Regulacao Dos Ambientes Em Saude

Regulação dos Ambientes em Saúde

Professora Karin Cristine Geller

Universidade Federal de Santa Catarina Centro Sócio-Econômico Departamento de Ciências da Administração

Regulação dos Ambientes em Saúde

Professora Karin Cristine Geller

Florianópolis 2007

Copyright 2007 © Departamento de Ciências da Administração CSE/UFSC.

G318r

Geller, Karin Cristine Regulação dos ambientes em saúde / Karin Cristine Geller. – Florianópolis : Departamento de Ciências da Administração / UFSC, 2007. 78p. : il. Inclui bibliografia Curso de Capacitação a Distância 1. Saúde Pública - Brasil - Regulação. 2. Políticas públicas. 3. Sistema Único de Saúde (Brasil). 4. Educação a distância. I. Título.

CDU: 614.1 Catalogação na publicação por: Onélia Silva Guimarães CRB-14/071

PRESIDENTE DA REPÚBLICA Luiz Inácio Lula da Silva MINISTRO DA SAÚDE José Gomes Temporão SECRETÁRIA EXECUTIVA Márcia Bassit Lameiro da Costa Mazzoli SUBSECRETÁRIO DE ASSUNTOS ADMINISTRATIVOS José de Ribamar Tadeu Barroso Jucá COORDENADORA GERAL DE RECURSOS HUMANOS Elzira Maria do Espírito Santo COORDENADOR DE PLANEJAMENTO E DESENVOLVIMENTO DE RECURSOS HUMANOS Rubio Cezar da Cruz Lima UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA REITOR Lúcio José Botelho VICE-REITOR Ariovaldo Bolzan CENTRO SÓCIO-ECONÔMICO DIRETOR Maurício Fernandes Pereira VICE-DIRETOR Altair Borgert DEPARTAMENTO DE CIÊNCIAS DA ADMINISTRAÇÃO CHEFE DO DEPARTAMENTO João Nilo Linhares SUBCHEFE DO DEPARTAMENTO Raimundo Nonato de Oliveira Lima

PROJETO MINISTÉRIO DA SAÚDE/UFSC/CSE/CAD COORDENADOR Gilberto de Oliveira Moritz COORDENADOR PEDAGÓGICO Alexandre Marino Costa COORDENAÇÃO TÉCNICA Marcos Baptista Lopez Dalmau Alessandra de Linhares Jacobsen CONSELHO EDITORIAL Luiz Salgado Klaes (Coordenador) Allan Augusto Platt Liane Carly Hermes Zanella Luís Moretto Neto Raimundo Nonato de Oliveira Lima Rogério da Silva Nunes COORDENADOR DA BIBLIOTECA VIRTUAL Luís Moretto Neto COORDENADOR FINANCEIRO Altair Acelon Mello COORDENADOR DE APOIO LOGÍSTICO Sílvio Machado Sobrinho METODOLOGIA PARA EDUCAÇÃO A DISTÂNCIA Denise Aparecida Bunn Adriana Novelli Rafael Pereira Ocampo Moré REVISÃO DE PORTUGUÊS Renato Tapado PROJETO GRÁFICO E DIAGRAMAÇÃO Annye Cristiny Tessaro ORGANIZAÇÃO DO CONTEÚDO Karin Cristine Geller

Sumário Apresentação................................................................9

UNIDADE 1 Regulação dos Sistemas de Saúde A Gestão do Sistema de Saúde no Brasil....................................................13 Resumo.....................................................................................28 Atividades de aprendizagem....................................................................30

UNIDADE 2 Regulação da atenção à saúde Regulação da atenção à saúde..............................................................33 Resumo.....................................................................................46 Atividades de aprendizagem....................................................................47

UNIDADE 3 Regulção do acesso à assistência Regulação do acesso à assistência.........................................................51 Resumo.....................................................................................58 Atividades de aprendizagem....................................................................59

UNIDADE 4 Os Complexos de Regulação O conceito de Complexos de Regulação......................................................63 Resumo.....................................................................................71 Atividades de aprendizagem....................................................................72 Referências.....................................................................................73 Minicurrículo.....................................................................................78

Curso de Capacitação a Distância

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Regulação dos Ambientes em Saúde

Apresentação

Prezado participante! O objetivo deste módulo é proporcionar a você um aprofundamento teórico sobre a regulação dos ambientes em saúde, como ela está inserida no Sistema de Saúde Brasileiro, a forma que está constituída e como se operacionaliza a partir do Pacto pela Saúde (pacto federativo de zelar pelo respeito ao direito à vida e à saúde – Lei n° 8.080/90 – Lei Orgânica da Saúde), instituído em 2006. A regulação dos ambientes em saúde, que também podemos chamar de regulação do setor saúde, é dividida em três níveis (NÍVEL I: UBS (Unidades Básicas), PSF (Programa de Saúde de Família), CTA (Centro de Testagem e Aconselhamento); NÍVEL II: SAE (Serviços Ambulatoriais de Especialidade), NGA (Núcleo de Gestão e Assistência), CR (Centro de Referência), AE (Ambulatório de Especialidades); NÍVEL III: HU (Hospital Universitário) e HSES (Hospital da Secretaria Estadual de Saúde), conforme a Figura 1:

Regulação da Atenção à Saúde Regulação sobre Sistemas de Saúde

Regulação do Acesso à Assistência

Figura 1: Regulação do setor saúde Fonte: Ministério da Saúde (MS), Secretaria de Atenção a Saúde (SAS), Manual de Contratualização do Sistema Único de Saúde (SUS), 2007

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Para melhor organizar e para facilitar seus estudos, dividimos este módulo em quatro Unidades, a saber: Regulação dos Sistemas de Saúde, Regulação da Atenção à Saúde, Regulação do Acesso à Assistência e Política Nacional de Regulação. Ao longo de sua leitura, você vai perceber que o conteúdo está organizado de forma a facilitar seu entendimento. Cabe destacar que, na modalidade de Educação a Distância, sua dedicação e seu comprometimento com o curso são decisivos para um bom desempenho. Conte sempre conosco e bons estudos! Professora Karin Cristine Geller

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Regulação dos Ambientes em Saúde

UNIDADE

1 Regulaçãodos dos Regulação SistemasdedeSaúde Saúde Sistemas

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Objetivo Nesta Unidade, você vai conhecer a Regulação dos Sistemas de Saúde. Com isso, deverá, ao final da Unidade, ser capaz de diferenciar e enumerar as formas de regulação, bem como, relacionar os conceitos e suas inter-relações.

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Regulação dos Ambientes em Saúde

A Gestão do Sistema de Saúde no Brasil

Caro participante! No estudo a distância, você deve ter atitudes, hábitos e responsabilidades bem diferentes do que são normalmente desenvolvidos no ensino presencial. Será fundamental eleger um horário determinado, exclusivamente, para as atividades do curso, colocá-lo entre suas prioridades, disciplinar-se para manter o cronograma, rigorosamente, em dia. Para facilitar seus estudos, recomendamos que registre suas análises, as conexões que puder estabelecer entre a teoria e a prática, suas reflexões e conclusões, pois elas poderão orientar na realização das atividades, nos contatos com o tutor e nos debates com seus colegas através dos fóruns. Finalmente, colocarmo-nos à disposição para qualquer ajuda que possamos oferecer. Comecemos, então, pela Regulação dos Sistemas de Saúde porém, para melhor situá-lo, vamos falar um pouco sobre gestão.

Antes de iniciar os trabalhos é de fundamental importância conhecer e estar familiarizado com algumas informações e conceitos que permearão nosso estudo e que justificam tanto as modificações implantadas no SUS, bem como o assunto em foco nesta Unidade. Isto é: as Regulações dos Ambientes em Saúde. Outro dado importante, é que sempre que surgirem dúvidas ou um interesse de maior aprofundamento do conteúdo você poderá recorrer aos seguintes “sites”: www.portal.saude.gov.br/portal/ saude/Gestor, www.saude.gov.br/susdeaz e www.sespa.pa.gov.br Vamos lá?

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Um conceito fundamental para este curso é o de Índice de Desenvolvimento Humano (IDH) que foi criado para medir o nível de desenvolvimento humano dos países a partir de indicadores de educação (alfabetização e taxa de matrícula), longevidade (expectativa de vida ao nascer) e renda (Produto Interno Bruto – PIB per capita). Seus valores variam de zero (nenhum desenvolvimento humano) a um (desenvolvimento humano total). Países com IDH até 0,499 são considerados de desenvolvimento humano baixo; com índices entre 0,500 e 0,799 são considerados de desenvolvimento humano médio; e com índices maiores que 0,800 são considerados de desenvolvimento humano alto. O IDHO (mede o IDH dos países) do Brasil, coloca o país hoje, como a nação que mais evoluiu em relação ao Índice de Desenvolvimento Humano (IDH), desde 1975. Em 26 anos, o país subiu 16 posições e agora ocupa a 65ª). O avanço não é maior, devido principalmente, ao baixo crescimento da expectativa de vida da população. Ganhou muito em termos de educação e de renda, mas em termos de longevidade (saúde) não progrediu tanto (SESPA, 2007). Para a OMS são essenciais dados positivos nos Indicadores de Saúde, como por exemplo: acesso, indicadores de metas cumpridas em bons resultados na Medicina Preventiva, modalidades de atendimento eficazes oferecidas ao cidadão e cura. Entendendo Medicina Preventiva como a parte da Medicina que se encarrega de propor medidas de promoção da saúde e prevenção de doenças.

Você deve estar se perguntando, mas o que são Indicadores de Saúde?

Indicadores de saúde são parâmetros utilizados internacionalmente com o objetivo de avaliar, sob o ponto de vista sanitário, a higidez (Mortalidade/sobrevivência, morbidade/gravidade/incapacidade para o trabalho) dos habitantes de um país, estado ou município, bem como, fornecer subsídios aos planejamentos de saú14

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de, permitindo o acompanhamento das flutuações e tendências históricas do padrão sanitário de diferentes coletividades consideradas à mesma época ou da mesma coletividade em diversos períodos de tempo. A avaliação de um bom IDHO observa os critérios considerados pertinentes pela Organização das Nações Unidas (ONU) e previstos pela Organização Mundial de Saúde (OMS) que, conforme dito anteriormente, justificam modificações implantadas no SUS a partir de 2006.

Então vamos iniciar nossos estudos. Mãos à obra!

A gestão do Sistema de Saúde no Brasil relaciona-se com as diretrizes do Sistema Único de Saúde (SUS). É a instância na qual são tomadas as decisões a respeito das prioridades de saúde, levando-se em conta as necessidades populacionais e o orçamento disponível. A gestão também determina suas estratégias de ação para atingir os seus objetivos. Essas estratégias são materializadas pelos Instrumentos de Gestão. Ex.: Brasil Sorridente – Manual Básico, Caderno de Orientações para contratação de serviços de saúde II, Cartilha de Conferências Passo a Passo, Cartilha do Humaniza SUS, Doenças Relacionadas ao Trabalho – Manual de procedimentos, Farmácia Popular do Brasil – Manual Básico. (www.saude.gov.br/ susdeaz/instrumento). O Sistema Único de Saúde (SUS) foi criado pela Constituição Federal de 1988 para que toda a população brasileira tenha acesso ao atendimento público de saúde. Anteriormente, a assistência médica estava a cargo do Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social (INAMPS), ficando restrita aos empregados que contribuíssem com a previdência social. Até então, os demais eram considerados “indigentes” e atendidos apenas em serviços filantrópicos. Em oposição a esse contexto, cabe notar que dentre os contribuintes, cerca 25% da população brasileira, ou seja, cerca de 40 15

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milhões de pessoas são conveniadas hoje com planos de saúde, número esse que gradativamente aumenta conforme região e contexto, sendo o valor médio investido anualmente por indíviduo na ordem de U$ 400 (COBRA, 2001). Valores que poderiam ser investidos na saúde pública. Uma das estratégias é a Regulação, que nesse contexto é mais diretamente relacionado com a Gestão e é conhecida como Regulação dos Sistemas de Saúde. Regulação dos Sistemas de Saúde no Brasil não deve ser confundido com Gestão da Saúde no Brasil. Enquanto a Gestão da Saúde define as diretrizes, cabe a Regulação dos Sistemas de Saúde, regulamentar e acompanhar seu cumprimento e sua execução nos três níveis de atendimento do SUS: Nível I: UBS (Unidades Básicas), PSF (Programa de Saúde de Família), CTA (Centro de Testagem e Aconselhamento) Nível II: SAE (Serviços Ambulatoriais de Especialidade), NGA (Núcleo de Gestão e Assistência), CR (Centro de Referência), AE (Ambulatório de Especialidades) Nível III: HU (Hospital Universitário) HSES (Hospital da Secretaria Estadual de Saúde) A Regulação dos Sistemas de Saúde no Brasil compreende o conjunto de “ações que visam a vigilância do cumprimento das regulamentações que incorporam os objetivos da política de saúde através das áreas de fiscalização, controle, monitoramento, avaliação e auditoria.” (Anais da Secretaria da Saúde da Bahia – SESAB, 2007). Por tratar-se de um conceito recente e inovador, ainda não existem muitas publicações científicas sobre o tema. Contudo, surgiu em decorrência do processo posterior a implantação da Norma Operacional de Assistência a Saúde (NOAS 2001-2002), que explicita regras para cada Estado e Município. 16

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A partir de então passou a vigorar a “Gestão Plena do Sistema Municipal”, totalmente estruturada e direcionada para a Regulação do Sistema de Saúde ou pela Regulação da Assistência, com a implementação das Centrais de Regulação. Enfim, a Regulação trouxe um novo dimensionamento ao atendimento do SUS, regulando a assistência de forma equânime, com vistas a garantir o acesso da população a ser atendida. A ação regulatória, anteriormente restrita aos serviços complementares de saúde (Ex.: educação sanitária, lactária, sexual) oferecidos nas Unidades Básicas (Postos de Saúde), passou a ser introduzida nos procedimentos de alta complexidade e mais recentemente nos de média complexidade . Portanto, a Regulação dos Sistemas de Saúde* no Brasil, visa garantir ao cidadão atendimento fora dos padrões anteriormente preconizados nos protocolos de acesso, através de listas de espera.

