Referat Gesa-novita Kb Fix.docx

REFERAT KELUARGA BERENCANA (KB)

Pembimbing : dr. H. Doddy Rodiat Maula Sp.OG

Disusun oleh : Gesa Syauqi Humaira (030.13.082) Novita Rahmawati (030.14.146)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT KANDUNGAN DAN KEBIDANAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KARAWANG FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI PERIODE 1 Oktober 2018 – 8 Desember 2018

KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kepada Allah SWT atas berkat, rahmat dan karunia-Nya,

sehingga

penulis

dapat

menyelesaikan

referat

yang

berjudul

“KELURGA BERENCANA ” dengan baik dan tepat waktu. Referat ini dibuat untuk memenuhi tugas kepaniteraan klinik di bagian Ilmu Penyakit Kebidanan dan Kandungan di RSUD Karawang Periode 1 Oktober – 8 Desember 2018. Dalam menyelesaikan laporan kasus ini, penulis mendapat bantuan dan bimbingan, untuk itu pada kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih kepada : 1. dr. H. Doddy Rodiat Maula Sp.OG selaku pembimbing yang telah memberikan kesempatan kepada penulis untuk menimba ilmu dan menjalani Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Kandungan dan Kebidanan di RSUD Karawang 2. Staf dan paramedis yang bertugas di RSUD Karawang 3. Serta rekan-rekan kepanitraan klinik, yang telah memberikan dorongan secara moril sehingga laporan ini dapat terwujud. Penulis menyadari bahwa referat ini masih memiliki banyak kekurangan, maka dari itu penulis mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun dari semua pihak agar referat ini dapat menjadi lebih baik lagi. Semoga pembuatan refrat ini dapat memberikan manfaat yaitu menambah ilmu pengetahuan bagi seluruh pembaca, khususnya untuk mahasiswa kedokteran dan masyarakat pada umumnya.

Karawang , 14 November 2018

Penulis

DAFTAR ISI

BAB I

PENDAHULUAN .........................................................................

1

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA ................................................................

3

2.1 Definisi Keluarga Berencana .................................................

3

2.2 Tujuan Keluarga Berencana ..................................................

4

2.3 Manfaat Keluarga Berencana ................................................

5

2.4 Konseling Keluarga Berencana ..............................................

5

2.5 Metode Kontrasepsi ................................................................

7

2.6 Metode Alamiah .......................................................................

9

2.6.1 Metode Alamiah Tanpa Alat ...........................................

9

2.6.1.1 Metode Kalender atau Pantang Berkala ...............

9

2.6.1.2 Metode Lendir Serviks .........................................

10

2.6.1.3 Metode Amenorea Laktasi ...................................

10

2.6.1.4 Metode Senggama Terputus.................................

10

2.6.2 Metode Alamiah dengan Alat ..........................................

11

2.6.2.1 Kondom ................................................................

11

2.6.2.2 Spermiside............................................................

13

2.6.2.3 Diafragma Vagina & Cervical cap .......................

14

2.7 Metode Non Alamiah...............................................................

16

2.7.1 Kontrasepsi Hormonal .....................................................

16

2.7.1.1 Pil .........................................................................

16

2.7.1.2 Suntikan ...............................................................

19

2.7.1.3 Implant .................................................................

21

2.7.2 Meode Non Hormonal .....................................................

24

2.7.2.1 Intra Uterine Device .............................................

24

2.7.2.2 Kontrasepsi Mantap .............................................

30

2.8 Kontrasepsi Darurat ...............................................................

36

2.9 Kontrasepsi Pasca Salin..........................................................

37

KESIMPULAN ..............................................................................

41

DAFTAR PUSTAKA .......................................................................................

42

BAB III

BAB I PENDAHULUAN

Kontrasepsi berasal dari kata kontra yang berarti mencegah atau melawan dan konsepsi yang berarti pertemuan antara sel telur (sel wanita) yang matang dan sel sperma (sel pria) yang mengakibatkan kehamilan. Kontrasepsi adalah menghindari atau mencegah terjadinya kehamilan sebagai akibat pertemuan antara sel telur yang matang dengan sel sperma tersebut.(1) Menurut WHO keluarga berencana adalah tindakan yang membantu pasangan suami istri untuk menghindari kehamilan yang tidak diinginkan, mendapatkan kelahiran yang memang sangat diinginkan, mengatur interval diantara kehamilan, mengontrol waktu saat kelahiran dalam hubungan dengan umur suami istri serta menentukan jumlah anak dalam keluarga.(2) Tingginya jumlah penduduk di Indonesia disebabkan karena tingginya angka kelahiran total atau Total Fertility Rate (TFR). Angka TFR Indonesia saat ini mencapai 2,6 dan menempat kan Indonesia berada di atas ratarata TFR negara ASEAN, yaitu 2,4. Menurut data Survei Demografi dan Kesehatan Indonesia (SDKI) tahun 2012 metode kontrasepsi yang digunakan adalah IUD (Intra Uterine Device) (3,9%), Pil (13,6%), Suntik (31,9%), Implant (3,3%), Sterilisasi Wanita (3,2%), Kondom (1,8%), Sterilisasi Pria (0,2%), Senggama Terputus (2,3%), Pantang Berkala (1,3%), dan metode lainnya (0,4%). Data tersebut mengungkapkan bahwa persentase pria yang menggunakan alat kontrasepsi jauh lebih kecil dibanding pengguna kontrasepsi wanita. yang menyatakan bahwa pengguna metode kontrasepsi wanita sebesar 93,66% dan pengguna metode kontrasepsi pria hanya sebesar 6,34%.). (3) Terdapat bebagai faktor yang mempengaruhi keputusan pasangan usia subur menggunakan KB atau tidak, serta jenis KB yang mereka pilih. Faktor- faktor tersebut adalah usia ibu, tingkat pengetahuan ibu, jumlah anak yang sudah dimiliki (paritas), pekerjaan, ketersediaan alat kontrasepsi, fasilitas dan dukungan petugas kesehatan, media informasi, biaya pemasangan, dan dukungan suami dan

1

keluarga. Faktor-faktor ini sangat berperan dalam peningkatan ataupun penurunan jumlah penggunaan KB.(2)

2

BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Definisi Keluarga Berencana (4) Keluarga Berencana menurut WHO (World Health Organisation) adalah tindakan yang membantu individu atau pasangan suami isteri untuk : (1) mengindari kelahiran yang tidak diinginkan, (2) mendapatkan kelahiran yang diinginkan, (3) mengatur interval diantara kelahiran, (4) mengontrol waktu saat kelahiran dalam hubungan dengan umur suami dan istri, (5) menetukan jumlah anak dalam keluarga. KB (keluarga Berencana) adalah tindakan yang membantu individu atau pasangan suami istri untuk mendapatkan objektif-objektif tertentu, menghindari kelahiran yang tidak diinginkan, mendapatkan kelahiran yang memang diinginkan, mengatur interval diantara kehamilan, mengontrol waktu saat

kehamilan

dalam

hubungan

dengan

umur

suami

istri dan

menentukan jumlah anak dalam keluarga. 2.2 Tujuan Keluarga Berencana(5) Tujuan program KB lainnya yaitu untuk menurunkan angka kelahiran yang bermakna, untuk mencapai tujuan tersebut maka diadakan kebijakaan yang dikategorikan dalam tiga fase : 

Menunda kehamilan: sampai usia 20 tahun



Menjarangkan kehamilan: 20-35 tahun



Menghentikan kehamilan/tidak hamil lagi: 35 tahun keatas

3

Fase menunda

Fase menjarangkan kehamilan

Fase tidak hamil lagi

kehamilan 20

35

 Pil

 IUD

 IUD

 Steril

 IUD

 Suntikan

 Suntikan

 IUD

 Sederhana

 Pil

 Minipil

 Implan

 Implan

 Implan

 Pil

 Suntikan

 Suntikan

 Sederhana

 Implan

 Sederhana

 Sederhana

 Pil

Tabel 1. Pilihan metode kontrasepsi berdasarkan tujuan pemakaiannya(5) 2.3 Manfaat Keluarga Berencana(4) Manfaat kontrasepsi atau perencanaan keluarga, yaitu: 1. Mencegah kehamilan yang tidak diinginkan Penggunaan kontrasepsi untuk menjarangkan kehamilan atau menunda kehamilan berguna terutama untuk ibu pada usia lanjut yang berisiko tinggi apabila hamil atau ibu dengan gangguan kesehatan pada kehamilan sebelumnya. Hal ini juga dapat mengurangi angka aborsi yang tidak aman. 2. Menurunkan angka kematian ibu dan bayi Jarak kehamilan dan kelahiran yang deket meningkatkan risiko komplikasi pada kehamilan dan persalinan yang berakibat pada tingginya angka kematian ibu dan bayi. 3. Mencegah penularan HIV/AIDS Penggunaan kontrasepsi kondom pada laki-laki dan wanita dapat mencegah penularan penyakit infeksi menular seksual (IMS) termasuk HIV. Penggunaan kontrasepsi pada wanita dengan HIV, dapat mencegah kehamilan dan menurunkan angka bayi yang terinfeksi HIV. 4. Penurunan Angka Kehamilan Remaja Kehamilan pada remaja meningkatkan risiko bayi preterm dan BBLR.

