayanan Asuhan) Stnd AP.4, MKE.5 Itegrasi Inter Unit = Stnd PP.2, ARK.3.1, MKE.5 Integrasi PPA-Pasien = Stnd HPK.2, 2.1, 2.2, AP.4, MKE.6.

Integrasi Horizontal & Vertical

Next

      

 

DPJP (Dokter Penanggung Jawab Pelayanan) PPA sebagai Tim, Kolaborasi Interprofesional Keterlibatan & Pemberdayaan Pasien-Keluarga CPPT (Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi) Kolaborasi Pendidikan Pasien Manajer Pelayanan Pasien – Case Manager Integrated Clinical Pathway Integrated Discharge Planning Asuhan Gizi Terintegrasi

DOKUMEN APA SAJAKAH YANG HARUS DIBUAT?



    

      

Asesmen awal Asesmen ulang Asesmen gawat darurat Asesmen rawat jalan Asesmen rawat inap Asesmen kebutuhan fungsional Asesmen risiko jatuh Asesmen risiko malnutrisi Asesmen nyeri Asesmen kebutuhan pendidikan Asesmen gizi Asesmen awal individu tertentu Discharge Planning (rencana pemulangan pasien)

NEXT WORD