"p2a0 Post Sc A/i Letak Lintang + Post Date": By Desi Rahmawaty

"P2A0 Post SC a/i Letak Lintang + Post Date" by Desi Rahmawaty dr. Iwan Darma Putra, Sp.OG (K)

1 PENDAHULUAN 2

Letak Lintang  Sumbu memanjang janin menyilang sumbu memanjang ibu secara tegak lurus atau mendekati 90o kepala pada sisi yang satu, bokong berada pada sisi yang lain.  Insidensi  1: 300 persalinan

Cunningham FG, et al. Distosia, Transverse Lie : Williams Obstetrics. 22nd edition. New York: Mc Graw Hill Medical Publising Division; 2005. p. 509-36.

3

EPIDEMIOLOGI

• Jumlah penderita  sde  asimptomatis, tidak sengaja ditemukan saat px pelvis rutin • insiden di dunia  50-60% dari seluruh wanita usia subur  25% pada 35-45th • Di Indonesia  2,39 – 11,7% dari semua penderita ginekologi yang dirawat • mioma uteri submukosa  20-40%  sering 30-50 th  tren saat ini pada usia lbh muda  berdampak pada kesuburan (infertilitas) anemia dan gejala lainnya Ciavattini A, et al. Uterine Fibroids: Pathogenesis and Interactions with Endometrium and Endomyometrial Junction. Hindawi Publishing Corporation Obstetrics and Gynecology International. 2013, 1-11 4 Liang B. Diagnosis and treatment of submucous myoma of the uterus with interventional ultrasound. Oncology letters.2018. 15: 6189-6194. Cruz MSDDL, Buchanam EM. Uterine Fibroids: Diagnosis and Treatment. Am Fam Physician. 2017;95(2):100-107

“

Tatalaksana letak lintang Sectio caesarea elektif pada UK 37-38 minggu”

Letak Lintang+Postdate?

5 Surya E, Muzzakar M. Mioma Servikal. CDK-249. 2017,44(2): 1-3

2 LAPORAN KASUS 6

Nama pasien Umur Pendidikan Pekerjaan Agama Suku

: Ny. NA : 23 tahun :SD : IRT : Islam : Banjar

Nama suami Umur Pendidikan Pekerjaan Agama Suku

: Tn. AR : 26 tahun : SMP : Pedagang : Islam : Banjar

Alamat MRS

: Jl. Kelayan B, Gg. Gembira RT 15 : 2 Februari 2019

IDENTITAS

ANAMNESIS Pasien merupakan rujukan RS Ansari Saleh dengan G2P1A0 Hamil 42 minggu + In partu kala I fase laten + letak sungsang. Pasien mengaku hamil cukup bulan. Pasien masuk kamar bersalin RSUD Ulin pada 2 Februari 2019 pukul 23.00. Pasien ke puskesmas pukul 19.00 WITA (±4 jam SMKB). Pasien kemudian dirujuk ke RS Ansari saleh dan dilakukan pemeriksaan USG dan dikatakan bahwa janin letak sungsang. Dilakukan pemeriksaan USG ulang di VK RSUD Ulin dan diketahui janin letak lintang. Pasien mengaku keluar lendir darah (+) sejak 4 jam SMKB, keluar air-air (-), gerakan janin aktif. Mual (-) muntah (-) nyeri kepala (-) pandangan kabur (-). 8

Pasien baru mengetahui kehamilannya ketika ±3,5 bulan, namun rutin memeriksakan kehamilannya ke puskesmas sejak tau dirinya hamil. Pasien memeriksakan kehamilannya sebanyak 6 kali. Pasien tidak pernah diperiksa USG. Pasien mengaku tidak merasakan ada kejanggalan pada kehamilannya dan merasa tidak ada perbedaan dengan kehamilannya yang sebelumnya. Pasien juga tidak tahu bahwa janinnya memiliki posisi yang tidak sesuai dengan posisi janin pada umumnya. RPD: HT (-), DM (-), penyakit jantung (-), asma (-) alergi (-) RPK: HT (-), DM (-), penyakit jantung (-), asma (-) alergi (-)

9

• Riwayat Haid: Menarche usia 13 tahun, haid teratur selama 5-7 hari, siklus 28 hari HPHT : 15-04-2018 40-41 minggu TP : 22-01-2019 • Riwayat menikah: 1. Tahun 2011-2011 (3 bulan, cerai) 2. Tahun 2012-sekarang • Riwayat konstrasepsi: KB pil, berhenti setahun yang lalu karena ingin hamil lagi

10

Riwayat Obstetri dan ANC

• Pasien ANC 6 kali, dikatakan normal dan presentasi kepala. Pasien tidak pernah diperiksa USG.

