Referat Luka Tusuk Abdomen Fix.doc

REFERAT ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL LUKA TUSUK DI PERUT

Diajukan untuk memenuhi salah satu syarat menempuh ujian kepaniteraan klinik di bagian Ilmu Kedokteran Forensik dan Medikolegal Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas Jambi Disusun oleh : Kelompok 2 Vanessa Armelia P

G1A218103

Meika Amsi Munte

G1A218104

Anna Hanifa Defrita

G1A218105

Roganda Hotmauli M

G1A218106

Fajri Wardiannur

G1A218109

Dosen Pengampu dr. Shalahudden Syah, M.Sc

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS JAMBI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH RADEN MATTAHER JAMBI PERIODE 28 JANUARI – 3 MARET 2019

i

HALAMAN PENGESAHAN REFERAT ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL LUKA TUSUK DI PERUT Diajukan untuk memenuhi salah satu syarat mengikuti ujian kepaniteraan klinik pada bagian Ilmu Kedokteran Forensik dan Medikolegal Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas Jambi Rumah Sakit Umum Daerah Raden Mattaher Jambi Disusun oleh : Kelompok 2 Vanessa Armelia P

G1A218103

Meika Amsi Munte

G1A218104

Anna Hanifa Defrita

G1A218105

Roganda Hotmauli M

G1A218106

Fajri Wardiannur

G1A218109

Telah dipresentasikan dan disetujui oleh: Jambi, Februari 2019 Dosen Penguji

dr, Shalahudden Syah, M.Sc NIP. 197011082002121004

ii

KATA PENGANTAR Puji syukur penulis ucapkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, yang telah melimpahkan rahmat dan karunia-Nya sehingga pada akhirnya penulis dapat menyelesaikan penyusunan referat ini dengan baik. Adapun

tujuan

dari

penulisan

referat

ini

adalah

untuk

memperdalam pengetahuan tentang “Luka Tusuk di Perut” khususnya bagi dokter-dokter muda yang sedang menjalankan kepaniteraan klinik dan sebagai salah satu syarat untuk mengikuti ujian kepaniteraan klinik bagian Ilmu Kedokteran Forensik dan Medikolegal di Rumah Sakit Umum Daerah Raden Mattaher Jambi. Selama proses penulisan referat ini, penulis banyak mendapatkan bantuan dari berbagai pihak baik berupa saran, bimbingan, informasi, data serta dukungan moril maupun materil. Untuk itu pada kesempatan ini penulis ingin mengucapkan terimakasih kepada: 1. dr. Shalahudden Syah, M.Sc sebagai pembimbing dalam penyusunan referat ini 2. dr. M. Ainurrofiq, Sp.KF, MH selaku dosen pembimbing dan penguji. 3. Segenap staf di Bagian Ilmu Kedokteran Forensik dan Medikolegal Fakultas Kedokteran Dan Ilmu Kesehatan Universitas Jambi Rumah Sakit Umum Daerah Raden Mattaher Jambi 4. Rekan – rekan yang telah memberikan bantuan dalam penulisan referat ini. Pada akhirnya penulis berharap penulisan referat ini dapat bermanfaat bagi penulis khususnya dan berbagai pihak pada umumnya. Jambi, Februari 2019

Penulis DAFTAR ISI iii

HALAMAN JUDUL............................................................................................ i HALAMAN PENGESAHAN............................................................................. ii KATA PENGANTAR.......................................................................................... iii DAFTAR ISI........................................................................................................ iv DAFTAR GAMBAR............................................................................................ vi BAB I PENDAHULUAN.................................................................................... 1 1.1 Latar belakang...................................................................................2 1.2 Rumusan Masalah.............................................................................2 1.3 Tujuan Penulisan...............................................................................2 1.3.1 Tujuan Umum................................................................................2 1.3.2 Tujuan Khusus..............................................................................2 1.4 Manfaat Penulisan.............................................................................2 BAB II TINJAUAN PUSTAKA.........................................................................3 2.1 Luka....................................................................................................3 2.1.1 Definisi...........................................................................................3 2.1.2 Etiologi...........................................................................................3 2.1.3 Klasifikasi......................................................................................3 2.2 Luka Tusuk.........................................................................................9 2.2.1 Definisi...........................................................................................9 2.2.2 Karakteristik.................................................................................10 2.2.3 Pemeriksaan Luka Tusuk............................................................14

iv

2.2.4 Kulafikasi Luka............................................................................15 2.2.5 Penyebab-Penyebab Kematian...................................................17 2.2.2 Aspek Medikolegal.......................................................................19 2.3 Luka Tusuk Abdomen.......................................................................20 2.3.1 Anatomi Abdomen........................................................................20 2.3.2 Patofisiologi Luka Tusuk Abdomen............................................22 2.3.3 Manfestasi Klinis..........................................................................23 2.3.4 Penilaian Luka Tusuk Abdomen.................................................26 2.3.5 Pemeriksaan Diagnostik Pada Trauma Tajam..........................28 BAB III KESIMPULAN DAN SARAN.............................................................29 3.1 Kesimpulan........................................................................................29 3.2 Saran...................................................................................................29 DAFTAR PUSTAKA...........................................................................................32

DAFTAR GAMBAR

v

Gambar 1 Luka Memar.....................................................................................4 Gambar 2 Luka Lecet.........................................................................................5 Gambar 3 Luka Sayat.........................................................................................5 Gambar 4 Luka Robek ......................................................................................6 Gambar 5 Luka Tusuk........................................................................................6 Gambar 6 Luka Potong.......................................................................................7 Gambar 7 Luka Tembak.....................................................................................7 Gambar 8 Pisau Bermata Satu...........................................................................11 Gambar 9 Luka Tusuk Senjata Bermata Satu..................................................12 Gambar 10 Luka Tusuk Senjata Bermata Dua................................................12 Gambar 11 Bagian-Bagian Pisau.......................................................................12 Gambar 12 Gambaran Tusukan Obeng............................................................13 Gambar 13 Jenis Obeng dan Luka yang Ditimbulkan ...................................13 Gambar 14 Luka Multipel Efek Langer’s Line................................................13 Gambar 15 Luka Multipel Menunjukan Tanda...............................................15 Gambar 16 Ilustrasi Perlawanan.......................................................................15 Gambar 17 Luka Perlawanan Extensor Lengan Bawah.................................15 Gambar 18 Luka Perlawanan Lengan Tangan.................................................15 Gambar 19 Gambaran Luka Tusuk..................................................................19 Gambar 20 Pembagian Anatomi Abdomen......................................................22 BAB I

vi

PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Traumatologi adalah ilmu yang mempelajari tentang luka dan cedera serta hubungannya dengan berbagai kekerasan, sedangkan yang dimaksud dengan luka adalah suatu keadaan ketidaksinambungan jaringan tubuh akibat kekerasan. Berdasarkan sifat serta penyebabnya, kekerasan dapat dibedakan atas kekerasan yang bersifat, yaitu mekanik, fisik, dan kimia. Kekerasan mekanik berupa kekerasan oleh benda tajam, kekerasan oleh benda tumpul, dan tembakan senjata api. Kekerasan oleh benda tajam dapat berupa luka iris atau sayat, luka tusuk, dan luka bacok.1 Pengertian trauma dari aspek medikolegal sering berbeda dengan pengertian medis. Pengertian medis menyatakan trauma atau perlukaan adalah hilangnya diskontunuitas dari jaringan. Dalam pengertian medikolegal trauma adalah pengetahuan tentang alat atau benda yang dapat menimbulkan gangguan kesehatan seseorang. Artinya orang yang sehat, tiba – tiba terganggu kesehatannya akibat efek dari alat atau benda yang dapat menimbulkan kecederaan. Aplikasinya dalam pelayanan Kedokteran Forensik adalah untuk membuat keterangan suatu tindak kekerasan yang terjadi pada seseorang.2 Berbeda dengan pelayanan luka untuk penyembuhan, untuk VeR (Visum et Repertum) dokter melayaninya untuk kepentingan medikolegal. Dokter memeriksa dan merekam dengan teliti semua penemuan dan yang didapatinya dan memberikan pendapat tentang hubungan sebab akibat, karena pemeriksaan yang menyeluruh akan menentukan proses hukum dipengadilan nanti.2 Luka tusuk(vulnulus functum) merupakan luka yang diakibatkan oleh benda atau alat berujung runcing dan bermata tajam atau tumpul yang terjadi dengan suatu tekanan tegak lurus atau serong dengan permukaan tubuh.3 Di Indonesia penulis masih belum mendapatkan gambaran jumlah kasus luka tusuk, tetapi kita bisa mendapat gambaran dari referensi jurnal negara lain. Di negara Amerika, kematian akibat luka tusuk merupakan kasus vii

