Bab Iii.docx

BAB III ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. N DENGAN GANGGUAN KARDIOVASKULER : HIPERTENSI DI RUANG RAWAT WARD 9

A. Pengkajian 1. Identitas Nama

: Ny. N

Umur / tanggal lahir : 56 tahun / 01-06-1961 Jenis kelamin

: perempuan

Status perkawinan

: Menikah

Agama

: Islam

Suku

: Malaisya

Pendidikan

: diploma

Alamat

:Jasin melaka

No. Rekam medis

: 345566

Ruang rawat

: wod 9

Tgl/ jam masuk

: 02 Agustus 2018/ 13.00

Tgl/ jam pengkajian : 02 Agustus 2018/ 16.00 Diagnosa Medis

:Hipertensi

Keluarga terdekat yang dapat segera dihubungi : Nama

: Ny. R

Umur

: 26 tahun

Alamat

: Jasin

Hubungan

: Anak

52

2. Riwayat Kesehatan a. Alasan Kunjungan/ Keluhan Utama Ny. N masuk ke Hospital specialis diantar keluarganya kamis pada tanggal 02 Agustus 2018. Pasien masuk melalui IGD dengan keluhan demam sebelum masuk rumah sakit, sakit kepala, pundak terasa berat, mual dan muntah, dan badan terasa lemas.Ny N tidak nafsu makan semenjak 3 hari yang lalu. b. Riwayat Kesehatan Sekarang Pada saat dilakukan pengkajian 02 Agustus 2018, pasien mengatakan badan terasa lemah, pusing, sakit kepala, mual. Terkadang Ny. N

merasa lingkungan di sekeliling nya berputar.

Pasien saat ini mengeluh pundak terasa berat, masih terasa mual. Pasien

juga mengeluhkan mata nya juga sakit. kedua. Pasien

mengeluhkan mual terutama setelah makan dan nafsu makan terasa berkurang. Saat ini pasien mengeluh badannya terasa sangat lelah dan letih sehingga tidak terlalu kuat untuk beraktivitas. Pasien juga mengaku cemas dengan keadaannya saat ini dan selalu terfikirkan anak-anaknya yang ada di rumah. c. Riwayat Kesehatan yang Lalu 1) Penyakit yang pernah dialami dan pengobatan Pasien mengatakan sudah mengalami sakit jantung sejak 6 tahun yang lalu.. Pasien mempunyai riwayat penyakit stroke ringan karena tangan sebelah kanan terasa kaku. Pengobatan yanng sudah dilakukan yaitu pernah minum obat vaclo dan bisotolol 2,5mg.

53

2) Riwayat alergi Pasien tidak memiliki riwayat alergi obat maupun makanan. 3) Kebiasaan merokok/kopi/obat-obatan/alkohol/lain-lain Pasien tidak pernah merokok.Pasien rutin mengkonsumsi kopi ginseng 1 x pada pagi hari, dan terkadang meminum teh. Pasien biasa mengkonsumsi obat-obatan yang didapatkan dari poli jantung dan sudah berhenti mengonsumsi obat jantung(vaclo dan bisotolol 2,5mg.) Pasien mengaku tidak mengkonsumsi alcohol maupun obat-obatan terlarang. 4) Rawatan sebelumnya Pasien belum pernah dirawat di rumah sakit mahkota sebelumnya. Pasien hanya melakukan rawat jalan karena penyakit jantung yang dideritanya. d. Riwayat kesehatan keluarga Genogram :

Tn. J (60 th)

Tn. Z (36 th)

Ny. N (56 th)

Ny. N (31 th)

Ny. S (26 th)

54

Keterangan : : Laki-laki : Perempuan : Pasien : Menikah : Tinggal serumah : Meninggal Pasien mengatakan ayahnya mengalami penyakit yang sama dengannya yaitu stroke. Sementara riwayat, diabetes mellitus, penyakit hati, penyakit ginjal, paru ataupun penyakit keturunan pada anggota keluarga lainnya disangkal oleh pasien.

