Referat Anestesi.docx

PENDAHULUAN

Bila yang dimaksud dengan irama jantung normal adalah irama yang berasal dari nodus SA, yang datang secara teratur dengan frekuensi antara 60-100/menit dan dengan hantaran tak ngalami hambatan pada tingkat manapun, maka irama jantung lainnya dapat dikatakan sebagai aritmia.1 Jadi yang dapat didefinisikan sebagai aritmia adalah:2 - Irama yang berasal bukan dari nodus SA - Irama yang tidak teratur, sekalipun dari nodus SA, misalnya sinus aritmia - Frekuensi kurang dari 60/menit (sinus bradikardia) atau lebih dari 100/menit (sinus takikardia) - Terdapatnya hambatan impuls supra atau intra ventricular Jelaslah bahwa untuk membaca irama jantung, disamping frekuensi dan teratur tidaknya, harus dilihat juga tempat asal (focus) irama tersebut. Nodus SA merupakan focus irama jantung yang paling dominan, sehingga pada umumnya irama jantung adalah irama sinus. Bila nodus SA tidak dapat lagi mendominasi focus lainnya, maka irama jantung akan ditentukan oleh focus lainnya itu. Fokus irama jantung ini menjadi dasar dan klasifikasi aritmia.1 Klasifikasi aritmia masih bisa ditentukan pula oleh kecepatan hantaran impuls melalui berkas penghantar seperti berkas His dan percabangannya (bundle branch) yang bias mendapat berbagai bentuk hambatan dari parsial sampai total (komplit).2

1

Terapi farmakologi : Tabel 1. klasifikasi obat antiaritmia4 Tipe

Ia

Ib

Ic

Iib

III

IV

Obat

Kemampuan konduksi

Periode refraktori

Quiidine prokainamid Disopiramid Lidokain Mexiletine Tokainid Flekain Propafenon Moricizine Beta Blockers Aminodaron Bretylium Dofetilide Sotalol Ibutilide Vetapamil Diltiazem

Otomatisasi

Blokade ion Natrium (pertengahan kalium) Natrium (on/off cepat) Natrium (on/off lambat) kalium Kalsium (tidak langsung)

Klasium

Kalsium

Klasifikasi obat-obat antiaritmia :4 1. Tipe Ia Memperlambat laju konduksi, memperpanjang refractoriness, dan menurunkan jumlah natrium yang masuk ke dalam jaringan.Efektif pada aritmia supraventrikular dan aritmia ventrikular. Contoh: quinidine, procainamide, disopyramide 2. Tipe Ib

2

Mekanisme kerja hampir sama dengan golongan Ia, tetapi lebih efektif pada aritmia ventrikular. Contoh: lidocaine, mexiletine 3. Tipe Ic Memperlambat laju konduksi, refraktori tetap. Efektif pada aritmia supraventrikular dan aritmia ventrikular (penggunaan dibatasi karena dapat memicu aritmia/proaritmia) Contoh: Flecainide, Propafenone, Moricizine 4. Tipe II Antagonis reseptor β-adrenergik. Efektif pada takikardia Contoh: bisoprolol, propanolol, atenolol 5. Tipe III Memperpanjang refraktori pada serat atrium dan ventrikel, menunda repolarisasi dengan menghambat kanal kalsium. Contoh: Amiodarone, dofetilide, sotalol 6. Tipe IV Menghambat masuknya kalsium kedalam sel, memperlambat konduksi, memperpanjang refraktori, dan menurunkan automatisitas nodus SA dan AV Contoh: Verapamil, diltiaze Dosis penjagaan untuk obat antiaritmia oral5 1. Quinidine: 200-300 mg (garam sulfat) q6h; 324-648 mg (garam glukonat) q812h 2. Procainamide: 500-1000 mg q6h; 1000-2000 mg q12h 3. Disopyramide: 100-150 mg q6h; 200-300 mg q12h 3

4. Mexiletine: 200-300 mg q8h 5. Flecainide: 50-150 mg q8h 6. Propafenone: 150-300 mg q8h 7. Moricizine: 200 mg q8h 8. Sotalol: 80-160 mg q12h 9. Dofetilide: 500 mcg q12h 10. Amiodarone: 400 mg 2-3 kali sehari sampai total 10 g; lanjutkan dengan 200400 mg/hari Tabel 2. Efek Samping Obat Antiaritmia4 Amiodaron