pembunuhan terbesar kedua setelah pembunuhan menggunakan senjata api. Tercatat pada tahun 2011 kasus pembunuhan dengan senjata api terjadi 8.583 kasus dan penggunaan pisau terjadi 1.694 kasus. Selain itu, berdasarkan data autopsi yang dilakukan di bagian kedokteran forensik Universitas Nagpur, didapatkan total kasus pembunuhan 241 kasus, 99 kasus (41,1%) diantaranya akibat kekerasan tumpul dan 91 kasus (37,8%) akibat kekerasan tajam. Pembunuhan dengan kekerasan tajam, 92,3% terjadi pada lakilaki, 12 kali lebih banyak daripada yang terjadi pada perempuan. Kisaran usia korban terbanyak 21 sampai 44 tahun. Khusus kasus luka tusuk, dada merupakan target yang paling sering (72,5%), disusul oleh perut 42,9%, lengan 29,7%, tungkai 22,0%, kepala 20,9% dan leher 19,8%. Pada kekerasan tajam, kasus penusukan meliputi 84,6% dari kasus pembunuhan dan 25,3% mengakibatkan kematian.4 Jika abdomen mengalami luka tusuk, usus yang menempati sebagian besar rongga abdomen akan sangat rentan untuk mengalami trauma penetrasi. Secara umum, organ-organ padat berespon terhadap trauma dengan perdarahan. Sedangkan, organ berongga bila pecah mengeluarkan isinya, dalam hal ini jika usus pecah akan mengeluarkan isinya kedalam rongga peritoneal sehingga akan mengakibat peradangan atau infeksi. Trauma perut merupakan luka pada isi rongga perut dapat terjadi dengan atau tanpa tembusnya dinding perut dimana pada penanganan atau penatalaksanaan lebih bersifat kedaruratan dapat pula dilakukan tindakan laparotomi.5 Berdasarkan data yang didapat dan bahaya akan perdarahaan yang ditimbulkan akibat luka tusuk, penulis tertarik membahas mengenai luka tusuk di perut.

1.2 Rumusan masalah Berdasarkan uraian dalam latar belakang diatas, maka dirumuskan permasalahan sebagai berikut: 1. Apakah definisi dari luka? 2. Apakah etiologi dari luka? 3. Apakah klasifikasi luka? 4. Apakah definisi dari luka tusuk? viii

5. Apakah definisi luka tusuk? 6. Bagaimana karakteristik luka tusuk? 7. Bagaimana pemeriksaan luka tusuk? 8. Bagaimana kualifikasi luka? 9. Apa saja penyebab-penyebab kematian? 10. Bagaimana aspek medikolegal pada kasus luka tusuk? 11. Bagaimana anatomi abdomen? 12. Bagaimana patofisiologi luka tusuk pada abdomen? 13. Bagaimana manifestasi klinis luka tusuk? 14. Bagaimana penilaian luka tusuk di perut? 15. Bagaimana pemeriksaan diagnostik pada trauma tajam? 1.3 Tujuan Penulisan 1.3.1 Tujuan Umum Mengetahui gambaran luka tusuk di perut. 1.3.2

Tujuan Khusus 1 Untuk mengetahui apakah definisi dari luka. 2 Untuk mengetahui apakah etiologi dari luka. 3 Untuk mengetahui apakah klasifikasi luka. 4 Untuk mengetahui apakah definisi dari luka tusuk. 5 Untuk mengetahui apakah definisi luka tusuk. 6 Untuk mengetahui bagaimana karakteristik luka tusuk. 7 Untuk mengetahui bagaimana pemeriksaan luka tusuk. 8 Untuk mengetahui bagaimana kualifikasi luka. 9 Untuk mengetahui apa saja penyebab-penyebab kematian. 10 Untuk mengetahui bagaimana aspek medikolegal pada kasus luka tusuk. 11 Untuk mengetahui bagaimana anatomi abdomen. 12 Untuk mengetahui bagaimana patofisiologi luka tusuk pada abdomen. 13 Untuk mengetahui bagaimana manifestasi klinis luka tusuk. 14 Untuk mengetahui bagaimana penilaian luka tusuk di perut. 15 Untuk mengetahui bagaimana pemeriksaan diagnostik pada trauma tajam.

15.1 Manfaat Penulisan 1.4.1 Bagi Mahasiswa 1. Meningkatkan kemampuan dan penalaran dalam penyusunan dan penulisan suatu refarat dari beberapa sumber dan teknik penulisan. 2. Melatih kerja sama tim dalam penyusunan suatu refarat. 3. Menambah pengetahuan yang berhubungan dengan ilmu 1.4.2

kedokteran forensik pada korban akibat luka tusuk di perut. Bagi Masyarakat ix

Menambah informasi mengenai gambaran luka tusuk diperut

x

BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1

Luka

2.1.1

Definisi Luka adalah terjadinya gangguan atau kerusakan kontinuitas jaringan pada

kulit yang semula normal menjadi tidak normal shingga dapat menimbulkan trauma dan gangguan aktifitas bagi penderitanya. Kerusakan jaringan tersebut bisa berupa goresan kecil pada jari atau bahkan luka bakar derajat tiga yang meliputi hampir seluruh bagian tubuh. Luka disini bisa disebabkan oleh mekanis seperti luka operasi atai penyebab fisik seperti luka bakar. 1 Luka adalah rusaknya struktur dan fungsi anatomis normal tubuh yang diakibatkan adanya proses patologis yang berasal dari internal maupun eksternal dan mengenai organ tertentu2. Apabila luka terjadi, efek yang ditimbulkan diantaranya : kehilangan segera sebagian atau semua fungsi organ, respon stress simpatis, perdarahan dan pembekuan darah, kontaminasi bakteri dan kematian sel.3 2.1.2

Etiologi Beberapa penyebab terjadinya luka:

1. Trauma mekanis yang disebabkan karena tergesek, terpotong, terpukul, tertusuk, terbentur, terjepit. 2. Trauma elektris dengan penyebab cedera dan karena listrik dan petir. 3. Trauma termis disebabkan oleh panas dan dingin. 4. Trauma kimia yang disebabkan oleh zat kimia yang bersifat asam dan basa, serta zat iritatif dan korosif lainnya.4 2.1.3

Klasifikasi Luka dapat diklasifikasikan menjadi bermacam-macam jenis berdasarkan

mekanisme terjadinya luka, waktu penyembuhan luka, tingkat kontaminasi luka dan berdasarkan kedalaman serta luasnya luka:4 Berdasarkan mekanisme terjadinya luka : 1) Luka tertutup yaitu luka yang terjadi dibawah kulit sehingga tidak terjadi hubungan antara luka dengan dunia luar. Luka tertutup merupakan suatu xi

kerusakan jaringan, yang tidak merusak kulit pelindung, tidak terbuka dan jaringan kulit tetap utuh. Terdiri dari; a. Luka memar (vulnus contusum) , luka yang disebabkan oleh dorongan tumpul, kulit tidak mengalami cidera akan tetapi cidera berat pada bagian yang lunak, pembuluh darah subkutan dapat rusak sehingga terjadi hematom dan pembengkakan.