4

5. Memperlambat angka pertumbuhan di masyarakat Kontrasepsi

atau

keluarga

berencana

merupakan

kunci

untuk

memperlambat pertambahan populasi yang memberikan dampak negatif terhadap ekonomi dan lingkungan.

2.4 Konselling KB Pengambilan keputusan untuk menjadi peserta keluarga berencana sendiri tidak bisa lepas dari faktor-faktor yang mempengaruhinya. beberapa faktor yang berpengaruh terhadap pengambilan keputusan berkaitan dengan kontrasepsi adalah pengetahuan atau informasi tentang KB, agama dan adat istiadat, kemudahan akses, kenyamanan, status kerja suami atau istri, efek samping penggunaan alat kontrasepsi, biaya, dan keinginan pembatasan jumlah anak.(6) Konseling adalah pertemuan tatap muka antara dua pihak, dimana satu pihak membantu pihak lain untuk mengambil keputusan yang tepat bagi dirinya sendiri dan kemudian bertindak sesuai keputusannya.(7) Dengan melakukan konseling berarti petugas membantu klien dalam memilih dan memutuskan jenis kontrasepsi yang akan digunakan sesuai dengan pilihannya, di samping itu dapat membuat klien merasa lebih puas.(6),(7) Terdapat beberapa faktor yang dapat mempengaruhi pengambilan keputusan yaitu : (7),(8) 

Keterbatasan fisik Yang dimaksudkan ialah agar tempat pelayanan lebih mudah menjangkau dan dijangkau oleh masyarakat sasaran, khususnya pria.



Keterbatasan ekonomi Dimaksudkan agar biaya pelayanan dapat dijangkau oleh klien.



Keterbatasan psikososial,

5

Ini

dimaksudkan

untuk

meningkatkan

penerimaan

partisipasi pria dalam KB secara sosial dan budaya oleh masyarakat, provider, pengambil kebijakan, tokoh agama, tokoh masyarakat. 

Keterbatasan pengetahuan Ini dimaksudkan agar mengetahui tentang pelayanan KB serta dimana mereka dapat memperoleh pelayanan tersebut dan besarnya biaya untuk memperolehnya.



Keternbatasan administrasi. Dimaksudkan agar ketetapan administrasi medis dan peraturan yang berlaku pada semua aspek pelayanan berlaku untuk pria dan wanita.

Prinsip pengambilan keputusan memilih KB : Tahapan pengambilan keputusan menurut Simon yang terdiri dari empat tahap, yaitu:(9) a. Tahap Intelligent Tahap ini merupakan proses penelusuran dan pengidentifikasian masalah.Data diperoleh, diproses, dan diuji untuk mengetahui masalah yang ada. Data yang diperoleh merupakan data yang dapat digunakan untuk membantu proses pengambilan keputusan. b. Tahap Design Tahap ini merupakan tahap di mana proses pemilihan metode atau alat kontrasepsi dilakukan berdasarkan kriteria-kriteria yang ada. Kriteria tersebut nantinya akan diberikan bobot untuk menjadi patokan pemilihan metode atau alat kontrasepsi. Kriteria yang tersedia adalah harga, kemudahan penggunaan, efek samping penggunaan, jangka waktu pemakaian, keberhasilan alat dan kondisi kesehatan. c. Tahap Pemilihan (Choice)

6

Tahap ini merupakan tahap analis dari kriteria pemilihan metode atau alat kontrasepsi. Hasil dari analisis ini adalah metode atau alat kontrasepsi yang sesuai dengan pilihan kriteria pengguna. d. Tahap Implementasi (Implementation) Tahap ini merupakan tahap penerapan dari ketiga fase yang telah dirancang. Penggunamenggunakan faseini untuk memilih metode atau alat kontrasepsi. 2.5 Metode kontrasepsi(10) Metode Kontrasepsi

Metode non alamiah

Metode alamiah

Dengan alat

Hormonal

Non Hormonal

1.Kondom 2. Spermiside 3. Diafragma dan kap servik

1.Pil 2. Suntik 3. Implant

1.IUD 2.Kontrasepsi mantap

Tanpa alat

1.Metode Kalender 2. Metode Lendir Servic 3.Metode Prolonged Lactation 4. Metode Coitus Interruptus

Gambar 1. Skema metode Kontrasepsi (12) Cara

kerja

kontrasepsi

bermacam-macam

tetapi

pada

umumnya

mempunyai fungsi mengusahakan agar tidak terjadi ovulasi, melumpuhkan

7

sperma, menghalangi pertemuan sel telur dengan sperma. Kontrasepsi yang ideal harus dapat bekerja dalam waktu yang tahan lama, mempunyai efektifitas yang tinggi, aman, mudah dalam menggunakan dan melepaskannya dan memiliki beberapa atau tidak sama sekali efek samping. Metode KB terbagi menjadi dua yaitu: 1. Metode Alamiah Metode alamiah terbagi dua yaitu tanpa alat dan dengan alat a.

Metode alamiah tanpa alat terdiri dari: 1. Metode Kalender 2. Metode Lendir Cervic 3. Metode Amenorea Lactasi 4. Metode Coitus Interruptus (Senggama Terputus)

b.

Metode alamiah dengan alat terdiri dari: 1

Kondom

2. Spermiside 3. Diafragma vagina dan Kap Servik

2. Metode Non Alamiah Metode non alamiah terdiri dari metode hormonal dan Nonhormonal. a. Metode Hormonal terdiri dari: 1. Pil 2. Suntik 3. Implant b. Metode non hormonal terdiri dari: 1. IUD (IntraUterine Device)/spiral 2. Kontrasepsi Mantap

8

2.6

Metode Alamiah

2.6.1

Metode Alamiah Tanpa Alat

2.6.1.1 Metode kalender atau pantang berkala (12) Cara ini awalnya diperkenalkan oleh Kyusaku Ogino dari Jepang dan Hermann Knaus dari Jerman, pada saat yang sama, kira-kira tahun1931. Oleh karena itu cara ini sering juga disebut cara OginoKnaus. Mereka bertitik tolak dari hasil penyelidikan bahwa seorang wanita hanya dapat hamil selama beberapa hari saja dalam tiap daur haidnya. Masa subur yang disebut ”Fase Ovulasi” mulai 48 jam sebelum ovulasi dan berakhir 24 jam setelah ovulasi. Sebelum dan sesudah masa itu, wanita tersebut berada dalam masa tidak subur.(13) Kesulitan cara ini ialah bahwa waktu yang tepat dari ovulasi sulit untuk ditentukan; ovulasi umumnya terjadi 14 ± 2 hari sebelum hari pertama haid yang akan datang. Pada wanita dengan haid yang tidak teratur, akan tetapi variasi yang tidak jauh berbeda, dapat diterapkan masa subur dengan perhitungan: 

“Daur haid terpendek dikurangi 18 hari dan daur haid terpanjang dikurangi 11 hari”.



Masa aman ialah sebelum daur haid terpendek yang telah dikurangi.

Keuntungan dari metode ini adalah dapat digunakan untuk menghindari kehamilan, tidak ada efek samping sistemik, murah dan tanpa biaya. Sedangkan kekurangannya adalah efektif tergantung dari kemauan dan disiplin pasangan, dibutuhkan untuk ibu mengenali masa suburnya, Tingkat kegagalannya cukup tinggi bila tidak di ikuti secara tertib, tidak boleh digunakan pada pasien dengan siklus haid tidak teratur.

9

2.6.1.2 Metode lendir serviks (11) Pada awal tahun 1950 dikenal metode identifikasi masa subur dengan lendir serviks dan simpto termal, yang disebut Berencana

Alami (Natural

Family

Keluarga

Planning/NFP). Metode tersebut

tergantung pada tanda kesuburan, berdasarkan perubahan lendir serviks. Untuk menghindari kehamilan, wanita memantau jumlah dan kualitas lendir serviks, kemudian menghindari hubungan seksual ketika terdapat lendir dan selama menstruasi. Metode ini merupakan metode pantang sanggama pada masa subur. Untuk mengetahui masa subur dilakukan dengan cara mengamati lendir vagina yang diambil pada pagi hari. Metode ini dikenal sebagai metode ovulasi billing. Metode ini sangat efektif jika pasangan suami isteri menerapkan dengan baik dan benar.

2.6.1.3 Metode Amenorea Laktasi (MAL)(5) Metode amenorea laktasi (MAL) adalah kontrasepsi yang mengandalkan pemberian air susu ibu (ASI) secara eksklusif. MAL dapat dipakai sebagai kontrasepsi bila menyusui secara penuh, lebih efektif bila pemberian ≥ 8 x sehari, ibu belum mengalami haid, bayi berusia kurang dari 6 bulan. MAL efektif sampai 6 bulan dan harus dilanjutkan dengan pemakaian metode kontrasepsi lainnya. Cara kerja MAL adalah penundaan atau penekanan ovulasi. Keuntungan dari metode ini adalah segera efektif, tidak mengganggu senggama, tidak ada efek samping secara sistemik, tidak perlu pengawasan medis, tidak perlu obat atau alat, tanpa biaya. Keuntungan non kontrasepsi : untuk bayi, mendapat kekebalan pasif dari ASI, sumber asupan gizi yang baik untuk tumbuh kembang bayi yang optimal, terhindar dari keterpaparan terhadap kontaminasi dari air, susu formula, atau alat minum yang dipakai, untuk ibu, mengurangi perdarahan pascapersalinan, meningkatkan hubungan psikologik ibu dan bayi.

