Reclutamiento Alveolar En Anestesia

Rev Bras Anestesiol 2005; 55: 6: 617 - 621

ARTÍCULO CIENTÍFICO

Maniobra de Reclutamiento Alveolar en Anestesia: Como, Cuando y Por Qué Utilizarla * Luciana Oliveira Gonçalves 1; Domingos Dias Cicarelli, TSA 2 RESUMEN Gonçalves LO, Cicarelli DD - Maniobra de Reclutamiento Alveolar en Anestesia: Como, Cuando y Por Qué Utilizarla JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: La maniobra de reclutamiento alveolar (MRA) consiste en la reabertura de áreas pulmonares colapsadas a través del aumento de la presión inspiratoria en la vía aérea, utilizada principalmente en pacientes con Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo (SDRA). Este estudio tuvo como objetivo evaluar la aplicación de la MRA en anestesia, como se debe realizar y en cuales situaciones clínicas. MÉTODO: Revisión de la literatura a través de la base de datos MedLine, en el período transcurrido entre 1993 y 2004. RESULTADOS: La forma más utilizada para realización de la MRA es la insuflación sostenida por el modo CPAP con presiones que varían de 30 a 40 cmH 2O por 30 a 90 segundos. Las cirugías laparoscópicas, las cirugías con ventilación monopulmonar, cirugías cardíacas, pacientes obesos y pacientes pediátricos fueron las situaciones clínicas en que la MRA trajo beneficio a los pacientes. CONCLUSIONES: La MRA puede ser útil en la práctica anestésica, mejorando la oxigenación postoperatoria y deshaciendo atelectasias de pacientes sometidos a anestesia general. Palavras Clave: ANESTESIA, General; COMPLICACIONES: atelectasias; PEEP; VENTILACIÓN MECÁNICA: maniobra de reclutamiento alveolar

INTRODUCCIÓN a ventilación mecánica (VM) ha aportado mucho para aumentar la supervivencia en diversas situaciones clínicas, pero a pesar del gran avance, cuando es utilizada de forma inadecuada, puede aumentar la tasa de morbimortalidad 1 . La VM puede causar o perpetuar la lesión pulmonar si a cada respiración ocurre hiperdistensión y colapso de las unidades alveolares de forma cíclica. Algunos autores 2,3 consideran la lesión pulmonar inducida por el ventilador indistinguible de las alteraciones que ocurren en el Síndrome de Distrés Respiratorio (SDRA) y concuerdan que la VM, utilizada de forma inadecuada, aumenta la mortalidad en el SDRA.

L

* Recebido del Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP), São Paulo, SP 1. Fisioterapeuta Especialista em Terapia Intensiva 2. Anestesiologista; Especialista em Terapia Intensiva/AMIB Presentado en 26 de enero de 2005 Acepto para publicación en 08 de agosto de 2005 Endereço para correspondencia Dr. Domingos Dias Cicarelli Av. Piassanguaba, 2933/71 Planalto Paulista 04060-004 São Paulo, SP E-mail: [email protected] Ó Sociedade Brasileira de Anestesiologia, 2005