11

12

Pemeriksaan Fisik 3 Februari 2019 Keadaan umum: Tampak sakit sedang Kesadaran: Compos Mentis

BB: 64 kg, TB: IMT: 29,2 148 cm (Overweight)

TD: 120/80

Nadi: 88 x/menit, kuat angkat, teratur RR: 18x/ menit T=36,7 ◦C

Kulit

Pucat (-), ikterik (-) turgor baik., kelembaban cukup

Kepala

Kepala

Normosefali, skar (-), ubun-ubun besar dan ubun-ubun kecil sudah menutup

Mata

Mata tidak cekung, Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor (+/+), edema palpebra (-/-)..

Telinga

Simetris, sekret (-), gangguan pendengaran (-)

Hidung

Simetris, epistaksis (-), chonca deviasi(-), sekret berlebih (-) 13

Kepala

Mulut

Leher Thorax

Simetris, sianosis (-),gusi tidak mudah berdarah, pembengkakan (-), trismus (-), mukosa faring tonsil hiperemis (-) Pembesaran KGB (-), massa (-), torticolis (-), stridor (-)

Paru

Gerakan simetris, retraksi (-), dispneu (-), fremitus vokal simetris, suara nafas vesikuler, perkusi sonor, wh (-), rh (-)

Jantung

Ictus cordis tidak terlihat, teraba pada ICS V LMKS, thrill (-) Frekuensi Denyut Jantung 130 x/menit, reguler, S1 S2 tunggal, murmur (-)

Abdomen

Perut besar sesuai masa kehamilan, BU 7x/ menit, Perkusi timpani, Hepatosplenomegali (-), ginjal tidak teraba, massa (-)

Ekstrimitas

Parese (-), edem ekstremitas (-), pitting edema (-) akral hangat (+)

Neurologi

Atrofi (-), tanda meningeal (-) 14

Status Obstetri LI LII

: TFU 33cm DJJ :141 x/m : Kepala kanan TBJ : 3400gr Dorso Superior LIII : His : 2x/10’/20” LIV : belum masuk PAP VT : Ø4cm/50%/ket(-)/ketiak menutup ke kanan/tidak teraba tali pusat/HI

15

Pemeriksaan Laboratorium 2-2-2019 PEMERIKSAAN HEMATOLOGI Hemoglobin Lekosit Eritrosit Hematokrit Trombosit RDW-CV MCV,MCH,MCHC MCV MCH MCHC KIMIA GDS

HASIL

NILAI RUJUKAN

SATUAN

10.2 11.4 4.85 32.5 311 15.4

12,0-16,0 4,0 – 10,5 4,50 – 6,00 40 – 50 150 – 350 11,5 – 14,7

g/dl ribu/ul juta/ul vol% ribu/ul %

67.0 21.0 31.4

75,0 – 96,0 28,0 – 32,0 33,0 – 37,0

fl pg %

83

<200

mg/dl

16

PEMERIKSAAN

HEMOSTASIS Hasil PT INR Control Normal PT Hasil APTT Control Normal APTT

HASIL

SATUAN

9.5 0.88

9.9-13.5 -

S -

10.8

-

-

25.8

22.2-37.0

s

24.8

-

-

Non reactive Non Anti HIV (rapid) reactive FAAL LEMAK & JANTUNG LDH 365 HBsAg

NILAI RUJUKAN

Non reactive Non reactive

225-450

-

-

U/L

PEMERIKSAAN HASIL

HATI SGOT SGPT Albumin GINJAL Ureum Creatinin Asam Urat ELEKTROLIT Natrium Kalium Chlorida