Gambar 1. Luka Memar b. Luka trauma (vulnus traumaticum) , terjadi di dalam tubuh, tetapi tidak tampak dari luar. Dapat memberikan tanda-tanda dari hematom hingga gangguan sistem tubuh. Bila melibatkan organ vital, maka penderita dapat meninggal mendadak. Contoh luka ini pada benturan di dada, perut, leher dan kepala yang dapat menyebabkan kerusakan pada organ dalam. 2) Luka terbuka yaitu luka dimana kulit atau jaringan selaput lendir dan jaringan dibawah kulit mengalami kerusakan. Kerusakan ini dapat terjadi karena suatu kesengajaan seperti pada tindakan operasi maupun ketidaksengajaan seperti luka akibat kecelakaan (traumatis) yang terjadi langsung melibatkan kulit sehingga terjadi hubungan langsung antar luka dengan dunia luar. Terdiri dari : a. Luka lecet (vulnus excoriato) merupakan luka yang paling ringan dan paling mudah sembuh. Luka ini disebabkan karena adanya gesekan tubuh dengan benda-benda rata, misalnya aspal atau tanah.

xii

Gambar 2. Luka lecet b. Luka sayat (vulnus scissum/incisivum) merupakan luka dengan tepi yang tajam dan licin, biasanya disebbakan oleh potongan menggunaan intrument tajam misalnya luka yang dibuat oleh ahli bedah dalam prosedur operasi.

Gambar 3. Luka sayat c. Luka robek (vulnus laceratum) adalah luka dengan tepi yang bergerigi, tidak teratur, seperti luka yang disebabkan oleh kaca atau goresan kawat. Biasanya perdarahan lebih sedikit karna mudah terbentuk cincin tombosit akibat pembuluh yang hancur dan memar.

xiii

Gambar 4. Luka robek d. Luka tusuk (vulnus punctum) luka ini merupakan bukaan kecil pada kulit yang disebabkam oleh benda runcing memanjang. Luka bisa terlihat kecil dari luar akan tetapi bagian dalamnya mungkin rusak berat. Derajat bahaya luka ini tergantung pada benda yang menusuk dan daaerah yang tertusuk, luka tusuk sering juga disebut dengan luka tembus (vulnus penetrosum).

Gambar 5. Luka tusuk e. Luka potong (vulnus caesum) adalah luka yang disebabakan oleh tekanan benda tajam yang besar, misalnya pedang, pisau, belati, dsb. Ditandai dengan tepi luka yang tajam dan rata. Kemungkinan infeksi pada luka ini besar karena luka lebih sering terkontaminasi.

xiv

Gambar 6. Luka potong f. Luka tembak (vulnus sclopetrum) terjadi karena tembakan ataupun granat. Luka ini ditandai dengan tepi luka bisa tidak teratur dan sering ditemukan benda asing (corpus alienum) dalam luka misalnya peluru dan pecahan granat sehingga kemungkinan infeksi karena bakteri anaerob dan gangrene lebih besar.

Gambar 7. Luka tembak g. Luka gigit (vulnus morsum) disebabkan oleh gigitan binatang maupun manusia. Bentuk luka tergnatung gigi pengigit dan kemungkinan infeksi lebih besar.3

xv

Gambar 8. Luka gigit Berdasarkan waktu penyembuhan luka:1 1) Luka akut, luka dengan masa penyembuhan sesuai dengan waktu yang telah diperkirakan dan biasanya dapat sembuh dalam hitungan hari atau minggu. Pada keadaan in i bentuk tepi luka masih dapat diperkirakan dengan baik dan resiko terjadinya infeksi masih lebih rendah. Kriteria luka akut adlah luka baru, terjadi secara mendadak dan sembuh sesuai dengan waktu yang diperkirakan, contohnya pada luka tusuk, luka bakar, luka sayat, serta luka aoperasi yang dibuat oleh ahli bedah. 2) Luka kronis merupakan luka yang berlangsung lama atau timbul kembali karena terdapat kegagalan dalam proses penyembuhan. Pada luka kronis, penyembuhan luka tidak melalui suatu proses yang normal sebagaamana mestinya sehingga waktu normal penyembuhannya menjadi tertunda. Keadaan tepian lukanya tidak dapat diperkirakan dengan baik sehingga resiko infeksi meningkat. Contoh luka kronis yaitu pada ulkus dekubitus, ulkus diabetic, ulkus venous, luka bakar dll. Berdasarkan tingkat kontaminasi luka, dapat dibagi sebagai berikut:3 1) Luka bersih Luka bersih adalah luka bedah tidak terinfeksi dan tidak terdapat inflamasi, saluran pernapasan, pencernaan, genital atau saluran kemih

xvi

yang tidak terinfeksi. Biasanya dijahit tertutup dan kemungkinan relatif infeksi luka adalah 1%- 5%. 2) Luka kontaminasi-bersih Luka ini merupakan luka bedah dimana saluran pernapasan, pencernaan, genital atau saluran kemih dimasuki dibawah kondisi yang terkontrol dan tidak terdapat kontaminasi yang tidak lazim. Kemungkinan relatif infeksi luka adalah 1%-11%. 3) Luka terkontaminasi Luka ini mencakup luka terbuka baru, luka akibat kecelakaan dan prosedur luka dengan pelanggaran dalam teknik aseptik atau semburan banyak dari gastrointestinal termasuk dalam kondisinya adalah dimana terdapat inflamasi akut, nonpurulen. Kemungkinan relatif infeksi adalah 10%-17%. 4) Luka kotor atau terinfeksi Luka jenis ini adalah luka dimana terdapat organisme yang terdapat infeksi pascaoperatif pada lapang operatif sebelum pembedahan. Hal ini mencakup luka traumatik yang sudah lama dengan jaringan yang terkelupas tertahan dan luka yang melibatkan infeksi klinis yang sudah ada yang mengalami perforasi. Kemungkinan relatif infeksi luka adalah lebih dari 27%. Berdasarkan kedalaman dan luasnya luka dibagi sebgai berikut:5 1. Stadium I : luka superfisial (Non-Blanching Erithema) yaitu luka yang terjadi pada lapisan epidermis kulit. 2. Stadium II : luka “ Partial Thickness” yaitu hilangnya lapisan kulit pada lapisan epidermis dan bagian atas dari dermis. Merupakan luka superficial dengan adanya tanda klinis seperti abrasi, blister atau lubang yang dangkal. 3. Stadium III : luka “Full Thickness” yaitu hilangnya keseluruhan kulit meliputi kerusakan atau nekrosis jaringan subkutan yang dapat meluas sampai bawah tetapi tidak melewati jaringan yang mendasarinya. Luka xvii

sampai pada epidermis, dermis dan facia tetapi tidak mengenai otot. Luka timbul secara klinis sebagai suatu lubang yang dalam dengan atau tanpa merusak jaringan sekitarnya. 4. Stadium IV : luka “Full Thickness” yang telah mencapai lapisan otot, tendon dan tulang dengan adanya destruksi atau kerusakan yang luas. 2.2 Luka Tusuk 2.2.1 Definisi Luka tusuk (vulnus functum) adalah luka yang disebabkan oleh benda tajam seperti pisau, paku dan benda tajam lainnya.Biasanya pada luka tusuk, darah tidak keluar (keluar sedikit) kecuali benda penusuknya dicabut. Luka tusuk sangat berbahaya bila mengenai organ vital seperti paru, jantung, ginjal maupu abdomen.6 Benda tajam merupakan benda yang permukaannya mampu mengiris sehingga

kontinuitas

jaringan

hilang.Kekerasan

akibat

benda

tajam

menyebabkanluka iris, luka tusuk atau luka bacok.Luka tusuk adalah luka yang diakibatkan oleh benda tajam atau benda runcing yang mengenai tubuh dengan arah tegak lurus atau kurang lebih tegak lurus.Luka tusuk merupakan luka terbuka dengan luka lebih dalam dari panjang luka. Tepi luka biasanya rata dengan sudut lukayang runcing pada sisi tajam benda penyebab luka tusuk.6,7 Berat ringannya luka tusuk tergantung dari dua faktor yaitu: a. Lokasi anatomi injury. b. Kekuatan tusukan, perlu dipertimbangkan panjangnya benda yang digunakanuntuk menusuk dan arah tusukan. Jika abdomen mengalami luka tusuk, usus yang menempati sebagian besar rongga abdomen akan sangat rentan untuk mengalami trauma penetrasi. Secara umum organ-organ padat berespon terhadap trauma dengan perdarahan. Sedangkan organ berongga bila pecah mengeluarkan isinya dalam hal ini bila usus pecah akan mengeluarkan isinya ke dalam rongga peritoneal sehingga akan mengakibatkan peradangan atau infeksi.7 2.2.2 Karakteristik xviii