Revista Brasileira de Anestesiologia Vol. 55, Nº 6, Noviembre - Diciembre, 2005

La fisiopatología del SDRA y de la lesión pulmonar aguda (LPA) consiste en la ocupación alveolar por infiltrado inflamatorio, colapso alveolar y disminución del volumen pulmonar aerado. Estas alteraciones causan alteración de la relación ventilación-perfusión con aumento del shunt intrapulmonar y empeoramiento de la oxigenación arterial y tecidual 2 . Para disminuir la mortalidad de estos pacientes, fue propuesto por Amato y col. 4 el uso de la ventilación con estrategia protectora pulmonar, que consiste en el uso de bajos volúmenes corrientes (4 a 6 mL.kg-1 ), presión de estabilización máxima de 35 cmH2 O y PEEP arriba del punto de inflexión inferior de la curva PV. La anestesia general con ventilación mecánica puede ser la causa de hiperdistensión y colapso de unidades alveolares de forma cíclica, principalmente cuando altos volúmenes corrientes (12 a 15 mL.kg-1 ) son utilizados sin el uso de PEEP 5-7 . Además de este hecho, la disminución de la capacidad residual funcional (CRF) y la formación de atelectasias 8-11 (que aparecen 5minutos después del inicio de la anestesia 12 ) aumentan el shunt intrapulmonar, causando frecuentemente disminución de la oxigenación arterial en el postoperatorio. Este hecho puede hacerse más grave, cuando la técnica quirúrgica o las características de los pacientes favorecen esas alteraciones inducidas por la VM. Las cirugías laparoscópicas (la insuflación del neumoperitoneo disminuye la CRF y predispone a la formación de atelectasias), las cirugías con ventilación monopulmonar (el pulmón operado no es ventilado), cirugías cardíacas (durante la circulación extracorpórea los pulmones no son ventilados), pacientes obesos (poseen disminución de la CRF) y pacientes pediátricos (anestesiados con ventilación espontánea) pueden cursar con empeoramiento de la oxigenación arterial en el postoperatorio de forma más intensa 9,11,13-15 . La maniobra de reclutamiento alveolar (MRA) es una técnica que utiliza el aumento sostenido de presión en la vía aérea con el objetivo de reclutar unidades alveolares colapsadas, aumentando la área pulmonar disponible para el cambio gaseosoy, consecuentemente, la oxigenaciónarterial 16 . Se utiliza no solamente en pacientes con SDRA, pero también en situaciones clínicas que presenten el desarrollo de áreas pulmonares colapsadas (atelectasias). Este estudio tuvo como objetivo identificar, a través de la revisión de la literatura, el papel de la MRA en anestesia, cuando y como realizarla. MÉTODO Revisión de la literatura a través de las bases de datos MedLine en los últimos 12 años (1993 hasta 2004). Se incluyeron artículos publicados en idioma inglés y español a través del cruce de los descriptores: anestesia (anesthesia/anaesthesia) y maniobra de reclutamiento (recruitment maneuver/ma617

GONÇALVES Y CICARELLI

noeuver) o reclutamiento alveolar (alveolar recruitment). Trabajos experimentales fueron excluidos. Los artículos fueron entonces analizados y clasificados por el nivel de evidencia científica que proporcionan: Nivel I: grandes estudios y con distribución aleatoria con bajo riesgo de falso positivo (error a) o falso negativo (error b). Nivel II: pequeños estudios con distribución aleatoria con resultados inciertos y riesgo moderado o alto, de falso positivo y/o falso negativo. Nivel III: estudios recientes no aleatorios. Nivel IV: estudios antiguos no aleatorios con la opinión de especialistas. Nivel V: series de casos no controlados con la opinión de especialistas. Las recomendaciones fueron clasificadas por su poder a través de las recomendaciones del Evidence-Based Medicine Working Group 17 : A: recomendación apoyada por lo menos de dos estudios de nivel I. B: recomendación apoyada por lo menos de un estudio de nivel I. C: recomendación apoyada solamente por estudios de nivel II. D: recomendación apoyada por lo menos de un estudio de nivel III. E: recomendación apoyada por estudios de nivel IV o V. RESULTADOS Fueron encontrados 46 artículos en esa base de datos con los descriptores utilizados. Tres artículos fueron excluidos por ser en idiomas diferentes de los investigados, 15 por ser experimentales y tres por ser anteriores a 1993. Un único artículo fue incluido en idioma español, sin embargo, solo su resumen fue obtenido. Varios métodos son utilizados para la realización de la MRA: aplicación de presión sostenida por un único o múltiples períodos, suspiros intermitentes, el aumento progresivo de la PEEP y bajo volumen corriente (VC); aumento de la PEEP sin modificación del VC; aumento simultáneo del VC y de la PEEP; uso intermitente y gradual de aumento de la PEEP con un valor fijo de presión controlada; respiración espontánea con la utilización del modo ventilación con liberación de presión en la vía aérea; posición prona y ventilación de alta frecuencia utilizada en neonatología 1,6,8,10,18-20 . La tabla I condensa los 20 artículos de mayor importancia, autores, año de publicación, número de pacientes estudiados y el tipo de reclutamiento alveolar utilizado. De acuerdo con la literatura, el método más utilizado entre los autores es el uso de presión sostenida en la vía aérea por el método CPAP (presión positiva continua en las vías aéreas), con niveles de presión que varían de 30 a 40 cmH2 O durante 30 a 90 segundos en pacientes con SDRA 4,13,16,21 . 618