Antes de prosseguir é importante que você compreenda o que são procedimentos de média e alta complexidade. Veja

Bloco da atenção de média e alta complexidade ambulatorial e hospitalar

GLOSSÁRIO *Regulação dos Sistemas de Saúde – conjunto de relações, saberes, tecnologias e ações que intermediam a demanda dos usuários por serviços de saúde e o acesso a esses. Para responder às diretrizes do SUS, devese viabilizar o acesso do usuário aos serviços de saúde de forma a adequar, à complexidade de seu problema, a gama de tecnologias exigidas para uma resposta humana, oportuna, ordenada, eficiente e eficaz. Fonte: www.saude.gov.br/ susdeaz, 2007)

Um dos cinco blocos de financiamento, que a partir da definição do Pacto pela Saúde passaou a compor os recursos federais destinados ao custeio de ações e serviços da Saúde é constituído por dois componentes: Limite Financeiro da Média e Alta Complexidade Ambulatorial e Hospitalar (MAC) e Fundo de Ações Estratégicas e Compensação (Faec). O componente Limite Financeiro da Média e Alta Complexidade Ambulatorial e Hospitalar (MAC) dos estados, municípios e Distrito Federal destina-se ao financiamento de procedimentos e de incentivos permanentes, sendo transferidos mensalmente para custeio de ações de média e alta complexidade em saúde. Os recursos federais deste componente serão transferidos do Fundo Nacional de Saúde (FNS) aos fundos de saúde

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dos estados, municípios e Distrito Federal conforme a Programação Pactuada e Integrada (PPI) da assistência, publicada em ato normativo específico. O Fundo de Ações Estratégicas e Compensação (Faec) abrange recursos destinados ao custeio dos seguintes procedimentos: ‰ os regulados pela Central Nacional de Regulação da Alta Complexidade (Cnrac); ‰ os transplantes; ‰ as ações estratégicas ou emergenciais, de caráter temporário e implementadas com prazo pré-definido; ‰ novos procedimentos não-relacionados aos constantes da tabela vigente ou que não possuam parâmetros para permitir a definição de limite de financiamento, sendo que esses últimos serão custeados pelo Faec por um período de seis meses para permitir a formação da série histórica necessária à sua agregação ao componente MAC. Os outros recursos destinados ao custeio de procedimentos atualmente financiados por meio do Faec serão incorporados ao Limite Financeiro da Média e Alta Complexidade Ambulatorial e Hospitalar dos estados, municípios e Distrito Federal conforme ato normativo específico, observando as pactuações da Comissão Intergestores Tripartite (CIT). (www.saude.gov.br/susdeaz)

Unidades de Saúde e Oferta A oferta de consulta especializada em cardiologia de um dado município é de 450 consultas/mês, mas o município gera 650 solicitações de consulta em cardiologia, isso corresponde um déficit de 200 encaminhamentos que não serão atendidos dentro do mesmo mês. Isso faz com que seja gerada uma fila de espera nas Unidades de saúde, que ao longo de um ano 18

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corresponderá a um total de consultas ofertadas de 5.400 consultas/ano, contra 7.700 encaminhamentos para a mesma especialidade, permanecendo naquele ano um montante de 2.300 pacientes sem atendimento (que permanecerão em lista de espera para atendimento). Estes pacientes deverão aguardar por atendimento sendo que sua espera obedecerá necessariamente uma ordem cronológica da lista (quem tem um pedido de abril não poderá estar na frente de quem possui um pedido de março), porém haverá aqueles pacientes que por inúmeras razões clínicas são considerados casos de urgência médica e para estes há que se ter um critério de atendimento diferenciado. É aí que entra o papel do médico regulador que fundamentalmente avaliará os casos considerados urgentes e passará o paciente na frente dos demais pelo fato de ser este um paciente que necessita tratamento diferenciado. Existem regras determinadas pelo MS para essa escolha e elas variam entre regras técnicas de regulação e regras clínicas, por isso, preferencialmente sempre o profissional de escolha para a função de regulador é o médico.

Segundo o Conselho Nacional de Secretários de Saúde (CONASS), o conceito de regulação mais disseminado no SUS está relacionado ao conceito da regulação do acesso dos usuários aos

GLOSSÁRIO *Pacto pela Saúde – é um conjunto de normas institucionais do SUS, pactuadas entre os três entes federativos (União, Estados e Municípios) com o objetivo de promover inovações nos processos e instrumentos de gestão, visando alcançar maior eficiência e qualidade das respostas no SUS. Ao mesmo tempo, redefine as responsabilidades de cada gestor em função das necessidades de saúde da população na busca da garantia da execução dos princípios e diretrizes organizativos do SUS. F o n t e : www.portal.saude.gov.br (2007)

serviços de saúde. Embora seja “uma concepção restrita de regulação, induzindo a iniciativa de controle do acesso do usuário e adequação da oferta, assim como, na última década, as normas do sistema vincularam o processo e as ações de regulação às formas de gestão estabelecidas.” (2007). A partir da nova política definida pelo Pacto de Gestão*, em seu eixo – Pacto de Gestão, cada município e estado possui regras claras de como deve atuar nas diferentes modalidades de gestão e como deve ser essa atuação, em especial quanto a regionalização, descentralização e garantia do acesso do usuário do SUS.

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Falando dos princípios e diretrizes do SUS, eles já foram descritos em 1990 na lei maior do SUS, a Lei 8.080/90, que dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências. Os princípios e diretrizes do SUS são conhecidos como: ‰ acesso universal e igualitário;

GLOSSÁRIO *Eqüidade – imparcialidade na distribuição do bem-estar entre membros da sociedade. Fonte: Lacombe(2004)

‰ integralidade da assistência, ou seja, todo cidadão tem o direito a uma atenção à saúde integral; ‰ equidade*; ‰ na assistência e no acesso de forma regionalizada e hierarquizada; ‰ eficiente uso dos recursos disponíveis; e ‰ na qualidade na prestação dos serviços e capacidade de resposta às necessidades de saúde da população. Embora estes princípios já estejam descritos desde a implantação do SUS, não tem sido fácil sua efetivação. Em especial pela insuficiência de recursos financeiros historicamente disponibilizados nos planos orçamentários anuais, bem como, pela não priorização deste setor como área crítica. Porém muito se tem avançado nesse sentido na última década. Há necessidade de se conhecer melhor o impacto da prestação de serviços de saúde quanto aos indicadores (de saúde) de uma determinada população e o seu peso nos resultados alcançados. (CONASS, 2007)

Sem dúvida, a inserção da regulação no setor saúde deu-se, no sentido de tornar os padrões de oferta de serviços de maior qualidade a garantia de um acesso organizado a todos os cidadãos. Sem dúvida “[...] há necessidade de avançar em uma concepção econômica da regulação, com o foco no contexto da organização do sistema de saúde, do mercado e dos recursos necessários para a

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prestação de serviços nesse setor.” (CONASS apud KUMARANA YAKE et al, 2000). Um dos preceitos estabelecidos pelo Sistema Único de Saúde (SUS) é a defesa pela prestação de serviços públicos de saúde, no entanto, a realidade divulgada diariamente pelos meios de comunicação torna evidente que não existe por parte dos municípios capacidade de oferta de todos os serviços de forma pública, por isso, a hierarquia estabelecida pelo Ministério da Saúde está na seguinte lógica: ‰ primeiro são esgotadas todas as possibilidades de oferta de serviços pelo poder público; ‰ quando estas forem esgotadas, são utilizadas todas aquelas oferecidas por entidades filantrópicas e; ‰ somente após estas terem sido utilizadas integralmente é que se poderá fazer contrato com prestadores privados pelos serviços de saúde.

Dependendo dos conceitos, crenças e valores de uma determinada sociedade, a concepção das funções e da dimensão da atuação estatal pode variar. Portanto, as funções de prestação de serviços de saúde, de regulação e de financiamento de ações e dos serviços de saúde podem ser assumidas pelo Estado integral ou parcialmente, da mesma forma que o peso dado ao desempenho dessas funções pode ser distinto nos diferentes sistemas de saúde.

O mercado no setor saúde: oferta e demanda dos serviços de saúde Segundo CONASS (apud MOONEY, 1992) a economia trata de escolhas sobre custo de oportunidade, isto é: como obter mais e

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melhores benefícios para a sociedade com os recursos disponíveis. Portanto, o objetivo é a eficiência, extrair o máximo que pudermos de trabalho, terra e capital, frequentemente com alguma preocupação, equidade e justiça. O objetivo é a sociedade como um todo e não apenas o indivíduo ou um grupo específico de indivíduos (CONASS apud MOONEY, 1992). A economia pode ser conceituada como o estudo da escassez e da escolha. Onde o que varia é o nível de escassez dos recursos e quão difíceis são as escolhas (NORMAND; BOWLING, 1993). Especialmente no mundo capitalista, o mercado atua como uma grande balança, em que quanto maior a oferta, menor se torna o custo e quanto menor a oferta mais onerosa se torna o produto para o usuário. Em se tratando da saúde, esta regra parece estar em sintonia com as práticas da economia de mercado. Quanto maior for a oferta de procedimentos clínicos menor se torna a necessidade de intervenção através da ação reguladora. Porém, quanto menor for a oferta, ou quanto maior for a sua complexidade no sistema, maior será a intervenção da ação regulatória para sua distribuição. Existem vários procedimentos de alta

Para saber mais

complexidade no SUS que são integralmente

*Adam Adam Smith (1723-1790) – economista inglês, eminente representante da Escola Clássica da economia política burguesa. Seu livro A riqueza das nações, editado em 1776, foi e con-

regulados, ou seja, só o médico regulador, após criteriosa avaliação, procede a autorização para execução desses procedimentos pelo SUS, como

tinua a ser uma obra de referência para todos os

é o caso dos exames de ressonância magnéti-

economistas. Fonte: www.marxists.org (2007)

ca, Tomografia computadorizada, internação para cirurgias eletivas, transplantes, etc.

Segundo Adam Smith, grande economista inglês, quantidade e preços são os mecanismos utilizados para se estabelecer a relação entre consumidores e produtos. A expressão é conhecida como “mão invisível do mercado”.

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O consumidor tem perfeita condição de decidir pela aquisição de muitos bens e serviços, porém, em se tratando de saúde, o consumidor/usuário tem pouca ou nenhuma condição de decidir qual é a melhor intervenção, sua qualidade e sua eficácia. Invariavelmente, a decisão é transferida ao profissional de saúde que atua em benefício do paciente/usuário, ou seja, o provedor da assistência passa a exercer a função de demandador (BRASIL, 2007).