Ssp, mata kabur, neuropati/neurotis optik, GI, ventrikular aritmia, torsade de pointes, bradikardia atau AV blok, trombositopenia, fibriosis pulmonar, hepatitis, hipotiroid, fotosensitivitas, warna kulit biru abu-abu, miopati, hipotensi, flebitis(IV)

Bretylium

Hipotensi, GI

Disopiramid

Gejala antikoligenik, GI, torsade de pointers, gagal jantung, ventrikular aitmia, hipoglikemia, kolestatis hepatic

Flecainid

Mata kabur, pusing, sakit kepala, GI, bronkospasmus, gagal jantung

Propafenon

bertambah parah, gangguan konduksi atau aritmia ventrikular

Ibutilid

torsade de pointers, hipotensi

Lidokain

SSP, seizures, psikosis, sinus arrest

Mexilietine

SSP, psikosis, GI aritmia ventricular

Morocizine

Pusing, sakit kepala, GI, ventrikular aritmia

prokainamid

Lupus Erithematosus sistemik, GI, torsade de pointers, gagal jantung, artimia ventrikular, agranulositosis

Quinidine

Chinchonism, diare, GI, hipotensi, torsade de pointers, gagal jantung, ventrikular aritmia, hepatitis, trombositoponia, anemia hemopolitik

Sotalol

Lelah, GI, depresi, torsade de pointers, bronkospasmus, gagal jantung, 4

aritmia ventricular Tokainamid

SSP, psikosis, Gi, aritmia ventrikular, ruam/nyeri sendi, infiltrasi pulmonar, agranulositosis, trombosistipenia

Dofetilid

torsade de pointers

GI : muntah, anoreksia; SSP : bingung, parestesia, tremor, ataksi

Tabel 3. Dosis obat-obat antiaritmia intravena4 Obat

Situasi klinis

Dosis

Amiodarone

Pulseless VT/VF

300 mg IV/IO push (dapat ditambahkan 150 mg

VT stabil

IV/IO push bila persisten), diikuti dengan infus

AF

1 mg/menit selama 6 jam, lalu 0,5 mg/menit 150 mg IV 10 menit, lalu infus 1 mg/menit selama 6 jam, lalu 0,5 mg/menit 5 mg/kg, IV selama 30 menit, infus 1 mg/menit 6 jam, lalu 0,5 mg/menit

Diltiazem

PSVT;AF

0,25 mg/kg IV selama 2 menit (boleh diulangi dengan 0,35 mg/kg IV), diikuti oleh infus 5-15 mg/jam

Ibutilide

AF

1 mg IV selama 10 menit

Lidocaine

Pulseless VT/VF

1-1,5 mg/kg IV/IO push (dapat ditambah dengan 0,5-0,75 mg/kg IV/IO push setiap 5-10 menit jika persisten (maks 3 mg/kg) diikuti oleh infus 1-4 mg/menit (1-2 mg/menit untuk penderita penyakit hati/gagal jantung)

5

Procainamide

AF, VT stabil

15-18 mg/kg IV selama 60 menit, lalu infus 1-4 mg/menit

Verapamil

PSVT, AF

2,5-5 mg IV selama 2 menit (maks dosis kumulatif 20 mg), diikuti oleh infus 2,5-15 mg/jam

Efek samping obat antiaritmia5 1. Quinidine: cinchonism, diare, kejang perut, mual, muntah, hipotensi, TdP, memperburuk gagal jantung, aritmia ventrikuler, demam, hepatitis, trombositopenia, anemia hemolitik 2. Procainamide Systemic lupus erythematosus, diare, mual, muntah, TdP, memperburuk gagal jantung, gangguan konduksi/aritmia ventrikular, agranulositosis 3. Dysopiramide Gejala-gejala antikolinergik (mulut kering, retensi urin, konstipasi, pandangan kabur), mual, tidak nafsu makan, tDP, gagal jantung, memperburuk gangguan konduksi (aritmia ventrikular), hipoglikemia 4. Lidocaine Pusing, sedasi, bicara kacau, pandangan kabur, kejang otot, bingung, mual, muntah, kejang, psikosis, terhentinya sinus, memperburuk gangguan konduksi 5. Mexiletine Pusing, sedasi, cemas, bingung, parestesia, tremor, ataksia, pandangan kabur, mual, muntah, anoreksia, memperburuk gangguan konduksi (aritmia ventrikel) 6