Rothen y col. 10 en pacientes sometidos a la anestesia general hicieron a MRA con la elevación de la presión de pico de vías aéreas a 40 cmH2 O. En estudios anteriores 6,22 , este valor de presión fue mantenido por 15 segundos hasta que se lograse el reclutamiento de las áreas atelectasiadas. En este estudio, los pacientes fueron controlados por tomografía computadorizada, mientras era realizada la MRA. De esta forma, los autores notaron que, después de 7 segundos de reclutamiento, hubo mejora significativa de la PaO 2 de los pacientes, siendo que la mayoría de las atelectasias ya había sido deshecha. La ventaja de la menor duración de la MRA es la menor incidencia de efectos colaterales como disminución del gasto cardíaco y de la presión arterial 10 . Este estudio debe ser clasificado como un estudio nivel III, pues la casuística fue pequeña (12 casos) y no hubo distribución al azar. Asi, las conclusiones del autor pueden ser clasificadas como recomendación nivel D. Pang y col. 9 demostraron que la MRA (ventilación manual hasta pico de presión de 40 cmH2 O por 10 respiraciones o un minuto y PEEP de 5 cmH2 O después) mejora la oxigenación arterial en el intra-operatorio de pacientes saludables sometidos a colecistectomia laparoscópica, después de la introducción del neumoperitoneo. Esta técnica quirúrgica está asociada con disminución del 36% de la capacidad vital funcional en dos a cuatro horas después de la cirugía. Los autores creen que una estrategia de reclutamiento alveolar puede mejorar la función respiratoria durante la cirugía por la reducción de atelectasia y shunt,mejorando la relación ventilación-perfusión y consecuentemente la oxigenación arterial. Éste es un estudio nivel II (casuística pequeña, sin embargo con distribución aleatoria) y sus conclusiones son recomendaciones con nivel de evidencia C. Tusman y col. 14 demostraron buenos resultados con la aplicación de la maniobra durante la anestesia con ventilación pulmonar independiente, realizada en cirugía torácica y con los pacientes posicionados en decúbito lateral (estudio nivel III con nivel de evidencia D). Durante la ventilación monopulmonar, el shunt pulmonar aumenta de 15% a 40% por causa del colapso total del pulmón no dependiente. En otros estudios, el mismo autor 11 refiere que la MRAmejora la oxigenación arterial de los pacientes obesos anestesiados 9 , sin embargo concluye también que una PEEP de 5 cmH2 O o más puede ser necesaria para evitar el desreclutamiento alveolar 12 (estudio nivel II con nivel de evidencia C). Este autor extendió sus observaciones a pacientes pediátricos menores de siete años, sometidos a la anestesia general en ventilación espontánea (Mapleson D) para examen de resonancia nuclear magnética. Un grupo fue sometido a la MRA (ventilación manual hasta alcanzar pico de presión de 40 cmH2 O por 10 respiraciones) presentando disminución significativa de el área pulmonar atelectasiada con relación a los otros dos grupos 15 (estudio nivel II con nivel de evidencia C). Recientes estudios se refieren al uso de la MRA después de cirugías cardíacas, durante las cuales los autores creen que la función pulmonar y la oxigenación son disminuidas en 20% a 90% con el uso de circulación extracorpórea, con toda probabilidad como resultado de la respuesta inflamatoria sistéRevista Brasileira de Anestesiologia Vol. 55, Nº 6, Noviembre - Diciembre, 2005

MANIOBRA DE RECLUTAMIENTO ALVEOLAR EN ANESTESIA: COMO, CUANDO Y POR QUÉ UTILIZARLA

Tabla I - Artículos Revisados Autor

Año de Publicación

Número de Pacientes

MRA

1999

12

Insuflación con 40 cmH 2O por 15 segundos.