10

2.6.1.4 Metode Senggama terputus (Coitus Interuptus)(11) Coitus interuptus (senggama terputus) adalah metode keluarga berencana tradisional, dimana pria mengeluarkan alat kelaminnya (penis) dari vagina sebelum pria mencapai ejakulasi. Sanggama terputus merupakan suatu metode pencegahan terjadinya kehamilan yang dilakukan dengan cara menarik penis dari liang senggama sebelum ejakulasi, sehingga sperma dikeluarkan di luar liang senggama. Metode ini akan efektif bila dilakukan dengan baik dan benar.13 Keuntungan kontrasepsi alamiah:  murah  tidak ada resiko kesehatan terkait kontrasepsi  tidak mempengaruhi produksi ASI  tidak memiliki efek samping kekurangan kontrasepsi alamiah :  tingkat kegagalannya cukup tinggi bila tidak di ikuti secara tertib  pasangan tidak terhindari dari penyakit menular seksual

2.6.2 Metode Alamiah Dengan Alat 2.6.2.1 Kondom Penggunaan kondom mempunyai tujuan perlindungan terhadap penyakit kelamin yang telah dikenal sejak zaman Mesir kuno. Kini paling umum dipakai ialah kondom dari karet; kondom ini tebalnya kira-kira 0,05 mm. Kini telah tersedia berbagai ukuran dengan bermacam-macam warna. Pada waktu sekarang kondom telah dipergunakan secara luas di seluruh dunia dalam program keluarga berencana.(13) Prinsip kerja kondom ialah sebagai perisai dari penis sewaktu melakukan koitus, dan mencegah tumpahnya sperma dalam vagina. Bentuk kondom adalah silindris dengan pinggir yang tebal pada ujung yang terbuka, sedang ujung yang buntu berfungsi sebagai penampung sperma. Diameternya biasanya kira-kira 31-

11

36,5 mm dan panjang lebih kurang 19 mm. Kondom dilapisi dengan pelicin yang mempunyai sifat spermatisid.(13) Keuntungan kondom, selain untuk tujuan kontrasepsi juga dapat memberi perlindungan terhadap penyakit kelamin(13). Kekurangannya ialah ada kalanya pasangan yang mempergunakannya merasakan selaput karet tersebut sebagai penghalang dalam kenikmatan sewaktu melakukan koitus. Sebab-sebab kegagalan memakai kondom ialah bocor atau robeknya alat atau tumpahnya sperma yang disebabkan oleh tidak dikeluarkannya penis segera setelah terjadi ejakulasi. Efek sampingan kondom tidak ada, kecuali jika ada alergi terhadap bahan untuk membuat karet.(13,14) Cara penggunaan: Kondom dipasang saat penis ereksi, dan sebelum melakukan hubungan seksual.Buka kemasan kondom secara hati-hati dari tepi, dan arah robekan ke arah tengah. Jangan menggunakan gigi, benda tajam saat membuka kemasan. Tekan ujung kondom dengan jari dan jempol untuk menghindari udara masuk ke dalam kondom. Pastikan gulungan kondom pada sisi luar.Buka gulungan kondom secara perlahan ke arah pangkal penis, sambil menekan ujung kondom. Pastikan posisi kondom tidak berubah selama koitus, jika kondom menggulung, tarik kembali gulungan ke pangkal penis. Setelah ejakulasi, lepas kondom saat penis masih ereksi. Hindari kontak penis dan kondom dari pasangan anda. Buang dan bungkus kondom bekas pakai ke tempat yang aman.

Gambar 2. Cara Pemakaian Kondom

12

Keuntungan : 

mencegah infeksi menular seksual



tidak menganggu produksi air susu ibu



tidak memiliki efek sistemik



murah dan mudah didapatkan di tempat umum

kekurangan  kadang secara psikologis meganggu hubungan seksual 2.6.2.2 Spermiside(15) Bahan kimia aktif untuk membunuh sperma, berbentuk cairan, krim atau tisu vagina yang harus dimasukkan ke dalam vagina lima menit sebelum senggama. Kegagalan sering terjadi karena waktu larut yang belum cukup, jumlah spermatisida yang digunakan terlalu sedikit atau vagina

sudah

dibilas dalam waktu kurang dari enam jam setelah

senggama. Cara kerjanya dengan merusak membran sel sperma dan menurunkan mobilitas sperma serta kemampuan sperma di dalam membuahi ovum. Spermatisida terdiri dari bermacam bentuk seperti suppositorum, jelly atau krim, tablet busa dan tisu KB. Penggunanya masih sangat sedikit. Kini di pasaran terdapat banyak obat-obatan spermatisida, antara lain dalam bentuk: 1. Suppositorium:

Lorofin

suppositoria,

Rendel

pessaries.

Suppositorium dimasukkan sejauh mungkin kedalam vagina sebelum koitus. Obat ini baru mulai aktif setelah 5 menit. Lama kerjanya kurang lebih 20 menit sampai 1jam. 2. Jelly atau crème : 1) Perseptin vaginal jelly, Orthogynol vaginal jelly, 2) Delfen vaginal crème. Jelly lebih encer daripada creme. Obat ini disemprotkan kedalam vagina

13

dengan menggunakan suatu alat. Lama kerjanya kurang lebih 20 menit sampai 1 jam. 3. Tablet

busa:

Sampoon,

volpar,

Syn-A-Gen.

Sebelum

digunakan, tablet terlebih dahulu dicelupkan kedalam air, kemudian dimasukkan kedalam vagina sejauh mungkin. Lama kerjanya 30 sampai 60 menit. 4. C-Film, yang merupakan benda yang tipis, dapat dilipat, dan larut dalam air. Dalam vagina obat ini merupakan gel dengan tingkat dispersi yang tinggi dan menyebar pada porsio uteri dan vagina. Obat mulai efektif setelah 30 menit.

2.6.2.3 Diafragma Vagina & Cervical cap Pessarium merupakan kondom pada perempuan. Secara umum pessarium ini terbagi dua golongan, yakni diafragma vaginal dan cervical cap. Diafragma vaginal ini merupakan alat kontrasepsi yang terdiri dari kantong

karet

yang

berbentuk

mangkuk dengan“per”elastis pada

pinggirnya. Pinggir diafragma mudah dibengkokkan dan disisipkan di bagian atas vagina untuk mencegah sperma masuk ke saluran reproduksi bagian atas. Supaya efektif hendaknya dipakai jelly atau krim kontrasepsi untuk pembunuh sperma. Diafragma ini harus tinggal dalam vagina selama 6 jam setelah melakukan hubungan seksual. Alat kontrasepsi yang satu ini paling cocok dipakai oleh perempuan dengan dasar panggul yang tidak longgar dan

dengan tonus dinding

vagina yang baik. Namun untuk penggunannya perlu diperiksa dahulu ukuran difragma yang sesuai.Lingkaran cincin dilapisi karet fleksibel ini akan menutup mulut rahim bila dipasang dalam liang vagina enam jam sebelum

senggama. Efektivitasnya sangat kecil, karena itu harus

digunakan bersama spermatisida untuk mencapai efektivitas 80% .(15) Keuntungan metode ini adalah efektif bila digunakan dengan benar, tidak mengganggu produksi ASI, tidak mengganggu hubungan seksual karena telah dipersiapkan sebelumnya, tidak mempunyai

efek samping sistemik, 14

memberikan perlindungan terhadap penyakit menular seksual/HIV/AIDS. Dan kekurangannya adalah keberhasilan kontrasepsi ini tergantung pada cara penggunaan yang benar, tingkat kegagalan lebih tinggi daripada pil atau AKDR, pemeriksaan pelvik diperlukan untuk memastikan ketepatan pemasangan, dapat menyebabkan infeksi saluran uretra, harus masih terpasang selama 6 jam pasca senggama.(5) Cara penggunaan : 1. Gunakan diafragma setiap kali berhubungan seksual. 2. Diafragma dipasang 6 jam sebelum dan pasca sanggama, dan dilepas <24 jam pasca sanggama. 3. Kosongkan kandung kemih dan cuci tangan. 4. Pastikan diafragma tidak berlubang. 5. Oleskan spemisida pada kap diafragma secara merata. 6. Cari posisi yang nyaman pada saat pemasangan diafragma. Posisi dapat dengan mengangkat satu kaki ke atas kursi, duduk di tepi kursi, berbaring ataupun sambil jongkok. 7. Pisahkan bibir vulva. Tepi diafragma melipat menjadi dua dengan sisi yang lain. Letakkan jari telunjuk di tengah kap untuk pegangan yang kuat. Spermisida harus berada di dalam kap. 8. Masukkan diafragma ke dalam vagina jauh ke belakang, dorong bagian depan pinggiran ke atas di balik tulang pubis. 9. Masukkan jari ke dalam vagina sampai menyentuh serviks, Sarungkan karetnya dan pastikan serviks telah terlindungi. 10. Diafragma

masih

terpasang

dalam vagina sampai

6

jam

setelah

berakhir hubungan seksual. Jikahubungan seksual berlangsung di atas 6 jam setelah pemasangan,

tambahkan spermisida

ke dalam vagina. Jangan

meninggalkan diafragma didalam vagina lebih dari 24 jam. 11. Mengangkat dan mencabut diafragma dengan menggunakan jari telunjuk dan jaro tengah. 12. Cuci dengan sabun dan air, keringkan sebelum disimpan kembali ditempatnya.