6. Moncizine Pusing, sakit kepala, lelah, insomnia, mual, diare, pandangan kabur, memperburuk gangguan konduksi atau aritmia ventrikular. 7. Propafenone (Rytmonorm®) Pusing, lelah, bronkospasme, sakit kepala, gangguan indra pengecap, mual, muntah, bradikardia/blok AV, memperburuk gagal jantung, gangguan konduksi atau aritmia ventrikel 8. Amiodarone (Cordarone®, tiaryt®) Tremor, ataksia, paresthesia, insomnia, mikrodeposit kornea, neuropati/neuritis optic, mual, muntah, anoreksia, TdP (<1%), bradikardia/AV blok (IV dan oral), fibrosis paru, kelainan tes fungsi hati, hepatitis, hipotiroid, hipertiroid, fotosensitivitas, perubahan warna kulit menjadi biru-kelabu, hipotensi (IV), flebitis (IV) 9. Dofetilide Sakit kepala, pusing, TdP 10. Ibutilide Sakit kepala, TdP, hipotensi 11. Sotalol Pusing, lemah, kelelahan, mual, muntah, diare, bradikardia, TdP, bronkospasme, memperburuk gagal jantung

ANTIARITMIA KELAS IA4 1. Kinidin Farmakokinetik Kuota absorbsi

: 80-20% 7

Ikatan protein plasma : 80% T½

: 6-7 jam pada sirosis hati diperpanjang sampai 50 hari

Metabolisme

: Penguraian di hati secara hidroksilasi

Eliminasi

: Renal (sampai kl 20% sebagai obat dalam keadaan tidak berubah

Indikasi

: Ekstradiol, supraventrikular dan ventrikular, takikardia Supraventrikular (flutter atrium dan fibrilasi atrium) juga takikardi ventrikular (kecuali takiaritmia yang disebabkan digitalis) profilaksis residif setelah regularisasi

Perhatian

: Kinidin merupakan isomer stereo dari kinin dan seperti obat ini juga

mempunyai efek antimalaria dan kontaindikasi pada

uterus. Selain itu Es seperti kinin (reaksi alergis dari cinchonism) Kontraindikasi

: Hipersensitifitas, blokade AV tingkat 2 dan 3, blokade pada paha, bradikardi, insufiensi jantung dengan dekompensasi, intoksikasi digitalis, hyperkalemia Interaksi : Meningkatkan digoksin plasma Sediaan beredar

: Kinidin sulfat (generik)

2. Prokaiamid Farmakokinetik Dosis

: 1000-1500mg setiap 8 jam (sebagai tablet retard)

Konsentrasi plasma

: 3-14ug/ml

Kuota absorbsi

: 80-100%

Ikatan protein plasma : 20% T½

: 3 jam 8

Metabolisme

: Di hati asetilasi menjadi N-asetilprokainamid

Eliminasi

: Terutama renal (sampai 60% sebagai obat dalam keadaan

tidak berubah) Indikasi

: Mirip kinidin, profilaksis dan pengobatan awal ekstradiol Supraventrikular dan ventrikular serta takiaritmia (kecuali Takiaritmia yang disebabkan digitalis)

Perhatian

: Prokainamid (suatu amida asam) ada analogi struktur anestetik lokal prokain (ester), namun berlawanan dengan hanya mempunyai sedikit efek anestetik lokal

Kontraindikasi

: Hipersentivitas; blokade AV tingkat 2 dan 3; blokade pada paha; bradikardi, insufisensi jantung dengan dekompensasi, intoksikasi digitalis, myasthenia gravis

Sediaan beredar

: procainamide HCL (generik)

3. Disopiramid Farmakokinetik Dosis

: Dosis penjenuhan 4 x 0.1 – 0.2 g p.o dalam 24 jam: dosis pemeliharaan: 2-4 x 0.1-0.2g p.o dalam 24 jam

Konsentrasi plasma

: 2 – 5 µg/ml

Kuota absorpsi

: 70 – 90%

Ikatan protein plasma : 30 – 40% T½

: 5-7 jam

Metabolisme

: Dihati terutama N-desalkilasi

Eliminasi

:Terutama renal (sampai kalo 50 % sebagai obta dalam keadaan tidak berubah) 9

Indikasi

:Mirip kinidin, profilaksis

dan pengobatan

ekstrasistol

sipraventrikuler dan ventrikuler serta takiaritmia ( kecuali takiaritmia yang disebabkan digitalis ), sindrom wolf-parkinson-white :Infusiensi jantung dengan dekompensasi : bradikardia: “sick-

