Morbimortalidad En Anestesia

Morbimortalidad por anestesia Manuel Galindo Arias Profesor de Anestesiología Fundación Universitaria San Martín Coordinador Comité de Seguridad CLASA-SCARE Editor Revista Médico Legal Miembro Comité Editorial Revista Colombiana de Anestesiología [email protected]

Introducción La incidencia de complicaciones en el ejercicio de la medicina que lleve a morbilidad y a muertes, imputables directa o indirectamente a la práctica médica, es importante en todas las áreas de nuestra profesión. Pero su estudio reviste mayor trascendencia en anestesiología, por una razón fundamental: en otras especialidades médicas o quirúrgicas, se valora a un grupo de profesionales o a un servicio específico, incluso al ejercicio de una especialidad en un país, por el índice de curaciones; en anestesiología, como los pacientes no acuden para ser curados de una patología especifica, sino que constituimos una especialidad que presta su concurso para que otros ejerzan la intervención curativa, nos evalúan por la menor incidencia de complicaciones y de mortalidad. A continuación se presenta la morbimortalidad en anestesia documentada disponible en Colombia y se analizará, con fines comparativos, la experiencia norteamericana en este tema; luego se mostrará la evolución que han observado en los Estados Unidos los estudiosos del tema y se destacarán algunas enseñanzas que la experiencia nos ha dejado; terminaremos señalando aquellos factores que a nuestro juicio aumentan el riesgo de complicaciones y, naturalmente, de demandas, además de algunas estrategias útiles para reducir la incidencia de dichas complicaciones y demandas.

Accidentes anestésicos en colombia Antes de entrar a analizar los datos que tenemos sobre morbimortalidad, me parece interesante puntualizar cómo nuestra joven especialidad ha progresado en sus 157 años de historia. La posibilidad de complicaciones se ha venido reduciendo, debido a múltiples factores como el avance científico y tecnológico, la mejor educación de nuestros residentes, la educación continuada de los anestesiólogos, las drogas cada vez más seguras, la disponibilidad de mejores equipos y monitores y la existencia de estándares, guías y Normas Mínimas. No obstante, continuamos teniendo complicaciones. Vale la pena meditar entonces en una frase pronunciada por el Dr. Jefrey Cooper, conocido estudioso del tema, quien afirmó hace más de diez años que “...el mayor riesgo de la anestesia es quizás su relativa seguridad” No existen muchos estudios en nuestro medio sobre morbilidad y mortalidad atribuible a la anestesia. En 1992 (1) publicamos un estudio preliminar, basado en casos objeto de demandas ante el Tribunal de Ética Médica de Cundinamarca. Se basó en 11 casos, los cuales se analizaron uno a uno y se presentaron en el Primer Simposio de Seguridad en Anestesia realizado en Bogotá en el año 1991. En una revisión presentada durante el XXI Congreso Colombiano de Anestesiología en 1995 y reproducido en la Revista Colombiana de Anestesiología (2), se aborda el tema de la morbimortalidad perioperatoria y se mencionan algunas cifras universales relativas a la mortalidad. En 1996 se hizo una revisión más detallada sobre la evolución de la morbilidad y sobre la mortalidad anestésica en el mundo (3). Posteriormente, durante el Segundo Simposio sobre el mismo tema, dentro de la conferencia sobre Seguridad Riesgo y Anestesia, se discutieron 37 procesos contra anestesiólogos y la morbimortalidad consecuente (3). En este artículo presentaremos un análisis actualizado sobre las complicaciones o accidentes anestésicos, basados en los archivos de la Sociedad Colombiana de Anestesiología, de los casos de demandas manejados por el Fondo especial para auxilio solidario de demandas FEPASDE Para situarnos en el contexto médico colombiano, debemos conocer que a 31 de diciembre de 2002 estaban afiliados al FEPASE 17,368 médicos, de los cuales habían sido demandados 1,495. (Figura 1) (5).