3. Pengkajian Fisiologis a. Oksigenasi dan Sirkulasi Ny.N mengatakan saat ini dia tidak mengalami sesak napas/ dyspnea, dan batuk tidak batuk. Pasien tidak mempunyai riwayat asma. Ny.N tidak pernah merokok. Saat ini pasien juga merasakan . mata nya sakit, mual jika pasien sudah makan. Ny.N mengalami hipertensi sejak 3 tahun yang lalu, penyakit jantung sudah sembuh sejak 2 tahun yang lalu. Pasien mengeluh sakit kepala yang sering dan pundak juga terasa berat. Berdasarkan pemeriksaan fisik yang dilakukan pada sistem pernapasan didapatkan hasil pengembangan paru pasien simetris kiri

55

dan kanan, kedalaman nafas normal, tidak ada napas cuping hidung, tidak ada penggunaan otot bantu napas. Frekuensi napas 23 x/ menit, fremitus simetris kiri dan kanan, bunyi vesikuler. Fungsi mental baik dan pasien tidak gelisah. Frekuensi denyut jantung 85 x/menit, irama teratur dan kualitas baik. Tidak teraba adanya getaran dan dorongan pada jantung. Tekanan darah 180/ 90 mmHg, suhu 36,50C. Pasien tidak sianosis, nam, ekstremitas teraba hangat. Bentuk kuku normal, Capillary refill time (CRT) < 2 detik, warna kuku agak pucat, tidak ada varises pada ektremitas pasien. Warna mukosa bibir merah tua kehitaman, mukosa kering dan tampak mengelupas,Konjungtiva an anemis. b. Makanan dan Cairan Pasien biasanya makan 2-3 x sehari dengan porsi sedang. Pasien mengatakan kurang suka makan sayur, namun suka makan buah. Saat ini pasien mendapatkan diet makanan lunak yang sudah diatur oleh ahli Gizi rumah sakit. Makanan terakhir yang dimakan adalah nasi lunak dengan lauk ikan, sayur, dan buah semangka. Pasien mengatakan ada perubahan pola makannya saat ini dengan saat sebelum sakit. Saat ini pasien mengatakan mual dan nafsu makannya berkurang. Keluarga mengatakan pasien tidak pernah mampu menghabiskan porsi makan yang diberikan. Diet yang diberikan hanya habis 9-13 sendok makan. Ny.N memiliki riwayat peyakit gastritis.Ny. N mengatakan tidak memiliki riwayat alergi terhadap makanan ataupun obat-obatan. Pasien mengatakan giginya tidak

56

lengkap dan ada yang berlubang. Berat badan Ny.N saat ini adalah 65 kg, mengalami penurunan sebanyak + 3 kg dalam waktu 1 bulan belakangan ini yaitu dari berat badan 68 kg. Pasien mengkonsumsi air putih 5-6 gelas/ hari, setiap pagi. Ny. N rutin minum segelas kopi ginseng. Pasien mengatakan sebelum sakit ia makan 3 x sehari dengan porsi sedang dan pasien selalu menghabiskan porsi makannya, pasien mengatakan sebelum sakit ia minum + 8 gelas sehari ( +2500 cc). Namun pada saat ini (Saat sakit) nafsu makannya berkurang, merasa mual. Diet makanan lunak yang diberikan oleh pihak RS hanya dihabiskan sebanyak 3-4 sendok saja. Pasien mengatakan saat ini minumnya +4-6 gelas sehari, minumnya dibatasi karena sakit yang sedang dideritanya. Berdasarkan pemeriksaan fisik didapatkan hasil bentuk tubuh normal, pasien tidak terpasang NGT, berat badan 65 kg, tinggi badan 159 cm, Indeks Massa Tubuh 21,67 (IMT = normal), lingkar perut 94 cm, lingkar lengan atas 25,5 cm, turgor kulit lambat, terdapat asites pada abdomen pasien dengan shifting dullness (+), perkusi abdomen timpani, bising usus 8 x/ menit, ekstremitas bawah pasien keduanya tidak tampak edem, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, pasien tidak mengalami hernia, kondisi gigi/ gusi kebersihannya baik, gigi tampak tidak lengkap, tidak ada gangguan menelan, dan tidak ada nyeri tekan pada ulu hati. c. Eliminasi