a. Panjang dan kedalaman luka Pada luka tusuk, panjang luka pada kulit dapat sama, lebih kecil ataupun lebih besar dibandingkan dengan lebar pisau. Kebanyakan luka tusuk akan menganga bukan karena sifat benda yang masuk tetapi sebagai akibat elastisitas dari kulit. Pada bagian tertentu pada tubuh, dimana terdapat dasar berupa tulang atau serat otot, luka itu mungkin nampak berbentuk seperti kurva. Panjang luka penting diukur dengan cara merapatkan kedua tepi luka sebab itu akan mewakili lebar alat. Panjang luka di permukaan kulit tampak lebih kecil dari lebar alat, apalagi bila luka melintang terhadap otot.Bila luka masuk dan keluar melalui alur yang sama maka lebar luka sama dengan lebar alat. Tetapi sering yang terjadi lebar luka melebihi lebar alat kerena tarikan ke samping waktu menusuk dan waktu menarik. Demikian juga bila alat/pisau yang masuk kejaringan dengan posisi yang miring.8 Pemakaian istilah ‘luka penetrasi’ ditunjukkan untuk menjelaskan dimana dalaman luka yang diakibatkan oleh benda itu melebihi lebar luka yang tampak pada permukaan kulit.7,8 Dalamnya luka sulit ditentukan pada daerah tanpa tulang seperti di daerah abdomen oleh karena elastisitas dinding perut tersebut. 5Panjang saluran luka atau kedalaman luka dapat mengindikasikan panjang minimum dari senjata yang digunakan, jika bagian pangkal senjata masuk kedalam tubuh. Umumnya dalam luka lebih pendek dari panjang senjata, karena jarang ditusukan sampai ke pangkal senjata.8,9 Gambar 8.Pisau bermata satu yang ditusukan dengan kedalaman yang berbeda.

b. Bentuk Luka

xix

Terdapat beberapa hal yang mempengaruhi bentuk luka yaitu bentuk dan ukuran senjata yang digunakan, arah dorongan, gerakan senjata pada luka, gerakan korban yang ditusuk, dan keadaan elastisitas kulit. Bentuk luka merupakan gambaran yang penting dari luka tusuk karena karena hal itu akan sangat membantu dalam membedakan berbagai jenis senjata yang mungkin telah dikumpulkan oleh polisi dan dibawa untuk diperiksa. Daerah tepi luka dapat memberikan informasi ketajaman senjata yang digunakan. Senjata yang tumpul misalnya akan membuat tepi luka mengalami abrasi. Pinggir luka dapat menunjukan bagian yang tajam (sudut lancip) dan tumpul (sudut tumpul) dari pisau berpinggir tajam satu sisi. Pisau dengan kedua sisi tajam akan menghasilkan luka dengan dua pinggir tajam.9

Bentuk luka juga tergantung seberapa banyak bagian pisau (senjata) yang masuk ke dalam tubuh, oleh karena itu penting mengetahui berbagai kemungkinan Gambar 9 Luka tusuk bentuk senjata yang digunakan.

Gambar 10 Luka tusuk senjata bermata dua.

senjata bermata satu.

Gambar 11 Bagian-bagian dari sebuah pisau.

Perlu diingat bahwa benda lain yang dapat menembus tubuh, seperti pahat, obeng atau gunting, akan menyebabkan perbedaan bentuk luka yang kadangkadang berbentuk segi empat atau, yang lebih jarang, berbentuk satelit.

xx

Gambar 12 Menunjukan gambaran tusukan berbagai jenis obeng.

Gambar 13 Menunjukan jenis obeng philipsdan bentuk luka yang ditimbulkan.

Selain kekhususan senjata yang digunakan, sifat keelastisan kulit dan arah tusukan terhadap serabut elastis juga mempengaruhi bentuk luka.Apabila arah tusukan membentuk sudut yang tegak lurus dengan distribusi serabut elastis tubuh yang sesuai dengan Langer’s line. Hal ini akan menyebabkan tepi luka akan melebar dan cetakan luka tidak sesuai dengan senjata yang digunakan.8 Gambar 14 Luka multipel dengan berbagai bentuk akibat efek langer’s line.

Terdapat beberapa faktor yang mempengaruhi bentuk luka tusuk, salah satunya adalah reaksi korban saat ditusuk atau saat pisau keluar, hal tersebut dapat menyebabkan lukanya menjadi tidak begitu khas. Atau manipulasi yang dilakukan pada saat penusukan juga akan mempengaruhi. Beberapa pola luka yang dapat ditemukan :8,9 1.

Tusukan masuk, yang kemudian dikeluarkan sebagian, dan kemudian ditusukkan kembali melalui saluran yang berbeda. Pada keadaan tersebut luka tidak sesuai dengan gambaran biasanya dan lebih dari satu saluran dapat

2.

ditemui pada jaringan yang lebih dalam maupun pada organ. Tusukan masuk kemudian dikeluarkan dengan mengarahkan ke salah satu sudut, sehingga luka yang terbentuk lebih lebar dan memberikan luka pada

3.

permukaan kulit seperti ekor. Tusukan masuk kemuadian saat masih di dalam ditusukkan ke arah lain, sehingga saluran luka menjadi lebih luas. Luka luar yang terlihat juga lebih

4.

luas dibandingkan dengan lebar senjata yang digunakan. Tusukan masuk yang kemudian dikeluarkan dengan mengggunakan titik terdalam sebagai landasan, sehingga saluran luka sempit pada titik terdalam xxi

dan terlebar pada bagian superfisial. Sehingga luka luar lebih besar 5.

dibandingkan lebar senjata yang digunakan. Tusukan diputar saat masuk, keluar, maupun keduanya. Sudut luka berbentuk ireguler dan besar. Harus diingat bahwa posisi tubuh korban saat ditusuk berbeda dengan

pada saat autopsi. Posisi membungkuk, berputar, dan mengangkat tangan dapat disebabkan oleh senjata yang lebih pendek dibandingkan apa yang didapatkan pada saat autopsi. Manipulasi tubuh untuk memperlihatkan posisi saat ditusuk sulit atau bahkan tidak mungkin mengingat berat dan adanya kaku mayat. Poin lain yang perlu dipertimbangkan adalah adanya kompresi dari beberapa anggota tubuh pada saat penusukan. Pemeriksa yang sudah berpengalaman biasanya raguragu untuk menentukan jenis senjata yang digunakan.8,9 2.2.3 Pemeriksaan Luka Tusuk Pada pemeriksaan luka ada dua tipe luka oleh karena instrumen yang tajam yang perlu diperhatikan dengan baik dan memiliki ciri yang dapat dikenali dari aksi korban yaitu tanda percobaan dan luka perlawanan.Keduanya mempunyai bentuk, letak dan medikolegal.”tanda percobaan” adalah insisi dangkal, luka tusuk dibuat sebelum luka yang fatal oleh individu yang berencana bunuh diri.Luka percobaan tersebut seringkali terletak paralel dan terletak dekat dengan luka dalam di daerah pergelangan tangan atau leher. Bentuk lainnya antara lain luka tusuk dangkal didekat luka tusuk dalam dan mematikan. Meskipun jarang sekali dilaporkan.9 Gambar 15.Luka multipel yang merupakan tanda percobaan bunuh diri

Bentuk lain dari luka oleh karena instrumen yang tajam adalah ”luka perlawanan”. Luka jenis ini dapat ditemukan di jari-jari, tangan, dan lengan bawah (jarang ditempat lain) dari korban sebagaimana ia berusaha melindungi dirinya dari ayunan senjata, contohnya dengan menggenggam bilah dari instrumen tajam.7,8,9 xxii

Gambar 16.Ilustrasi terjadinya luka perlawanan

Gambar 17 Luka perlawanan pada bagian extensor lengan bawah.