Porcentaje de Demandas por Especialidad 30,00% 25,00% 20,00% 15,00% 10,00% 5,00%

di at

al To t

ric a

tri a iru

gi

a

Ps

Pe

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In

ia

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M

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G

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ia et ric ob st M

in ec G

ra l

0,00%

Figura 1

La especialidad más demandada es la gineco-obstetricia, seguida por medicina general, cirugía general y anestesiología. Somos los cuartos más demandados. . Enfocándonos en los anestesiólogos, a la misma fecha existían 1,725 afiliados al Fondo, de los cuáles habían sido demandados 163. Representamos el 10.9 % de todas las demandas contra los médicos. El 9.44% de los anestesiólogos han sido demandados en los anteriores nueve años. Eso significa que, grosso modo, uno de cada diez anestesiólogos colombianos ha sido demandado en este lapso de tiempo. Pero además, la incidencia anual de demandas está aumentando (Figura 2).

EVOLUCIÓN DE LAS DEMANDAS 1993-2003 Acu mu lad o d e So cio s An e ste sio lo g o s y Pro ce so s in iciad o s 1800

Proceso Anestesiologos

1600

1545 1449 1357

1400 1256 1147

1200

Nume ro

1036 1000

903 749

800

550

600

Figura 2

400 208

196

200 2

4

1993

1994

13

23

27

45

1996

1997

1998

61

58

60

2000

2001

0 1995

1999

2002

En la revisión efectuada en 1999 teníamos 18 procesos penales (48 %), 7 procesos civiles (18 %), 8 administrativos (21 %) y 5 éticos (13 %). En la presente revisión totalizamos 94 procesos, de los cuáles 43 son penales (45.47 %), 16 son civiles (17.02 %), 15 administrativos (15.95 %), 11 son disciplinarios (11.7 %) y 9 éticos (9.57 %) (Figura 3). En general se conserva la distribución general de los procesos de las demás especialidades, con excepción de los procesos éticos, que en anestesia ocupan el último lugar, constituyendo el segundo lugar en otras áreas.

PROCESOS CONTRA ANESTESIÓLOGOS EN COLOMBIA (2003) PENALES

43

45.47%

ÉTICOS

9

9.57%

CIVILES

16

17.02%

ADMINISTRATIVOS

15

15.95%

DISCIPLINARIOS

11

11.7%

TOTAL

94

100%

Figura 3 En relación con algunos aspectos demográficos de los pacientes afectados encontramos que el 62.97 % eran mujeres, 87 % tenían entre edades entre 1 y 59 años, 85 % fueron catalogados como estado físico ASA I y II y 63 % correspondieron a procedimientos programados (Figuras 4 y 5). Es evidente con estos datos que la mayoría de las complicaciones que originaron demandas contra los anestesiólogos se presentaron en pacientes de bajo riesgo.