Kontraindikasi

sinus- sindrom”;blockade AV tingkat 2 dan 3; blockade pada paha;

intoksikasi

digitalis; glaucoma sudut sempit; hipertrofi prostat Sediaan beredar

: Disopyramide, norpace, rytmacor, rytmilen

ANTIARITMIA KELAS IB4 1. Lidokain Farmokokinetik Dosis

: Sebagai antiaritmia : mula-mula 100mg i.v, setelah itu dengan infuse

jangka panjang 4mg/menit selama 3 jam. Setelah itu

pengurangannya sampai separonya ( sambil dikontrol EKG terus menerus ) Konsentrasi plasma : 2-6 µg/ml Bioavabilitas oral

: Hanya 30% (first past effect yang tinggi )

Ikatan protein plasma : 50 % T1/2: 1-2 jam; pada insufisiensi hati pada pemberian dengan infuse jangka panjang lebih lama (>12 jam) Metabolise

: penguraian cepat di hati secara deetilasi oksidatif dan pemecahan ikatan amida

10

Eliminasi

: Terutama renal, hanya kI 2% sebagai obat dalam keadaan tidak berubah

Indikasi

: Takikardia ventrikuler dan ekstrasistol (terutama sebagai

akibat infark miokd, setelah tindakan bedah pada jantung serta akibat dari intoksikasi glikosid jantung ). Tidak efektif pada gangguan irama atrium Perhatian

: Lidokain hanya digunakan parenteral karena bioavabilitasnya

sangat kecil. dalam bentuk infuse i.v mudah dikendalikan karena t1/2 yang pendek Kontraindikasi

: Infusiensi jantun dengan dekompensasi: bradikardi; “sick-

sinus- sindrom”; blockade AV total ; blockade pada paha; infusiensi hati Sediaan beredar

: Lidocaine

2. Meksiletin Farmakokinetik Dosis

: Sebagai antiaritmia : oral 3 x 200mg, i.v.: pada awal 250mg/10

menit,

250mg pada jam berikut, setelah itu 0.5-1mg/menit sebagai

infuse

jangka panjang

Konsentrasi plasma

: 0.5-2 µg/ml

Bioavabilitas oral

: 80-100%

Ikatan protein plasma : 55-70 % T½

: 10-20 jam

Metabolisme

: Dalam jumlah besar

Eliminasi

: Renal, sampai < 10% sebagai obat dalam keadaan tidak

berubah

11

Indikasi umum

: Mirip lidokain. Takikardi ventrikuler dan ekstrasistol. Secara tidak efektif pada gangguan aritmia

Perhatian

: Ada kasamaan struktur kimiawi dengan lidokain dan denagn

demikian juga mempunyai efek local anastesi berbeda dengan lidokain yang cocok untuk pengobatan jangka panjang Kontraindikasi

:Infusiensi jantung dengan dekompensasi: bradikardi; “sick-

sinus- sindrom”;blockade AV total ; blockade pada paha; infusiensi hati Sediaan beredar

: Mexitec

ANTIARITMIA KELAS IC 4 1. Propafenon farmakokinetik Dosis

: Sebagai antiaritmia : oral 3 x 200mg i.v.: pada awal250mg/10menit, 250mg pada jam berikut setelahitu 0.5-1mg/menit sebagai infuse

Lama efek

: Umumnya 4-8 jam

Konsentrasi plasma

: 0.2-2 µg/ml

Bioavabilitas oral

: kl 50% (karena first pass effect)

jangka panjang

Ikatan protein plasma : 90 % T½

: 3-6jam; pada yang metabolisnya lambat > 12 jam (polimorfisme genetic)

Metabolisme

: Hampir lengkap di hati (hidroksilasi dan konjugasi fase II)

menjadi metabolit yang tidak aktif Eliminasi

: Renal, sampai < 1% sebagai obat dalam keaddan tidak berubah

12

Indikasi

: Ekstrasistol supraventrikular dan takiaritmia; fibrilasi atrium

paroksismal; sindrom wolf-parkinson-white; takiardia ventriculer. Kontra indikasi