Gambar 18 Luka perlawanan pada tangan.

Dalam pemeriksaan, interpretasi luka harus berdasarkan penemuan dan

tidak boleh dipengaruhi oleh keterangan pasien atau keluarga. Pemeriksaan ditujukan untuk menentukan:7 a. b. c. d. e. f.

Jumlah luka Lokasi luka Arah luka Ukuran luka (panjang, lebar dan dalam) Memperkirakan luka sebagai penyebab kematian korban atau bukan. Memperkirakan cara terjadinya luka apakah kasus pembunuhan, bunuh diri, atau kecelakaan. Lokasi luka dijelaskan dengan menghubungkan daerah-daerah yang

berdekatan dengan garis anatomi tubuh dan posisi jaringan tertentu, misalnya garis tengah tubuh, ketiak, puting susu, pusat, persendian dan lain-lain.7 Bentuk luka sebaiknya dibuat dalam bentuk sketsa atau difoto untuk menggambarkan kerusakan permukaan kulit, jaringan dibawahnya, dan bila perlu organ dalam (viseral). Diukur secara tepat (dalam ukuran millimeter atau centimeter) tidak boleh dalam ukuran kira-kira saja.7 xxiii

2.2.4 Kualifikasi luka Dalam membuat kesimpulan luka sebaiknya dokter juga menentukan derajat keparahan luka yang dialami korban atau disebut juga derajat kualifikasi luka. Yang diharapkan dari dokter untuk dapat membantu kalangan hukum dalam menilai berat ringannya luka yang dialami korban pada waktu atau selama perawatan dilakukannya.10 Kualifikasi luka yang dapat dibuat oleh dokter adalah menyatakan pasien mengalami luka ringan , sedang atau berat. Yang dimaksud dengan luka ringan adalah luka yang tidak menimbulkan halangan dalam menjalankan mata pencaharian, tidak mengganggu kegiatan sehari –hari. Sedangkan luka berat harus di disesuaikan dengan ketentuan undang– undang yaitu yang diatur dalam KUHP pasal 90. Luka sedang adalah keadaan luka antara luka ringan dan luka berat.10 KUHP Pasal 90; luka berat berarti:10 a)

Jatuh sakit atau mendapat luka yang tidak memberi harapan akan sembuh

sama sekali, atau yang menimbulkan bahaya maut, b)

Tidak mampu terus menerus untuk menjalankan tugas jabatan atau

pekerjaan pencaharian. c)

Kehilangan salah satu panca indera

d)

Mendapat cacat berat.

e)

Menderita sakit lumpuh

f)

Terganggunya daya pikir selama empat minggu lebih

g)

Gugur atau matinya kandungan seorang perempuan. Kualifikasi di atas secara terperinci dapat di bagi dalam empat kualifikasi

derajat luka, yaitu : 11 1.

Orang yang bersangkutan tidak menjadi sakit atau tidak mendapat halangan

dalam melakukan pekerjaan atau jabatan. 2.

Orang yang bersangkutan menjadi sakit dan tidak ada halangan untuk

melakukan pekerjaan atau jabatannya

xxiv

3.

Orang yang bersangkutan menjadi sakit dan berhalangan untuk melakukan

pekerjaan atau jabatannya. 4.

Orang yang bersangkutan mengalami : -

Penyakit atau luka yang tidak ada harapan untuk sembuh.

-

Dapat mendatangkan bahaya maut.

-

Tidak dapat menjalankan pekerjaan

-

Tidak dapat menggunakan salah satu panca indra

-

Terganggu pikiran lebih dari 4 minggu

-

keguguran Hal ini perlu dipahami oleh dokter karena ini merupakan jembatan untuk

menyampaikan derajat kualifikasi luka dari sudut pandang medik untuk penegak hukum.10 Penerapan penyampaian pendapat dokter dalam VeR tentang luka yang menimbulkan bahaya maut, misalnya bila seorang korban mendapat luka di perut yang mengenai hati, yang menyebabkan perdarahan hebat sehingga dapat mengacam jiwa. Walaupun pasien akhirnya sembuh tetapi di dalam VeR dokter dapat menggambarkan keadaan ini dalam kata – kata, “ korban mengalami luka tusuk di perut mengenai jaringan hati yang menyebabkan perdarahan banyak yang dapat mengancam jiwa pasien”. Ungkapan ini akan mengingatkan para penegak hukum bahwa korban telah mengalami luka berat.10 2.2.5

Penyebab-penyebab Kematian Sebab-sebab kematian pada luka tusuk dibagi menjadi dua, yaitu langsung

dan tidak langsung. Pada kematian langsung biasanya terjadi perdarahan, kerusakan organ tubuh yang penting (jantung,hepar,pembuluh darah besar, dsb), dan emboli udara. Pada kematian tidak langsung biasanya terjadi karena sepsis atau infeksi. Penyebab kematian paling sering pada kasus pembunuhan yang disebabkan oleh luka tusuk adalah perdarahan hebat pada pembuluh darah besar. Cepat atau tidaknya kematian tergantung pada jumlah pembuluh darah yang terluka, dan juga jenis pembuluh darah apa saja yang terkena (arteri atau vena). Perdarahan arteri dari pembuluh darah besar bisa mengakibatkan kematian yang relatif cepat. xxv

Kehilangan darah lebih dari 1 liter dari pembuluh darah besar dapat berakibat fatal. Namun beberapa liter darah mungkin juga dapat hilang dari pembuluh vena yang lebih kecil sebelum kematian terjadi. Dalam luka tusuk pada bronkus, dapat terjadi perdarahan kecil yang terakumulasi pada rongga dada dan rongga perut.12 Ketika terjadi tusukan pada leher, juga harus dipertimbangkan penyebab kematian seperti aspirasi darah dan emboli udara.Terpotongnya trakhea dapat menyebabkan aspirasi darah ke dalam paru-paru.Kehilangan darah dari pembuluh darah yang kecil(misalnya pada pembuluh darah pada kelenjar tiroid) mungkin cukup untuk menyebabkan aspirasi. Dalam luka terbuka pada pembuluh darah vena jugularis, udara dapat masuk ke pembuluh darah ketika tubuh berada dalam posisi tegak.Terpotongnya vena jugularis dapat menimbulkan emboli udara yang dapat menyumbat arteria pulmonalis. Jika ada udara yang terangkut ke ventrikel kanan melalui aliran darah, emboli udara dapat terjadi, yang dapat menyebabkan kematian.12 Kematian karena tamponade jantung dan kegagalan proses regulasi sentral jarang terjadi. Tamponade jantung terjadi setelah darah mengalir dari jantung atau pembuluh darah besar yang berdekatan tidak dapat keluar dari perikardium.12 Luka Tusuk Pada Abdomen Dapat menimbulkan kerusakan pada hepar, lien, gaster, pankreas, renal, vesika urinaria, usus sehingga dapat menimbulkan perdarahan yang cukup banyak.Luka tusuk lebih sering terjadi pada kuadran atas dari abdomen dibandingkan dengan kuadran bawah.Kematian tidak terjadi secara langsung pada luka tusuk di abdomen. Faktanya baru beberapa hari bahkan sampai beberapa minggu luka tusuk dapat menyebabkan kematian.12