PROCESOS CONTRA ANESTESIÓLOGOS (2003) < 1 AÑO AÑO

5.55 5.55 % %

1-18 AÑOS AÑOS

31.48 31.48 % %

19-59 AÑOS

55.5%

> 60 60 AÑOS AÑOS

7.4 7.4 % %

Figura 4 PROCESOS CONTRA ANESTESIÓLOGOS (2003) ASA ASA II

62.96 % %

ASA ASA II II

22.22 22.22 % %

ASA ASA III III

11.11% 11.11%

ASA ASA IV IV

1.85 1.85 % %

ASA ASA V

1.85 1.85 % %

Figura 5

Respecto a la edad de los anestesiólogos involucrados, no existe, como podría esperarse, mayor índice de demandas en las personas con poca experiencia y en aquellos de la tercera edad. Es similar la incidencia de demandas en grupos con poca experiencia que la encontrada en grupos de experiencia media (hasta 15 años). En este aspecto, la situación es semejante a la encontrada en todo el grupo médico, de acuerdo al trabajo realizado por el grupo de médicos de la División Científica de la SCARE (6). La historia clínica es un documento que los médicos tenemos la obligación de adelantar de manera diligente y veraz. Desafortunadamente, la calidad de las historias revisadas no es la óptima. De acuerdo al estudio de la División Científica de la SCARE, El 70 % de ellas tiene una calidad entre baja y media y sólo un 14 % son de alta calidad. De acuerdo a L. Riera, mencionado en (5), “..el profesional...encontrará en la historia clínica ...a su aliado procesal más contundente, o al más riguroso adversario en la contienda”. Si hemos actuado de acuerdo a las normas y a los paradigmas de nuestra especialidad, debemos dejar constancia de todo lo que hagamos a nuestro paciente en la historia clínica. Si así lo hacemos, tendremos una valiosa prueba a nuestro favor. Pero si no es así, será muy complicado tratar de persuadir a un juez de la República de nuestra buena conducta. Aún más, las falencias de la historia pueden parecer sospechosas a los ojos de quienes tienen que juzgarnos. Parte de la historia clínica es la valoración preanestésica y el consentimiento informado. Solamente el 73 % de los casos estudiados tenían una adecuada valoración preanestésica, 38 % de los pacientes de cirugía programada no tenían dicha valoración. Y el consentimiento informado, sin el cuál no se debe operar a ningún paciente, estaba escrito de manera satisfactoria en el 25.45 % de las historias, era insuficiente en el 21.81 % y estaba ausente en el 52.27 %. La técnica anestésica más empleada en los casos objeto de demanda fue la anestesia general con el 66.66 %; la anestesia raquídea representó el 24.56 % del total, los bloqueos el 7 % y la anestesia general endovenosa el 1.74 %.

Evento Nocivo y Resultado Adverso Para seguir el esquema del estudio de casos cerrados de la Sociedad Americana de Anestesiólogos ASA, hemos hecho un análisis de cada una de las historias de estos 94 pacientes, para definir los eventos nocivos y los resultados adversos. Un evento nocivo es el incidente específico, o el mecanismo (depresión respiratoria, broncoaspiración), que inició la complicación y que llevó finalmente al resultado adverso. Este a su vez es el daño o injuria

final que sufre el paciente (muerte, daño cerebral, incapacidad). Con el fin de tener una idea general del tipo de eventos nocivos más frecuentes, los hemos agrupado de acuerdo al sistema comprometido. Así, los eventos cardiovasculares representaron el 29.88 %, los respiratorios el 26.43 %, los del sistema nervioso periférico el 4.59 %, otros sistemas el 5.74 %, encontrando un 18.39 % de casos en los que no existía una relación directa con la anestesia (Figura 6).

EVENTO NOCIVO ACCIDENTE ACCIDENTE O O MECANISMO MECANISMO

CARDIOVASCULAR

26

29.88%

RESPIRATORIO

23

26.43%

EVENTO S.N.P.

13

14.94%

SNC

4

4.59%

OTROS SISTEMAS

5

5.74%

16

18.39%

NO RELACONADO CON LA ANESTESIA

Figura 6

Los resultados adversos están relacionados en la Figura 7

RESULTADOS ADVERSOS DAÑO DAÑO O O LESIÓN LESIÓN 45%

MUERTE

17.5%

DAÑO CEREBRAL SEVERO

15%

LIMITACIÓN SNP SECUELAS QUEMADURAS

5%

LIMITACIONES VISUALES

3.75%

DAÑO CEREBRAL LEVE

2.5%

SEPSIS

2.5%

BLOQUEO AV

1.25%

DISFUNCIÓN LARINGEA

1.25%

OTRAS LESIONES MENORES

6.25%

Como los eventos cardiovasculares ocupan el primer lugar en este estudio, desagregamos este grupo por evento específico, destacándose en los tres primeros lugares el paro cardiaco súbito o no explicado por una razón clara, la hipovolemia-hipotensión y la arritmia o disfunción cardiaca (Figura 8).

EVENTOS NOCIVOS CARDIOVASCULARES COLOMBIA 2003 EVENTO

CASOS

% PARCIAL

% TOTAL

PCR

7

26.92

7.44

HIPOVOLEMIA-HIPOTENSIÓN

6

23.07

6.38

ARRITMIA-DISFUNCIÓN CARDIACA

5

19.23

5.31

HACP-HAF

2

7.69

2.12

ANAFILAXIS

2

7.69

2.12

ACV

2

7.69

2.12

ICC

1

3.84

1.06

IAM

1

3.84

1.06

Figura 8

El segundo grupo de eventos nocivos corresponde al sistema respiratorio. El 30 % de ellos lo constituye la depresión respiratoria, seguido por broncoaspiración (17.39 %), dificultad respiratoria (8.69 %) y broncoespasmo (8.69 %) (Figura 9).