57

Pasien mengatakan semenjak dirawat tidak ada masalah BAB yang dirasakan. Pasien biasanya BAB 1 x sehari di pagi hari, dengan konsistensi padat, warna kuning. BAB terakhir pasien adalah tadi pagi.Saat ini BAK pasien lebih sering dari pada biasanya karena pasien mendapatkan terapi diuretic (furosemid) sehingga frekuensi BAKnya menjadi bertambah yaitu sekitar 10-12 x/ hari. Pasien mengatakan tidak ada masalah yang dialami seperti perdarahan, hemoroid, konstipasi, dan diare untuk saat ini. Pasien tidak menggunakan laksatif. Pasien tidak mengalami dysuria, inkontinensia, urgensi, keseringan, dan riwayat penyakit kandung kemih. Pasien juga tidak terpasang kateter. Pasien mampu ke kamar mandi sendiri dengan terkadang dibantu oleh keluarga. Tabel 3.3 Frekuensi BAB dan BAK Eliminasi

Sebelum sakit

Saat sakit

BAB

Biasanya pasien BAB 1-2 Saat ini pasien juga BAB x sehari di subuh hari dan 1 x sehari yaitu di pagi sekitar pukul 10.00 WIB

BAK

hari juga.

Biasanya pasien BAK 6-7 Saat ini pasien BAK 10x sehari dengan warna 12 x sehari dengan warna kuning jernih.

agak jernih.

d. Aktivitas dan tidur

58

Klien adalah seorang ibu rumah tangga. Saat sehat aktivitas klien kadang mengantar anak kesekolah. Aktivitas yang dilakukan diwaktu luang menonton televisi. Klien mengatakan tidak pernah merasa bosan atau tidak puas. Saat sakit klien susah untuk beraktivitas, klien mengatakan badan terasa lemah jika dibawa untuk berjalan. Aktivitas sehari-hari kliendi rumah sakit dibantu oleh suaminya. Klien sering mengeluhkan pusing jika duduk ataupun berdiri ataupun berjalan.Klien tidur + 4-5 jam dalam sehari, klien mengatakan malam sering gelisah,merasa tidak nyaman dan sakit kepala. Klien tidak ada mengalami deformitas atau perubahan bentuk tubuh. Pola istirahat tidur klien biasanya tidur siang 1 jam sehari, sewaktu mulai sakit klien mengatakan susah tidut karena sakit kepala,badan terasa lemah dan tidak bersemangat,klian mengatakan tidur hanya 3-4 jam sehari.Dari pengkajian dan pemeriksaan penunjang di atas didapatkan masalah keperawatan yaitu, Gangguan Pola Tidur. e. Proteksi Menurut klien tidak ada alergi terhadap obat, makanan, cuaca, debu atau factor pencetus alergi lainnya.Rambut klien bersih, kulit kepala bersih. Kuku pendek dan bersih, Saat pengkajian,suhu 36,8ºC, membran mukosa mulut agak kering.

59

Gambar 3.1 Penandaan lokasi luka Tabel 3.2 Skala Resiko Jatuh Morse NO PENGKAJIAN 1. Riwayat jatuh: apakah klienpernah jatuhdalam 3 bulan terakhir? 2. Diagnosasekunder: apakah klienmemilikilebih dari satu penyakit? 3. Alat Bantu jalan: -Bedrest/ dibantu perawat - Kruk/ tongkat/ walker -Berpegangan padabenda-bendadi sekitar 4. TerapiIntravena: apakahsaat ini klien (kursi, lemari, meja) terpasanginfus? 5. Gayaberjalan/ caraberpindah: -Normal/ bed rest/ immobile (tidak dapat bergerak sendiri) -Lemah (tidak bertenaga) - Gangguan/ tidak normal (pincang/ diseret) 6. Status Mental -Klienmenyadari kondisi dirinya -Klienmengalami keterbatasan dayaingat

SKALA Tidak 0 Ya 25 Tidak 0 Ya 15 0 15

NILAI

KET.