1993

16

Grupo 1: Insuflaciones con 10,20,30,40 cmH 2 O/Grupo 2: 3 insuflaciones con 30 cmH2O y 1 insuflación con 40 cmH2O (15 segundos cada insuflación).

1995

20

Insuflación manual de 40 cmH 2O por 15 segundos.

2003

24

10 insuflaciones manuales con pico de presión de 40 cmH2O y uso de PEEP (5 cmH2O) a continuación.

2004

20

10 respiraciones con pico de presión inspiratoria de 40 cmH2O y PEEP (20 cmH2O).

2002

90

10 insuflaciones manuales con pico de presión de 40 cmH2O y uso de PEEP (0,5,10 cmH2O) a continuación.

1999

30

Aumento de PEEP para 15 cmH2O (de 5 en 5 cmH2O) y aumento del VC hasta 18 mL.kg-1 o pico de presión inspiratoria de 40 cmH2O por 10 respiraciones.

2003

24

10 insuflaciones manuales con pico de presión de 40 cmH2O y PEEP de 15 cmH2O y a continuación PEEP de 5 cmH 2O.

Dyhr y col.

2002

16

2 insuflaciones de 45 cmH 2O con duración de 20 segundos cada.

Dyhr y col.

2004

30

4 insuflaciones de 45 cmH 2O con duración de 10 segundos cada.

2003

78

Aumento de PEEP para 15 cmH2O (de 5 en 5 cmH2O) y aumento del VC hasta 18 mL.kg-1 o pico de presión inspiratoria de 40 cmH2O por 10 respiraciones.

Amato y col.

1998

53

CPAP de 35 a 40 cmH2O por 40 segundos.

Grasso y col.

2002

22

CPAP de 40 cmH2O por 40 segundos.

1999

10

3 suspiros por minuto con volumen suficiente para alcanzar 45 cmH2O durante 60 minutos.

2003

Artículo de revisión

CPAP de 35 a 40 cmH2O por 40 segundos fue la más utilizada.

2002

Artículo de revisión

PEEP de 2 cmH2O arriba del Pflexinf de la curva PV fue la maniobra estudiada.

2002

11

Aumento progresivo durante 30 segundos de la presión de pico hasta 60 cmH2O y mantenimiento por 30 segundos.

2003

Artículo de revisión

Más estudios son necesarios para evaluar los reales beneficios de las diversas MRA.

2002

17

Aumento del VC de 8 hasta 18 mL.kg -1 por 10 respiraciones.

2004

16

Aumentos graduales de PIP y PEEP hasta alcanzar PIP de 40 cmH2O y PEEP de 20 cmH2O por 10 respiraciones.

Rothen y col. Rothen y col. Rothen y col. Pang y col. Tusman y col. Tusman y col.

Tusman y col.

Tusman y col.

Claxton y col.

Pelosi y col. Barbas Rouby y col. Bein y col. Morán y col. Singh y col. Tusman y col.

PEEP: presión positiva espiratoria final; VC: volumen corriente; CPAP: presión positiva continuada en las vías aéreas; Pflexinf: punto de inflexión inferior; curva PV: curva volumen-presión; PIP: pico de presión inspiratoria

mica y de la formación de atelectasias 13 . La cirugía cardiaca con circulación extracorpórea incluye el completo colapso de los pulmones. De esta forma, la maniobra mejora la oxigenación por la apertura de regiones pulmonares colapsadas 13,16,20 (estudio nivel II con nivel de evidencia C). Para la monitorización de los efectos de la MRA, la mayoría de los autores evaluó la mejora de la oxigenación arterial, un método comúnmente empleado en la práctica clínica, en el cual los valores de PaO 2 , relación PaO 2 /FiO 2 son analizados 4,16,20,21,23 . Valores de PaO 2 mayores de 450 mmHg indicarían un pulmón reclutado 14 . Barbas 18 evaluó los resultados de su maniobra por la suma de la PaO 2 y de PaCO 2 , definiendo el reclutamiento completo como PaO 2 +PaCO 2 mayor que 400 mmHg. Otro método descrito para evaluar la eficacia del reclutamiento alveolar es la tomografía computada (TC), capaz de cuantificar el tejido pulmonar reclutado 24 . Revista Brasileira de Anestesiologia Vol. 55, Nº 6, Noviembre - Diciembre, 2005