15

Gambar 3. Diafragma Vaginal(16)

2.7 Metode Non alamiah 2.7.1

Kontrasepsi Hormonal

2.7.1.1 Pil(16) a. kombinasi Jenis pil kombinasi antara lain: 

Monofasik adalah pil kombinasi yang tersedia dalam kemasan 21 tablet mengandung hormone aktif estrogen dan progesterone dalam dosis yang sama, dengan 7 tablet tanpa hormon aktif.



Bifasik adalah pil kombinasi yang tersedia dalam kemasan 21 tablet mengandung hormone aktif estrogen dan progesterone dengan dua dosis yang berbeda, dengan 7 tablet tanpa hormon aktif.



Trifasik adalah pil kombinasi yang tersedia dalam kemasan 21 tablet mengandung hormon aktif estrogen dan progesteron dengan tiga dosis yang berbeda, dengan 7 tablet tanpa hormon aktif.

Mekanisme kerja dari pil kombinasi adalah mencegah ovulasi dengan menekan hypothalamic gonadotropin-realeasing factor, selanjutnya mencegah sekresi hipofisis yaitu FSH dan LH. Progestin mencegah ovulasi dengan menekan LH dan juga mengentalkan mucus serviks sehingga menghalangi penetrasi spermatozoon untuk masuk uterus. Estrogen mencegah ovulasi dengan menekan 16

sekresi FSH menghalangi maturasi folikel dalam ovarium. Karena pengaruh estrogen dari ovarium terhadap hipofisis tidak ada, maka tidak terdapat pengeluaran LH. Adapun efek samping akibat kelebihan hormon estrogen, efek samping yang sering terjadi yaitu rasa mual, retensi cairan, sakit kepala, nyeri pada payudara, dan fluor albus atau keputihan. Rasa mual kadang-kadang disertai muntah, diare, dan rasa perut kembung. Retensi cairan disebabkan oleh kurangnya pengeluaran air dan natrium, dan dapat meningkatkan berat badan. Sakit kepala disebabkan oleh retensi cairan. Kepada penderita pemberian garam perlu dikurangi dan dapat diberikan diuretik. Selain efek samping kelebihan hormon estrogen, hormon progesteron juga memiliki efek samping jika dalam dosis yang berlebihan dapat menyebabkan perdarahan tidak teratur, bertambahnya nafsu makan disertai bertambahnya berat badan, acne, alopesia, kadang-kadang payudara mengecil, fluor albus (keputihan), hipomenorea. Fluor albus yang kadang-kadang ditemukan pada kontrasepsi hormonal dengan progesteron dalam dosis tinggi, disebabkan oleh meningkatnya infeksi dengan candida albicans (8). Keuntungan dari metode ini adalah efektifitas yang tinggi apabila digunakan dengan benar dan konsisten, angka kegagalannya adalah 1 kehamilan per 1000 perempuan dalam tahun pertama penggunaan, siklus haid menjadi lebih teratur, nyeri haid berkurang bahkan hilang, tidak mengganggu hubungan seksual, dapat digunakan jangka panjang, dapat digunakan pada usia remaja sampai menopause, mudah dihentikan setiap waktu dan kesuburan segera kembali ketika pil dihentikan,

dapat

digunakan

sebagai

kontrasepsi

darurat,

membantu

mencegah kehamilan ektopik, karsinoma ovarium, karsinoma endometrium, kista ovarium, penyakit radang panggul, kelainan jinak pada payudara, dismenorea dan akne. Sedangkan kekurangan mual, terutama 3 bulan pertama, pil harus diminum setiap hari, pusing, nyeri payudara, tidak mencegah penyakit menular seksual termasuk Hepatitis B maupun HIV/AIDS, tidak boleh digunakan pada wanita menyusui karena mengurangi produksi ASI, mahal, dapat meningkatkan tekanan darah dan meretensi cairan (perlu diperhatikan penggunaan pada perempuan usia >35 tahun dan merokok).(4)

17

Cara penggunaannya adalah ada pil kombinasi dalam satu bungkus berisi 21 (atau 22) pil dan ada yang berisi 28 pil. Pil yang berjumlah 21-22 diminum mulai dari hari ke-5 haid tiap hari satu terus-menerus, dan kemudian berhenti jika isi bungkus habis; sebaiknya pil diminum pada waktu tertentu, misalnya malam sebelum tidur. Beberapa hari setelah minum pil dihentikan, biasanya terjadi withdrawl bleeding dan pil dalam bungkus kedua dimulai pada hari ke-5 dari permulaan perdarahan. Apabila tidak terjadi withdrawl bleeding, maka pil dalam bungkus kedua mulai diminum 7 hari setelah pil dalam bungkus pertama habis. Pil dalam bungkus 28 pil diminum tiap malam terus-menerus. Pada hari pertama haid pil yang inaktif mulai diminum, dan dipilih pil menurut hari yang ditentukan dalam bungkus. Keuntungan minum pil berjumlah 28 tablet ialah bahwa karena pil ini diminum tiap hari terus-menerus, sehingga menghilangkan faktor kelupaan. Jika lupa meminumnya, pil tersebut hendaknya diminum keesokan paginya, sedang pil untuk hari tersebut diminum pada waktu yang biasa. Jika lupa minum pil 2 hari berturut-turut, dapat diminum 2 pil keesokan harinya dan 2 pil lusanya. Selanjutnya, dalam hal demikian, dipergunakan cara kontrasepsi yang lain selama sisa hari dari siklus yang bersangkutan. Demikian pula hendaknya jika mulai minum pil, digunakan cara kontrasepsi lain selama sedikit-dikitnya 2 minggu. Petunjuk umum untuk hal ini ialah anggaplah bungkus pertama belum aman. Sangat dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan sediaan apus dan pemeriksaan mammae setahun sekali pada pemakai pil.

b.

Pil progestin (minipil)(5) Mini pil adalah pil KB yang hanya mengandung hormone progesteron

dalam dosis rendah. Jenis Mini Pil dalam kemasan dengan isi 28 pil mengandung 75μg desogestrel. Mini pil dalam kemasan dengan isi 35 pil, mengandung 300 μg levonogestrel atau 350 μg noretindron. Cara kerja minipil ini adalah menghambat ovulasi, mencegah implantasi, mengentalkan lendir serviks sehingga menghambat penetrasi sperma, mengubah motilitas tuba sehingga transportasi sperma menjadi terganggu.

18

Keuntungannya adalah sangat efektif apabila digunakan dengan benar dan konsisten, tidak mengganggu produksi ASI, nyaman dan mudah digunakan, tidak mengganggu hubungan seksual, kesuburan cepat kembali, efek samping sedikit, dapat dihentikan setiap saat, nyeri haid berkurang. Kekurangannya adalah gangguan haid (perdarahan bercak, spotting, amenorea dan haid tidak teratur), peningkatan/penurunan berat badan, harus digunakan setiap hari pada waktu yang sama, bila lupa satu pil kegagalan menjadi lebih besar. Cara penggunaan : 1. Dikonsumsi mulai hari pertama sampai hari ke 5 siklus haid. 2. Dapat digunakan satiap saat, asal saja tidak terjadi kehamilan. Bila digunakan setelah hari ke-5 siklus haid, jangan melakukan hubungan seksual selama 2 hari atau menggunakan kontrasepsi lain untuk 2 hari saja. 3. Minipil dapat diberikan segera pasca keguguran. 4. Agar efektif jangan sampai ada tablet yang lupa, tablet digunakan pada jam yang sama (malam hari), senggama sebaiknya dilakukan 3-20 jam sesudah penggunaan minipil. 5. Bila pasien menggunakan pil terlambat lebih dari 3 jam, minum pil tersebut begitu ingat dan gunakan kontrasepsi lain selama 48 jam. 6. Bila lupa 1 atau 2 pil minumlah segera pil yang terlupa, dan gunakan metode pelindung sampai akhir bulan.

2.7.1.2 Suntikan a. Suntikan kombinasi (5) Suntikan kombinasi mengandung 25 mg depo medroksiprogesteron asetat dan 5 mg etradiol sipionat yang diberikan injeksi IM sebulan sekali (cyclofem) dan 50 mg Noretindron enantat dan 5 mg Estradiol valerat, diberikan injeksi IM sebulan sekali. Cara kerja suntikan ini adalah menekan ovulasi, membuat lendir serviks menjadi kental sehingga penetrasi sperma terganggu, perubahan pada endometrium (atrofi) sehingga implantasi terganggu, mengganggu pergerakan silia tuba.

19

Keuntungan metode ini adalah risiko terhadap kesehatan sediki, sangat efektif. Angka kegagalan (0,1-0,4 kehamilan per 100 perempuan dalam tahun pertama penggunaan, tidak berpengaruh terhadap mengganggu hubungan seksual, tidak diperlukan pemeriksaan dalam, jangka panjang, mengurangi jumlah perdarahan saat haid dan nyeri haid. Kekurangannya adalah terjadi perubahan pola haid, mual, sakit kepala , nyeri payudara ringan, pasien harus kembali ke layanan kesehatan setiap jadwal suntikan, berat badan meningkat, terlambatnya pemulihan kesuburan setelah penghentian pemakaian. Cara penggunaan : 1. Suntikan kombinasi diberikan setiap bulan dengan suntikan intramuskular dalam. 2. Suntikan pertama diberikan dalam waktu 7 hari siklus haid. 3. Jika pasien tidak haid, suntikan pertama dapat diberikan setiap saat asal dapat dipastikan pasien tidak hamil. Pasien tidak boleh melakukan hubungan seksual untuk 7 hari lamanya atau menggunakan kontrasepsi lain selama 7 hari. 4. Pasien menyusui jangan diberikan suntikan kombinasi. 5. Bila tidak haid >2bulan pasien perlu tes kehamilan 6. Obat tuberkulosis dan anti epilepsi dapat menganggu efektivitas kontrasepsi.

b.