Gambar 19 Gambaran luka tusuk

Penyebab kematian pada peristiwa luka/trauma tikam dan luka/trauma tembakan adalah : xxvi

a. Kerusakan pada organ vital tubuh b. Perdarahan dari pembuluh darah yang mengalami cedera c. Infeksi Perlu di perhatikan dengan seksama organ-organ mana saja yang dilintasi oleh benda yang menembus permukaan tubuh (baik pada luka tusuk, maupun pada luka tembak) agar dapat dipastikan, faktor utama dari penyebab kematian dan luka tusuk atau luka tembak (bila di jumpai beberapa luka tusuk atau/ dan luka tembak di permukaan tubuh) yang mana yang paling beresiko dalam mengakibatkan kematian. Sehingga dapat membantu penyidik dalam menentukan pelaku utama yang menyebabkan kematian dan pelaku tambahan yang hanya mencederai korban meski di tubuh korban dijumpai banyak luka tusuk atau luka tembak. Penyebab kematian yang paling sering adalah cedera pada organ vital tubuh.13 2.2.6 Aspek medikolegal Dalam melakukan pemeriksaan terhadap korban hidup atau meninggal yang menderita luka akibat kekerasan, pada hakikatnya dokter diwajibkan untuk dapat memberikan kejelasan mengenai jenis luka yang terjadi, jenis kekerasan/senjata atau benda yang menyebabkan luka, dan derajat luka.14 Pada penentuan luka secara medikolegal seperti pada tindakan bunuh diri, pembunuhan atau kecelakaan dapat ditentukan dengan mengumpulkan semua data pemeriksaan korban. Aspek yang harus diperhatikan dalam kasus bunuh diri dan pembunuhan :10 a) Bunuh diri Pada pemeriksaan luka dengan teliti sering didapatkan satu atau lebih luka lebih dangkal dan berjalan sejajar disekitar luka utama, luka tersebut adalah “luka percobaan.” Selain dada dalam hal ini daerah jantung maka pada daerah perut yang biasanya di daerah lambung, adalah merupakan daerah – daerah yang sering dipilih korban untuk kasus – kasus bunuh diri. Dengan adanya senjata yang tergenggam erat “cadaveric spasm” hamper dapat ditentukan dengan pastikan bahwa korban telah melakukan bunuh diri.14 b) Pembunuhan

xxvii

Jumlah luka umumnya lebih dari satu, tidak mempunyai lokasi atau tempat khusus, seringkali didapati luka-luka yang didapat sewaktu korban mengadakan perlawanan - “luka perlawanan”.14 2.3

Luka Tusuk Abdomen

2.3.1

Anatomi Abdomen Abdomen adalah bagian tubuh yang berbentuk rongga terletak diantara

toraks dan pelvis.rongga ini berisi viscera dan dibungkus dinding abdomen yang terbentuk dari dari otot abdomen, columna vertebralis, dan tulang ilium. Untuk membantu menetapkan suatu lokasi di abdomen, yang paling sering dipakai adalah pembagian abdomen oleh dua buah bidang bayangan horizontal dan dua bidang bayangan vertikal.Bidang bayangan tersebut membagi dinding anterior abdomen menjadi sembilan daerah (regiones). Dua bidang diantaranya berjalan horizontal melalui setinggi tulang rawan iga kesembilan, yang bawah setinggi bagian atas crista iliaca dan dua bidang lainnya vertikal di kiri dan kanan tubuh yaitu dari tulang rawan iga kedelapan hingga ke pertengahan ligamentum inguinale.15 Regio abdomen tersebut adalah: 1. Hypocondriaca dextra meliputi organ : lobus kanan hati, kantung empedu, sebagian duodenum fleksura hepatik kolon, sebagian ginjal kanan dan kelenjar suprarenal kanan. 2. Epigastrica meliputi organ: pilorus gaster, duodenum, pankreas dan sebagian dari hepar. 3. Hypocondriaca sinistra meliputi organ: gaster, limpa, bagian kaudal pankreas, fleksura lienalis kolon, bagian proksimal ginjal kiri dan kelenjar suprarenal kiri. 4. Lumbalis dextra meliputi organ: kolon ascenden, bagian distal ginjal kanan, sebagian duodenum dan jejenum. 5. Umbilical meliputi organ: Omentum, mesenterium, bagian bawah duodenum, jejenum dan ileum. 6. Lumbalis sinistra meliputi organ: kolon ascenden, bagian distal ginjal kiri, sebagian jejenum dan ileum. xxviii

7. Inguinalis dextra meliputi organ: sekum, apendiks, bagian distal ileum dan ureter kanan. 8. Hipogastric meliputi organ: ileum, vesica urinaria dan uterus (pada kehamilan). 9. Inguinalis sinistra meliputi organ: kolon sigmoid, ureter kiri dan ovarium kiri.

Gambar 20A dan B. Pembagian anatomi abdomen

berdasarkan lokasi organ yang ada di dalamnya

Dengan mengetahui proyeksi organ intra-abdomen tersebut, dapat memprediksi organ mana yang kemungkinan mengalami cedera jika dalam pemeriksaan fisik ditemukan kelainan pada daerah atau regio tersebut.16 Untuk kepentingan klinis rongga abdomen dibagi menjadi tiga regio yaitu: rongga peritoneum, rongga retroperitoneum dan rongga pelvis. rongga pelvis sebenarnya terdiri dari bagian dari intraperitoneal dan sebagian retroperitoneal. Rongga peritoneal dibagi menjadi dua yaitu bagian atas dan bawah.rongga peritoneal atas, yang ditutupi tulang tulang toraks, termasuk diafragma, liver, lien, gaster dan kolon transversum. Area ini juga dinamakan sebagai komponen torakoabdominal dari abdomen.Sedangkan rongga peritoneal bawah berisi usus halus, sebagian kolon ascenden dan descenden, kolon sigmoid, caecum, dan organ reproduksi pada wanita. 16 Rongga retroperitoneal terdapat di abdomen bagian belakang, berisi aorta abdominalis, vena cava inferior, sebagian besar duodenum, pancreas, ginjal, dan xxix

ureter, permukaan paskaerior kolon ascenden dan descenden serta komponen retroperitoneal dari rongga pelvis. Sedangkan rongga pelvis dikelilingi oleh tulang pelvis yang pada dasarnya adalah bagian bawah dari rongga peritoneal dan retroperitoneal.Berisi rektum, kandung kencing, pembuluh darah iliaka, dan organ reproduksi interna pada wanita. 16

2.3.2

Patofisiologi Luka Tusuk Abdomen

Jika terjadi trauma penetrasi atau non-penetrasi kemungkinan akan terjadi pendarahanintraabdomen yang serius, pasien akan memperlihatkan tanda-tanda iritasi yangdisertaipenurunan hitung sel darah merah yang akhirnya gambaran klasik syok hemoragik.Bila suatu organ viseral mengalami perforasi, maka tandatanda perforasi, tanda-tanda iritasi peritonium cepat tampak. Tanda-tanda dalam trauma abdomen tersebut meliputi nyeri tekan, nyeri spontan, nyeri lepas dan distensi abdomen tanpa bising usus bila telah terjadi peritonitis umum.Bila syok telah lanjut pasien akan mengalami takikardi dan peningkatan suhu tubuh, juga terdapat leukositosis. Biasanya tanda-tanda peritonitis mungkin belum tampak. Pada fase awal perforasi kecil hanya tanda-tanda tidak khas yang muncul. Bila terdapat kecurigaan bahwa masuk rongga abdomen, maka operasi harus dilakukan.16 Trauma tajam atau tusukan benda tajam memberi jejas pada kutis dan subkutis, bila lebih dalam akan melibatkan otot abdomen, dan tusukan lebih dalam akan menembus peritoneum dan mampu mencederai organ intraperitoneal atau mungkin langsung mencederai organ retroperitoneal bila trauma berasal dari arah belakang. Sangat jarang ditemui trauma tajam yang menembus dari muka sampai belakang dinding abdomen atau sebaliknya.15 Trauma tajam dinding abdomen akan menimbulkan perdarahan in situ, bila trauma menembus peritoneum, mungkin terdapat polas omentum.Trauma tajam dapat dengan mudah mencederai hepar, mesenterium dan mesokolon, gaster, pancreas atau buli-buli, namun karena sifat mobilitasnya, jarang mencederai usus halus, kolon, limpa dan ginjal.15

xxx

Akibat dari trauma tajam pada umumnya adalah perdarahan yang terpantau, atau bila yang terkena cedera adalah gaster, akan didapati penyebaran asam lambung dalam rongga peritoneum, yang akan memberi perangsangan yang cukup hebat, berupa tanda-tanda peritonitis.15 Luka tusuk akan mengakibatkan kerusakan jaringan karena laserasi ataupun terpotong. Luka tusuk tersering mengenai hepar (40%), usus halus (30%), diafragma (20%) dan colon (15%).15 2.3.3