Esse talvez seja um dos maiores problemas que o sistema enfrenta em relação a oferta de serviços no SUS. Embora haja portarias que definam os parâmetros de oferta de serviços (por população, por necessidade, por critérios epidemiológicos, por grau de complexidade do procedimento), não importa, se o profissional que atende ao usuário entende que é necessário solicitar várias vezes um mesmo exame durante um período considerado pequeno e justifica clinicamente suas demandas, não há parâmetros que dêem conta de estabelecer cotas suficientes. Somados a isso, existem os profissionais que acreditam ser mais fácil solicitar exames do que examinar o paciente e o resultado, certamente, é o desencontro de dados (requisições, execuções, diagnósticos) e procedimentos observando o caos vivenciado na média complexidade hoje pelo Sistema Único de Saúde no Brasil. Portanto a eqüidade da atenção à saúde torna-se uma preocupação premente na área de Regulação dos Sistemas de Saúde. No início desta unidade utilizamos a definição existente na Lei nº 8.080 (que regulamenta o SUS), no entanto existem muitas outras que podemos utilizar para tornar claro seu entendimento no contexto apresentado aqui. Sua conceituação no SUS incorpora, basicamente, a noção de justiça social, no entanto pode ainda perceber as seguintes definições: Para Viana (2001), em seu livro Medindo desigualdades em saúde no Brasil: uma proposta de monitoramento, é fato conclusivo que eqüidade não é o mesmo que igualdade, e que o conceito 23

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aplicado no setor saúde é o da “discriminação positiva”, ou seja, dar mais a quem mais necessita. Para a gestão, seja ela municipal, estadual, ou federal, existem três áreas consideradas fundamentais para que haja governabilidade no SUS com competência. São elas: ‰ financeira e orçamentária: com a utilização criteriosa de regras para os investimentos e o custeio no sistema; ‰ área de Assistência à Saúde: onde estão inseridas as unidades prestadoras de serviço, os programas, as ações de saúde voltadas para o atendimento à população, como por exemplo, os complexos de regulação (que estudaremos na próxima unidade); e ‰ a área de atenção à Saúde: onde estão concentradas todas as áreas de estruturação para que haja garantia da assistência: ‰

controle, avaliação, regulação e auditoria;

‰

programação;

‰

contratualização;

‰

gestão da informação;

‰

cadastro de estabelecimentos de saúde; e

‰

cadastro do cartão nacional do SUS, entre outras áreas.

Essas funções apresentam uma interface entre si, a ponto de muitas vezes, não se conseguir diferenciar a regulação dos sistemas da regulação da assistência, tamanha é sua interligação. Conseqüência do processo de descentralização das ações e serviços no SUS, bem como, a sistematização e implantação da regionalização trouxeram para o Sistema maior transparência e homogeneidade da oferta, porém, ocasionou em muitas cidades (em especial aquelas onde a concentração de serviços de saúde era maior), uma redução muito grande na oferta. Porém, justificamse quando para essa redução corresponde um aumento para aque-

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les municípios que não dispõem de oferta nenhuma e também necessitam igualmente da mesma oferta. Com o Pacto pela Saúde implantado pelo Ministério da Saúde em 2006, a regionalização ganhou um espaço de destaque nessa nova política de saúde brasileira e deve ser entendida como um processo contínuo de compartilhamento de atividades mútuas, por meio da participação de todas as instâncias de governo, da sociedade civil e organizada e do cidadão (CONASS, 2007).

Outros conceitos de Regulação de Sistemas de Saúde Olá! Você já está familiarizado com o que é Regulação? A resposta a essa e a outras perguntas, você vai encontrar ao longo desta seção. E então, o que está esperando? Inicie a leitura e busque as respostas. Não esqueça que continuamos junto com você!

Não há um padrão para a definição da regulação. Existem inúmeras e diferentes conceituações, e cada uma reflete diferentes perspectivas da agenda política e valores que estão implícitos por quem as elabora e por quem as utiliza. Vamos conhecer mais alguns conceitos significativos. Portanto podemos considerar a regulação dos sistemas de saúde, aquela onde sua atuação acontece de: ‰ gestor federal sobre Sistemas estaduais, municipais, produtores de bens e serviços em saúde e Sistemas privados vinculado a Saúde Suplementar; ‰ gestor estadual sobre Sistemas municipais e produtores de bens e serviços em saúde; ‰ gestor municipal sobre produtores de bens e serviços em saúde; e 25

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GLOSSÁRIO *NOAS-01/01 – termo utilizado para definir a Norma Operacional da Assistência à Saúde. Leva o número 01 por ser a primeira, anteriormente, o SUS era normatizado pelas NOB – Normas Operacionais Básicas. E o outro 01, se deve ao fato de haver sido publicada em 2001. Foi republicada no ano seguinte, em 2002, com várias alterações de forma e conteúdo, passando a denominar-se NOAS-01/02. (Definição da autora) *Norma Operacional da Assistência à Saúde (NOAS) 2001/ 2002 – Norma que define basicamente as regras para o financiamento nas três esferas de governo, bem como mantém as formas de habilitação dos municípios e dos estados no SUS. Fonte: www.saudemental.med.br/ NOAS.htm Essas e outras informações podem ser encontradas em: http:// bvsms.saude.gov.br/ bvs/publicacoes/ 26 0203anais_cncts3.pdf

‰ a auto-regulação de cada esfera de gestão. Tomando como exemplo a Secretaria Estadual de Alagoas, algumas das atribuições da Regulação são: ‰ regulamentação geral; ‰ controle sobre sistemas; ‰ avaliação dos sistemas; ‰ regulação da atenção à saúde; ‰ auditoria; ‰ ouvidoria; ‰ controle social; ‰ vigilância sanitária; ‰ ações integradas com outras instâncias de controle público; e ‰ regulação da saúde suplementar (SES-ALAGOAS, 2006). Veja agora outras definições de Regulação: ‰ De acordo com a NOAS-01/02*, Regulação é a ordenação do acesso aos serviços de assistência à saúde. Esta ordenação atua pelo lado da oferta, buscando aperfeiçoar os recursos assistenciais disponíveis e pelo lado da demanda, buscando garantir a melhor alternativa assistencial diante das necessidades de atenção e assistência à saúde da população.

‰ Segunda definição de regulação é compreendido como uma função essencial em saúde pública, cujo objetivo é desenvolver e/ou aperfeiçoar os marcos regulatórios e leis, bem como, a execução das atividades que visam assegurar seu cumprimento de forma oportuna, congruente e completa. ‰ Terceira definição: para Mendes, a regulação é dada quando o Estado, imbuído de seu papel de mediador coletivo,

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exercita um conjunto de diferentes funções com o objetivo de direcionar os sistemas e os serviços de saúde no sentido de garantir o cumprimento desses e para definir, programar e avaliar as regras do jogo desses sistemas de forma a regular o comportamento dos atores sociais frente às situações e a satisfação às demandas, necessidades e representações da população.

É necessário ter em mente o espírito da regulação. É preciso manter sempre o foco no seu objetivo, que é o de assegurar o desempenho do sistema de saúde, ou seja, prestar uma assistência eficiente e eqüitativa, bem como, atender às necessidades de saúde da população (CONASS, 2007).

Ampliando os horizontes!! Agora que você conheceu mais alguns vários conceitos de regulação, que tal um desafio: pesquise sobre os diferentes conceitos de regulação e relacione-os com a Regulação dos Sistemas de Saúde.

Quem regula? Regulação é uma importante macro-função dos governos, normalmente introduzida pelo gestor local, regional, estadual e nacional ou por uma agência reguladora (CONASS, 2007).

O Sistema de Saúde prevalecente não pode fazer o trabalho de melhorar a qualidade da atenção à saúde. “Tentar fazer mais do sistema NÃO funcionará. Mudar o Sistema, SIM.” (CONASS, 2007)

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Portanto, o grande desafio dos gestores é, além de introduzir mecanismos de regulação, protocolos e padrões de assistência, monitorar o seu desempenho. Outro fator preponderante é a informação para o usuário, que pode atuar, desde que bem informado, como um agente regulador.

Saiba Mais Sobre a “Série Pacto pela Saúde do Ministério da Saúde, v. 3, Regionalização Solidária e Cooperativa”, em: www.saude.gov.br/sas

RESUMO Nesta Unidade você aprendeu que a Regulação dos Sistemas de Saúde comporta ações de regulação do gestor Federal sobre Estados, Municípios e setor privado não-vinculado ao SUS. Gestor Estadual sobre municípios e prestadores, Gestor Municipal sobre os prestadores e a autoregulação de cada um dos gestores. Atua sobre: ‰ regulamentação geral; ‰ controle sobre sistemas; ‰ avaliação dos sistemas; ‰ regulação da atenção à saúde; ‰ auditoria; ‰ ouvidoria; ‰ controle social; ‰ vigilância sanitária; ‰ ações integradas com outras instâncias de controle público; e 28

Regulação dos Ambientes em Saúde

‰ regulação da saúde suplementar. O conceito e a compreensão não uniformes. Regulação não se confunde com gestão. A gestão contempla, no mínimo, a definição da política de saúde e do correspondente projeto tecno-assistencial, implementados por meio do planejamento, financiamento, orçamento, programação, regulação, e da(s) modalidades(s) de atenção, além do desenvolvimento de funções em saúde como gestão do trabalho e educação, informação e informática, ciência e tecnologia, além das administrativas e financeiras. A gestão regula diretamente quando faz a regulamentação de sua política. A regulação faz a vigilância do cumprimento destas regulamentações reformulando conceitos, práticas e finalidades. Assim, temos regulação como: ‰ ato de regulamentar, de elaborar as regras; ‰ controle da oferta e demanda por meio de fluxos, protocolos assistenciais, centrais de leitos, consultas e exames; ‰ regulamentação, fiscalização e controle da produção de bens e serviços em setores da economia, incluindo a saúde; e ‰ tradição dos temas controle, avaliação e auditoria. A disseminação pelo Ministério da Saúde, a partir da NOAS 01/02, de um determinado conceito de regulação pode ser interpretado como: controle, organização do acesso dos usuários aos serviços assistenciais de média e alta complexidade, por meio das centrais de internação, consultas e exames, articuladas como complexos reguladores, incorpora os acúmulos históricos, práticos e teóricos do controle, avaliação, auditoria e regulação do SUS, com críticas às deficiências. Toma

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Curso de Capacitação a Distância

regulação como ação social mediata que visa à regulamentação, à fiscalização e ao controle sobre a produção de bens e serviços no setor saúde. Critica a regulação existente por sua fragmentação de ações e pela não preponderância da finalidade pública. Reformula conceitos, discriminando e imbricando as ações de regulação sobre sistemas de saúde, sobre a produção direta das ações de saúde e sobre o acesso dos usuários aos serviços de saúde.

Atividade de aprendizagem Vamos avaliar se você teve bom entendimento desta Unidade? Para saber, procure resolver as atividades propostas. Caso tenha ficado alguma dúvida, faça uma releitura cuidadosa dos conceitos ainda não bem entendidos ou, se achar necessário, entre em contato com seu tutor. 1. Descreva os principais conceitos de regulação na saúde. 2. Escreva com suas palavras o que você entendeu sobre Regulação sobre os sistemas de saúde. 3. Pesquisa! Com a introdução do Pacto pela Saúde em 2006, o Ministério da Saúde priorizou vários eixos, entre eles, a Regionalização. Se a regionalização passou a ser um princípio que orienta a descentralização, de que maneira os Estados e os Municípios devem se organizar para garantir efetivamente que a descentralização aconteça de forma organizada? Ao longo desta Unidade, analisamos, de forma simples e direta, as diferentes formas de regulação, bem como seus conceitos. Esperamos ter alcançado o objetivo proposto, uma vez que procuramos destacar a relevância deste assunto oferecendo noções básicas sobre o tema e relacionando-o à atividade profissional. Se você ainda tem dúvidas, retorne à leitura ou busque auxílio junto ao seu tutor. 30

Regulação dos Ambientes em Saúde

UNIDADE

2 Regulaçãodada Regulação atençãoà àsaúde saúde atenção

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Curso de Capacitação a Distância

Objetivo Nesta Unidade, vamos proporcionar a você condições para identificar o universo da regulação que está voltado para a atenção à saúde. Você vai também analisar o papel da regulação na auditoria, na contratualização, e no controle e na avaliação do Sistema de Saúde.

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Regulação dos Ambientes em Saúde

Regulação da atenção à saúde

Olá! Estamos iniciando a Unidade 2. A partir de agora, você vai conhecer o papel da regulação na auditoria, na contratualização, e no controle e avaliação do Sistema de Saúde. Leia com atenção e realize as atividades que estão indicadas ao final desta Unidade. Sua leitura, a realização das atividades e os contatos com o tutor e o professor têm um só objetivo: ajudá-lo no processo de construção do conhecimento e no desenvolvimento de habilidades que caracterização seu novo perfil profissional ao final deste curso. Bons estudos!

A Regulação da Atenção à Saúde tem por objetivo atuar sobre a produção das ações diretas e finais de atenção à saúde.

A regulação da atenção à saúde tem como objeto a produção das ações diretas e finais da atenção à saúde, portanto está dirigida aos prestadores de serviços de saúde públicos e privados (BRASIL, 2007).