0 0

0

30 Tidak Ya

0 20

20

0 10

10

20

0 15 Total Nilai

0 30

60

Jumlah nilai Skala Resiko Jatuh Morse klien adalah 30 yang artinya , resiko rendah,berarti klien dilakukan intervensi pencegahan resiko jatuh f. Indera/ sense Klien tidak ada mengeluhkan masalah pada indera pendengaran, penciuman, pengecap ataupun peraba. Berdasarkan pemeriksaan fisik, fungsi penglihatan klien tidak terganggu. Klien tidak ada menderita katarak dan glaucoma, serta mata tidak buta kiri dan kanan..Fungsi penciuman normal, klien dapat membedakan bau-bauan yang disuguhkan yaitu mampu membedakan bau minyak wangi dengan bau balsem. Fungsi pendengaran klien normal, klien tidak menggunakan alat bantu dengar dan tidak tuli. Indera pengecapan normal tidak ada keluhan, klien dapat merasakan rasa manis, pahit, asam dan asin. Indera peraba normal tidak ada keluhan, klien mampu merasakan goresan ujung pena di tangan klien. Berdasarkan data di atas maka tidak ada masalah keperawatan yang ditemukan g. Neorologi Klien mengatakan kepalanya pusing jika duduk maupun berdiri.Dari hasil pemeriksaan fisik klien, GCS 15, kesadaran kompos mentis, status mental terorientasi baik itu waktu, tempat dan orang. Klien tidak ada gelisah, halusinasi atau kehilangan memori. Klien juga tidak mengalami afasia atau disfagia. Ukuran pupil kiri dan kanan 2 mm, reaksi pupil kiri dan kanan isokor. Hasil pemeriksaan kaku kuduk negatif, hasil

61

pemeriksaan reflek patologis negatif. Hasil pemeriksaan reflek fisiologis positif. Genggaman lepas tangan kiri dan kanan sama kuat. Pemeriksaan CT-Scan tidak dilakukan. Dari hasil pengkajian diatas tidak ada masalah keperawatan h. Nyeri / ketidaknyamanan Klien mengatakan nyeri terasa di bagian kepala sampai ke pundak,klien juga mengeluhkan nyeri ulu hati.klien mengatakan tidak bias tidur karena nyeri.Berdasarkan pengkajian di atas maka masalah keperawatan yang muncul adalah nyeri akut.

4. Model konsep diri Peran klien dirumah sebagai ibu dari 3 orang anak. Klien merasa senang menjalani perannya. Kesibukan klien sehari-hari adalah mengurus rumah tangga. Hubungan klien dengan keluarga dan masyarakat baik, klien juga ada melakukan ibadah.

a. Sensasi Tubuh Klien mengatakan badannya terasa lemah dan letih sehingga sulit untuk beraktivitas. Klien mengatakan tidak bertenaga, karena nafsu makannya yang juga kurang. b.

Citra Tubuh Klien mengatakan menyukai bagian tubuhnya,

c.

Konsistensi Tubuh Klien menyadari bahwa dirinya adalah ibu bagi anak juga sebagai istri .

62

d. Ideal Diri Klien mengatakan ingin cepat sembuh dan dapat cepat pulang ke rumah, klien mengatakan tidak nyaman berada di rumah sakit dan ingin cepat bisa berkumpul dengan keluarganya di rumah. 5. Moral Etik-Spiritual Diri Klien merupakan umat muslim yang menjalani ibadah sesuai dengan ajaran agama Islam. Klien percaya bahwa penyakit yang dideritanya adalah ujian dari Allah SWT.Hanya saja pasien tidak sabar ingin cepat sembuh dan pulang ke rumahnya.Selama sakit klien tidak dapat menjalankan ibadah seperti biasanya. Dari pengkajian diatas tidak ada ditemukan masalah keperawatan.

6.

Mode fungsi peran

Klien adalah anak kedua dari empat bersaudara, kedua orang tuanya masih ada. Semua keluarga mendukung pengobatan yang sedang dijalani klien. Saat sehat klien memiliki cukup energi untuk beraktifitas diluar rumah, semenjak sakit, klien tidak lagi bisa beraktifitas seperti biasa. Klien juga sering berpartisipasi dalam kegiatan di masyarakat seperti hajatan, dan lainnya. Klien juga berpartisipasi dalam terapi yang diberikan di rumah sakit. Dari data di atas tidak ditemukan masalah keperawatan. 7. Interdependesi

Orang lain yang bermakna dalam hidup klien suami dan anakanak dan orangtuanya. Selama dirawat klien tampak dijaga oleh anak dan suaminya. Klien yakin dia bisa sembuh dari sakitnya.Klien selalu