Bein y col. 25 y Moran y col. 2 estudiaron el impacto de la MRAsobre la presión intracraneana (PIC) y metabolismo encefálico en pacientes con traumatismo craneoencefálico (TCE) e insuficiencia respiratoria. Los autores observaron un aumento en la PIC al término de lasmaniobras y reducción de la PAM y de consecuencia una disminución de la presión de perfusión encefálica que regresaron a los valores normales después de 10 minutos (estudio nivel III con nivel de evidencia D).

DISCUSIÓN La MRA tiene como objetivo mejorar los cambios gaseosos a través del reclutamiento máximo de las unidades alveolares, proporcionando una ventilación más homogénea del parénquima pulmonar. 619

GONÇALVES Y CICARELLI

Apesar de muy difundida en el tratamiento de la SDRA, la literatura también demuestra buenos resultados cuando empleada en pacientes sometidos a la anestesia general, quiénes desarrollan áreas de atelectasia durante el procedimiento anestésico con perjuicio en el cambio gaseoso, aumento del shunt pulmonar y empeoramiento de la oxigenación 8-10,12,14,15,26 . Existe concordancia entre los autores estudiados con relación a este hecho, sin embargo, la recomendación de la realización rutinaria de la MRA durante la anestesia aún es nivel C, ya que está fundamentada solamente en estudios con un pequeño número de casos. Algunos autores recomiendan utilizar la MRA después de cualquier desconexión del ventilador mecánico, bien como después de las aspiraciones endotraqueales 4,21 (nivel de evidencia C). Estas indicaciones podrían ser extendidas a los pacientes sometidos a la anestesia general, sea con VM o ventilación espontánea. Muchos de los pacientes anestesiados reciben ventilación inadecuada por la falta de opción de recursos ventilatorios simples en los aparatos de anestesia, tales como la PEEP. Por eso cualquier paciente anestesiado que haya sido ventilado de forma inadecuada podría recibir la MRA al final de la anestesia, antes de la extubación, disminuyendo las probabilidades de complicaciones respiratorias postoperatorias (nivel de evidencia C). La MRA visa estabilizar la permeabilidad alveolar que, entonces, debe ser mantenida con niveles adecuados de PEEP, o sea, con presiones menores de aquellas que son necesarias para el reclutamiento. Mismo cuando bien sucedida, el beneficio de cada maniobra tiende a desaparecer con el tiempo, amenos que un nivel suficiente de PEEP sea aplicado, para evitar el desreclutamiento alveolar 9,12 , cuando el paciente va a permanecer en ventilación mecánica. En los artículos investigados los autores no describen contraindicaciones para el uso de la MRA, pero utilizan como criterios de exclusión los pacientes hemodinámicamente inestables, presencia de neumotórax, neumomediastino y enfisema subcutáneo, biopsia de pulmón y resección reciente 4,26 . Algunas complicaciones pueden ocurrir como resultado de la aplicación de altas presiones inspiratorias, siendo más comunes las alteraciones hemodinámicas y el riesgo de barotrauma 1 . La aplicación de presión sostenida en la vía aérea causa repercusiones hemodinámicas (disminución del retorno venoso y aumento de la poscarga del ventrículo derecho durante el período de la aplicación) y expone el pulmón al mayor riesgo de barotrauma 19 . La ocurrencia de hipotensión, con rápida mejoría después de la interrupción de la maniobra, es más frecuente en pacientes hipovolémicos 19 . La PIC puede sufrir elevaciones durante la realización de MRA. CONCLUSIÓN La MRA puede ser un importante adyuvante en la práctica clínica anestésica, mejorando la oxigenación postoperatoria y deshaciendo atelectasias de pacientes sometidos a anestesia general, lo que interfiere de forma positiva en la recuperación posanestésica de los pacientes que necesitarían menos suplementación de oxígeno en el postoperatorio y disminui620

