Rca-jiken.docx

FORM ANALASIS AKAR MASALAH ( RCA) 1.

Kejadian yang akan dianalisa : Kejadian pasien syok dengan diagnosa snake bite 1 jam pertama dikarenakan karena reaksi toksin ular atau karena syok anafilakti pemberian ABU? Pasien datang berobat pada tanggal 18 Agustus 2016 jam 08.30 WIB dengan keluhan telah digigit ular bandotan pada jari kelingking tangan kanan jam 06.30 wib, dilakukan pemeriksaan di IGD oleh perawat Galuh Ardianto, didapatkan bekas luka tusuk dua tempat(bekas taring) dengan warna membiru pada sekitar luka dan melepuh disekitar luka gigitan , tensi : 100/ 80 mmHg Nadi : 92 x/mnt RR : 22 x/mnt kemudian dilakukan konsul kepada dokter Syurdianti Mirsa K.oleh perawat Galuh Ardianto diberikan Infus RL 20 tts/mnt , inj deksametason 1 ampul, CTM oral 1 tablet, obat injeksi ABU 1 vial skintest tunggu 15 menit , setelah itu konsul kembali untuk memastikan ada alergi atau tidak , setelah diinjeksi ABU 1 vial IM selang 5 menit pasien mengeluh gatal,mual muntah, tensi I : 90/ 60 mmHg, konsul kembali ke dokter dapat advis injeksi ranitidine 1 ampul, kemudian tensi berikutnya : 60/30 mmHg , keringat dingin , GCS : 15, Kemudian Konsul kembali dengan advis infus 2 jalur guyur, pasang O2 2-3 liter, saran Rujuk ke Rumah Sakit dalam perjalanan ke RS dilakukan observasi vital sign Tensi : 90/ 50 mmHg, kemudian sampai di RS ditensi ulang 100/60 mmHg perjalanan dari Puskesmas ke RS 15 menit.

2.

Tim RCA: a. Ketua Tim : drg. Happy Susilo b. Anggota dr. Iwan, Pudik Harto, Ngatmi

c.

3. 4.

Petugas notulen: Anita.

Tanggal pelaksanaan RCA: mulai 20 selesai 23 Agustus 2016 Pengumpulan data dan informasi: a. Observasi langsung: 

Melihat sediaan ABU dan Obat Emergency

b. Dokumen:  Melihat catatan resep yang diberikan oleh dokter  Melihat data RM Pasien

c. Wawancara: Wawancara dilakukan pada tanggal 20 Agustus 2016, Bertanya pada petugas tentang awal pasien masuk sampai dirujuk, dari keterangan perawat Galuh Dwi Ardianto bahwa pasien datang pada pukul 08.30 WIB di IGD rawat inap, pasien datang dengan kondisi sadar baik, dan ada luka bekas gigitan ular di tangan kanan jari kelingking, kondisi jari kelingking bengkak dan melepuh dan disekitar punggung tangan juga bengkak dan melepuh, kemudian dilakukan fiksasi untuk menghambat menjalarnya toksin ke seluruh tubuh. Kemudian dilakukan konsul via telpon ke dokter dengan laporan kondisi pasien sebagaimana dijelaskan diatas dan dipatkan advis Infus RL 20 tpm inj deksametason 1 ampul, CTM oral 1 tablet, obat injeksi ABU 1 vial skintest tunggu 15

menit.setelah di skin test tidak ada alergi disekitar skin test, ABU diberikan kepada pasien Via Injeksi IM 1 Vial. Setelah 5 menit pasien mengeluh gatal, mual, muntah. Dilakukan konsul kembali via telpon melaporkan keadaan pasien, dari dokter didapatkan advis inj. Ranitidine 1 ampul. Selang konsul 1 menit pasien TD 60/30 mmhg GCS 15. Konsul kembali via telepon didapatkan advise Infus RL dua jalur diguyur dan diberikan O2 2-3 liter.Saran rujuk dan sebelum rujuk pasien diobservasi kembali TD : 90/ 50 mmHg, kemudian sampai di RS ditensi ulang 100/60 mmHg perjalanan dari Puskesmas ke RS 15 menit.

d. Waktu kejadian (isi table dibawah ini:

