Rapport District

RAPPORT D’ARBITRAGE Expéditeur :

M.

N° de licence :

A retourner à : District Côte d'Opale de Football. 50, rue Sydney Brown. B.P. n°7. 62340 GUINES (sauf compétitions Ligue, envoi à la Ligue)

Date : Heure : H N° de match : Terrain : Nature de la rencontre : Compét. : Catég. "Jeunes" : Niveau "Sen. Ligue" : Niveau "Sen. Dist." : Groupe / Tour : Autre : Lettres

Chiffres

Tirs au but

EQUIPES EN PRESENCE RAPPORT DETAILLE AU VERSO

Arbitre : M Assistant n° 1 : M

Exclusions

Non joué

Assistant n° 2 : M

Match arrêté

Réserve technique

Réserve Adm.

Saisie de Licence

Délégué Ter. : M

N° Lic. :

RAPPORT concernant JOUEURS AVERTIS ou EXPULSES / AUTRES PERSONNES N°

Avt 1

Avt 2

Exc

NOM Prénom du joueur

Motif

’ ’ ’ ’ ’ ’ ’ ’ ’ ’ ’ ’ ’ ’ ’ ’ ’ ’ ’ ’

M. N° Lic. : M. N° Lic. : M. N° Lic. : M. N° Lic. : M. N° Lic. : M. N° Lic. : M. N° Lic. : M. N° Lic. : M. N° Lic. : M. N° Lic. :

Autres Personnes

Mn

Fonction

N° Licence

Minute et Motif (rapport au dos)

M. Club :

’

M. Club :

’

M. Club :

’ Saisie de licence. Transmission :

Transmission de(s) la licence(s) ou de la pièce d’identité non officielle du (des) joueur(s) M. Club : Motif : M. Club : Motif : M. Club : Motif :

DISCIPLINE – RAPPORT COMPLEMENTAIRE (concernant les exclusions de joueurs, remplaçants, remplacés ainsi que toute autre personne)

Rapport complémentaire concernant d’éventuels incidents avant, pendant ou après le match

Observations diverses (saisie de licence ou pièce non officielle, terrain, installations, etc…)

Rapport rédigé le :

Signature