Conforme a definição acima, para os prestadores de serviços de saúde públicos e privados, a Regulação da Atenção à Saúde compreende: ‰ contratação: relações pactuadas e formalizadas dos gestores com prestadores de serviços de saúde; ‰ regulação do acesso à assistência: conjunto de relações, saberes, tecnologias e ações que interagem a demanda dos usuários por serviços de saúde e o acesso a esses;

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Curso de Capacitação a Distância

Essas e outras informações, quanto aos prestadores de serviços de saúde, podem ser encontra-

‰ avaliação da atenção à saúde: operações que permitem emitir um juízo de valor sobre as ações finais da atenção à saúde e medir os graus de qualidade, humanização, resolubilidade, satisfação; e ‰ controle assistencial.

das em: www.bvsms.saude.gov.br/

Lucchese (2001), apresenta algumas das principais funções

bvs/publicacoes/

da Regulação da Atenção à Saúde. Essas funções são compreendi-

Manual_sus_screen.pdf

das por: ‰ regularização dos contratos, fazendo deles pactos de compromissos entre gestores e prestadores, para a produção qualificada das ações de saúde; ‰ reformulação das atividades de controle assistencial e da avaliação da atenção à saúde, de forma a controlar a execução de todas as ações de saúde, monitorando sua adequação assistencial, de qualidade e satisfação ao usuário, além do controle de seus aspectos contábeis e financeiros; e ‰ implementação da regulação assistencial que viabiliza o acesso dos usuários aos serviços de saúde de forma a adequar os níveis tecnológicos exigidos de acordo com a complexidade de seu problema, para garantir respostas humanas, oportunas, eficientes e eficazes, incluindo a implantação de complexos reguladores, a depender da complexidade da rede sob sua gestão (LUCCHESE, 2001). Note, portanto, que a essência da regulação da atenção à saúde fundamenta-se em aspectos legais, tecnológicos e operacionais, que tem como objetivo a prestação de serviços saúde, com qualidade ao cidadão.

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Regulação dos Ambientes em Saúde

Regulação do setor saúde Relembrando o que estudamos na Unidade 1 acerca regulação dos serviços de saúde – esta é focada para a gestão e seus objetivos estão em garantir todas as condições que o sistema de saúde necessita para prestação dos serviços no SUS. Embora a conceituação de Regulação da Atenção à Saúde seja, em parte, semelhante ao conceito de Regulação dos Sistemas de Saúde, possui diferencial quanto à: ‰ amplitude das ações; ‰ público-alvo; e ‰ objetivos. Por sua vez, a Regulação do Setor Saúde compreende atividades, instrumentos e estratégias, compreendidas por “um conjunto de ações, serviços e programas de promoção, prevenção, tratamento e reabilitação, que incluem tanto cuidados individuais quanto coletivos e que requerem a atenção em distintos serviços de saúde ambulatoriais e hospitalares.” (BRASIL, 2006a). O Ministério da Saúde, através da Secretaria de Atenção à Saúde lançou no mês de junho de 2007, a nova versão do Manual de Contratualização no SUS e descreve de forma clara e objetiva o conceito e as ações que compreendem a Regulação da Atenção à Saúde. A Regulação da Atenção à Saúde tem como objeto a produção das ações diretas e finais de atenção à saúde, portanto está dirigida aos prestadores de serviços de saúde, públicos e privados. (BRASIL, 2007).

De acordo com o Conass (2007), as questões que envolvem as áreas sociais, econômicas e gerenciais descrevem a ação reguladora de acordo com os objetivos do setor saúde. A necessidade dessa ação reguladora é evidenciada pelas falhas do mercado e pela responsabilidade inalienável pelo alcance do objetivo buscado, que é melhorar a saúde da população. 35

Curso de Capacitação a Distância

Principais ações da regulação da atenção à saúde As ações da Regulação da Atenção à Saúde compreendem vários eixos da regulação, sendo que as principais serão descritas à seguir: ‰ Contratação: compreendida pelas relações pactuadas e formalizadas entre gestores e prestadores de serviços de saúde. ‰ Regulação do Acesso à Assistência: é o conjunto de relações, saberes, tecnologias e ações que intermedeiam a necessidade dos usuários por serviços de saúde e o acesso a estes (www.saude.gov.br/susdeaz). Configuram-se em acordo com os objetivos postos e podem promover adequação da oferta à necessidade, buscar redução de custos sem prejuízo das necessidades dos usuários, privilegiar acesso a alguns serviços e dificultar a outros, segundo necessidades. E Finalmente, deve organizar o acesso do usuário aos serviços de saúde, buscando adequar à complexidade de seu problema, os níveis tecnológicos exigidos para uma resposta, oportuna, ordenada, eficiente, eficaz, ou seja, humanizada. ‰ Avaliação da Atenção à Saúde: compreendida como avaliação formativa, seja como potente dispositivo de aprendizagem das equipes e gestores, ou como potente instrumento indutor de mudanças de práticas. “É o conjunto de operações que permitem emitir um juízo de valor sobre as ações finais da atenção à saúde e medir os graus de qualidade, humanização, resolutividade e satisfação destas” (BRASIL, 2007). ‰ Controle Assistencial: este poder se subdivide em: ‰ cadastro de estabelecimentos, dos profissionais e mais

recentemente, dos usuários; ‰

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a habilitação de prestadores para prestação de determinados serviços;

Regulação dos Ambientes em Saúde

‰

a programação orçamentária por estabelecimento (FPO);

‰

a autorização das internações e dos procedimentos ambulatoriais especializados e de alta complexidade;

‰

o monitoramento e fiscalização da execução dos procedimentos realizados em cada estabelecimento por meio das ações de supervisão hospitalar e ambulatorial;

‰

o monitoramento e revisão das faturas prévias relativas aos atendimentos, apresentadas por cada prestador;

‰

o processamento da produção de um determinado período; e

‰

o preparo do pagamento aos prestadores.

Todas estas ações (Contratação, Regulação, Avaliação e Auditoria) são desempenhadas pela Regulação da Atenção a Saúde. O Quadro 1 apresenta um resumo das principais ações da regulação da atenção a saúde. Veja: O que?

Para quem?

Contratação

Relações pactuadas e formalizadas.

Gestores e pretadores de serviços em saúde.

Regulação do Acesso à Assistência

Conjunto de relações, saberes, tecnologias e ações.

Intermediam a necessidade dos usuários por serviços de saúde e o acesso.

Avaliação da Atenção a Saúde

Avaliação formativa (ex: aprendizagem, mudança de práticas).

Equipe e gestores.

Controle Assistencial

Cadastro, habilitação, Estabelecimento, profisprogramação sionais e usuários. orcamentária, autorizações, monitoramento e fiscalização, processamento da produção, preparo de pagamentos.

Quadro 1: Resumo das principais ações da regulação da atenção à saúde Fonte: elaborado pela autora

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Curso de Capacitação a Distância

Também consideradas imprescindíveis, estão as estratégias de regulação aplicadas em duas dimensões. A Regulação Social e Econômica e a Regulação Gerencial. A primeira delas, a Regulação Social e Econômica, deve abranger, entre outras ações, aquelas referentes à: ‰ eqüidade e justiça; ‰ eficiência econômica , através do uso racional dos recursos destinados para o SUS, através de seu financiamento; ‰ proteção da saúde e do meio ambiente; ‰ informação e a educação e; ‰ garantia ao indivíduo da sua possibilidade de escolhas. Já a segunda, que é a Regulação Gerencial, está voltada para a utilização de mecanismos aplicados para o cumprimento dos mesmos objetivos acima citados anteriormente, bem como, inclui também o gerenciamento dos recursos humanos e materiais (CONASS apud SALTMAN; BUSSE e MOSSIALOS, 2002), podendo estar organizado da seguinte maneira: ‰ regulação da qualidade e eficiência da atenção: basicamente esta incorpora a avaliação do custo-benefício de cada ação intervencionista no SUS, a capacitação dos profissionais de saúde, dos prestadores em especial, quanto aos seus padrões de qualidade; ‰ regulação do acesso: por sua complexidade e abrangência, a regulação do acesso será detalhada através na unidade 3. Esta regulação trata da elaboração e utilização de protocolos clínicos e de acesso, definição de fluxos assistenciais, bem como, monitora e avalia as referências e a integração das ações e dos serviços; ‰ regulação dos prestadores: através da elaboração de contratos, formas de pagamento, de forma que as ações e serviços prestados estejam de acordo com os princípios e as diretrizes do SUS. Tornando o prestador de serviços contratualizado no SUS, respeite entre outras regras a da regionalização, devendo estar adequado ao acesso da 38

Regulação dos Ambientes em Saúde

população às ações e serviços de saúde que oferece; ‰ regulação da oferta de insumos e tecnologias: é realizado através da avaliação da eficiência, da efetividade e da definição do elenco de procedimentos e seus valores; e ‰ regulação da força de trabalho: através do estabelecimento de fluxos para a formação, registro de profissionais e avaliação do desempenho profissional (CONASS, 2006).

Todas estas ações deverão ser aplicadas e utilizadas de forma equilibrada, para que o sistema regulatório esteja coerente e se mantenha sustentável no sistema de saúde. Por fim, se faz necessário destacar que a quantidade de pessoas envolvidas no processo regulatório pode ser variada e está diretamente relacionada à complexidade dos serviços e ações por ela regulados, no entanto, é fundamental que haja participação e acompanhamento dos poderes: Legislativo, Executivo e Judiciário no desenvolvimento de cada um desses instrumentos ora apresentados. As ações de Regulação da Atenção à Saúde concentram-se na preparação da infra-estrutura de serviços de saúde de forma a garantir uma oferta condizente em quantidade e qualidade com as necessidades da população. Dessa forma, o foco da Regulação da Atenção à Saúde está dirigido aos prestadores de serviços de saúde, públicos e privados. Maiores informações

Auditoria clínica

auditoria clínica em: http:// www.in.gov.br/

Elemento componente da regulação da atenção à saúde, a Auditoria Clínica ou Assistencial (executada pela da Regulação da Atenção à Saúde) visa a aferir e induzir a qualidade do atendi-

materias/xml/do/ secao1/2075696 .xml

mento, amparada em procedimentos, protocolos e instruções de trabalho, normatizados e pactuados.” (D.O.U., 2006).

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Curso de Capacitação a Distância

Deve acompanhar e analisar criticamente os históricos clínicos com vistas a verificar a execução dos procedimentos e realçar as não conformidades. Segundo Mendes (apud NATIONAL HEALTH SERVICE, 1989), a auditoria clínica consiste na análise crítica sistemática da qualidade da atenção à saúde, incluindo os procedimentos usados para o diagnóstico, o tratamento e o uso dos recursos e dos resultados obtidos para cada paciente. A auditoria clínica, quanto a sua funcionalidade, pode ser vista como um ciclo, que define as ações executadas pelos auditores quando de uma auditoria assistencial. Veja as etapas na Figura 2: Identificação do problema

Definição de padrões ou metas

Monitoramento da Mudança

Implementação da Mudança

Avaliação da Consistência entre problema e padrão observado

Identificação da Mudança

Figura 2: O ciclo da Auditoria Clínica Fonte: adaptado de Norman (2000)

Saúde suplementar A saúde suplementar ou o mercado de planos de saúde teve seu início no Brasil, nas décadas de 40 e 50, após uma grande injeção de recursos federais recolhidas dos salários dos empregados, através das Caixas de Aposentadorias e Pensões e mais tarde, após a implantação dos Institutos de Aposentadoria e Pensões (IAPs). Recursos esses que eram destinados para garantir a saúde e a apo40

Regulação dos Ambientes em Saúde

sentadoria dos trabalhadores formais. Entre o período de 1940 e 1964 tais recursos serviram para financiar a construção e manutenção de muitos hospitais de cunho privado. Serviu também para financiar ações de assistência à saúde (ANS/MS, 2001). Mais tarde, a assistência médico-hospitalar foi incluída entre os benefícios oferecidos aos funcionários das recém-criadas empresas estatais. No setor privado, as indústrias do ramo automobilístico, sobretudo as estrangeiras, foram as primeiras a implementar sistemas assistenciais. Houve uma grande expansão do mercado de saúde suplementar e, em 1988, com a Constituição Federal, que trouxe em seus art. 196 a 200, assegura em Lei o direito à saúde para todos os brasileiros, cria o SUS e estabelece regras quanto ao setor de assistência médico-hospitalar, permitindo a oferta de serviços de assistência à saúde pela iniciativa privada, sob o controle do Estado. Porém, até a promulgação da Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre planos e seguros privados de assistência a saúde, que definiu as regras para o funcionamento do setor de saúde suplementar, a União não possuía de forma clara, a definição de instrumentos necessários para a regulação do ramo de planos privados de assistência à saúde, já organizado e funcionando há décadas no país. Em 1999, o Ministério da Saúde cria a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) – pela Medida Provisória nº 2.012-2, de 30 de dezembro de 1999, regulamentada através da Lei nº 9.961/ 00, que resultou da exigência da sociedade para a necessidade de se regular o setor. Somente após a criação da ANS, e da definição dos critérios de seu funcionamento é que foram tornando-se um pouco mais claros os critérios de regulação, controle, avaliação e auditoria da saúde suplementar no Brasil. Para organizar melhor este conteúdo e facilitar seu aprendizado, serão apresentados, a seguir, esquemas demonstrativos da evolução da saúde suplementar no Brasil, a partir das décadas de 1960 e 1980, seguindo para os dias de hoje através da inserção da

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Curso de Capacitação a Distância

ação regulatória e a criação de regras pela Agência Nacional de Saúde – ANS.