Suntikan progestin(5) Suntikan progestin terdiri atas dua jenis yaitu depo medroksiprogesteron

asetat (depoprovera) mengandung 150 mg DMPA disuntikan intramuskular setiap 3 bulan dan depo noretisteron enantat (depo noristerat) mengandung 200 mg NE, disuntik intramuskular setiap 2 bulan. Cara kerja suntikan progestin adalah mencegah ovulasi dengan menekan pembentukan gonadotropin releasing hormone dari hipotalamus, mengentalkan lendir serviks sehingga menurunkan kemampuan penetrasi sperma, membuat selaput lendir rahim tipis dan atrofi dan mengganggu pergerakan silia tuba. Keuntungan metode ini adalah efektivitas tinggi (0,3 kehamilan per 100 perempuan pada tahun pertama), reversible, pencegahan kehamilan jangka

20

panjang, tidak mengandung estrogen sehingga tidak berdampak serius terhadap penyakit jantung dan pembekuan darah, tidak berpengaruh terhadap produksi ASI, tidak mengganggu hubungan seksual, dapat digunakan wanita >35 tahun, membantu mencegah Ca endometrium dan kehamilan ektopik. Kekurangannya adalah gangguan haid (siklus tidak teratur, menorrhagia, spotting ), pasien sangat bergantung pada pelayanan kesehatan, berat badan meningkat, kesuburan terlambat kembali. Cara penggunaan : 1. Suntikan diberikan setiap saat selama siklus haid asal tidak hamil. 2. Suntikan pertama pada hari 1-7 haid 3. Kontrasepsi DMPA diberikan setiap 3 bulan dengan injeksi intramuskular dalam pada bokong (apabila diberikan dangkal, penyerapan kontrasepsi akan lambat) 4. Pemberian kontrasepsi suntikan noristerat untuk 3 injeksi berikutnya (setelah suntikan awal) diberikan setiap 8 minggu. Mulai injeksi kelima diberikan setiap setiap 12 minggu. 5. Setelah suntikan dihentikan, haid tidak segera datang. Haid datang setelah 6 bulan. Selama tidak haid tersebut dapat saja terjadi kehamilan. 2.7.1.3 Implant (5) Jenis implan dapat dibagi menjadi tiga, yaitu 1. Norplant adalah suatu alat kontrasepsi yang mengandung levonorgestrel yang dibungkus

dalam

kapsul

yang

terbuat

dari

bahan

silastik

medik

(polydimethylsiloxane) dan dipasang dilapisan subdermal lengan atas sebanyak 6 kapsul dan masing-masing kapsul panjangnya 34 mm dan berisi 36 mg levonorgestrel. Masa kerja 5 tahun. 2. Indoplan dan jadena terdiri dari 2 batang yang mengandung 75 mg levonorgestrel, lama kerja adalah 3 tahun. 3. Implanon terdiri dari 1 batang yang mengandung 68 mg 3-keto-desogestrel, dengan lama kerja 3 tahun.

21

Cara kerja dari implan adalah Mengentalkan lendir serviks uteri sehingga menyulitkan

penetrasi

sperma,

membuat

atrofi

endometrium

sehingga

mengganggu implantasi, menekan ovulasi. Keuntungannya adalah sangat efektif (0,2-1 kehamilan per 100 perempuan), perlindungan jangka panjang, kesuburan dapat kembali setelah dicabut, tidak mengandung estrogen, tidak mengganggu hubungan seksual, tdak mengganggu produksi ASI, mengurangi nyeri haid. Dan kekurangannya adalah gangguan pola haid, mual, muntah, nyeri kepala, membutuhkan tindakan bedah minor untuk insersi dan pencabutan. Cara penggunaan : 1. Digunakan setiap saat selama siklus haid hari ke 2 sampai hari ke 7 2. Insersi dapat dilakukan setiap saat. 3. Daerah insersi harus tetap dibiarkan kering dan bersih selama 48 jam pertama agar tidak terjadi infeksi. 4. Balutan penekanan jangan dibuka selama 48 jam. 5. Bila ditemukan tanda infeksi seperti demam, radang atau bila sakit menetap beberapa hari maka harus memeriksa keklinik. Prosedur pemasangan implanon adalah inserter yang digunakan berisi 1 buah kapsul didalamnya dan hanya untuk 1 kali pakai. 1. Siapkan alat dan bahan yang diperlukan. 2. Lakukan cuci tangan dan gunakan handscoon. 3. Lakukan disinfeksi daerah pemasangan. 4. Tentukan tempat pemasangan yang optimal, 8 cm diatas lipatan siku bagian dalam lengan dialur antara otot bisep dan trisep. Gunakan spidol untuk menandai dengan membuat garis sepanjang 6-8 cm. 5. Setelah memastikan tidak ada alergi terhadap obat anastesi, isi spuit dengan 2 ml obat anastesi (1% tanpa epinefrin) dan disuntikan tepat dibawah kulit sepanjang jalur tempat pemasangan. 6. Keluarkan inserter dari kemasan, regangkan kulit ditempat pemasangan dan masukkan jarum inserter tepat dibawah kulit sampai masuk seluruh panjang

22

jarum inserter. Untuk meletakkan kapsul tepat dibawah kulit, angkat jarum inserter keatas sehingga kulit terangkat. 7. Lepaskan segel inserter dengan menekan penopang pendorong inserternya . 8. Putar pendorong inserter 90° atau 180° dengan mempertahankan pendorong inserter ditempatnya. 9. Dengan tangan yang lain secara perlahan tarik jarum keluar dari lengan sambil tetap mempertahankan penopang inserter ditempatnya. 10. Setelah itu dilakukan palpasi untuk memeriksa apakah implan sudah terletak ditempatnya. 11. Tutup luka bekas insisi dengan menggunakan kasa steril. Prosedur pencabutan implant : 1. Cuci tangan dengan sabun dan air yang mengalir lalu gunakan sarung tangan yang steril. 2. Atur alat dan bahan sehingga mudah dicapai. 3. Lakukan desinfeksi pada daerah pencabutan dengan larutan antiseptik. Lakukan desinfeksi dengan gerakan melingkar mulai dari tempat insersi kearah luar. 4. Gunakan doek berlubang untuk menutupi lengan. 5. Raba kembali implan untuk menentukan lokasinya. 6. Setelah memastikan tidak ada alergi terhadap obat anastesi, isi spuit dengan 3 ml obat anastesi (1% epinefrin) dan disuntikan tepat dibawah kulit sepanjang jalur tempat pemasangan. 7. Tentukan lokasi insisikira-kira 5 mm dari ujung bawah kapsul. Pada lokasi yang dipilih, buat insisi melintang kecil ± 4 mm dengan menggunakan skalpel. 8. Pencabutan kapsul dilakukan dengan menarik bagian kapsul yang terdekat dengan tempat insisi. Saat ujung kapsul tampak, masukkan klem mosquito dengan lengkungan jepitan mengarah keatas, kemudian jepit ujung kapsul dengan klem. 9. Setelah kapsul berhasil dicabut, hitung dan pastikan jumlah kapsul terpasang yang telah dicabut. Pastikan kapsul telah tercabut semuanya.

23

2.7.2

Metode non hormonal

2.7.2.1 Intra Uterine Device (IUD) AKDR atau Intra Uterine Device (IUD) adalah memasukkan benda-benda atau alat ke dalam uterus untuk tujuan mencegah kehamilan, yang telah dikenal sejak dulu. Pada saat itu, masih banyak pendapat yang bertentangan dengan kontrasepsi jenis ini karena dianggap sumber infeksi pada panggul seperti salpingitis, endometritis, parametritis, dsb. Tetapi sejak mulai ditemukannya antibiotik yang dapat mengurangi resiko infeksi, maka penerimaan AKDR semakin meningkat.(16)

Gambar 4. Jenis AKDR a. Lippes-Loop b. Saf-T-Coil c. Dana-Super d. Copper-T (Gyne-T) e. Copper-7 (Gravigard) f. Multiload g. Progesterone IUD Mekanisme kerja AKDR adalah mencegah terjadinya pertemuan sperma dan ovum dengan mengganggu jalan masuk sperma ke tuba falopii dan ovum kekavum uteri. Selain itu banyak pendapat yang mengatakan bahwa dengan adanya AKDR dalam kavum uteri menimbulkan reaksi peradangan endometrium yang disertai dengan sebukan leukosit yang dapat menghancurkan blastokista dan sperma. Pada pemeriksaan cairan uterus pada pemakai AKDR sering kali