: Infusiensi jantung yang ; bradikardi; “sick-sinus-

sindrom”;blockade AV tingkat 2 dan 3 ; blockade pada paha; hipotensi yang menonjol 2. Flekainid Farmakokinetik Dosis

: 1 mg/kg/BB i.v atau 2x 100-150 mg p.o/hari

Lama efek

: 95%

Konsentrasi plasma

: 245-980 ng/ml

Bioavabilitas oral

: kl 40%

Ikatan protein plasma : 90 % T½

: 14-20jam

Metabolisme

: Sebagian besar di hati

Eliminasi

: Renal, sampai kl 25% sebagai obat dalam keaddan tidak

berubah Indikasi

:Hanya pada ventrikuler yang istemewa berat dan pada aritmia

ventrikuler yang bertahan dan mengancam jiwa Kontraindikasi

:Infusiensi jantung yang serius

; bradikardi; “sick-sinu

sindrom”;blockade AV tingkat 2 dan 3 ; blockade pada paha; hipotensi yang menonjol Efek samping

:Bahaya ES kardiostotik pada lebar terapeutik yang sempit:

bradikardia yang menonjol, blockade AV atau blockade intraventrikuler, takiaritmia ventrikuler : fibrilasi ventrikel. Gangguan SSP

: Diplopia, vertigo, nyeri kepala

13

ANTIARITMIA KELAS II4 Bloker reseptor β (simpatolitik β) K-chennels bockers: amiodaron, sotalol, dan brethylium (bretylate). Akibat blokade saluran kalium, masa refrakter dan lamanya aksipotensial diperpanjang.Amiodaron efektif terhadap aritmia serambi dan bilik, sotalol terutama terhadap aritmia bilik.

ANTIARITMIA KELAS III4 1. Amiodaron farmakokinetik Dosis : Dosis penjenuhan: 8-10 hari, 600mg/hari; dosis pemeliharaan: 200mg/hari dengan istirahat pada akhir pekan Konsentrasi plasma

: 0.9-5.3 µg/ml

Absorpsi oral

: Sangat lambat (lebih dari 5-10 jam)

Bioavabilitas oral

: kl 50% (variasi individual sangat besar)

Ikatan protein plasma : 99-100 % T½

: 1-2 bulan, maka sulit dikendalikan

Metabolisme

: Mis deetilasi di hati; banyak penimbunan di berbagai jaringan

Eliminasi

: Didalam urin tidak ditemukan amiodaron yang tidak berubah

Indikasi

: Sebagai antiaritmia cadangan, jika antiaritmia lain secara

medis

tidak

dapat

digunakan;

takiaritmia

supraventrikuler

dan

ventrikuler

takikardipada sindrom wolf-parkinson-white. Perhatian

: Sebagai antiaritmia cadangan berhubng efeksampingnya yang

berat

14

Sifat-sifat zat

: Derivate benzofuran yang ada kemiripan structural tertentu

dengan tiroksin (cincin fenol teryodasi) Kontraindikasi

:

Infusiensi

jantung

yang

;

bradikardi;

“sick-sinus-

sindrom”;blockade AV tingkat 2 dan 3 ; blockade pada paha; hipotensi yang menonjol Interaksi

: Amiodaron menyebabkan peningkatan konsentrasi digoksin

plasma pendesakan keluar jaringan. Amiodaron memperkuet efek penghambat pembekuan dari derivate kumarin Sediaan beredar

: corbionax , cordanon, tiaryl

2. Sotalol farmakokinetik Dosis

: Sebagai antiaritmia mula-mula 100mg/hari, jiak perlu dapat

dinaikkan

menjadi 340-480mg/hari (sambil frekuensi jantung diawasi)

Konsentrasi plasma

: 1-3 µg/ml

Bioavabilitas oral

: 90-100%

Ikatan protein plasma : Tidak ada T½

: 10-15 jam

Metabolisme

: Tidak ada

Eliminasi

: Praktis lengkap renal obat dalam keadaan tidak berubah

Indikasi

:Takiaritmia supraventrikular dan ventricular; perlindungan

terhadap

pengaruh adnergik pada hipertiroidisme; sindrom jantung hiperkinetis;

angina pectoris; tekanan darah tinggi

15

: Sotalol termasuk reseptor β bloker (antiaritmia kelas II).