Manifestasi Klinis

Gejala awal dari cedera abdomen meliputi mual, muntah, dan demam.Darah dalam urine juga sebagai tanda yang lainnya.Cedera pada abdomen bisa didapatkan nyeri abdomen, distensi, atau kaku pada palpasi, dan suara usus bisa menurun atau tidak ada.Perlindungan abdomen yaitu dengan penegangan dari dinding perut untuk menjaga organ-organ yang mengalami inflamasi di dalam abdomen.Pneumoperitoneum merupakan udara atau gas di dalam rongga abdomen, bisa menjadi suatu indikasi adanya ruptur dari organ berongga.Pada luka tembus, bisa didapatkan adanya eviserasi (keluarnya organ-organ dalam abdomen dari tempat luka tersebut). Cedera-cedera yang berhubungan dengan trauma intraabdomen meliputi fraktur costa, fraktur vertebra, fraktur pelvis, dan cedera pada dinding abdomen.16 Trauma tembus dapat mengakibatkan peritonitis sampai dengan sepsis bila mengenai organ yang berongga intraperitoneal.Rangsangan peritoneal yang timbul sesuai dengan isi dari organ yang berongga tersebut, mulai dari gaster yang bersifat kimia sampai dengan kolon yang berisi feses.Rangsangan kimia onsetnya paling cepat dan feses paling lambat. Bila perforasi terjadi di bagian atas, misalnya di daerah lambung, maka akan terjadi perangsangan segera sesudah trauma dan akan terjadi gejala peritonitis hebat sedangkan bila bagian bawah, seperti kolon, mula-mula tidak terdapat gejala karena mikroorganisme membutuhkan waktu untuk berkembangbiak baru setelah 24 jam timbul gejala akut abdomen karena perangsangan peritoneum.16 Cedera Organ Abdomen17 a.

Diafragma xxxi

Robekan diafragma dapat terjadi pada bagian manapun dari ke dua diafragma, yang paling penting mengenai cedera adalah diafragma kiri. Cedera biasanya 5 – 10 cm panjangnya dengan lokasi di postero lateral dari diafragma kiri. Pada pemeriksaan foto thorak awal akan terlihat diafragma yang labih tinggi ataupun kabur, biasanya berupa hemathoraks, ataupun adanya bayangan udara yang membuat kaburnya gambaran diafragma, ataupun terlihat NGT yang terpasang dalam gaster terlihat di thorak. Pada sebagian kecil foto thorak tidak memperlihatkan adanya kelainan. b. 1)

Organ berongga Lambung dan usus halus Trauma tumpul dan penetrasi ke dalam lambung, jejunum, dan ileum

relatif mudah dikoreksi pada eksplorasi bedah.Trauma penetrasi memerlukan debridemen luka dan penutupan sederhana. Kadang-kadang sejumlah luka akan ditemukan dalam usus halus di atas segmen yang relatif pendek, sehingga mereseksi segmen yang terlibat dan melakukan anastomosis primer merupakan tindakan yang tepat. Faktor yang dianggap mencetuskan hal tersebut adalah peningkatan mendadak tekanan intralumina lokal, kompresi usus halus pada kolumna vertebralis serta deselerasi pada atau dekat titik fiksasi.Penggunaan sabuk pengaman mengakibatkan avulsi lambung dan usus halus. 2)

Kolon dan rektum Trauma kolon dan rektum tersering mengikuti trauma penetrasi cavitas

abdominalis.Banyak

kontroversi

sehubungan

dengan

terapi

cedera

kolon.Penatalaksanaan memerlukan banyak penilaian klinik dan terutama ditentukan oleh derajat cedera, adanya cedera penyerta yang mengancam nyawa dan kontaminasi feses serta waktu yang terlewatkan antara trauma dan perbaikan bedah.Para ahli percaya terapi konservatif lebih tepat, kecuali cedera kolon ringan dan kontaminasi feses sedikit. c. 1)

Organ padat Hati Karena ukuran dan letaknya, hati merupakan organ yang paling sering

terkena kerusakan yang diakibatkan oleh luka tembus dan sering kali kerusakan disebabkan oleh trauma tumpul.Hal utama yang dilakukan apabila terjadi xxxii

perlukaan di hati yaitu mengontrol perdarahan dan mendrainase cairan empedu. Trauma hepar dengan hemodinamik stabil dan tidak ada tanda perdarahan serta defans muskular dilakukan perawatan non operatif dengan observasi ketat selama minimal 3 x 24 jam. Harus dilakukan pemeriksaan CT scan serial, USG maupun Hb serial.Indikasi operatif cedera hepar yaitu trauma hepar dengan shok, peritonitis, hematoma yang meluas, penanganan konservatif gagal, dan dengan cedera lain intra abdominal. 2)

Limpa Merupakan organ yang paling sering terkena kerusakan yang diakibatkan

oleh trauma tumpul.Sering terjadi hemoragi atau perdarahan masif yang berasal dari limpa yang ruptur sehingga semua upaya dilakukan untuk memperbaiki kerusakan di limpa. Penatalaksanaan cedera limpa dapat dilakukan dengan terapi operatif dan non operatif.Jika terapi operatif harus dipilih, splenorafi dapat dilakukan dengan memberikan zat-zat hemostatik topikal, dijahit atau splenoktomi parsial cedera dengan vaskularisasi.Kontraindikasi tindakan penyelamatan limpa adalah kondisi pasien yang tidak stabil, avulsi limpa atau fragmentasi yang luas, dan cedera pembuluh darah hilus yang luas serta kegagalan mencapai hemostasis. 3)

Pankreas Umumnya cedera pankreas terjadi pada pukulan langsung di daerah

epigastrium dengan kolumna vertebralis sebagai alas. Peningkatan kadar amilase yang konstan harus dicurigai adanya cedera pankreas. Pada 8 jam pertama pasca trauma pemeriksaan CT dengan double contras bisa saja belum memperlihatkan cedera pankreas.Pemeriksaan harus diulang jika dicurigai adanya cedera pada organ tersebut. Jika CT scan meragukan maka dianjurkan untuk dilakukan pembedahan eksplorasi. d.

Pembuluh darah abdomen Cedera pada pembuluh darah besar abdomen biasanya menyebabkan instabilisasi hemodinamik dan ditemukan pada saat laparotomi.Pada beberapa kasus perdarahan dapat berhenti sendiri.Pada pemeriksaan CT scan mungkin ditemukan adanya pseudoaneurisma. Jika aneurisma terjadi pada pembuluh darah xxxiii

besar, maka merupakan indikasi perbaikan pembuluh darah yang rusak dengan cara laparotomi. Pada beberapa kasus perdarahan dapat berenti sendiri.Pada pemeriksaan CT scan mungkin ditemukan adanya pseudoaneurisma. Jika aneurisma terjadi pada pembuluh darah besar, maka merupakan indikasi perbaikan pembuluh darah yang rusak dengan cara laparotomi dan mencegah perdarahan yang terjadi. 2.3.4

Penilaian Luka Tusuk Abdomen Perlu diperiksa dengan sangat teliti, perjalanan dari luka yang menembus

permukaan tubuh dan menyentuh organ-organ vital di bawah luka, dalam kasus luka tikam dikenal ada 2 jenis yaitu:17 1)

Luka penetrasi, merobek kulit dan jaringan, lalu masuk ke rongga tubuh

seperti rongga toraks, abdomen, dll. Dengan demikian maka luka hanya merupakan tempat masuk. 2)

Luka perforasi, merobek jaringan tubuh manusia sampai menembus dari

satu sisi ke sisi lainnya, disebut luka perforasi. Penyebab kematian pada peristiwa luka/trauma tikam adalah : a)

Kerusakan pada organ vital tubuh

b)

Perdarahan dari pembuluh darah yang mengalami cedera

c)