SAÚDE SUPLEMENTAR ENTRE AS DÉCADAS 60 E 80

ƒ Crescimento a partir da década de 60 – Medicinas grupo (convênios-empresas) e autogestões

ƒ Décadas de 70 e 80 – outras modalidades assistenciais ƒ Ausência de regulamentação – exceto seguradoras (SUSEP)

CRESCIMENTO SEM REGRAS

Figura 3: Saúde Suplementar entre as décadas de 1960 e 1980 Fonte: Agencia Nacional de Saúde Suplementar (ANS)

SAÚDE SUPLEMENTAR NO BRASIL DE HOJE

ƒ Setor sustentado e permeado por uma lógica econômica, composto por atores com interesses antagônicos;

ƒ financiamento: pagamento por serviço; ƒ modelo assistencial médico: hegemônico e procedimento centrado; ƒ assistência dividida por segmentos: ambulatorial, hospitalar, com e sem obstetrícia e odontológico;

ƒ ƒ consumo acrítico de tecnologias;

SISTEMA DE ALTO CUSTO E BAIXO IMPACTO

Figura 4: Saúde Suplementar no Brasil de hoje Fonte: Agencia Nacional de Saúde Suplementar (ANS)

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Regulação dos Ambientes em Saúde

SETOR DE SAÚDE SUPLEMENTAR NO BRASIL E A REGULAÇÃO Atores sociais e os campos econômicos da saúde na saúde suplementar Campo Econômico

Campo da Produção da Saúde Qualificado

ƒ Operadoras como interme-

ƒ Operadoras como gestora de saúde.

ƒ Prestador como produtor

ƒ Prestador como cuidador.

ƒ Consumidor.

ƒ Cidadão como consciência sanitária.

diadoras econômicas. de procedimentos.

ÓRGÃO REGULADOR

Figura 5: Setor de Saúde Suplementar no Brasil e a Regulação Fonte: Agencia Nacional de Saúde Suplementar (ANS)

Saiba Mais Sobre a Agência Nacional de Saúde Suplementar, em: www.ans.gov.br/saudesuplementar

Contratualização dos serviços de saúde A contratualização no SUS esteve sempre atrelada, de certa maneira, à saúde suplementar. Muitos dos prestadores contratualizados no SUS, também compreendem o universo de prestadores da saúde suplementar. Portanto, sua história em muito se assemelha com aquela já estudada anteriormente. Dessa forma, é mais coerente abordarmos diretamente suas características e sua efetividade no SUS.

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Curso de Capacitação a Distância

A participação do setor privado na oferta de serviços para o SUS, esteve pautado ao longo da história, tendo sua expansão mais acentuada durante a década de 1970. Esteve centrada, nesse período, na lógica da oferta e não considerava as necessidades da poInstituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social: criado em 1977, para atender exclusivamente as pessoas que

pulação. Sua contratação, bem como o pagamento por seus serviços, eram centralizados no INAMPS. Com a criação do Sistema Único de Saúde – SUS e a descentralização progressiva do financiamento, com definição de regras, tanto para a contratação, quanto o para pagamento por seus servi-

possuíam carteira de

ços prestados no SUS, a rede privada, viu-se obrigada a adaptar-se

trabalho. O atendi-

passando a assumir, a prestação dos seus serviços, de acordo com as

mento dos desempre-

normas existentes na gestão dos serviços de saúde do SUS.

gados e residentes no

Atualmente, toda a rede de prestação de serviços do SUS está

interior era de res-

sob responsabilidade de estados e de alguns municípios e a partici-

ponsabilidade das

pação do Ministério da Saúde nesse processo é de apoio técnico e

Secretarias Estaduais de Saúde e dos serviços públicos federais.

de repasse dos recursos para o custeio das ações assistenciais (CONASS, 2007). A gestão dos prestadores ocorre mediante o estabelecimento de regras condizentes com as diretrizes e princípios doutrinários do SUS e não mais ditadas pelo mercado. A contratação de serviços de saúde da iniciativa privada só pode ser feita após terem sido esgotadas toda a capacidade de oferta pública e filantrópica (BRASIL, 2007). E o estabelecimento das necessidades de ações e serviços para atender a população, deve ser baseado nos parâmetros de cobertura assistencial e de qualidade na atenção. A contratação, o acompanhamento, a avaliação e o pagamento aos prestadores de serviços são de responsabilidade dos gestores de saúde, sejam eles Municipais e/ou Estaduais. Não se pode desconsiderar que ainda permanecem no SUS muitos prestadores de serviços sem contratos formais com o gestor. Acordos de prestação de serviços são feitos pela pressão da oferta. Para mudar essa situação e adequar-se à legislação vigente, o gestor deve estar munido de informações suficientes e de instrumentos de regulação e de avaliação, para realizar uma contrata-

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Regulação dos Ambientes em Saúde

ção adequada às necessidades de serviços de saúde da população,

GLOSSÁRIO

definindo quais serviços, e em que quantidade é necessário à

*Programação Pactuada e Integrada da Assistência em saúde – é um processo instituído no âmbito do SUS, onde em consonância com o processo de planejamento são definidas e quantificadas as ações de saúde para população residente em cada território, bem como efetuados os pactos intergestores para garantia de acesso da população aos serviços de saúde. Fonte: www.portalsaude.gov.br (2007)

complementação da oferta da rede pública (CONASS, 2007). Deverá, também, considerar a Programação Pactuada e Integrada* – PPI, a qual deverá identificar os serviços que serão contratados segundo a lógica hierarquizada e regionalizada, obedecer às diretrizes estabelecidas no Plano Diretor de Regionalização* (PDR) e estabelecer mecanismos formais para contratação dos serviços. Figura 6 apresenta um fluxograma de contratação de serviços de saúde:

Própria

Cadastro (CNES) Capacidade de serviços

Protocolos Assistenciais e linhas de cuidado

Capacidade instalada

PPI

Desenho rede assistencial

Públicos

Termo de Cooperação entre públicos

Necessidade complementar a rede

Privado sem fins lucrativos

Privado com fins lucrativos

Convênio

Licitação Lei n. 8.666/1993

Necessidades Populacionais

Processo Licitatório

Dispensa

Inexigibilidade

Contrato Administrativo

Chamamento Público

Privadas com ou sem fins lucrativos

Fim de Processo

Fim de Processo

Contrato Administrativo

Figura 6: Fluxograma de contratação de serviços de saúde Fonte: Conass (2007)

*Plano Diretor de Regionalização – instrumento que regulamenta o processo de regionalização da assistência à saúde da população no Estado, cumprindo uma exigência da Norma Operacional da Assistência à Saúde - NOAS-01portaria n.º 95 de 26.01.2001, do Ministério da Saúde. F o n t e : www.saude.ce.gov.br (2007)

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Curso de Capacitação a Distância

RESUMO Nesta Unidade, você analisou a Regulação da Atenção à Saúde tem como objetivo a produção das ações diretas e finais de atenção à saúde; portanto, está dirigida aos prestadores de serviços de saúde pública e privada. A Regulação da Atenção à Saúde compreende as seguintes ações: ‰ contratação: relações pactuadas e formalizadas dos gestores com prestadores de serviços de saúde; ‰ regulação do acesso à assistência: conjunto de relações, saberes, tecnologias e ações que intermedeiam a demanda dos usuários por serviços de saúde e o acesso a estes; ‰ avaliação da atenção à saúde: conjunto de operações que permitem emitir um juízo de valor sobre as ações finais da atenção à saúde e medir os graus de qualidade, humanização, resolubilidade e satisfação; ‰ cadastro de estabelecimentos, profissionais e de usuários; ‰ habilitação de prestadores para prestação de determinados serviços; ‰ programação orçamentária por estabelecimento; ‰ autorização das internações e dos procedimentos ambulatoriais especializados e de alta complexidade; ‰ supervisão das ações realizadas nos hospitais e ambulatórios; ‰ monitoramento e revisão das faturas apresentadas pelos prestadores; ‰ processamento da produção de um determinado período; ‰ preparo do pagamento aos prestadores. 46

Regulação dos Ambientes em Saúde

Atividades de apredizagem Esta Unidade tratou do papel da regulação na auditoria, na contratualização, e no controle e avaliação do Sistema de Saúde. Para certificar-se de que entendeu toda a discussão, responda as atividades propostas. Importante: não é desejável que você responda ou reflita somente o que está no livro. Desejamos que você tenha opinião crítica sobre o assunto tratado e a exponha aos colegas nos fóruns de discussão.

1. De acordo com a regulação da atenção à saúde, relacione a coluna da direita com a esquerda:

(1) regulação da qualidade e eficiência da atenção.

( ) estabelecimento de regras para a formação, registros de profissionais e avaliação de desempenho;

(2) regulação do acesso.

( ) definição de contratos, formas de pagamento que estimule a produção de ações e serviços necessários, distribuição geográfica adequada ao acesso da população às ações e serviços de saúde;

(3) regulação dos prestadores.

( ) avaliação de eficiência e efetividade, definição de elencos e preços e;

(4)regulação da oferta de insumos e tecnologias.

( ) definição de protocolos clínicos e fluxos assistenciais, monitoramento e avaliação das referências, integração das ações e serviços;

(5) regulação da força de trabalho

( ) avaliação do custo-benefício das intervenções, capacitação dos profissionais de saúde, avaliação dos prestadores com estabelecimento de padrões de excelência;

2. Na sua opinião, quais são as principais atribuições do Controle, Avaliação e auditoria no SUS? 3. Quais são as principais atribuições da avaliação na atenção à saúde?

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UNIDADE

3 Regulaçãododo Regulação acessoà àassistência assistência acesso

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Objetivo Nesta Unidade, você vai estudar a área da regulação que trata especificamente da regulação do acesso do usuário à assistência, conceituar a Regulação do Acesso a Assistência, quais são as áreas de atenção e como elas atuam no Sistema Único de Saúde.

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Regulação dos Ambientes em Saúde

Regulação do acesso à assistência

Prezado cursista! Até aqui você já apreendeu diferentes conceitos e formas diversas de Regulação dos Sistemas e Atenção à Saúde. Nesta unidade você dará mais um passo no sentido de compreender a área da Regulação que trata especificamente do acesso do usuário à assistência, bem como todas as formas de regulação da assistência e como elas atuam no Sistema Único de Saúde. Leia atentamente e lembre-se: são as pessoas organizadas, com sonhos, idéias inovadoras e bons projetos que fazem a diferença.

A Regulação do Acesso à Assistência é a parte operacional do processo, diretamente ligada à assistência. Está voltada para a disponibilização do recurso mais apropriado às necessidades do usuário, sem perder de vista a priorização dos casos. É aqui que se encontram as Centrais de Regulação. São elas: ‰ atenção básica resolutiva; e ‰ atenção especializada, através da oferta de serviços capazes de garantir o suporte que a atenção básica necessita para garantir ao usuário cerca de 90% à 94% de resolutividade na resposta aos problemas de saúde da sua população. Para que haja integração entre as ações da assistência nas unidades de saúde e as ações regulatórias é necessária a execução de algumas ações, sendo responsabilidades das unidades locais e especializadas de saúde as seguintes ações, a saber:

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Curso de Capacitação a Distância

‰ Os encaminhamentos emitidos pelos médicos devem ser responsáveis e criteriosos, devem estar de acordo com os parâmetros estabelecidos pela PPI – Programação Pactuada e Integrada, bem como, de acordo com os fluxos definidos no PDR – Plano Diretor de Regionalização. São responsabilidades da regulação da assistência as seguintes ações: ‰ estabelecimento de protocolos clínicos assistenciais e protocolos de acesso (fluxos de acesso); e ‰ estruturação dos complexos reguladores, que será aprofundado na Unidade 4, através de suas Centrais de Regulação a saber: ‰

centrais de regulação de urgência;

‰

central de regulação de leitos;

‰

central de regulação de consultas e exames;

‰

central nacional de regulação da alta complexidade; e

‰

central de urgência e emergência.

Conforme já vimos nas Unidades anteriores, são as Leis Orgânicas do SUS que orientam todos os processos e definição de toLei nº 8.080/90, que

das as políticas de saúde existentes no sistema de saúde brasileiro.

dispõe sobre as

Com a implantação do Pacto pela Saúde em 2006 pelo Ministério

condições para a

da Saúde, no seu eixo Pacto de Gestão, em seu componente – Con-

promoção, proteção e

trole, Regulação, Avaliação e Auditoria, estão contidas todas as

recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências, disponível para consulta em http:// www.planalto.gov.br/ CCIVIL/leis/ L8080.htm 52

regras acerca de seu funcionamento. Outro componente fundamental para o funcionamento adequado dos complexos reguladores é: ‰ a regionalização e; ‰ a descentralização. A descentralização de ações e serviços de saúde é uma das diretrizes do SUS, conforme é apresentado na Lei nº 8.080/90.