Perhatian

Mengenai efek antiaritmia pada jantung sifat-sifat kelas III lebih menonjol sehingga sotalol digolongkan disini : Infusiensi jantung yang ; bradikardi; “sick-sinus-

Kontraindikasi

sindrom”;blockad AV tingkat 2 dan 3 ; blockade pada paha; hipotensi yang menonjol.

ANTIARITMIA KELAS IV4 1. Verapamil farmakokinetik Dosis

: Untuk awal terapi: 240-480 mg, pengobatan jangka panjang:

80-240mg setiap 6-8 jam Konsentrasi plasma Bioavabilitas oral

:60-100 µg/ml : Hanya 10-20% walaupun terabsorpsi sampai 90% (firstpass

effect tinggi) ; pada sirosis hati bioavabilitas dapat naik sampai 80% Ikatan protein plasma : 90 % T½

: 3-7 jam

Metabolisme

: Hampir lengkap di hati dengan N- atau O- demetilasi dan

konjigasi peruraian Eliminasi

: Sampai 70% renal sisanya biliar

Indikasi

: Takikardia supraventrikuler; ekstrasistol atrium; flutter dan

fibrilasi atrium disertai takiaritmia; semua bentuk angina pectoris; hopertensi Perhatian

: Verapamil termasuk zat penghambat kalnal kalsium seperti

juga nifedipin dan diltiazem. Dari sudut struktur kimia termasuk suatu derivate fenilasetonitril atau derivate fenilalkilamin maka berbeda dari 16

nifedipin yang merupakan derivat dihidropiridin dan diltiazem suatu derivat benzotiazepin. Walaupun verapamil seperti juaga nifedipin, berefek vasodilatasi pada pembuluh darah resistensi dan pembuluh darah koroner, namun efek antagonis Ca 2+ terhadap jantung lebih lama Kontraindikasi

: Infusiensi jantung dengan dekompensasi ; infark miokarrd

yang baru; AV; hipotensi ; blockade reseptor β Interaksi

: Hati-hati pada kombinasi dengan β bloker : saling

menguatkan efek kardiodepresif Sediaan beredar

: verapamil (generic), cardiover, isoptin, isoptin sr, vemil

2. Diltiazem farmakokinetik Dosis

: 180-360 mg/hari

Konsentrasi plasma

: 100-300 mg/ml

Bioavabilitas oral

: kl 44% walaupun absorpsi hamper lengkap (first pass effect

tinggi).

Pada terapi jangka panjang bioavabilitas naik sampai

90% mungkin

disebabkan penjenuhan enzim.

Ikatan protein plasma : kl 90 % T½

: Desasetilasi baik O- maupun N-demetilasi oksidatif dan selanjutnya

Metabolisme selanjutnya Eliminasi

konjugasi.

: Hampir lengkap di hati dengan N- oksidatif atau dan konjugasi peruraian : Terutama renal setelah metabolisme lengkap

17

Indikasi

:Semua bentuk angina pectoris ; hipertensi, takikardia

supraventrikuler,ekstrasistol atrium, flutter, dan fibrilasi atrium atau disebut takiaritmia (kecuali pada sindrom-wolf-parkinson-white). Perhatian

: Diltiazem suatu deruvat benzotiazepin termasuk zat

penghambat kanal kalsium seperti juga nifedioin dan verpamil. Seperti juga pada verpamil digunakan sebagai efek antagonis Ca 2+ langsung terhadap jantung kekuatan efek berdasar pada efek vasodilatasi pada pembuluh darah resistensi arterial dan koroner, posisinya diantara verapamil dan nifedipin Efek samping

: Interaksi:seperti pada verapamil.

18

DAFTAR PUSTAKA

1. Sudoyo, dkk. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid III. Edisi IV. FKUI. Jakarta: 2008. 2. Rani, dkk. Panduan Pelayanan Medik. PB PAPDI. FKUI. Jakarta: 2008. 3. Setiati, Siti, dkk. Lima Puluh Masalah Kesehatan di Bidang Ilmu Penyakit Dalam.Interna Publishing. Jakarta: 2008. 4. Texas Heart Institute. Mechanisms of Action of Antiarrhythmic Drugs in Ventricular Arrhythmias St. Lucas Episcopal Hospital. 2009. 5. DiPiro, J.T. et al, 2009, Pharmacotherapy Handbook (seventhedition), New York: The McGraw Hill Company

19