WAKTU Kejadian

08.30. pasien datang di UGD

Pasien datang berobat pada tanggal 18 Agustus 2016 jam 08.30 WIB dengan keluhan

kemudian 08.35 dilakukan konsul kepada dokter Syurdianti Mirsa K.oleh perawat Galuh Ardianto

08.50. melaksanakan pemasangan infus sesuai protap, inj .dexametason

08.55. pasien mengeluh gatal, mual, muntah. Dilakukan

08.57. Selang konsul 1 menit pasien TD 60/30 mmhg GCS 15. Konsul

09.15. pasien dirujuk ke RS PKU Blora, sebelum

Informasi Tambahan

telah digigit ular bandotan pada jari kelingking tangan kanan jam 06.30 wib, dilakukan pemeriksaan di IGD oleh perawat Galuh Ardianto, didapatkan bekas luka tusuk dua tempat(bekas taring) dengan warna membiru pada sekitar luka dan melepuh disekitar luka gigitan , tensi : 100/ 80 mmHg Nadi : 92 x/mnt RR : 22 x/mnt sebelum Konsul via telp rujuk pasien akan ditulis diobservasi dengan jelas di kembali TD : FF pasien. 90/ 50 mmHg, kemudian sampai di RS ditensi ulang 100/60

diberikan Infus RL 20 tts/mnt , inj deksametason 1 ampul, CTM oral 1 tablet, obat injeksi ABU 1 vial skintest tunggu 15 menit , setelah itu konsul kembali untuk memastikan ada alergi atau tidak ,

1 amp, setelah di skin test tidak ada alergi disekitar skin test, ABU diberikan kepada pasien Via Injeksi IM 1 Vial

ABU diberikan oleh perawat yang berkompeten dengan SOP yang ada.

Tidak di temukan tanda alergi setlah Skintest ABU

konsul kembali via telpon melaporkan keadaan pasien, dari dokter didapatkan advis inj. Ranitidine 1 ampul,

kembali via telepon didapatkan advise Infus RL dua jalur diguyur dan diberikan O2 2-3 liter. Saran rujuk .

rujuk pasien diobservasi kembali TD : 90/ 50 mmHg, kemudian sampai di RS ditensi ulang 100/60 mmHg perjalanan dari Puskesmas ke RS 15 menit

mmHg perjalanan dari Puskesmas ke RS 15 menit Good practice Rujuk RSU (kalau ada) Masalah Kejadian pasien syok dengan diagnosa snake bite 1 jam pertama dikarenakan karena reaksi toksin ular atau karena syok anafilakti pelayanan

pemberian ABU?

e.

Staf yang terlibat ( pelaku) dan waktu: Staf pelaku Perawat galuh pemeriksaan di IGD Ardianto oleh perawat Galuh

Ardianto, didapatkan bekas luka tusuk dua tempat(bekas taring) dengan warna membiru pada sekitar luka dan melepuh disekitar luka gigitan , tensi : 100/ 80 mmHg Nadi : 92 x/mnt RR : 22 x/mnt,

Waktu

kemudian 08.35 dilakukan konsul kepada dokter Syurdianti Mirsa K.oleh perawat Galuh Ardianto diberikan Infus RL 20 tts/mnt , inj deksametason 1 ampul, CTM oral 1 tablet, obat injeksi ABU 1 vial skintest tunggu 15 menit , setelah itu konsul kembali untuk memastikan ada alergi atau tidak

Dr.Syurdianti m. Kengo

RS PKU Blora

f.

Syurdianti Mirsa K.oleh menjawab konsultasi dari perawat Galuh Ardianto memberikan Infus RL 20 tts/mnt , inj deksametason 1 ampul, CTM oral 1 tablet, obat injeksi ABU 1 vial skintest tunggu 15 menit

Selang 2 menit pasien TD 60/30 mmhg GCS 15. Konsul kembali via telepon didapatkan advise Infus RL dua jalur diguyur dan diberikan O2 2-3 liter. Saran rujuk .

09.15. pasien dirujuk ke 09.30 pasien sampai di RS PKU Blora RS PKU Blora, sebelum rujuk pasien diobservasi kembali TD : 90/ 50 mmHg, kemudian sampai di RS ditensi ulang 100/60 mmHg perjalanan dari Puskesmas ke RS 15 menit

Identifikasi masalah dalam pengelolaan pelayanan pasien: Masalah 1 Kejadian pasien syok dengan diagnosa snake bite 1

jam pertama dikarenakan karena reaksi toksin ular atau karena syok anafilakti pemberian ABU?