EVENTOS NOCIVOS RESPIRATORIOS COLOMBIA 2003 EVENTO

CASOS

% PARCIAL

% TOTAL

DEPRESIÓN RESPIRATORIA

7

30.43

7.44

BRONCOASPIRACIÓN

4

17.39

4.25

DIFICULTAD RESPIRATORIA

2

8.69

2.12

OBSTRUCCIÓN TUBO E.T.

2

8.69

2.12

BRONCOESPASMO

2

8.69

2.12

LARINGOESPASMO

1

4.34

1.06

IMPOSIBLE INTUBAR

1

4.34

1.06

PNEUMOTORAX

1

4.34

1.06

HIPOXIA NEONATAL

1

4.34

1.06

CUERPO EXTRAÑO LARINGE

1

4.34

1.06

OBSTRUCCIÓN VÍA AÉREA

1

4.34

1.06

Figura 9 Los eventos nocivos relacionados con la anestesia regional representan el 13 % del total y están especificados en la Figura 10.

EVENTOS NOCIVOS ANESTESIA REGIONAL COLOMBIA 2003

EVENTO

CASOS

% PARCIAL

% TOTAL

COMPLICACIÓN A. ESPINAL

5

38

5.31

TRAUMA SOBRE NERVIO PERIFÉRICO

3

23.07

3.19

(1)

7.69

1.06

HEMATOMA PERIOCULAR

1

7.69

1.06

HEMATOMA RETROBULBAR

1

7.69

1.06

COMPLICACIÓN DE A. PERIDURAL

1

7.69

1.06

PCR

1

7.69

1.06

CONVULSIONES

1

7.69

1.06

MALA POSICIÓN EN CIRUGÍA

Figura 10 Hay una serie de eventos de diferentes etiologías, dentro de los cuáles se destaca la hipertermia maligna, y en donde se incluyen algunas situaciones no relacionadas de manera directa con la anestesia (Figura 11).

OTROS EVENTOS - COLOMBIA 2003 EVENTO

CASOS

MH

3

QUEMADURAS

3

INFECCIÓN

2

DESEQUILIBRIO HIDROELECTROLÍTICO

1

SEPSIS

1

CAIDA DE CAMILLA

1

SINDROME DE HELLP

1

DISTENSIÓN GÁSTRICA

1

CID

1

ERROR EN LATERALIDAD

1

CUERPO EXTRAÑO PERILARÍNGEO

1

CERTIFICADO DE DEFUNCIÓN ERRÓNEO

1

CONCEPTO PARA COMPRA DE EQUIPOS

1

Figura 11

Experiencia internacional Ya mencionamos los factores que con la evolución de la medicina han mejorado la calidad del ejercicio de la anestesiología en el mundo y por ende los resultados en términos de morbilidad y mortalidad. Estos explican claramente los cambios en la tasa de muertes por anestesia reportados en la literatura universal (Figura 12).

MUERTES POR ANESTESIA

• Beecher-Tood 1954 Beecher Beecher-Tood • Keats 1933-1975 • Eichhorn < 1985 • Lunn 1987 • Eichhorn > 1985

3.7/10.000 1/ 10.000 1/ 65.000 1/185.000 1/310.000

Figura 12 Para conocer sobre la morbilidad y la mortalidad en anestesia en los Estados Unidos es imprescindible referirnos al estudio de casos cerrados de la American Society of Anesthesiology ASA. De acuerdo al último informe presentado por el Dr. Robert Caplan en el último Congreso de la ASA en Orlando en Octubre de 2002 (7), al cual nos referiremos en esta sección del artículo, la base de datos de dicho estudio sobrepasa los 5,000 casos. Recoge información de 35 compañías de seguros, las cuales cubren a 14,500 anestesiólogos, alrededor del 50 % de todos los anestesiólogos de los Estados Unidos. Ellos, como nosotros, encontraron que las complicaciones que terminaron en demanda se presentaron principalmente en grupos de bajo riesgo: 91 % en mayores de 16 años (no niños); 75 % en cirugías programadas; 69 % en pacientes con estado físico ASA I o II. 67 % eran pacientes sometidos a anestesia general y el 59 % eran mujeres. No tenemos datos de la experiencia de los anestesiólogos involucrados.