Infeksi Perlu diperhatikan dengan seksama organ-organ mana saja yang dilintasi

oleh benda yang menembus permukaan tubuh (baik pada luka tusuk, maupun pada luka tembak), agar dapat dipastikan, faktor utama dari penyebab kematian dan luka tusuk atau luka tembak (bila dijumpai beberapa luka tusuk atau dan luka tembak di permukaan tubuh), yang mana yang paling beresiko dalam mengakibatkan kematian.Sehingga dapat membantu penyidik dalam menentukan pelaku utama yang menyebabkan kematian dan pelaku tambahan yang hanya mencederai korban, meski di tubuh korban dijumpai banyak luka tusuk atau luka tembak. Penyebab kematian yang paling seringadalahcedera pada organ vital tubuh.17 Penilaian dari luka tusuk abdomen : 17

xxxiv

a)

Anamnesis17

Bila meneliti pasien dengan trauma tajam, anamnese yang teliti harus diarahkan pada waktu terjadinya trauma, jenis senjata yang dipergunakan, jarak dari pelaku, jumlah tikaman dan jumlah perdarahan eksternal yang tercatat di tempat kejadian. Bila mungkin, informasi tambahan harus diperoleh dari pasien mengenai hebatnya maupun lokasi dari setiap nyeri abdominalnya dan apakah ada nyeri alih. b)

Pemeriksaan Fisik17

1)

Inspeksi

Umumnya pasien harus diperiksa tanpa pakaian. Abdomen bagian depan dan belakang, dada bagian bawah dan perineum diteliti bagaimanakah laserasinya, liang tusukannya, adakah benda asing yang menancap, dan apakah ada omentum ataupun bagian usus yang keluar. 11 2)

Evaluasi Luka Tusuk Luka tusukan pisau biasanya ditangani lebih selektif, akan tetapi 30%

kasus mengalami cedera intraperitoneal. Bila ada kecurigaan bahwa luka tusuk yang terjadi sifatnya superficial dan nampaknya tidak menembus lapisan otot dinding abdomen, biasanya ahli bedah yang berpengalaman akan mencoba untuk melakukan eksplorasi luka terlebih dahulu untuk menentukan kedalamannya. Akan tetapi, karena 25-33% luka tusuk diabdomen depan tidak menembus peritoneum, laparotomi pada pasien seperti ini menjadi kurang produktif. 17 Dengan kondisi steril, anestesi lokal disuntikkan dan jalur luka diikuti sampai ditemukan ujungnya. Bila terbukti peritoneum tembus, pasien mengalami risiko lebih besar untuk cedera intraabdominal, dan banyak ahli bedah menganggap ini sudah indikasi untuk melaksanakan laparatomi. Setiap apsien yang sulit kita eksplorasi secara lokal karena gemuk, tidak kooperatif maupun karena perdarahan jaringan lunka yang mengaburkan penilaian kita harus dirawat untuk evaluasi ulang atauapun untuk laparatomi. 17 3)

Pemeriksaan X-Ray untuk Screening Trauma Tajam Pasien luka tusuk dengan hemodinamik yang abnormal tidka

memerlukan pemeriksaan screeningx-ray. Pada pasien luka tusuk diatasumbilicus atau dicurigai dengan cedera thoracoabdominal dengan hemodinamik yang xxxv

normal, rontgen foto thorak tegak bermanfaat untuk menyingkirkan kemungkinan hemo atau pneumothorak, ataupun untuk dokumentasi adanya udara bebas intraperitoneal.17 2.3.5 Pemeriksaan Diagnostik Pada Trauma Tajam a. Cedera thoraks bagian bawah Untuk pasien yang asimptomatik dengan kecurigaan cedera pada diafragma dan struktur abdomen bagian atas diperlukan pemeriksaan fisik maupun thorak foto berulang, thoracoskopi ataupun laparoskopi ataupun pemeriksaan CT scan. Dengan pemeriksaan diataspun kita masih bisa menemukan adanya hernia diafragma sebelah kiri karena luka tusuk thoracoabdominal, sehingga untuk luka seperti ini opsi lain diperlukan yaitu eksplorasi bedah.17 b.

Eksplorasi lokal luka Pasien luka tusuk tembus abdomen depan akan mengalami hipotensi,

peritonitis ataupun eviscerasiomentum maupun usus halus. Untuk pasien seperti ini harus segera dilakukan laparotomi. Untuk pasien selebihnya, sesudah konfirmasi adanya luka tusuk tembus peritoneum sesudah melakukan eksplorasi lokal luka, setengahnya juga akan mengalami laparotomi. Laparotomi ini merupakan salah satu opsi yang relevan untuk semua pasien ini. Untuk pasien yang relatif asimptomatik (kecuali rasa nyeri akibat tusukan), opsi diagnostik yang tidak invasive adalah pemeriksaan fisik diagnostik serial dalam 24 jam, DPL maupun laparoskopi diagnostik. Pemeriksaan fisik diagnostik serial membutuhkan sumber daya manusia yang besar, tetapi dengan ketajaman sebesar 94%. Dengan DPL bisa diperoleh diagnosa lebih dini pada pasien yang asimptomatik dan ketajaman mencapai 90% bila menggunakan hitung jenis sel seperti pada trauma tumpul. Laparoskopi diagnostik bisa mengkonfirmasi ataupun menyingkirkan tembusnya peritoneum, tetapi kurang bermakna untuk mengenali cedera tertentu.17

BAB III xxxvi

KESIMPULAN DAN SARAN 3.1

Kesimpulan Luka tusuk ( vulnus punctum ) adalah luka yang disebabkan oleh benda

tajam seperti pisau, paku dan benda tajam lainnya. Biasanya pada luka tusuk, darah tidak keluar ( keluar sedikit ) kecuali benda penusuknya. Luka tusuk sangat berbahaya bila mengenai organ vital seperti paru, jantung, ginjal maupun abdomen. Luka tusuk dinding abdomen akan menimbulkan perdarahan insitu, bila trauma menembus periteneum. Trauma tajam dapat dengan mudah mencederai hepar, mesenterium dan mesokolon,gaster, pakreas, atau buli-buli, namun karena sifat mobilitasnya, jarang mencederai usus halus, kolon, limpa dan ginjal. Akibat dari trauma tajam pada umumnya adalah perdarahan yang terpantau, atau bila yang terkena cedera adalah gaster, akan memberi perangsangan yang cukup hebat, berupa tanda-tanda peritonitis. Gejala awal dari cedera abdomen meliputi mual, muntah, dan demam. Selain itu, luka tusuk abdomen menyebabkan cedera organ pada berupa robekan diafragma, trauma tumpul dan penetrasi ke dalam lambung, jejunum, dan ileum relatif mudah dikoreksi pada eksplorasi bedah, traum kolon dan rektum, trauma hepar, ruptur limpa, cedera pankreas, dan cedera pembuluh darah abdomen. Untuk menilai diagnostik luka tusuk abdomen, dilakukan pemeriksaan CT Scan, laparoskopi bedah, laparotomi dan DPL. 3.2

Saran 1. Sebaiknya seorang dokter atau calon dokter mampu mendeskripsikan luka tusuk sehingga mampu membuat Visum et Repertum yang baik dan benar. 2. Sebaiknya seorang dokter atau calon dokter tidak hanya mempelajari ilmu kedokteran tetapi juga mengetahui hukum kesehatan.

xxxvii

3. Membangun kerja sama antara Bagian Forensik dan Medikolegal Rumah Sakit Umum Daerah Raden Mattaher Jambi dan pihak-pihak yang dapat membantu.

xxxviii

DAFTAR PUSTAKA 1.

Budiyanto A, dkk. 1997. Ilmu Kedokteran Forensik. Jakarta: bagian kedokteran forensik fakultas kedokteran Universitas Indonesia.

2.

Amir, Amri. Trauma Mekanik. Dalam. Ilmu Kedokteran Forensik. Edisi Kedua Medan: Percetakan Ramadhan. 2005; IV: 72 - 90.

3.

Apuranto, H dan Hoediyanto. 2010. Ilmu Kedokteran Forensik Dan Medikolegal. Surabaya : Departemen Ilmu Kedokteran Forensik dan Medikolegal FK Unair

4.

Ambade VN dan Godbole HV. Comparison of wound patterns in homicide by sharp and blunt force. Forensic Science International 2006; 156: 166– 170

5.

Mansjoer, Arif. 2001. Kapita Selekta Kedokteran. Media Aesculapius, Jakarta:FKUI

xxxix