NILAI SATUAN RUJUKAN

24 14 3.8

0-46 0-45 3.5-5.5

U/l U/l g/gl

11 0.45 2.7

10-50 0.6-1.2 2.4-5.7

mg/dl mg/dl mg/dl

138 3.6 103

136-145 3.5-5.1 98-107

Meq/L Meq/L Meq/L

17

USG Lintang kepala kanan punggung superior/ T/DJJ (+) BPD : 9,47~39 mgg AC : 33,9~ mgg FL : 7,2 EFW = 3410 gr Placenta letak fundus gr II Air Ketuban (SDP 1,1) 18

CTG 160 140 120

Baseline: 145 dpm Variabilitas: 5-20 dpm Akselerasi: (+) Deselerasi: (+) Gerak Janin: (+) His : (+) Kesimpulan: Kategori I

19

“

Diagnosa awal G2P1A0 H 40-41minggu+ JTHIU+ Letak Lintang+Inpartu kala I fase aktif+ TBJ 3400 gram + Post Date

20

TATALAKSANA

▰ Cek lab DR, HbsAg, anti HIV, PT, APTT, GDS ▰ Cek CTG ▰ USG ▰ Tatalaksana letak lintang untuk SC cito

21

3

CATATAN KEMAJUAN PERSALINAN

22

4 LAPORAN OPERASI 23

Tanggal Ahli bedah Jenis anestesi Diagnosis pre op Jenis operasi

: 3 Februari 2019 : dr. Bambang Abimanyu, Sp.OG (K) : Spinal Anastesi : G2P1A0 H 40-41minggu+ JTHIU + Letak Lintang + In partu kala I fase aktif + TBJ 3400 gram + Post Date : Sectio caesaria.

Langkah-langkah operasi : 1. KIE dan informed consent, AB profilaksis ceftriaxone 2 gr IV 2. Pasien dalam posisi terlentang dengan anastesi spinal 3. Desinfeksi lapangan operasi dengan pov iodine 10% dipersempit dengan doek steril 4. Insisi kulit secara midline diperdalam hingga cavum abdomen 5. Pada eksplorasi didapatkan uterus gravida dan A/P d/s dalam batas normal 6. Diputuskan dilakukan LSCS 7. Dibuat bladder flap, VU di sisihkan ke kaudal 8. Insisi SBR ± 2 cm, diperlebar ke lateral secara tumpul 9. Selaput ketuban dipecahkan, keluar cairan ketuban jernih 10.Bayi dilahirkan dengan ekstraksi kaki, lahir bayi PR/ 3215 g/ 51 cm/ AS 7-8-9 11.Placenta dilahirkan dengan tarikan ringan, dilakukan pemasangan IUD 12.SBR dijahit 2 lapis dengan jahitan jelujur 13.Cuci cavum abdomen dengan PZ ± 300cc 14.Evaluasi dan kontrol perdarahan 15.Lapangan operasi dijahit lapis demi lapis 16.Operasi selesai, perdarahan ±250 cc

24

“

Diagnosis post-operasi ▰ P2A0 Post SC a/i Letak Lintang+ Post Date ▰ NCB SMK 25

TATALAKSANA POST-OPERASI

▰ IVFD RL : D5 = 2 : 1 /

▰ Inj Ketorolac 3x30 mg iv ▰ Inj Asam Tranexamate

20tpm ▰ Drip Oxytocin 2 amp 3x500 mg dalam RL 500 cc s/d 12 ▰ Sementara puasa jam post SC ▰ Cek DR 6 Jam Post Op ▰ Inj Ceftriaxone 2x1 gram ▰ Mo Ku/ TV/ Flx/ iv kontraksi ▰ Inj Furamin 3x1 amp iv

26

FOLLOW UP 6/6/18 (06.00)

7/6/18 (06.00)

S)

–

S)

–

O)

STU : CM / AICD (-/-/-/-)

O)

STU : CM / AICD (-/-/-/-)

TD110/70 mmHg

HR 80x/m

TD110/80 mmHg

HR 78x/m

RR 20x/m

T 36.5 C

RR 18x/m

T 36.6 C

STO : V/V flx (-) A)

P)

Post Ekstirpasi Mioma + Kuret Tangkai + PA a/i Myoma Geburt (H1)

IVFD D5 : NS = 1 : 2 / 20tpm

STO : V/V flx (-) A)

Post Ekstirpasi Mioma + Kuret Tangkai + PA a/i Myoma Geburt (H2)