Evento Nocivo y Resultado Adverso Cerca de la mitad de los eventos nocivos corresponden a tres grupos principales: el sistema respiratorio (24 %), el equipo de anestesia (10 %) y el sistema cardiovascular (11 %). Como los eventos respiratorios son los más numerosos, han sido analizados a mayor profundidad. La ventilación inadecuada constituye el evento más frecuente de todos los respiratorios (38 %), estando en un segundo lugar la intubación esofágica (18 %) y en tercer lugar la intubación difícil (17 %). Los eventos respiratorios, además de ser los más frecuentes, revisten mayor gravedad, pues cuando se presentaron causaron la muerte o daño cerebral en el 85 % de los casos y, de acuerdo al estudio sobre este subgrupo de casos realizado en 1990 (8), se consideró que el 72 % eran evitables con mejor monitorización. Cuando se toman en conjunto todos los eventos, respiratorios y no respiratorios, se ha definido que 32 % de los casos son prevenibles con mejor monitorización (9), utilizando apropiadamente el monitor, analizando correctamente la información que nos aporta y actuando consecuentemente. Es de anotar que estas consideraciones sobre la posibilidad de evitar mortalidad, si bien fueron hechas por expertos, no dejan de ser subjetivas. Es muy probable que todos los factores relacionados con el desarrollo científico y tecnológico, los que han mejorado la calidad del ejercicio de la medicina, dentro de los cuáles se incluyen elementos de monitoreo como la oximetría y la capnografía, tengan una incidencia importante en la disminución de la mortalidad. Pero no existe la demostración científica de que esto sea así, porque no es posible hacer estudios de grupos poblacionales comparables con y sin estos monitores, por razones éticas. Los resultados adversos están especificados en la figura 11. Es notable que la muerte, el daño cerebral y la injuria al feto o al recién nacido representan cerca de la mitad de los casos. Estos tres tipos de resultados adversos son los que ocasionan las demandas por mayor cantidad de dinero y al final obligan a un pago más alto, especialmente el daño cerebral (U.S.$700.000) y la injuria al recién nacido (U.S.$352.221).

RESULTADOS ADVERSOS (Daño o lesión) CASO CASO

% %

Pago en Pago enUS$ us $ us$

•• Muerte-aspiración Muerte-aspiración ••Neuropatía Neuropatía PP •• Daño Daño Cerebral Cerebral

30 30 18 18 12 12

$210.000.ºº .ºº $210.000 $210.000.ºº $47.500.ºº .ºº $47.500 $47.500.ºº $700.000.ºº .ºº $700.000 $700.000.ºº

••Trauma Trauma Vía Vía Aérea Aérea ••Neumotorax Neumotorax

77 44

$30.000.ºº .ºº $30.000 $30.000.ºº $35.000.ºº .ºº $35.000 $35.000.ºº

44 33

•• Daño Daño Ocular Ocular ••Daño Daño Neonatal Neonatal

Figura 13

••Cefalea Cefalea •• ACV ACV ••Estado Estado consciente consciente Intraoperatorio Intraoperatorio

44 33

$67.500.ºº .ºº $67.500 $67.500.ºº $352.221.ºº .ºº $352.221 $352.221.ºº $15.000.ºº .ºº $15.000 $15.000.ºº $204.000.ºº .ºº $204.000 $204.000.ºº