63

berharap dan berdoa agar dia diberi kekuatan untuk bisa menerima keadaannya saat ini. Berdasarkan pengkajian di atas tidak masalah keperawatan. 8. Pemeriksaan fisik a. Keadaan umum : Baik b. Tingkat kesadaran : Compos mentis, GCS 15 = E4V5M6 c. BB/ TB = 65 kg/ 159 cm d. Kepala 1) Inspeksi Keadaan kepala hitam,

bersih, tidak ada ketombe, rambut berwarna

penyebaran

rambut

merata,

tidak

tampak

adanya

pembengkakan, kulit kepala tampak mengelupas, bentuk simetris. 2) Palpasi Tidak teraba benjolan, pasien tidak merasakan nyeri tekan di kepala, rambut kuat dan lebat serta tidak ada kerontokan. e. Mata 1) Inspeksi Keadaan mata simetris kiri dan kanan, konjungtiva tidak anemis, reflek cahaya (+), reaksi pupil isokor (ukuran 3 mm). 2) Palpasi Tidak teraba benjolan, pasien tidak merasakan nyeri tekan. f. Hidung 1) Inspeksi

64

Keadaan simetris, warna sama dengan kulit daerah lain, tidak ada lesi, tidak ada sumbatan, tidak ada perdarahan dan tanda-tanda infeksi. 2) Palpasi Tidak teraba benjolan, pasien tidak merasakan nyeri tekan. g. Telinga 1) Inspeksi Bentuk dan ukuran telinga simetris kiri dan kanan, integritas kulit tidak utuh, warna sama dengan kulit lain, tidak ada serumen, tidak ada tanda-tanda infeksi, tidak menggunakan alat bantu dengar. 2) Palpasi Tidak teraba benjolan, pasien tidak merasakan nyeri tekan. h. Mulut Inspeksi Gigi tidak lengkap, berlobang,tidak ada perdarahan dan radang gusi, lidah simetris, warna pink, langit-langit utuh, tidak ada tanda-tanda infeksi, mukosa kering, pucat, warna merah, terkelupas. i. Leher 1) Inspeksi Tidak tampak adanya pembesaran kelenjer tyroid, tidak ada tampak pembesaran limfe dan tidak ada tampak peningkatan JVP. 2) Palpasi

65

Tidak teraba adanya pembesaran kelenjer tyroid, tidak teraba adanya pembesaran KGB (Kelenjer Getah Bening), JVP 5-2 cm H2O. j. Dada/ Thorax 1) Paru a) Inspeksi

: Pergerakkan dada simetris kiri dan kanan, frekuensi pernapasan 23 x/ menit

b) Palpasi

: Taktil fremitus simetris kiri dan kanan

c) Perkusi

: Sonor/ resonan diseluruh lapang paru

d) Auskultasi

: vesikuler

k. Abdomen

1) Inspeksi Tidak terlihat asites, tidak ada perubahan pigmentasi pada kulit 2) Auskultasi Bising usus (+) 8x/menit 3) Perkusi Tympani 4) Palpasi Hepar dan lien/ limpa tidak teraba. l. Ekstremitas 1) Atas Tangan kanan terpasang infus RL, akral hangat, CRT < 2 detik, tidak ada edema

66

2) Bawah Kaki tidak tampak udema, akral teraba hangat, CRT < 2 detik. 3) Kekuatan otot 5555 5555 55555 5555 m. Integumen Kulit berwarna sawo matang, turgor lambat, teraba hangat, kulit tidak pucat tetapi agak kering, kulit tampak mengelupas. n. Seksualitas Tidak dilakukan pengkajian seksualitas.

9. Pemeriksaan penunjang a. Pemeriksaan laboratorium No

Jenis

Hasil

Nilai rujukan

Interpretasi

.

Pemeriksaan

1.

HB

13,6 g/dl

12,0 – 14,0g/dl

Normal

2.

RBC

4,59jt/ul

4,0 – 5,0jt/ul

Normal

3.

HCT

43%

37,0 – 43,%

Normal

4.

WBC

8,0/ul

5,0 – 10,0

Normal

5.