rían las probabilidades de complicaciones pulmonares. Sin embargo el uso rutinario de la MRA en pacientes anestesiados no está basado en estudios con nivel alto de evidencia (A o B), y así no puede ser recomendado. Son necesarios más estudios a respecto del uso de la MRA en pacientes anestesiados, para que pueda ser definido en cual situación y el real beneficio de su uso. REFERENCIA 01. Hess DR, Bigatello LM - Lung recruitment: the role of recruitment maneuvers. Respir Care, 2002;47:308-317. 2. Moran I, Zavala E, Fernandez R et al - Recruitment manoeuvres in acute lung injury/acute respiratory distress syndrome. Eur Respir J, 2003;22:(Suppl 42):37S-42S. 03. Villagra A, Ochagavia A, Vatua S et al - Recruitment maneuvers during lung protective ventilation in acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med, 2002;165:165-170. 04. Amato MBP, Barbas CSV, Medeiros DM et al - Effect of a protective-ventilation strategy on mortality in the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med, 1998;338:347-354. 05. Marino PL - Princípios da Ventilação Mecânica, em: Marino PL Compêndio de UTI, Porto Alegre, Artmed, 2000;345-355. 06. Rothen HU, Sporre B, Engberg G et al - Re-expansion of atelectasis during general anaesthesia: a computed tomography study. Br J Anaesth, 1993;71:788-795. 07. Borges-Sobrinho JB, Amato MBP, Barbas CSV et al - PEEP e Recrutamento Pulmonar, em: Carvalho CRR - Ventilação Mecânica, 2ª Ed, São Paulo, Atheneu, 2000;79-105. 08. Singh PK, Agarwal A, Gaur A et al - Increasing tidal volumes and PEEP is an effective method of alveolar recruitment. Can J Anesth, 2002;49:755. 09. Pang CK, Yap J, Chen PP - The effect of an alveolar recruitment strategy on oxygenation during laparoscopic cholecystectomy. Anaesth Intensive Care, 2003;31:176-180. 10. Rothen HU, Neumann P, Berglund JE et al - Dynamics of re-expansion of atelectasis during general anaesthesia. Br J Anaesth, 1999;82:551-556. 11. Tusman G, Bohm SH, Melkun F et al - Effects of the alveolar recruitment manoeuver and PEEP on arterial oxigenation in anesthetized obese patients. Rev Esp Anestesiol Reanim, 2002;49:177-183. 12. Tusman G, Bohm SH, Vazquez de Anda G et al - Alveolar recruitment strategy improves arterial oxigenation during general anaesthesia. Br J Anaesth, 1999;82:8-13. 13. Dyhr T, Laursen N, Larsson A - Effects of lung recruitment maneuver and positive end-expiratory pressure on lung volume, respiratory mechanics and alveolar gas mixing in patients ventilated after cardiac surgery. Acta Anesthesiol Scand, 2002;46:717-725. 14. Tusman G, Bohm SH, Sipmann FS et al - Lung recruitment improves the efficiency of ventilation and gas exchange during one-lung ventilation anesthesia. Anesth Analg, 2004;98: 1604-1609. 15. Tusman G, Bohm SH, Tempra A et al - Effects of recruitment maneuver on atelectasis in anesthetized children. Anesthesiology, 2003;98:14-22. 16. Dyhr T, Nygard E, Laursen N et al - Both lung recruitment maneuver and PEEP are needed to increase oxygenation and volume after cardiac surgery. Acta Anaesthesiol Scand, 2004;48: 187-197. Revista Brasileira de Anestesiologia Vol. 55, Nº 6, Noviembre - Diciembre, 2005

MANIOBRA DE RECLUTAMIENTO ALVEOLAR EN ANESTESIA: COMO, CUANDO Y POR QUÉ UTILIZARLA

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