44

$195.327.ºº .ºº $195.327 $195.327.ºº

••Broncoaspiración Broncoaspiración

44

$195.327.ºº .ºº $195.327 $195.327.ºº

R. , 2002 Caplan R. Caplan, Caplan, 2002

La neuropatía periférica es la segunda causa de complicaciones en este estudio. En la observación detallada de este grupo de resultados, el Dr. Cheney (10) encontró que las áreas más comprometidas eran en su orden el nervio cubital, el plexo braquial, las raíces lumbosacras y la médula espinal. La lesión del nervio cubital se asoció con mayor frecuencia a la anestesia general. No es fácil establecer el mecanismo exacto que produce la lesión neurológica, o las situaciones que predisponen a que la misma se produzca. La presencia de parestesias en el momento de la aplicación del anestésico o de dolor en el momento de colocación de un catéter pudiera influir en el resultado final. Pero en

realidad no existen estadísticas que muestren diferencias significativas entre los casos con presencia o no de parestesias o dolor y su asociación con neuropatía periférica. También pueden tener importancia en estos resultados la concentración del anestésico, su cantidad, el pKa, la presencia de epinefrina o la exposición prolongada al agente anestésico (11). Cuando el estudio de casos cerrados de la ASA se estaba iniciando a mediados de la década de los 80, se encontró que había una incidencia mayor de paros cardiacos no esperados durante anestesia espinal (12). En el mismo sentido escribieron Auroy y colaboradores, de Francia, a mediados de la década de los 90 (13) y Biboulet (14), quien en un estudio prospectivo publicado en la revista canadiense Canadian Journal of Anesthesiology informaron que la incidencia de paro cardiaco intraoperatorio es de 0.008 % en anestesia general y de 0.06 en anestesia espinal. Además, sobrevivieron más pacientes en el grupo de anestesia general (66 %) que en el grupo de anestesia espinal (20 %). El estudio de casos cerrados de la ASA ha analizado esta situación. Llaman la atención algunas características de los casos complicados, como por ejemplo que el nivel del bloqueo era alto (T4), con el consiguiente bloqueo simpático mayor y la mayor posibilidad de hipovolemia relativa; la aparente estabilidad hemodinámica y respiratoria en un alto porcentaje de casos (50 %); y, quizás lo más importante, la tardanza en aplicar epinefrina (7 minutos en promedio!). Estos pacientes, con una presión de perfusión coronaria baja por la simpaticolisis que les ha ocasionado la anestesia espinal, en la eventualidad de un paro cardiaco requieren el soporte inmediato de la adrenalina para que las maniobras de reanimación sean efectivas. Podríamos

agregar que estos casos le exigen al anestesiólogo una atención más “segundo a segundo”, dado que cuando surge una complicación no se cuenta, para empezar, con oxígeno a unas altas concentraciones y a presión positiva, como sucede en el caso de los pacientes con anestesia general.

Lecciones aprendidas Cuando el Dr. Joachim Gravenstein vino a Colombia en 1991 le preguntamos cómo podríamos hacer para lograr recolectar los accidentes e incluso los incidentes críticos, con el fin de tener casuística propia. Él recomendó el informe anónimo de los casos, o la presentación de los mismos en cada servicio, en un clima “amigable”, libre de retaliaciones o sanciones. El Comité de Seguridad de la SCARE, entusiasmado por obtener información, creó un formato, basado en la experiencia internacional, para el informe de incidentes y accidentes. El mismo se envió a todas las Seccionales e incluso a los países miembros de CLASA, pero no se obtuvo la respuesta esperada. Con el presente trabajo hemos aprendido que, por el momento, el único recurso efectivo para obtener estadísticas confiables es el estudio de los casos objeto de demanda. En nuestro país es más frecuente la demanda penal. Hay una diferencia grande con los Estados Unidos, en donde el objetivo final de quien demanda es obtener beneficio económico. De la experiencia colombiana y también de la norteamericana se destaca que cerca de una tercera parte de los casos se presentan en la Unidad de Cuidad Post Anestésico UCPA. Esto resalta la trascendencia de esta unidad, la importancia de la monitorización de los pacientes en esta área, pero sobre todo, la necesidad de personal calificado que vigile a los pacientes, que maneje los aspectos más importantes del postoperatorio y que actúe rápida y adecuadamente ante cualquier complicación. Los eventos respiratorios constituyen el grupo más numeroso en Norteamérica y el segundo grupo en Colombia. Cabe anotar en este punto cómo la educación tiene una gran responsabilidad en lograr cada vez una mayor experiencia de las nuevas generaciones de anestesiólogos en el manejo de la vía aérea con los nuevos instrumentos que tenemos a disposición en este campo. Esto se complementa con el punto anterior, cuando observamos que el evento nocivo respiratorio más frecuente en Colombia fue la depresión respiratoria, en la UCPA, por carencia de la monitoreo y el personal calificado que nuestras Normas Mínimas exigen. Los paros cardiacos durante anestesia espinal invitan a una profunda reflexión. La literatura mundial establece que su incidencia es mayor que durante anestesia general. La casuística colombiana no ratifica estos informes, al menos por ahora. Me atrevo a pensar que con esta técnica anestésica puede existir alguna tendencia, consciente o inconsciente, a “bajar la guardia” en la obligación de cuidado que tenemos con todo paciente. Es probable además que muchos de estos pacientes cuando entren en paro cardiaco estén hipoxicos e hipercárbicos, por el mismo descuido en la monitorización, lo que puede empeorar el pronóstico. Por otra parte, después de lo que hemos comentado sobre la perfusión del paciente con bloqueo simpático que entra en paro cardiaco, creo que es mandatorio tratar en los cursos de reanimación para anestesiólogos esta situación especial de paro cardiaco, y crear un algoritmo específico que incluya el uso temprano de la epinefrina.