Regulação dos Ambientes em Saúde

Atualmente, o grande desafio dos gestores de saúde no Brasil, tanto no setor público ou privado, em todos os níveis (Federal, Estadual e Municipal) é a adequação constante da rede de serviços e ações, garantindo o acesso a todos os usuários. Para tanto devem os gestores promover sistematicamente todas as adequações necessárias para esta garantia. Sendo assim, a descentralização de ações e serviços é norteadora dessa reorganização do acesso (CONASS, 2007). Neste sentido, o processo de descentralização iniciado pela esfera Federal, com a implantação do SUS, racionalizou e trouxe mais funcionalidade, dinamizando a implantação gradativa deste projeto. Segundo o CONASS (2007), consiste no exercício da função integradora, orientada por visão ampla e abrangente do sistema, no sentido de organizá-lo e provê-lo em suas lacunas com presteza e qualidade dos serviços requeridos pela população. Os mecanismos para que isso ocorra se fundamentam em um sistema integrado entre as três esferas de governo, que garantam o direcionamento e condução do SUS, conforme estabelece a Constituição Federal do Brasil de 1988.

Os conceitos de regulação da assistência e do acesso Até aqui foram apresentadas várias nuances diferentes da ação regulatória, seja através da regulação dos sistemas de saúde, seja pela regulação da assistência à saúde que iniciamos nesta unidade. Portanto, um dos conceitos mais difundidos pelo Ministério da Saúde é de que regulação da Assistência é uma função de gestão através da qual se busca promover a equidade do acesso, garantindo a integralidade da assistência e permitindo ajustar a oferta assistencial disponível às necessidades imediatas do cidadão, de forma equânime, ordenada, oportuna e racional (CONASS 2007). 53

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Conforme a NOAS-01/01, a Regulação do Acesso à Assistência está voltada para a disponibilização do recurso mais apropriado às necessidades do usuário, sem perder de vista a priorização dos casos (NOAS-01/01, 2001). O conceito de Regulação da Assistência à Saúde apresentado na NOAS-01/02 consiste em definir regulação como sinônimo de regulação assistencial, vinculada à oferta de serviços, à disponibilidade de recursos financeiros e à Programação Pactuada Integrada da Assistência – PPI (NOAS-01/02, 2002).

GLOSSÁRIO *“sede” ou “Pólo Macro-Regional” – Termos utilizados no PDR que definem a complexidade de gestão dos municípios, bem como, de sua capacidade em oferecer ações e serviços de saúde especializados para uma população, seja no seu próprio território, seja para referências intermunicipais de uma dada área geográfica, cabendo a ele receber os recursos financeiros dos municípios em troca da oferta de serviços para essa dada população. Fonte: NOAS01/02, (2002)

Mesmo com a publicação da segunda Norma Operacional da Assistência a Saúde em 2002, o conceito de regulação teve poucas modificações em seu conteúdo. Embora seu conceito esteja limitado à definição do termo “regulação”, foi através dessa conceituação apresentada pela NOAS01/02, que houve o impulsionamento da gestão (nas três esferas de governo) para o fortalecimento do Controle do acesso e de adequação da oferta, vinculando as ações regulatórias às modalidades de gestão estabelecidas por essa Norma. No Pacto pela Saúde, o Ministério da Saúde (MS) ampliamse as funções da regulação, passando a ser considera como o conjunto de relações, saberes e tecnologias e ações que intermedeiam a demanda dos usuários por serviços de saúde e o acesso à eles.

Regulação das referências A Programação Pactuada Integrada de Vigilância em Saúde (PPI-VS) propõe atividades e metas que visam fortalecer o Sistema Nacional de Vigilância em Saúde, tendo como premissa básica o aumento da capacidade do município de assumir as atividades de notificação, investigação e confirmação laboratorial, imunização, sistemas de informação, vigilância ambiental em saúde e ações básicas de vigilância sanitária.

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Regulação dos Ambientes em Saúde

A PPI-VS também serve para que compromissos mínimos e fundamentais assumidos entre o Ministério da Saúde e os demais gestores do SUS, Secretários Estaduais e Municipais de Saúde, na área de vigilância em saúde, possam ser objeto de efetiva programação e responsabilização conjunta. Após discussão técnica de cada meta é definida a responsabilidade de cada nível (municipal e/ou estadual) na execução das ações. O pacto é encaminhado para análise e aprovação da Comissão Intergestores Bipartite, fórum que referenda o compromisso assumido pelos gestores, e ratificado pela Comissão Intergestores Tripartite. (Fonte: Secretaria de Vigilância em Saúde – SVS – nis.saude.to.gov.br:8080, 2007). Já o Plano Diretor de Regionalização (PDR) trata de uma série de ações que visam organizar e implementar o modelo de serviços assistenciais, dentro dos princípios preconizados pelo SUS, em cumprimento às exigências da Norma Operacional de Assistência à Saúde (NOAS), de janeiro de 2001 e, posteriormente, de 2002. Isso é feito tendo em vista a qualidade do atendimento e ainda a melhor e mais adequada aplicação dos recursos financeiros. (Fonte: http://www.saude.mg.gov.br/politicas_de_saude/ planda itmo-diretor-de-regionalizacao, 2007) e os Colegiados de Gestão Regional são os Espaços permanentes de pactuação, cogestão solidária e cooperação das regiões de saúde que tem como objetivo fundamental garantir o cumprimento dos princípios do SUS. É imprescindível para a qualificação do processo de regionalização, sendo composto por todos os gestores municipais de saúde do conjunto de municípios que integram uma Região de Saúde e por representantes do(s) gestor (es) estadual(ais) envolvido(s). Suas decisões devem se dar por consenso, pressupondo o envolvimento e comprometimento do conjunto dos gestores com os compromissos pactuados. (http://www.saude.gov.br/susdeaz) Além da utilização das regras estabelecidas na Programação Pactuada e integrada (PPI) e no Plano Diretor de Regionalização (PDR), cada município “sede” ou “Pólo Macro-Regional”* deverá em conjunto com a Secretaria Estadual de Saúde, o Plano Diretor de Investimentos (PDI). Nele de55

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vem estar descritas todas as regras de aplicação dos recursos a serem gastos para que haja a garantia do acesso, devendo ser estabelecido criteriosamente por um colegiado de Gestão Regional, e ser desenhado de acordo com os parâmetros estabelecidos para cada procedimento, a necessidade específica de cada município e da região e levar em conta todos os princípios e diretrizes do SUS, de forma transparente e, devendo ser revisto periodicamente. Portanto, são funções pertinentes da regulação das referências, segundo a Portaria/SAS/MS nº 423 de 09 de Julho de 2002. ‰ criar mecanismos para a identificação da procedência dos usuários dos serviços ambulatoriais, enquanto não estiver disponível o Cartão Nacional de Saúde, para permitir o acompanhamento da Programação Pactuada e das referências intermunicipais; ‰ monitorar o cumprimento efetivo dos termos de compromisso para garantia de acesso, por meio de relatórios trimestrais com informações mensais, acompanhando os fluxos das referências; ‰ identificar pontos de desajuste sistemático entre a pactuação efetuada e a demanda efetiva dos usuários; ‰ intermediar o processo regulatório, quando os fluxos pactuados no nível regional ou microrregional não forem suficientes para garantir o acesso do usuário aos serviços necessários, articulando com a central de regulação e intervindo para que haja disponibilização de vagas para o usuário no local mais próximo de sua residência; ‰ prestar apoio técnico aos gestores municipais para o exercício das funções de controle, avaliação e regulação; e ‰ intermediar acordos entre municípios em relação às condições estabelecidas para o encaminhamento de usuários. Para a gestão, o processo regulatório favorecerá a resolução dos casos de forma eficiente, permitirá um conhecimento mais

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Regulação dos Ambientes em Saúde

aprofundado e dinâmico de sua rede de saúde, favorecendo a identificação de áreas críticas e das necessidades de saúde de maneira ampliada, um melhor controle sobre os gastos em saúde, melhor utilização dos recursos e qualidade da prestação de serviços de saúde. São instrumentos fundamentais de Regulação da Assistência o Cadastro dos Estabelecimentos de Saúde, o Cartão Nacional do SUS e a Auditoria Clínica, que consiste na análise crítica, sistemática da qualidade da Atenção à Saúde, inclusive os procedimentos sistemáticos, bem como, o uso dos recursos e os resultados para os pacientes.

Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES) O Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES) é determinado pelas Portarias GM/MS nº 1.890, de 18 de dezembro de 1997, e SAS/MS n. 33, de 24 de março de 1998, e normatizado pela portaria SAS/MS n. 511, de 29 de dezembro de 2000. O cadastro compreende o conhecimento dos estabelecimentos de saúde nos aspectos de área física, recursos humanos, equipamentos, e serviços ambulatoriais e hospitalares. Estabelecimentos de Saúde (ES): denominação dada a qualquer local destinado à realização de ações e/ou serviços de saúde, coletiva ou individual, qualquer que seja o seu porte ou nível de complexidade. Para efeito do cadastro, o estabelecimento de saúde poderá ser tanto um hospital de grande porte quanto um consultório médico isolado ou, ainda, uma unidade de vigilância sanitária ou epidemiológica.

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Cartão Nacional de Saúde (CNS) O CNS, como é conhecido o Cartão Nacional de Saúde, é a identificação do usuário do Sistema. Através da identificação por uma seqüência numérica que pode ser utilizada em qualquer região do País, o usuário do SUS, fica vinculado a um gestor e a um conjunto de serviços bem definidos. É uma ferramenta de grande utilidade que cada gestor possui e que serve além de outras coisas para identificar sua população, ter acesso aos registros de atendimentos realizados aos seus pacientes em outras localidades, avaliar o fluxo estabelecido no Plano Diretor de Regionalização (PDR) corresponde a sua realidade, etc. O Cartão Nacional de Saúde tem como objetivo a modernização dos instrumentos de gerenciamento da atenção à saúde. A utilização de tecnologias, conjugando informática e telecomunicações, permitirá dotar o SUS de uma rede integrada para a realização de variada gama de operações e captura de informações (CONASS, 2007).

RESUMO Nesta Unidade, você viu que, para o desempenho das funções de regulação da assistência, são necessários instrumentos de apoio, tais como: ‰ Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES); ‰ comissões autorizadoras de procedimentos de alta complexidade e de internações, para organizar os processos, mecanismos de controle e avaliação, e as referências desse elenco de procedimentos; 58

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‰ manuais dos sistemas de informação; ‰ indicadores e parâmetros assistenciais de necessidade de oferta e de produtividade; e ‰ instrumentos de avaliação da qualidade assistencial e da satisfação do usuário. ‰ regulamentação, fiscalização e controle da produção de bens e serviços em setores da economia, incluindo a saúde; ‰ tradição dos temas controle, avaliação e auditoria; Regulação como: ‰ ato de regulamentar, de elaborar as regras; e ‰ controle da oferta e demanda por meio de fluxos, protocolos assistenciais, centrais de leitos, consultas e exames.

Atividades de aprendizagem Esta Unidade mostrou a você as formas de regulação da assistência e como elas atuam no Sistema Único de Saúde. Se você compreendeu o que foi abordado, certamente não terá dificuldades de responder às atividades propostas. Em caso de dúvidas, busque o auxílio do seu tutor.

1. Qual é a principal forma de identificar a população para garantir o acesso nos serviços do SUS? 2. Qual é a única forma de credenciamento para os prestadores de saúde no SUS? Pesquise como deve ser o cadastramento do CNES. 3. Pesquise sobre a Política Nacional de Regulação, apresentada no Pacto pela Saúde e compare com o conteúdo aprendido até aqui e descreva as principais mudanças entre a NOAS-01/ 02 e o Pacto pela Saúde-2006.

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UNIDADE

4 ComplexosdedeRegulação Regulação OsOsComplexos

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Objetivo Nesta Unidade, você vai conhecer e compreender sobre os Complexos de Regulação, suas Centrais e de que maneira cada uma atua no SUS.

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Regulação dos Ambientes em Saúde

O conceito de Complexos de Regulação

Caro participante! Estamos iniciando a última Unidade. Nesta, você vai conhecer e compreender o funcionamento dos Complexos de Regulação e suas Centrais de Regulação. É importante que você reflita ao longo de toda a leitura e se questione sobre a importância desta, inclusive relacionando-a com a realidade de sua organização. Vamos seguir juntos nesta caminhada.