P)

Venflont (+) Inj Ceftriaxone 2x1

Inj Ceftriaxone 2x1

Inj As. Traneksamat 3x500mg

Inj As. Traneksamat 3x500mg

ACC KRS

AFF tampon PK. 11.00

6/6/18 (11.00) Telah dilakukan pelepasan tampon vagina 1 kassa roll

27

4 PEMBAHASAN 28

KLASIFIKASI MIOMA UTERI Berdasarkan lokasi : Cerivical (2,6%)

Ishmica (7,2%)

Corporal (91%) Mioma geburt

Berdasarkan lapisan uterus :

subserosa

intramural

submucosa

Liang B. Diagnosis and treatment of submucous myoma of the uterus with interventional ultrasound. Oncology letters.2018. 15: 6189-6194. Collins S. Arulkumaran S. Hayes K. Jackson S. Impey L. Oxford Handbook of Obstetrics and Gynaecology Third Edition. United Kingdom: Oxford University Press; 2013.

29

ANAMNESIS, PX FISIK, PX PENUNJANG

▰keluar darah dari kemaluan dan nampak bercak darah dicelana sejak 2 tahun yang lalu dan bertambah sejak banyak sejak 2 bulan yang lalu  Anemia pro transfusi

▰Nyeri BAK ▰TD 140/90 mmHg ▰VT nampak dan teraba adanya jaringan dari ostium uteri dengan ukuran 4cm x 4cm x 4cm dengan konsistensi kenyal, permukaan licin, mudah digerakkan dan bertangkai

Manifestasi klinis mioma uteri

▰ ▰ ▰ ▰ ▰

Perdarahan abnormal Nyeri Gejala & tanda penekanan Infertilitas Abortus

Px fisik pada mioma geburt  abd dbn Vt / inspekulo u/ menemukan miom yg khas lahir dari servix menuju vagina Px penunjang mioma  DL, USG, SHG, histeroscopi, histerosalfingografi, color flow doppler dan MRI

Cuningham FG, et al. Williams Obstetrics 24th Edition. Dallas: Medical; 2014. Cruz MSDDL, Buchanam EM. Uterine Fibroids: Diagnosis and Treatment. Am Fam Physician. 2017;95(2):100-107 Parker WH. Etiology, symtomatology, and diagnosis of uterine myomas. Internat J Fertil Steril. 2007;87:726-36.

30

FAKTOR RESIKO

Donnez J, Dolmans MM. Uterine fibroid management from the preent to the future. Journal of Human Reproduction Update. 2016. 22 (6) : 665–686. Cruz MSDDL, Buchanam EM. Uterine Fibroids: Diagnosis and Treatment. Am Fam Physician. 2017;95(2):100-107

31

TERAPI

▰ Perbaikan KU Trf PRC sd HB10 g/dl ▰ Pro ekstirpasi mioma + Kuret Tangkai + PA

Tidak semua mioma uteri memerlukan pengobatan bedah. Penanganan  umur, status fertilitas, paritas, lokasi,ukuran tumor Penanganan  konservatif dan operatif. ▰ Tatalaksana konservatif  mengobati gejala sementara ▰ operatif  terapi medikamentosa tidak dapat mengatasi keluhan, dapat berupa histerektomi, miomektomi, atau miolisis.

Donnez J, Dolmans MM. Uterine fibroid management from the preent to the future. Journal of Human Reproduction Update. 2016. 22 (6) : 665–686. Cruz MSDDL, Buchanam EM. Uterine Fibroids: Diagnosis and Treatment. Am Fam Physician. 2017;95(2):100-107

32

33

“

Metode lain dari miomektomi ekstirpasi yang dilanjutkan dengan kuretase. Ekstirpasi  pengangkatan seluruh masa tumor dengan kapsulnya Dilakukan pada kasus mioma geburt, yaitu dengan melakukan ektirpasi melalui vagina, sesuai dengan asal mioma geburt yang merupakan mioma submukosa sehingga hanya perlu dilakukan ekstirpasi tumor serta kuretase untuk membersihkan tangkai mioma yang menempel di endometrium. Selain itu diberikan antibiotik dan dapat juga analgetik.

34

THANKYOU 

35