Finalmente, es bastante ilustrativa la evolución que se ha visto en las demandas en los Estados Unidos (Figura 14).

EVOLUCION DE LAS DEMANDAS EN USA

• Muerte y daño cerebral • Cuidado Sub-standard

70’s

80’s

90’s

56%

45%

31%

65%

51%

Eventos resp. resp. Adversos

55%

• Ventilación inadecuada

22%

7%

• Intubación esofágica

10%

7%

• Eventos Adversos Cardiovasculares

12%

50%

18%

45%

24%

Figura 14

Vemos cómo la muerte y el daño cerebral ha pasado de 56 % en la década de los 70 al 45 % en la de los 80 y al 31 % en la de los 90. En ese lapso, el cuidado sub-estándard ha disminuido, del 65 % al 51 %. En esta categoría de muerte y daño cerebral, los eventos respiratorios han disminuido del 55 % al 45 %, siendo notoria la mejoría en casos de ventilación inadecuada, que pasó del 22 % al 7 %. En la misma categoría, los eventos cardiovasculares aumentaron del 12 % al 24 %. Ha mejorado la calidad del servicio que se presta a los pacientes.

Elementos que incrementan la incidencia de demandas La figura 15 resume los aspectos que facilitan que el paciente o sus familiares demanden al anestesiólogo. Cada uno de los enunciados es perfectamente claro, no considero que sea pertinente extenderse en cada uno de ellos. Simplemente debe subrayarse que la gran mayoría de ellos en esencia hacen referencia a la atención integral del paciente, al respeto que le debemos como persona, al derecho que él o ella tienen de recibir de nosotros, no solamente el producto de nuestro trabajo altamente calificado, sino también la calidez y consideración que se esperan del profesional a quien se ha confiado la vida.

Elementos que incrementan la incidencia de demandas ••Mala Mala relación médico-paciente ••Fricciones Fricciones con con los los familiares familiares ••Deficiencias Deficiencias en la historia historia clínica clínica ••Deficiencias Deficiencias en en la la consulta consulta preanestésica preanestésica ••Desconocimiento Desconocimiento de los derechos derechos del del paciente paciente ••Falta Falta de información información suficiente suficiente ••Garantía Garantía de de resultados

••Falta Falta de de una una óptima óptima atención atención ••Incumplimiento Incumplimiento de de normas normas yy protocolos protocolos ••Comentarios Comentarios de de médicos médicos yy del del equipo equipo de de salud ••Maltrato Maltrato de de la la institución institución ••Prensa Prensa sensacionalista sensacionalista ••Codicia Codicia del del demandante demandante ••Nuevos Nuevos sistemas sistemas de de salud salud Figura 15

ESTRATEGIAS PARA REDUCIR LA INCIDENCIA DE ACCIDENTES Y DE DEMANDAS (Figura 16)