A regulação do acesso à assistência volta-se para o desenvolvimento de ações de controle efetivo da distribuição dos recursos mais apropriados às necessidades dos usuários, sem perder seu foco principal que é a priorização dos casos. Através da Portaria/SAS/MS nº 494 de 30 de junho de 2006, o Ministério define a criação de incentivos para a implantação dos Complexos de Regulação pelos Estados e Municípios, bem como define, através de seu Art 4º, que a implantação e/ou implementação de Complexos Reguladores deverá ser orientada por projetos específicos, discutidos e aprovados na CIB – Comissão Inter-gestores Bipartite (BRASIL, 2006), que é o fórum de negociação entre o Estado e os municiípios na implantação e operacionalização do SUS. Considerada uma estratégia de implementação da regulação do acesso à assistência, os Complexos de Regulação atuam de maneira articulada e integrada com outras ações da regulação da atenção à saúde, visando regular a oferta e a demanda em saúde, de forma a adequar a oferta de serviços de saúde à demanda que

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mais se aproxima das necessidades reais em saúde (MS/SAS/Depto. de Regulação, Controle e Avaliação, 2006). Os complexos reguladores constituem-se, assim, na articulação e integração de dispositivos com ações de contratação, controle assistencial e avaliação das ações de saúde, bem como, outras funções da gestão, como a programação pactuada e integrada (PPI) e a regionalização. Os complexos reguladores devem ser estruturados de acordo com os Planos Diretores de Regionalização e seus desenhos das redes de atenção básica, atenção especializada ambulatorial e hospitalar e atenção às urgências. Podem ter abrangência municipal, micro ou macrorregional, estadual ou nacional, devendo essa abrangência e respectiva gestão ser pactuada em processos demoEssa e outras infor-

cráticos e solidários entre as três esferas de gestão do SUS (MS/

mações podem ser

SAS/Depto. de Regulação, Controle e Avaliação, 2006).

vistas em: http://

Os complexos reguladores compõem os sistemas logísticos, um

portal.saude.gov.br/

dos componentes das redes de atenção à saúde, que garantem uma

portal/arquivos/pdf/ manual_complexos _reguladores.pdf/

organização racional dos fluxos e contra fluxos de informações, produtos e usuários nas redes de atenção à saúde (MENDES, 2006). Para a SESAB (2003), com a implantação do processo regulatório, o sistema de saúde local torna-se mais viável, visto que a central de regulação é uma ferramenta-meio, e o seu desempenho está diretamente relacionado com a resolutividade da rede de saúde, que, por sua vez, está relacionada aos processos de cadastramento, contratualização, avaliação, PPI e, em última instância, com a gestão de saúde do município e suas diretrizes de ação. Deve considerar os aspectos clínicos e os fluxos assistenciais para o acesso. Dessa forma, o processo regulatório, ao atuar positivamente sobre o acesso dos cidadãos aos serviços, age também sobre sua oferta, subsidiando o controle sobre os prestadores de serviços, para ampliar ou remanejar a oferta programada, para que seja cumprida a sua função.

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Regulação dos Ambientes em Saúde

Nesses casos, as centrais introduzem a figura do regulador, que atua sobre as consultas e os serviços de apoio diagnóstico e terapêutico para os quais não há agenda ou recursos disponíveis, porém há a necessidade de garantir o atendimento (SESAB, 2003). No sentido de aprofundar um pouco mais este assunto, serão apresentadas as Centrais de Regulação que compreendem o Complexo de regulação e suas principais características. Diante disso e partindo da necessidade de ampliação das ações desenvolvidas pela regulação, se estabelecem os Complexos Regu-

Essas e outras infor-

ladores e suas Centrais de Regulação.

mações podem ser

Através das ações de cada Central de regulação e suas especificidades, o acesso do usuário no sistema vai sendo definido pelo Gestor ao Regulador, de acordo com o estabelecimento de pro-

encontradas em: www.portal.saude.gov.br/ portal/arquivos/pdf/ Pacto_DAD.pdf

tocolos de acesso (que são específicos para cada tipo de Central), protocolos clínicos, bem como, são utilizadas as “linhas de cuidado, ou Guidelines” (MENDES, 2006). Após a definição pelo Gestor, de qual estratégia será utilizada, este, delega ao regulador. A diferença aqui estabelecida é que ao se estabelecer a regulação do acesso, nos termos citados anteriormente, a programação assistencial passa a se basear nas necessidades de saúde da população e não na disponibilidade de oferta (CONASS, 2007). Vamos tomar como ilustração o caso da Hepatite C. Para tanto, vamos nos deter no assunto em questão (especificidade e autonomia de cada Central) não entrando pormenores clínicos, patentes, motivos da escolha de um ou outro medicamento pelo médico assistente, portarias ou critérios destas. Esta patologia possui protocolo próprio de tratamento elaborado pelo (Programa Nacional de Hepatites Virais (PNHV) e normatizado em portaria pelo MS. A Hepatite C é tratada com dois anti-retrovirais combinados – que estão classificados no SUS entre os Medicamentos Excepcionais - porém, de duas formas diferentes. São elas: Interferon Convencional (fabricado por vários países, inclusive no Brasil pela FIOCRUZ) e Ribavirina ou Interferon Peguilado (com reserva de patente de dois laboratórios estrangeiros) e Ribavirina. 65

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A primeira alternativa é disponibilizada gratuitamente pelo SUS, em todo o território nacional. Todavia, devido ao fato do Interferon Peguilado ser um medicamento de alto custo, cada Gestor Estadual define os critérios locais de dispensação do medicamento. Na maioria dos Estados, após cumpridas todas as etapas até aqui estudadas, o paciente recebe a recusa do Gestor. Apesar da saúde ser um direito constitucional de todo o cidadão, nestes casos resta apenas a alternativa de recorrer à justiça através de liminares. Ainda que o Governo Federal cobrisse 80% (oitenta por cento) do valor do medicamento e, atualmente, a compra ser feita pelo PNHV de forma centralizada para os Estados apenas o Estado de São Paulo optou por elaborar protocolo próprio. Desta forma, São Paulo que possui a maior demanda do país, realiza a compra do Interferon Peguilado, por um preço unitário menor que o pago pelo MS e disponibiliza Interferon Peguilado à todo o cidadão que recebe indicação médica. Apesar do Maranhão, Pernambuco e Pará não possuírem protocolos estaduais, também optaram por tratar seus cidadãos, de acordo com as prescrições apresentadas nos processos. Em estados como Rio Grande do Sul, Santa Catarina e Paraná ocorre mensalmente, uma avalanche de liminares, sendo a hepatite C a patologia que mais possui ocorrências deste expediente. Para a Secretaria Estadual de Saúde da Bahia (SESAB, 2003) [...] a Central de Regulação é uma estrutura que compreende toda a ação meio do processo regulatório, ou seja, é o local que recebe as solicitações de atendimento, avalia, processa e agenda, garantindo o atendimento integral de forma ágil e qualificada aos usuários do Sistema de Saúde, a partir do conhecimento da capacidade de produção instalada nas unidades prestadoras de serviços.

As Centrais de Regulação podem ser de quatro tipos, conforme a sua área de atuação: ‰ Central de Regulação de Urgência e Emergência; ‰ Central de Regulação de Leitos; 66

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‰ Central de Regulação de Consultas; e ‰ Exames e Central de Alta Complexidade.

O conjunto de Centrais de Regulação forma o Complexo Regulador, que além de congregar as Centrais também utiliza outras ações que visam regular o acesso à assistência.

Central de Regulação de Urgência A Central de Regulação de Urgência atua sobre as situações que requerem intervenções imediatas, que podem gerar a necessidade de atendimento ambulatorial ou hospitalar de urgência, e regula o atendimento pré-hospitalar de urgência realizado pelo Serviço de Atendimento Móvel de Urgência – SAMU*. Por se tratar de uma área delicada e que requer atendimento

GLOSSÁRIO *SAMU – é um programa que tem como finalidade prestar o socorro à população em casos de emergência. O serviço funciona 24 horas por dia com equipes de profissionais de saúde, como médicos, enfermeiros, auxiliares de enfermagem e socorristas que atendem às urgências de natureza traumática, clínica, pediátrica, cirúrgica, ginecoobstétrica e de saúde mental da população. Fonte: www.portalsaude.gov.br

rápido e eficiente, a Central de Regulação de Urgência deverá será organizada de forma a priorizar os casos mais graves em qualquer das áreas de atuação de um município. Tem como proposta, acompanhar o usuário em situação de urgência desde sua entrada no SUS para garantir o melhor recurso de saúde para o seu caso no âmbito municipal, microrregional ou macrorregional (BRASIL, 2006). A partir da Portaria n.º 814/GM, de 1º de junho de 2001, assinada pelo ministro José Serra, definiu-se, então, o atendimento pré-hospitalar e determinou-se que o médico regulador é uma autoridade sanitária pública, que por delegação do gestor do SUS vai ordenar e coordenar o uso de todos os recursos envolvidos no atendimento de saúde às urgências, sejam elas civis, sejam militares, públicas ou privadas.

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Outro item importante está no conceito de vaga zero, que garante o atendimento do paciente, mesmo não existindo leito disponível. Este critério é determinado apenas pela Central de Regulação Médica. Em 5 de novembro de 2002, foi publicada pelo Ministério da Saúde a Portaria nº 2.048 criando o Regulamento Técnico para os Sistemas Estaduais de Urgência e Emergência (BRASIL, 2006).

Central de Regulação de Internações (leitos) É responsável pela regulação dos leitos hospitalares dos estabelecimentos de saúde vinculados ao SUS, próprios, contratados ou conveniados. Permite o gerenciamento da disponibilidade de oferta e da necessidade de procedimentos que envolvem a prestação de serviços hospitalares, tanto eletivos como de urgência. A central Essas e outras informações podem ser encontradas em:

de internação hospitalar deve permitir a visualização do mapa de leitos das unidades executantes e o registro das altas hospitalares.

http:// portal.saude.gov.br/ portal/arquivos/pdf/ manual_complexos _reguladores.pdf/

Central de Regulação de Consultas e Exames A Central de Regulação de Consultas e Exames é responsável pela regulação do acesso dos pacientes as consultas especializadas, aos Serviços de Apoio à Diagnose e Terapia – SADT, bem como aos demais procedimentos ambulatoriais especializados. Podem-se utilizar, também, as chamadas listas de espera para organizar o fluxo, quando a procura é muito elevada em relação à oferta.

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Regulação dos Ambientes em Saúde

O município, para melhor atender seus usuários pode, por iniciativa própria, implantar uma Central de Regulação de Consultas e Exames. Para os municípios habilitados em “gestão plena

GLOSSÁRIO

do sistema municipal” pela NOAS-01/01* é imprescindível a im-

*NOAS-01/01 – uma das modalidades de gestão definidas pela NOAS-01/01 e que foi substituída mais recentemente com a publicação do Pacto pela Saúde em 2006.

plantação do Plano Municipal de Controle, Regulação e Avaliação da Assistência à Saúde, sendo definida nessa Norma, a implantação de uma central de regulação (Nessa época não existia ainda o conceito de Complexos de Regulação). O Plano Municipal de Controle, Regulação e Avaliação da assistência em saúde deverá reproduzir em cada município, guardadas as devidas proporções, as instâncias e procedimentos do que ocorre em nível federal. Tem-se como conceito de Lista de Espera “[...] uma tecnologia que normaliza o uso de serviços em determinados pontos de atenção à saúde, estabelecendo critérios de ordenamento por risco

"No prelo" é uma

e promovendo a transparência” (MENDES (a), no prelo).

expressão tradicional que significa "em impressão".

Central Nacional de Regulação da Alta Complexidade Sendo considerada pelos gestores municipais uma ferramenta de excelência para organizar o acesso dos usuários do SUS aos serviços de alta complexidade, Em 19 de dezembro de 2001, o Ministério da Saúde publicou a Portaria GM/MS nº 2.309, que criou a Central Nacional de Regulação da Alta Complexidade (CNRAC). Através da Central de Regulação da Alta Complexidade, se estabelecem os critérios de fluxo e os critérios clínicos necessários para organizar a porta de entrada do sistema para esta complexidade. São utilizadas para isso, duas ferramentas importantíssimas criadas na NOAS-01/02. O PDR e a PPI, que você já teve a oportunidade de estudar nas unidades anteriores. Porém, no sentido de organizar e adequar o atendimento de serviços de alta complexidade para os pacientes que necessitavam 69

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deslocar-se para outros municípios e até mesmo para outros Estados, o Ministério incorpora à CNRAC recursos do Tratamento Fora Domicílio (TFD), conforme portaria SAS/MS n. 55, de 24 de fevereiro de 1999. Exemplificando: determinado paciente, em São Luis do Maranhão tem indicação para transplante de fígado. Entretanto, aquele estado não tem nenhum hospital ou equipe credenciados para este procedimento, mas em Fortaleza no Ceará, existe. Neste caso o SUS disponibiliza todos os recursos para transporte, estadia, alimentação, hospitalização e tudo o que for necessário para este cidadão e um familia, até que o mesmo receba alta e retorne ao seu domicílio. As estruturas que compõem o Complexo Regulador devem se articular com as outras ações da Regulação da Atenção à Saúde como: ‰ a contratação; ‰ o controle assistencial; e ‰ a avaliação, e com outras funções de gestão como a programação e a regionalização.