24

dijumpai sel-sel makrofag (fagosit) yang mengandung spermatozoa. Disamping itu ditemukan juga sering timbulnya kontraksi uterus pada pemakai AKDR, yang dapat menghalangi nidasi. Diduga ini disebabkan karena meningkatnya prostaglandin dalam uterus pada wanita tersebut.(16) Angka keberhasilan AKDR adalah 99%. Keuntungan dari kontrasepsi ini adalah sangat efektif. 0,6 – 0,8 kehamilan/100 perempuan dalam 1 tahun pertama (1 kegagalan dalam 125 – 170 kehamilan), AKDR dapat efektif segera setelah pemasangan, reversible, metode jangka panjang (10 tahun proteksi dari CuT-380A dan tidak perlu diganti), tidak mempengaruhi hubungan seksual, tidak ada efek samping hormonal dengan CuT380A, tidak mengganggu produksi ASI, dapat dipasang segera setelah melahirkan atau abortus (apabila tidak terjadi infeksi), dapat digunakan sampai menopause, tidak ada interaksi dengan obat-obat. Kerugiannya adalah siklus haid berubah/tidak teratur, haid lama dan banyak, spotting, nyeri haid. Komplikasi AKDR(16) o Infeksi Jika terjadi infeksi, hal ini mungkin disebabkan oleh sudah adanya infeksi yang subakut atau menahun pada traktus genitalis sebelum pemasangan AKDR. o Perforasi Umumnya perforasi terjadi sewaktu pemasangan AKDR walaupun bisa terjadi pula kemudian. Jika perforasi terjadi dengan AKDR yang tertutup, harus segera dikeluarkan segera karena ditakutkan akan terjadinya ileus, begitu pula dengan yang mengandung logam. Pengeluaran dapat dilakukan dengan laparotomi jika dengan laparoskopi gagal, atau setelah terjadi ileus. Jika AKDR yang menyebabkan perforasi itu jenis terbuka dan linear, dan tidak mengandung logam AKDR tidak perlu dikeluarkan dengan segera. o Kehamilan Jika terjadi kehamilan dengan AKDR in situ, tidak akan timbul cacat pada bayi oleh karena AKDR terletak antara selaput ketuban dan dinding rahim. Angka keguguran dengan AKDR in situ tinggi. Jadi jika ditemukan kehamilan dengan AKDR in situ sedangkan benangnya masih terlihat, sebaiknya dikeluarkan karena

25

kemungkinan terjadinya abortus setelah dikeluarkan lebih rendah dari pada dibiarkan. Tetapi jika benangnya tidak kelihatan, sebaiknya dibiarkan berada dalam uterus. Kontraindikasi pemasangan AKDR dibagi atas 2 golongan, yaitu kontraindikasi yang relatif dan kontraindikasi mutlak.(16) Yang termasuk kontraindikasi relatif ialah: 1. Mioma uteri dengan adanya perubahan bentuk rongga uterus 2. Insufisiensi serviks uteri 3. Uterus dengan parut pada dindingnya, seperti pada bekas sectio caesarea, enukleasi mioma, dan sebagainya. 4. Kelainan jinak serviks uteri, seperti erosio porsiones uteri Yang termasuk kontraindikasi mutlak ialah : 1. Kehamilan 2. Adanya infeksi yang aktif pada traktus genitalis (Penyakit Menular Seksual)(8) 3. Adanya tumor ganas pada traktus genitalis 4. Adanya metrorhagia yang belum disembuhkan 5. Pasangan yang tidak harmonis Waktu Pemasangan AKDR:(16) 1. Sewaktu haid sedang berlangsung Pemasangan dapat dilakukan pada hari pertama atau pada hari terakhir haid. Keuntungannya : pemasangan lebih mudah karena serviks saat itu sedang terbuka dan lembek, rasa nyeri tidak hebat, perdarahan yang timbul akibat pemasangan tidak banyak, kemungkinan pemasangan pada uterus yang sedang hamil tidak ada. 2. Post partum Pemasangan AKDR setelah melahirkan dapat dilakukan: a. Secara dini (Immediate insertion); Dipasang pada wanita yang melahirkan sebelum dipulangkan dari rumah sakit. b. Secara langsung (Direct insertion); Dipasang dalam masa tiga bulan setelah partus atau abortus.

26

c. Secara tidak langsung (Indirect insertion); Dipasang sesudah masa tiga bulan setelah partus atau abortus; atau pada saat tidak ada hubungan sama sekali dengan partus atau abortus. Bila pemasangan AKDR tidak dilakukan dalam waktu seminggu setelah bersalin, sebaiknya AKDR ditangguhkan sampai 6 - 8 minggu postpartum karena jika pemasangan AKDR dilakukan antara minggu kedua dan minggu keenam setelah partus, bahaya perforasi atau ekspulsi lebih besar. 3. Post abortum Sebaiknya AKDR dipasang segera setelah abortus karena dari segi fisiologi dan psikologi waktu itu adalah paling ideal. Akan tetapi, septic abortion merupakan kontraindikasi. 4. Sewaktu melakukan sectio caesarea 5. Beberapa hari setelah haid terakhir Prosedur pemasangan AKDR : (5) 1.

Kosongkan kandung kemih

2.

Cuci tangan dan menggunakan sarung tangan.

3.

Lakukan pemeriksaan genitalia interna dengan spekulum.

4.

Masukkan lengan AKDR Copper T380 A dalam kemasan sterilnya. 

Pastikan batang AKDR seluruhnya berada dalam tabung inserter.



Letakkan kemasan diatas permukaan yang datar, keras dan bersih, dengan kertas penutup transparan berada diatas. Buka kertas penutup dibagian ujung yang berlawanan dari tempat AKDR sampai kira-kira sepanjang setengah jarak dengan leher biru.



Pegang dan tahan kedua ujung lengan AKDR dari atas penutup transparan dengan jari telunjuk dan ibu jari tangan kiri. Lipat kedua lengan AKDR.



Masukkan ke dua lengan AKDR yang telah terlipat kedalam tabung inserter hingga terasa ada tahanan yaitu pada batas lempengan tembaga.

27



Leher buru pada tabung inserter digunakan sebagai tanda kedalaman cavum uteri dan penunjuk kearah mana lengan akan membuka saat dikeluarkan tabung inserter.



Atur posisi leher biru dari atas penutup transparan dan doring tabung inserter sampai jarak antara ujung lengan yang terlipat dengan ujung leher biru bagian depan (dekat batang AKDR) sama panjangnya dengan kedalaman cavum uteri yang diukur dengan sonde uterus. Putar tabung inserter sampai sumbu panjang leher biru berada pada posisi horizontal sebidang dengan lengan AKDR.



AKDR siap dipasang pada uterus, buka seluruh penutup transparan secara hati-hati, pegang tabung inserter yang telah berisi AKDR dalam posisi horizantal agar AKDR dan pendorong tidak jatuh.

5.

Masukkan spekulum kedalam lalu usap vagina dan serviks menggunakan larutan antiseptik.

6.

Gunakan tenakulum untuk menjepit serviks. Pasang tenakulum secara hatihati pada posisi vertikal (jam 10 atau jam 2) jepit dengan pelan hanya pada satu tempat untuk mengurangi nyeri.

7.

Masukkan sonde uterus secara perlahan-lahan dan hati-hati untuk menentukan posisi uterus dan kedalaman kavum uteri.

8.

Pasang AKDR Copper T380 A 

Tarik tenakulum (yang masih menjepit serviks sesudah melakukan sonde) sehingga kavum uteri, kanalis servikalis dan vagina berada dalam satu garis lurus.



Atur letak leher biru pada tabung inserter sesuai dengan kedalaman kavum uteri. Masukkan tabung inserter dengan hati-hati sampai leher biru menyentuh fundus atau sampai terasa ada tahanan. Pastikan leher biru berada dalam posisi horizontal.



Pegang serta tahan tenakulum dan pendoroong dengan satu tangan, sedang tangan lain menarik tabung inserter sampai pangkal pendorong. Dengan cara ini lengan AKDR akan berada tepat di fundus uteri.

28



Keluarkan pendorong dengan tetap memegang dan menahan tabung inserter. Setelah pendorong keluar dari tabung inserter, dorong kembali tabung inserter dengan pelan dan hati-hati sampai terasa ada tahanan fundus.



Tarik keluar sebagian tabung inserter dalam kanalis servikalis. Pada waktu benang tampak tersembul keluar dari lubang serviks, potong benang AKDR kira-kira 3-4 cm panjangnya dengan menggunakan gunting mayo yang tajam.



Lepas tenakulum, bila ada perdarahan banyak dari tempat bekas jepitan tenakulum, tekan dengan kasa sampai perdarahan berhenti.

9.

Buang bahan habis pakai .

10. Lakukan dekontaminasi alat-alat dan sarung tangan. Prosedur pencabutan AKDR : 1. Lakukan cuci tangan dan gunakan sarung tangan. 2. Masukkan spekulum untuk melihat serviks dan benang AKDR. 3. Mengusap serviks dan vagina dengan larutan antiseptik 2-3 kali. 4. Pencabutan normal : jepit benang didekat serviks dengan menggunakan klem lurus atau lengkung yang steril dan tarik benag pelan-pelan. Untuk mencegah benang putus, tarik dengan kekuatan tetap dan cabut AKDR pelan-pelan. 5. Pencabutan sulit : bila benang AKDR tidak tampak, periksa pada kanalis servikalis dengan menggunakan klem lurus atau lengkung. Bila tidak ditemukan pada kanalis servikalis, masukkan klem kedalam kavum uteri untuk menjepit benang atau AKDR. 6. Pasang AKDR yang baru bila pasien menginginkan dan kondisi memungkinkan. 7. Cuci tangan dengan sabun dan air mengalir.