Estrategias frente a los accidentes (y las demandas) en Colombia 1. 1. Concientización Concientización del riesgo 2. Prevención del riesgo 3. 3. Atención Atención del del riesgo riesgo 4. 4. Estudio de los casos objeto de demanda 5. 5. Retroalimentación Retroalimentación

Figura 16 El objetivo central de este artículo, basado en revisiones de casos reales colombianos y extranjeros, es alertar a los colegas sobre la posibilidad latente que tenemos quienes ejercemos la anestesiología, de tener complicaciones, muchas de ellas con graves implicaciones para los pacientes (muerte, daño cerebral).

Además, mostrar de una manera gráfica, cruda, que tales complicaciones posiblemente ocasionará que seamos demandados, con muy serias implicaciones para nosotros. Lo primero que tenemos que hacer es ser conscientes de que existe un riesgo real. Mientras esto no ocurra, nos parecerá que el tema “no es con nosotros”, hasta que estemos involucrados en un caso específico. Pienso que después de la revisión que se ha hecho, de saber que uno de cada diez anestesiólogos ha sido demandado en los últimos nueve años y que la incidencia de demandas está aumentando, es suficiente argumento para que tomemos consciencia de que el riesgo sí es real. El segundo punto entonces es prevenir ese riesgo. ¿Cómo? Educación, Responsabilidad, trabajar siempre de acuerdo a la lex artis, cumpliendo con los preceptos de nuestra especialidad, cumpliendo con las Normas Mínimas de nuestra Sociedad Científica, exigiendo a nuestras instituciones el cumplimiento de las mismas, manteniéndonos actualizados, revisando permanentemente nuestras destrezas, analizando, preferiblemente de manera grupal, las dificultades y complicaciones que se presentan en la práctica cotidiana. La atención del riesgo se refiere a todo lo que debe hacerse cuando se presenta un evento adverso. Incluye una parte relacionada con el manejo médico adecuado de la complicación cuando ésta se presenta; otra parte es atinente a aspectos legales, es eminentemente jurídica. Hay muchas maneras de enfocar una misma problemática. Podríamos también enunciar la siguiente estrategia:

ESTRATEGIAS PARA EVITAR ACCIDENTES ANESTÉSICOS: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Educación Vigilancia continua y permanente Estándares, Protocolos, Guías, Normas Mínimas Difusión de información sobre Seguridad Dotación en equipamiento y Monitoreo Listas de chequeo Drogas más seguras Informe de incidentes y accidentes Manejo del Riesgo

Conclusiones Este es un trabajo eminentemente descriptivo, no es fácil sacar conclusiones. Pienso que toda la masa de estadísticas, tanto en la parte nacional como en la internacional, es bastante ilustrativa en toda su extensión para el anestesiólogo colombiano. Quizás la primera gran conclusión es que el riesgo es real. Debemos también concluir que si los norteamericanos han venido mejorando en las dos últimas décadas, también nosotros deberemos seguir ese camino. Algo en lo cuál debemos meditar bastante es en la evitabilidad de los accidentes: 32 % en general, 72 % en los eventos respiratorios. Alguien puede discutir los porcentajes, pero no podemos engañarnos a nosotros mismos: muchos accidentes son evitables, en nuestras manos está hacerlo. En las estrategias planteadas está señalado el camino. Por último, quiero referirme al informe de accidentes e incidentes críticos. Pienso que no estamos maduros, por ahora, para un informe a nivel nacional, creo que ni siquiera para un informe regional o por ciudades. Pero sí quisiera insistir en el análisis de las complicaciones en cada institución hospitalaria. Con toda seguridad los grupos de trabajo de cada institución se enriquecerían bastante con esta práctica, mejoraría mucho la calidad del servicio. Más adelante, si esto llegara a ser una realidad, se podría pensar en hacer una campaña para introducir a ese mismo nivel el informe y estudio de los incidentes críticos. Ese sí que representaría un avance enorme en nuestra autocrítica y un paso adelante hacia la calidad total en la práctica de la anestesia en Colombia.

Referencias 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.

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