Formulir Kredit (fk).docx

FORMULIR PERMOHONAN KREDIT

I.

DATA PEMOHON a. Nama pemohon b. Tempat,Tanggal lahir c. Umur d. Jenis Kelamin e. Agama f. Alamat - Rumah - Tempat usaha - Jaminan g. Pekerjaan h. Legalitas/KTP i. Status j. Jumlah anak k. Telpon/Hand Phone - Suami - Istri - Keluarga Lain - Kondisi Mendesak l. Nama Ibu Kandung m. Gaji/Penghasilan Pendapatan Perbulan - Pendapatan warung Total Pendapatan Pengeluaran Per bulan 1. Biaya Hidup 2. Biaya Anak Sekolah 3. Biaya Telpon 4. Biaya lain-lain Total Pengeluaran Pendapatan Bersih n. Nama Istri o. Pekerjaan p. Ibu Kandung

: Alfian Saputra : Ipuh, 09-03-1996 : 21 Tahun : Laki - Laki : Islam : Desa SemundamKec. Ipuh Kab. Mukomuko : Desa SemundamKec. Ipuh Kab. Mukomuko : Desa SemundamKec. Ipuh Kab. Mukomuko : Wiraswasta : NIK. 1706050808760003 berlaku s/d 08-08-2017 : Kawin : 2 Orang : 081368012530 : 085266054818 : 082178127007 : : Rohani

: Rp. 9.100.000 : Rp. 9.100.000

: Rp. 1.750.000 : Rp. 1.700.000 : Rp. 200.000 : Rp. 300.000 : Rp 3.950.000 : Rp 5.150.000

+

: Nira sita : Ibu Rumah Tangga : Lija

2. Permohonan Fasilitas Pinjaman a. Jenis Permohonan

: Tambahan Kredit

b. Jenis Penggunaan

: Konsumtif

c. Jumlah Pinjaman

: Rp. 50.000.000

d. Jangka Waktu Pinjaman

: 36 Bulan/ 3 tahun

e. Tujuan Pengunaan

: Untuk kebutuhan Konsumtif

3. Anggunan/Jaminan a. Jenis Anggunan

: Barang tak bergerak

b. Kepemilikan/Atas Nama

: SHM No. 05049 Tahun 2011 a/n Rohani (Milik Orang Tua ybs) : SKT No. 04/SKT/Ds.PP/VII/2013 a/n Alfian Saputra (Milik ybs)

c. Dimiliki Sejak Tahun

: Tahun 2011

d. Diperoleh Dengan

:

e. Harga taksasi Bank

: Rp. 201.770.000

4. Fasilitas Pinjaman Pada Bank/Pihak lain NAMA BANK/LEM JML PINJAMAN SLD PINJAMAN -

5.

Kelurga yang dapat dihubungi/dikonfirmasikan NAMA HUBUNGAN SBG ALAMAT

JATUH TEMPO -

NO. TELEPON

6.

Direferensikan Oleh a.

Nama

: Eko Purnomo

b.

No. HP/Telepon

: 082280513101

c.

Status

: Karyawan PT. BPR Mukomuko Makmur

d.

Alamat

: Desa Sibak Kec. Ipuh Kab. Mukomuko

Surat permohonan ini, kami isi dengan sebenarnya dan kami berjanji akan menaati semua peraturan dan petunjuk bank.

Diterima Oleh :

Petugas Bank

EkoPurnomo

Ipuh, 08 Mei 2017 Pemohon

Alfian Saputra