29

2.7.2.2 Kontrasepsi mantap Metode kontrasepsi mantap terdiri dari dua, yaitu tubektomi dan vasektomi. Tubektomi adalah tindakan kontrasepsi yang dilakukan pada kedua tuba falopii, sedangkan vasektomi adalah tindakan kontrasepsi yang dilakukan pada kedua vas deferens pria yang menyebabkan tidak dapat hamil atau tidak menyebabkan kehamilan lagi.(17) a. Tubektomi Tubektomi adalah suatu tindakan oklusi/ pengambilan sebagian saluran telur wanita untuk mencegah proses fertilisasi.(18) Tindakan tersebut dapat dilakukan setelah persalinan atau pada masa interval. Setelah dilakukan tubektomi, fertilitas dari pasangan tersebut akan terhenti secara permanen. Waktu yang terbaik untuk melakukan tubektomi pascapersalinan ialah tidak lebih dari 48 jam sesudah melahirkan karena posisi tuba mudah dicapai dari subumbilikus dan rendahnya resiko infeksi. Bila masa 48 jam pascapersalinan telah terlampaui maka pilihan untuk tetap memilih tubektomi, dilakukan 6-8 minggu persalinan atau pada masa interval. Mekanisme kerja tubektomi dengan mengoklusi tuba (mengikat dan memotong atau memasang cincin) sehingga sperma tidak dapat bertemu dengan ovum. Terdapat 2 cara tubektomi yaitu minilaparatomi dan laparoskopi. Keuntungan metode ini adalah sangat efektif (0,2-4 kehamilan per 100 perempan selama tahun pertama penggunaan), permanen, tidak mempengaruhi proses menyusui (breast feeding), pembedahan sederhana dapat dilakukan dengan anastesi lokal, tidak ada efek samping dalam jangka panjang, tidak ada perubahan dalam fungsi seksual (tidak ada efek pada produksi hormon ovarium). Dan kekurangannya adalah harus dipertimbangkan sifat permanen metode kontrasepsi ini, rasa tidak nyaman dalam jangka pendek setelah tindakan.(5) Waktu pelaksanaan : 1. Setiap waktu selama siklus menstruasi apabila diyakini pasien tersebut tidak hamil. 2. Hari ke-6 hingga ke-13 dari siklus menstrasi (fase proliferasi) 3. Pasca persalinan:

30

 minilaparatomi: didalam waktu 2 hari atau setelah 6 minggu atau 12 minggu  laparoskopi: tidak tepat untuk pasien pasca persalinan 4. Pasca keguguran:  Trismester I: dalam waktu 7 hari sepanjang tidak ada bukti infeksi pelvik (minilaparatomi atau laparoskopi)  Trismester II: dalam waktu 7 hari sepanjang tidak ada bukti infeksi pelvik (minilaparatomi saja) Cara penutupan tuba: (17) i.

Cara Madlener(17)

Bagian tengah tuba diangkat dengan cunam pean, sehingga terbentuk suatu lipatan terbuka. Kemudian, dasar dari lipatan tersebut dijepit dengan cunam kuatkuat dan selanjutnya dasar itu diikat dengan benang yang tidak diserap. Tidak dilakukan pemotongan tuba.

Gambar 5. Cara Madlener

ii.

Cara Pomeroy(17)

Cara ini paling banyak dilakukan. Dilakukan dengan mengangkat bagian tengah dari tuba sehingga membentuk suatu lipatan terbuka, kemudian dasarnya diikat dengan benang yang dapat diserap, tuba diatas dasar itu dipotong. Setelah

31

benang pengikat diserap, maka ujung- ujung tuba akhirnya terpisah satu dengan yang lain.

Gambar 5. Cara Pomeroy

iii.

Cara Irving(17)

Pada cara ini tuba dipotong antara dua ikatan benang yang dapat diserap, ujung proksimal dari tuba ditanamkan ke dalam miometrium, sedangkan ujung distal ditanamkan ke dalam ligamentum latum.

32

Gambar 6. Cara Irving iv.

Cara Aldridge(17) Peritoneum dari ligamentum latum dibuka dan kemudian tuba bagian distal bersama-sama dengan fimbria ditanam ke dalam ligamentum latum.

v.

Cara Uchida(17) Tuba ditarik ke luar abdomen melalui suatu insisi kecil (mini laparotomi) di atas simfisis pubis. Kemudian di daerah ampula tuba dilakukan suntikan dengan larutan Adrenalin dalam air garam dibawah serosa tuba. Akibatnya, mesosalping di daerah tersebut mengembang. lalu dibuat sayatan kecil di daerah yang mengembang tersebut. Serosa dibebaskan dari tuba sepanjang kira-kira 4-5 cm; tuba dicari dan setelah ditemukan dijepit, diikat, lalu digunting. Ujung tuba yang proksimal akan tertanam dengan sendirinya dibawah serosa, sedangkan ujung tuba yang distal dibiarkan berada diluar serosa. Luka sayatan dijahit.

33

Gambar 7. Cara Uchida vi.

Cara Kroener(17) Bagian fimbria dari tuba dikeluarkan dari lubang operasi. Suatu ikatan dengan benang sutera dibuat melalui bagian mesosalping dibawah fimbria. Jahitan ini diikat 2x, satu mengelilingi tuba dan yang lain mengelilingi tuba sebelah proksimal dari jahitan sebelumnya. Seluruh fimbria dipotong. Teknik ini banyak digunakan. Keuntungan cara ini antara lain sangat kecil kemungkinan kesalahan mengikat ligamentum rotundum. Angka kegagalan 0,19%.

Gambar 8. Cara Kroener b. Vasektomi

34

Pengikatan / pemotongan vas deferens kiri dan kanan pada pria untuk mencegah transport spermatozoa dari testis melalui vasa ke arah uretra. Dilakukan dengan cara operasi, dapat dengan operasi kecil (minor Surgery)

Gambar 9. Vasektomi

Indikasi vasektomi ialah bahwa pasangan suami isteri tidak menghendaki kehamilan lagi dan pihak suami bersedia bahwa tindakan kontrasepsi dilakukan pada dirinya. Kontraindikasi sebenarnya tidak ada, kecuali bila ada kelainan lokal yang dapat mengganggu sembuhnya luka operasi, jadi sebaiknya harus disembuhkan dahulu. Seorang yang telah mengalami vasektomi baru dapat dikatakan betul-betul steril jika dia telah mengalami 8-12 kali ejakulasi setelah vasectomi.(7) Oleh karena itu sebelum hal tersebut diatas tercapai, yang bersangkutan dianjurkan pada saat koitus memakai kontrasepsi lain. Komplikasi vasektomi antara lain adalah infeksi pada sayatan, reasa nyari, terjadinya hematoma karena perdarahan kapiler, epididimitis dan granuloma.(17) Kegagalan vasektomi dapat terjadi oleh karena terjadi rekanalisasi spontan, gagal mengenal dan memotong vas deferens, tidak diketahui adanya anomali vas deferns misalnya ada 2 vas deferens pada kanan atau kiri, koitus dilakukan sebelum kantong seminalnya batul-betul kosong. 35

Keuntungan metode ini adalah tidak menimbulkan kelainan baik fisik maupun mental, tidak ada perubahan dalam fungsi seksual Teknik vasektomi(17) 1. Mula-mula kulit skrotum di daerah operasi dilakukan aseptik dan antiseptik, kemudian dilakukan anestesi lokal dengan xilokain. Anestesi dilakukan di kulit skrotum dan jaringan sekitarnya di bagian atas, dan pada jaringan disekitar vas deferens. 2. Cari vas deferens dan setelah ditentukan lokasinya, dipegang sedekat mungkin dibawah kulit skrotum. 3. Dilakukan sayatan pada kulit skrotum sepanjang 0,5-1 cm di diekat tempat vas deferens. Setelah terlihat, dijepit dan dikeluarkan dari sayatan, vas deferens dipotong sepanjang 1-2 cm dan kedua ujungnya diikat 4. Setelah kulit dijahit, tindakan diulang pada bagian sebelahnya. 2.8 Kontrasepsi Darurat (19) Kontrasepsi darurat adalah kontrasepsi yang digunakan untuk mencegah kehamilan setelah senggama tanpa pelindung atau tanpa pemakaian kontrasepsi yang tepat dan konsisten sebelumnya. Indikasi penggunaan kontrasepsi darurat misalnya: • Perkosaan • Sanggama tanpa menggunakan kontrasepsi • Pemakaian kontrasepsi tidak benar atau tidak konsisten: o Kondom bocor, lepas atau salah digunakan o Diafragma pecah, robek, tau diangkat terlalu cepat o Sanggama terputus gagal dilakukan sehingga ejakulasi terjadi di vagina atau genitalia eksterna o Salah hitung masa subur o

AKDR ekspulsi (terlepas)

o Lupa minum pil KB lebih dari 2 tablet o Terlambat suntik progesti lebih dari 2 minggu atau terlambat suntik kombinasi lebih dari 7 hari

36

Kontrasepsi darurat dapat bermanfaat bila digunakan dalam 5 hari pertama, namun lebih efektif bila dikonsumsi sesegera mungkin. Kontrasepsi darurat sangat efektif, dengan tingkat kehamilan <3%. Efek samping: mual, muntah (bila terjadi dalam 2 jam pertama sesudah minum pil pertama atau kedua, berikan dosis ulangan), perdarahan/bercak.