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Regulação dos Ambientes em Saúde

RESUMO Nesta unidade você teve a oportunidade de conhecer com funciona o complexo de regulação e suas centrais. Através de tópicos sucintos reveja esse conteúdo. ‰ centrais de regulação, destinadas à análise e deliberação imediata sobre problemas de acesso do paciente aos serviços de saúde; ‰ protocolos clínicos, que definem o elenco de recursos terapêuticos mais adequados para cada situação clínica; ‰ complexos reguladores com centrais de leitos, consultas especializadas e exames, destinadas ao atendimento da demanda de consultas, exames e internação de pacientes, centrais de urgência e emergência, permitindo o acompanhamento da PPI e das referências; ‰ disseminação pelo Ministério da Saúde, a partir da NOAS 01/2002, de um determinado conceito de regulação que pode ser interpretado como: ‰ controle, organização do acesso dos usuários aos serviços assistenciais de média e alta complexidade, por meio das centrais de internação, consultas e exames, articuladas como complexos reguladores. ‰ incorpora os acúmulos históricos, práticos e teóricos do “controle, avaliação, auditoria e regulação” o SUS, com criticas às deficiências; ‰ toma regulação como ação social mediata, que visa à regulamentação, fiscalização e controle sobre a produção de bens e serviços no setor saúde; ‰ critica a regulação existente por sua fragmentação de ações e pela não preponderância da finalidade pública; e ‰ reformula conceitos, discriminando e imbricando as ações de regulação sobre sistemas de saúde, sobre a produção direta das ações de saúde e sobre o acesso dos usuários aos serviços de saúde.

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Atividades de aprendizagem Esta Unidade traçou considerações fundamentais sobre a existência dos Complexos de Regulação e as especificidades de cada Central de Regulação do acesso à assistência e como elas atuam no Sistema Único de Saúde. É importante que você esteja preparado para avaliar esse instrumento e, principalmente, inserí-lo na sua área de trabalho. Se você realmente entendeu o conteúdo, não terá dificuldades de responder às questões a seguir. Se, eventualmente, ao responder, sentir dificuldades, leia novamente e procure a ajuda do seu tutor.

1. Recapitule todo o conteúdo deste módulo. Compare com o conteúdo estudado nesta unidade e de forma sucinta, descreva as principais características de cada função reguladora no SUS e aponte suas principais diferenças. 2. A principal forma de regulação da Assistência é a organização através dos complexos reguladores. Descreva quais são as centrais responsáveis pela formação dos complexos reguladores no SUS? 3. Pesquise e descreva, detalhadamente a função de cada central de regulação.

Caro participante! Ao longo deste Módulo de Regulação dos Ambientes de Saúde analisamos, de forma simples e direta, os principais conceitos e objetivos à luz da legislação pertinente. Estes conhecimentos são fundamentais para o bom aproveitamento do Curso de Aperfeiçoamento de Administração Hospitalar, do qual este Módulo é parte integrante. Caso tenha ficado alguma dúvida em algo que lhe foi apresentado, volte, releia e, se necessário, faça contato com seu tutor para esclarecer. Foi um prazer interagir com você. Sucesso! 72

Regulação dos Ambientes em Saúde

REFERÊNCIAS ALAGOAS. Secretaria Estadual de Saúde. Manual de informações básicas sobre controle, avaliação, regulação, modelos de atenção à saúde, gestão e planejamento. Maceió Alagoas, setembro de 2006. BAHIA. Secretaria da Saúde. Superintendência de Regulação, Atenção e Promoção da Saúde. Diretoria da Assistência à Saúde. Coordenação de Regulação. Manual para Implantação de Centrais de Regulação. Salvador SESAB, 2003. _______. Superintendência de Regulação, Atenção e Promoção da Saúde. Diretoria da Assistência à Saúde. Coordenação de Regulação. Manual para Implantação de Centrais de Regulação. Salvador: Sesab, 2003. _______. Superintendência de Regulação, Atenção e Promoção da Saúde. Regulação da Assistência à Saúde: o que o município precisa saber. Superintendência de Regulação, Atenção e Promoção da Saúde. Salvador: Diretoria de Regulação do Sistema de Saúde. Coordenação de Regulação, 2007. BRASIL. Conselho Nacional de Secretários de Saúde. Sistema Nacional de Auditoria: cartilha sobre auditoria no âmbito do SUS. Brasília: CONASS, 1996. _______. Para entender a gestão do SUS/Conselho Nacional de Secretários de Saúde. Brasília: CONASS, 2003. BRASIL. Constituição Federal. Constituição: República Federativa do Brasil: Diário oficial da República Federativa do Brasil, Poder Legislativo, Brasília, DF, 5 de out.1988 BRASIL. Lei nº 8.080, de 19 de set. de 1990. BRASIL. Ministério da Saúde. Cartão Nacional de Saúde. Disponível em: . Acesso em 20/ 08/2007. BRASIL. Ministério da Saúde. Diretrizes para a programação pactuada integrada da assistência à saúde. Série pactos pela saúde, Vol. 5. Brasília, 2006. 73

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BRASIL. Ministério da Saúde. Manual de implantação de complexos reguladores. Brasília, 2006. BRASIL. Ministério da Saúde. Manual de orientações CNRAC: Central Nacional de Regulação da Alta Complexidade, 2006. BRASIL. Ministério da Saúde. Norma Operacional da Assistência à Saúde NOAS-SUS 01/01. Secretaria de Assistência à Saúde. Departamento da Descentralização da Gestão da Assistência. Regionalização da Assistência à Saúde: Brasília, 2001. _______. Norma Operacional da Assistência à Saúde NOASSUS 01/02. Secretaria de Assistência à Saúde. Departamento da Descentralização da Gestão da Assistência. Regionalização da Assistência à Saúde: Brasília: Ministério da Saúde, 2002. BRASIL. Ministério da Saúde. Política nacional de atenção básica. Série Pactos pela Saúde, Vol. 4. Brasília, 2006. BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria GM/MS nº 1890 de 18 de dezembro de 1997. Dispões sobre a criação da FCES e dá outras providências. Brasília-DF, 1997. BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria MS/GM n. 399, 22 fev. 2006. Divulga o Pacto pela Saúde 2006 - Consolidação do SUS e aprova as Diretrizes Operacionais do referido Pacto. Publicada no Diário Oficial da União (DOU). nº 39 de 23 de fevereiro de 2006. BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria MS/GM n. 699, 30 mar. 2006. Regulamenta as Diretrizes Operacionais dos Pactos Pela Vida e de Gestão. Publicada no Diário Oficial da União (DOU). nº 64 de 03 de abril de 2006. BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria MS/SAS n. 494, 30 jun. 2006. Estabelece incentivo financeiro destinado à implantação e/ ou implementação de Complexos Reguladores, que será repassado às Secretarias de Saúde e destinado, exclusivamente, à finalidade de que trata este artigo, nos montantes previstos no Anexo I desta Portaria. Publicada no Diário Oficial da União (DOU). nº 125 de 3 de julho de 2006, BrasíliaDF, 2006. BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria MS/SAS n. 589, 27 dez. 2001. Implementar a Central Nacional de Regulação de Alta

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Regulação dos Ambientes em Saúde

Complexidade – CNRAC, com objetivo de organizar a referência Interestadual de Pacientes que necessitem de assistência hospitalar de alta complexidade. BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria SAS/MS nº 33 de 24 de março de 1998. Dispõe sobra a regulamentação do modelo da ficha do cadastro dos estabelecimentos de saúde. Brasília-DF, 1998. BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria SAS/MS nº 494 de 30 de junho de 2006. Estabelece incentivo financeiro para implantação dos Complexos reguladores e dá outras providências. BrasíliaDF, 2006. BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria SAS/MS Nº 55 de 24 de fevereiro de 1999. Dispõe sobre TFD – Tratamento Fora Domicílio. Brasília-DF, 1999. BRASIL. Ministério da Saúde. Regulamento: pactos pela vida e de gestão. Série Pactos pela Saúde, Vol.2. Brasília. 2006. BRASIL. Norma Operacional Básica do Sistema Único de Saúde/NOB-SUS/96. Ministério da Saúde: Brasília, 1996. BRASIL. Secretaria de Atenção à Saúde. Portaria/SAS/MS nº 423 de 09 de Julho de 2002. Aprova, o detalhamento das atribuições básicas inerentes a cada nível do Governo no controle, regulação e avaliação da Assistência à Saúde no SUS. Brasília, 2002. COBRA, Marcos. Marketing de Serviços. São Paulo: Cobra, 2001. CONASS. Conselho Nacional de Secretários de Saúde. Regulação em saúde. Coleção Progetores – Para Entender a gestão do SUS, livro 10. Brasília-DF: CONASS, 2007. FAIRCLOUGH, Norman. Discourse, Social Theory, and Social Research: The Discourse of Welfare Reform. Journal of Sociolinguistics 4(2): 163-195. 2000. FERREIRA, Aurélio Buarque de Holanda (Org.). Novo dicionário Aurélio da língua portuguesa. 2. ed. Rio de Janeiro: Nova Fronteira, 1986. FERREIRA, Aurélio Buarque de Holanda. Novo Dicionário Eletrônico Aurélio. Versão 5.0. 3ª edição by Regis Ltda. 2004

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Curso de Capacitação a Distância

KOGAN M, REDFERN S J WITH KOBER A, NORMAN I J, PACKWOOD T, ROBINSON S. Making use of clinical audit: a guide to practice in the health professions. Open University Press, London. (1995) LACOMBE, Francisco José Masset. Dicionário de administração. São Paulo: Saraiva, 2004. LUCCHESE, Geraldo. Globalização e regulação sanitária: os rumos da vigilância sanitária no Brasil. [Doutorado] Fundação Oswaldo Cruz, Escola Nacional de Saúde Pública; 2001. 329 p. MENDES, E. V. ; AMBROSIO, M. R. ; SANTOS, P. S. Conhecimento de Ética Médica Relacionada à AIDS entre Estudantes e Médicos do Hospital de Clínicas da Universidade Federal de Uberlândia. In: I Congresso de Ética em Pesquisa da UFU, 2005, Uberlândia. I Congresso de Ética em Pesquisa da UFU, 2005. MENDES, E. V. A atenção primária à saúde no SUS. Fortaleza: Escola da Saúde Pública do Ceará, 2002. MENDES, E. V. A gestão dos sistemas de serviços de saúde no século XXI. Fortaleza: Escola de Saúde Pública do Ceará, 2006. MENDES, E. V. Os sistemas de serviços de saúde: o que os gestores deveriam saber sobre essas organizações complexas. Fortaleza: Escola de Saúde Pública do Ceará, 2002. MENDES, E. V. SUS: Mudar para avançar, 2006. (no prelo). FAIRCLOUGH, Norman. Discourse, Social Theory, and Social Research: The Discourse of Welfare Reform. Journal of Sociolinguistics 4(2): 163-195. 2000. NORMAND C.; BOWLING A. Outcomes in neurological and neurosurgical disorders. Cost-benefit analysis. Swash and Wilden, 1993. PRAHALAD, C. K. A Riqueza na base da Pirâmide: Como erradicar a pobreza com o lucro. Porto Alegre: Bookman, 2005. SALTMAN R. B.; BUSSE, R.; MOSSIALOS, E. Regulating entrepreneurial behaviour in european health care systems. Open University Press Buckingham, Philadelphia. WHO, 2002.

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Regulação dos Ambientes em Saúde

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Curso de Capacitação a Distância

Karin Cristine Geller Graduada em Enfermagem pela Universidade Federal de Santa Catarina – UFSC e especialista nas áreas de Administração e Gestão de Serviços Públicos pela FIOCRUZ e Enfermagem Obstétrica pela UNISUL, Atuou por cinco anos como enfermeira e coordenadora de vários Centros de Saúde no município de São José – SC. Ainda nesse município, implantou e coordenou durante três anos a Estratégia de Saúde da Família, assumindo mais tarde o cargo de Secretária Municipal de Saúde durante quase três anos. Nesse período, atuou como vice-presidente do Colegiado de Secretários Municipais de Saúde da Grande Florianópolis. Na Secretaria Municipal de Saúde de Florianópolis, coordena há mais de um ano a área de Controle, Avaliação, Regulação e Auditoria. Tem publicado diversos artigos de saúde coletiva, bem como inúmeras participações em mesas-redondas, seminários, oficinas e congressos nacionais e internacionais, sempre abordando temas relacionados ao SUS e sua construção como Sistema de Saúde Brasileiro.

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