Penjelasan

Pasien datang berobat pada tanggal 18 Agustus 2016 jam 08.30 WIB dengan keluhan telah digigit ular bandotan pada jari kelingking tangan kanan jam 06.30 wib, dilakukan pemeriksaan di IGD oleh perawat Galuh Ardianto, didapatkan bekas luka tusuk dua tempat(bekas taring) dengan warna membiru pada sekitar luka dan melepuh disekitar luka gigitan , tensi : 100/ 80 mmHg Nadi : 92 x/mnt RR : 22 x/mnt setelah di skin test tidak ada alergi disekitar skin test, ABU diberikan kepada pasien Via Injeksi IM 1 Vial. Setelah 5 menit pasien mengeluh gatal, mual, muntah. Dilakukan konsul kembali via telpon melaporkan keadaan pasien, dari dokter didapatkan advis inj. Ranitidine 1 ampul.

5. Analisis Sebab Masalah : a. Tehnik Mengapa: Masalah: Kejadian pasien syok dengan diagnosa snake bite 1 jam

pertama dikarenakan karena reaksi toksin ular atau karena syok anafilakti pemberian ABU? Mengapa : Mengapa Syok terjadi setelah pemberian Abu?

???

Mengapa : Mengapa syok tidak terjadi saat /setelah gigitan ular?

???

Mengapa : Bagaimana teknik skintestnya?

SOP

Mengapa: Petugas obat melakukan recheck obat

Tidak ada kepatuhan terhadap SOP dalam pemberian obat

Mengapa: Mengapa dokter tidak Stanby

Kegiatan BIAS di desa Janjang

b. Analisis Penyimpangan

Prosedur yang Normal (SOP)

Prosedur yang dilakukan saat insiden

1

Petugas membaca dan meneliti resep yang diterima dengan berpedoman pada 5 B 1 W

2

Bagaimana teknik skintestnya?

Petugas membaca dan meneliti resep yang diterima dengan berpedoman pada 5B1W Telah dilkukan skintest sesuia SOP

3

Mengapa: Mengapa dokter tidak Stanby

Dokter pagi 1 orang ditugaskan untuk BIAS didesa

Apakah terdapat bukti penyimpangan dalam proses

4 5

Alur Rujukan Prosedur Stabilisasi Pasien

SOP Rujukan Ada dan dilakukan

c. Analisis Barier Barier apa saja yang sudah ada terkait masalah ini Surat Keputusan penanggung jawab pengelola obat SOP pemberian obat pada pasien

Apakah barrier tersebut ada /dilakukan Ada Ada tetapi tidak dilakukan dengan benar

Alur Rujukan Prosedur Stabilisasi Pasien

SOP Rujukan ada dan dilakukan Ada dan dilakukan

Mengapa barrier gagal, dan apa dampaknya SOP tidak dilakukan dengan benar ,sehingga terjadi kekeliruan pemberian obat

d. Fish bone analysis (gambarkan diagram tulang ikan )

MACHINE

MONEY

MAN

ada computer untuk pencatatan tapi masih dilakukan manual

  

Reward kurang

Tidak kompetensi teliti Tidak patuh SOP

Kekeliruan pemberian obat

 

komunikasi petugas kepada pelanggan Peralatan belum menggunaka system informasi puskesmas yang standar 

METODE



Tidak ada kebijakan pendelegasian wewenang 

MATERI AL

e. Faktor-faktor yang berkontribusi : 1. Faktor diluar FKTP ( regulasi/peraturan perundangan, ekonomi, sosial budaya dsb) 2. Faktor Organisasi dan manajemen: a. Organisasi dan Manajemen: b. Kebijakan Internal : Belum ada kebijakan internal tentang siapa saja yang boleh memberikan pelayanan pemberian obat pada pasien c. Prosedur : d. Administrasi : e. Budaya keselamatan: keramahan petugas dalam pelayanan pemberian obat kurang f. SDM : bukan pegawai Puskesmas, bukan kompetensinya, belum berpengalaman, tidak teliti g. Pendidikan/pelatihan/kompetensi 3.