Tabel 2. Jenis Kontrasepsi Darurat(19)

2.9 Kontrasepsi Pasca Salin Terdapat beberapa pilihan metode kontrasepsi yang dapat digunakan setelah persalian karena tidak mengganggu proses menyusui. Berikut penjelasan mengenai pilihan metode tersebut. 1. Metode Amenorea Laktasi MAL dapat dipakai sebagai kontrasepsi bila: • Ibu menyusui secara penuh (full breast feeding) dan sering; lebih efektif bila pemberian ≥ 8 kali sehari • Ibu belum haid • Umur bayi kurang dari 6 bulan

37

Selain itu, ada beberapa hal yang perlu diperhatikan agar efektivitas MAL optimal: • Ibu harus menyusui secara penuh atau hampir penuh (bayi hanya sesekali diberi 1-2 teguk air/minuman pada upacara adat/agama) • Perdarahan sebelum 56 hari pascasalin dapat diabaikan (belum dianggap haid) • Bayi menghisap payudara secara langsung Menyusui dimulai dari setengah sampai satu jam setelah bayi lahir • Kolostrum diberikan kepada bayi • Pola menyusui on demand (menyusui setiap saat bayi membutuhkan) dan dari kedua payudara • Sering menyusui selama 24 jam termasuk malam hari • Hindari jarak antar menyusui lebih dari 4 jam Untuk mendukung keberhasilan menyusui dan MAL maka ibu perlu mengerti cara menyusui yang benar meliputi posisi, perlekatan dan menyusui secara efektif 2. Kontrasepsi Mantap Kontrasepsi mantap (sterilisasi) digunakan untuk yang tidak ingin mempunyai anak lagi. 3. Alat Kontrasepsi Dalam rahim AKDR merupakan pilihan kontrasepsi pascasalin yang aman dan efektif untuk ibu yang ingin menjarangkan atau membatasi kehamilan. AKDR dapat dipasang segera setelah bersalin ataupun dalam jangka waktu tertentu Keuntungan pemasangan AKDR segera setelah lahir (pascaplasenta) antara lain: • Biaya lebih efektif dan terjangkau. • Lebih sedikit keluhan perdarahan dibandingkan dengan pemasangan setelah beberapa hari/minggu. • Tidak perlu mengkhawatirkan kemungkinan untuk hamil selama menyusui dan AKDR pun tidak mengganggu produksi air susu dan ibu yang menyusui. • Mengurangi angka ketidakpatuhan pasien. 38

Namun demikian, terdapat beberapa risiko dan hal-hal yang harus diwaspadai saat pemasangannya: • Dapat terjadi robekan dinding rahim . • Ada kemungkinan kegagalan pemasangan. • Kemungkinan mengalami nyeri setelah melahirkan hingga beberapa hari kemudian. • Kemungkinan terjadi infeksi setelah pemasangan AKDR (pasien harus kembali jika ada demam, bau amis/anyir dari cairan vagina dan sakit perut terus menerus). AKDR juga dapat dipasang setelah persalinan dengan seksio sesarea. Angka ekspulsi pada pemasangan setelah seksio sesarea kurang lebih sama dengan pada pemasangan interval. 4. Implan • Implan berisi progestin, dan tidak mengganggu produksi ASI. • Bila menyusui antara 6 minggu sampai 6 bulan pascasalin, pemasangan implan dapat dilakukan setiap saat tanpa kontrasepsi lain bila menyusui penuh (full breastfeeding). • Bila setelah 6 minggu melahirkan dan telah terjadi haid, pemasangan dapat dilakukan kapan saja tetapi menggunakan kontrasepsi lain atau jangan melakukan hubungan seksual selama 7 hari. • Masa pakai dapat mencapai 3 tahun (3-keto-desogestrel) hingga 5 tahun (levonogestrel).. 5.

Suntikan Progestin

• Suntikan progestin tidak mengganggu produksi ASI. • Jika ibu tidak menyusui, suntikan dapat segera dimulai. • Jika ibu menyusui, suntikan dapat dimulai setelah 6 minggu pascasalin. • Jika ibu menggunakan MAL, suntikan dapat ditunda sampai 6 bulan. • Jika ibu tidak menyusui, dan sudah lebih dari 6 minggu pascasalin, atau sudah dapat haid, suntikan dapat dimulai setelah yakin tidak ada kehamilan.

39

• Injeksi diberikan setiap 2 bulan (depo noretisteron enantat) atau 3 bulan (medroxiprogesteron asetat). Informasi lebih lanjut, lihat bab 7.1. 6. MINIPIL • Minipil berisi progestin dan tidak mengganggu produksi ASI • Pemakaian setiap hari, satu strip untuk 1 bulan. 7. Kondom • Pilihan kontrasepsi untuk pria. • Sebagai kontrasepsi sementara

40

BAB III KESIMPULAN

Kontrasepsi ialah suatu usaha-usaha untuk mencegah terjadinya kehamilan. Dan usaha – usaha pencegahan itu dapat bersifat sementara, dapat juga bersifat permanent. Penggunaan kontrasepsi merupakan salah satu variabel yang mempengaruhi fertilitas. Banyak wanita mengalami kesulitan dalam menentukan pilihan jenis kontrasepsi. Berbagai faktor harus dipertimbangkan, antara lain usia, paritas, pasangan, usia anak terkecil, biaya, budaya dan tingkat pendidikan.(20) Setiap pasien yang ingin KB bebas dalam menentukan dan memilih jenis alat dan obat kontrasepsi yang paling cocok untuk dirinya. Untuk dapat memilih alat atau obat kontrasepsi yang cocok baik dalam hal rasionalitas, efektivitas dan efisiensi, maka masyarakat harus dapat memperoleh informasi yang benar, jujur, dan terbuka mengenai kelebihan, kekurangan, efek samping, dan kontrasindikasi dari masing-masing alat atau obat tersebut dari para penyelenggara KB tersebut.(2) Ada pun maksud dan tujuan dari program KB tersebut ialah untuk mengendalikan laju pertumbuhan penduduk, yang pada gilirannya akan berkontribusi pada peningkatan Sumber Daya Manusia pada umumnya dan untuk menciptakan keluarga yang sehat, sejahtera dan harmonis pada khususnya. (3)

41

DAFTAR PUSTAKA 1.

Elidasari N, Adyatma S, Arisanty D. Faktor-faktor pemilihan penggunaan jenis alat kontrasepsi keluarga miskin. J Pendidikan Geografi. 3;3:2016. 24-35.

2.

Farahan N. Gambaran tingkat pengetahuan penggunaan alat kontrasepsi wanita usia subur. E-jurnal Medika. 5;4:2016. 1-12

3.

Kementrian Kesehatan RI. Situasi dan Analisis Keluarga Berencana. Kemenkes RI. Jakarta. 2014

4.

Handayani, S. Buku ajar Pelayanan Keluarga Berencana, Yogyakarta: Pustaka Rihama. 2010

5.

Affandi B. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kontrasepsi. Jakarta:Bina pustaka Sarwono. 2016

6.

Muryanta Andang, 2011. Menggapai target MDGS dalam program KB Nasional

7.

Iswanto L. Pengambilan Keputusa Penggunaan alat kontrasepsi istri Dalam Keluarga. 2015; (3): p20-34

8.

Wulandari P. Sistem Penunjang Keputusan Pemilihan Metode/Alat Kontrasepsi. Jakarta: Universitas Indonesia. 2011

9.

Ekarini

SMB.Analisis

Faktor-Faktor

Yang

Berpengaruh

Terhadap

Partisipasi Pria Dalam Keluarga Berencana Di Kecamatan Selo Kabupaten 10. Wiknjostastro H. Ilmu Kandungan. Edisi Kedua cetakan ketiga. Jakarta Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo; 2007 11. Affandi B. Albar E. Kontrasepsi dalam: Anwar M. Ilmu Kandungan. Edisi Ketiga. 2011. Jakarta: Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo; 2011. 436-62 12. Saifuddin AB. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kontrasepsi. Edisi Kedua. Jakarta; Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo 13. Wiknjosastro H.Ilmu kandungan.

3rd

Ed. Jakarta, Yayasan Bina Pustaka

Sarwono Prawirohardjo. 2011 14.

Manuaba, I.B.G. 2010. Ilmu kebidanan, Penyakit Kandungan dan KB. 42

Jakarta: EGC 15.

Saifuddin AB. Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Edisi pertama. Cetakan kedua. Jakarta, Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo; 2011

16.

Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Spong CY, Dashe JS, Hoffman BL, et al. Contraception In: Williams Obstetrics 24th Ed. New York: McGraw-Hill.p.695-724.2012

17.

Anwar M. Kontrasepsi : Ilmu Kandungan. Edisi ketiga. 2011. Jakarta: Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo; 2011. 436-62

18.

World

Health

Organization.

Family

Planning/Contraception.

UpdatedDecember 2016. [Cited 2018 october 19] Available from: http:// www.who.int/mediacentre/factsheets/fs351/en/ 19.

Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Kontrasepsi. Pelayanan Kesehatan Ibu di Fasilitas Kesehatan Dasar dan Rujukan. 2013. P. 232-54

20.

Jurisman A, Ariadi, Kurniati R. hubungan karakteristik ibu dengan pemilihan kontrasepsi. J kesehatan andalas. 5;1:2016. 191-95.

43