Faktor Lingkungan Kerja

a. Bangunan : b. Lingkungan c. Peralatan/perlengkapan: 4.

Faktor Kontributor: Tim Kesehatan a. Supervisi dan konsultasi ; tidak ada konsultasi b. Konsistensi pelaksanaan tugas; tidak konsisten dalam pelaksanaan tugas memberikan obat pada pasien c. Kepemimpinan dan tanggung jawab ; tidak tanggung jawab sesuai dengan tugasnya d. Respons terhadap kejadian ; tidak ada respon petugas lain

5.

Faktor contributor : Staf a. Kompetensi b. Stressor fisik dan mental ; pasien di obat banyak sementara petugas juga harus melakukan pekerjaan administrasi

6.

Faktor contributor: Tugas a. Ketersediaan SOP; Ada SOP pemberian obat b. Ketersediaan dan akurasi hasil test c. Faktor penunjang dalam validasi alat medis d. Disain tugas ; Penyelesaian tugas tepat waktu tidak mematuhi SOP

7.

Faktor contributor : Pasien a. Kondisi b. Personal ( kepribadian, bahasa, kondisi sosial, keluarga) ; pasien tergesa karena ada kagiatan lain yan g akan dilakukan c. Pengobatan d. Riwayat e. Hubungan staf dan pasien ; kurang ramah

8.

Faktor kontibutor: Komunikasi a. Komunikasi verbal ; tidak ada pemberitahuan cara penggunaan obat b. ’komunikasi tertulis ;. Ada etiket obat tetapi tidak diikuti dengan petunjuk cara pemakaian obat

6. Rekomendasi dan Rencana Tindak Lanjut Akar Masalah

Tindakan

Tingkat Pelaksana

Penanggung

Waktu

Sumber daya yang

Bukti penyelesaian

Paraf

jawab MAN 1. Tidak kompetensi 2. Tidak teliti

Usulan penambahan AA ke dinkes

Ka Tu

KA Puskesmas

1 tahun

Tenaga asisten apoteker

Bimbingan teknis kefarmasian

Tim mutu

Ka Puskesmas

3 bulan

Fasilitator Instrument tatacara pemberian obat

Dokumen usulan penambahan tenaga asisten apoteker Dokumen bimbingan teknis Notulen kegiatan

Tim Mutu

Ka Puskesmas

1 bulan

Fasilitator Instrument SOP

Notulen kegiatan sosialisasi SOP

KA TU

Ka Puskesmas

1 Bulan

-

SK kebijakan kewenangan pemberian obat telah di sosilaisasikan

Tim JASPELKES

Ka Puskesmas

1 bulan

System reward yang telah disosialisasikan

Perbaikan system reward yang di terima karyawan

Tim Mutu

Ka Puskesmas

1 bulan

Fasilitator

PJ Puskesmas

Ka TU

1 bulan

Computer Jaringan internet Tenaga operator

3. Tidak patuh Sosialisasi SOP SOP MATERIAL SK Kebijakan kewenangan 1. Tidak ada pemberian obat kebijakan kewenanga n pemberian obat MONEY 1. Reward kurang METODE 1. Tidak ada komunikasi petugas kepada pelanggan 2. Peralatan belum menggunak an system informasi puskesmas yang standar

dibutuhkan

Perbaikan system kesejahteraan di Puskesmas 1. Sosialisasi SOP pemberian obat pada pasien 2. Operasionalisasi penggunaan Simpus

1. Petugas mampu melakukan prosedur pemberian obat dengan benar 2. Tersedia jaringan SIMPUS yang Mampu operational dengan baik

MACHINE Tidak ada komputer untuk pencatatan

Pengadaan PC

Tim pengadaan barang dan jasa

7. Hasil pelaksanaan dan pelaporan 1

Dokumen usulan penambahan tenaga asisten apoteker Dokumen bimbingan teknis Notulen kegiatan

2

Notulen kegiatan sosialisasi SOP

3

SK kebijakan kewenangan pemberian obat telah di sosilaisasikan

4

Perbaikan system reward yang di terima karyawan

5

Petugas mampu melakukan prosedur pemberian obat dengan benar Tersedia jaringan SIMPUS yang Mampu operational dengan baik

6

Ada DPA pengadaan PC

Ka Puskesmas

1 tahun

Alokasi dana

Ada DPA pengadaan PC