PLT

358/ul

100 – 350g/dl

Normal

6

GDR

168mg/dl

180mg/dl

Normal

7

Kolesterol

284mg/dl

<200mg/dl

Tinggi

8..

kreatinin

11,74 mg/dl

0,8 -1,3 mg/dl

Tinggi

67

b. Pemeriksaan diagnostik 1). Rontgent Tidak dilakukan 2). EKG

Frekuensi : 86x/m Irama : sinus rhythm c. Terapi farmakologis NO

Nama obat

indikasi

Kontra indikasi

Efek samping

1.

Amlodipin

Anti hipertensi

Syok kardiogenis,

Sakit kepala,

stenosis aorta,

pusing

angina pectoris;

mengantuk,

Hamil dan

kelelahan,

menyusui, tekanan

mual, nyeri

darah rendah

perut,

1 x 5 mg

berdebar

68

2.

Chlorphenira

Gejala alergi,

Asma akut

Mengantuk,

mine maleat

demam flu

-Bayi premature

pusing, sakit

(ctm)

biasa, gatal pada

kepala,

3 x 1 tablet

mata, hidung,

sembelit, sakit

kulit, batuk

perut,

pilek, bersin

penglihatan kabur, kering pada mulut dan tenggorokan

3.

B complex

Pegal-pegal otot, Alergi terhadap

Sensasi rasa

2 x 1 tablet

kesemutan,

hangat, rasa

vitamin B

anemia

lelah, mual, muntah, urine berwarna orange, reaksi alergi

4.

Candesartan

Tekanan darah

Hamil, menyusui,

Pusing,

1 x 8 mg

tinggi, Gagal

Gangguan hati

kelelahan,

jantung

berat

ingusan, sakit tenggorokan,

69

edema perier, diare, debaran jantung

5.

Sucralfat syr

Radang

Hipofostatemia,

Gangguan

3 x 2cth

lambung, sus

reaksi alergi,

pencernaan,

borok

disfungsi ginjal

mual,

yang parah

sembelit, ruam kulit, mulut kering

6.

Injeksi ranitidine 2 x 1 ampul

Sakit kepala, 1. Sakit

1. Riwayat

sulit buang air

maag

alergi

besar, diare,

menurun

terhadap

mual, nyeri

kan

ranitidine

perut, gatal-

produksi asam lambung

2. Ibu menyusui

gatal pada kulit

3. Gagal ginjal

2. Radang saluran pencerna an dan luka

70

lambung

7.

IVFD Ringer

Dehidrasi dan

Hipernatremia,

Edema

Lactat

syok

kelainan ginjal,

jaringan pada

14/gtts

hipovolemik

kerusakan sel hati,

penggunaan

asidosis laktat.

volume yang besar, biasanya paruparu

10. Data fokus Data Subjektif

a. Klien mengatakan tangannya terasa dingin dan telapak tangan pucat b. Klien mengatakan pundaknya terasa berat dan terasa sakit c. Klien mengatakan kepalanya sakit d. Klien mengatakan riwayat menderita hipertensi 2 tahun

Data Objektif

a. Akral klien terasa dingin,kulit pucat b. Capillary refil < 2 detik c. Klien tampak meringis d. Skala nyeri 5-6 e. Propokative =Nyeri terasa bila bergerak f. Quality=Nyeri terasa seperti tertimpa beban

71

yang lalu e. Klien mengatakan tidak nafsu makan f. Klien mengatakan tidak menghabiskan makanannya g. Klien mengatakan mual h. Klien mengatakan BB menurun 2 kg tiga bulan terakhir

berat g. Radial =Nyeri dirasakan pada kepala dan tengkuk h. Sevarty =Skala nyeri 5-6 nyeri sedang i. Timer =Nyeri dirasakan hilang timbul berdurasi kurang lebih 5 menit

i. Klien mengatakan susah tidur

j. Klien tampak gelisah

j. Klien mengatakan tidurnya

k. Diet pasien tidak habis

tidak nyenyak terganggu karena sakit kepala k. Klien mengatakan hanya tidur beberapa jam saja

l. Klien hanya menghabiskan 2 – 3 sendok suapan nasi m. Klien muntah 2 kali

l. Klien mengatakan kepala terasa berat dan nyeri m. Klien mengatakan jarang berolahraga n. Klien mengatakan menyukai makanan yang bersantan dan ikan asin o. klien mengatakan mual jika sudah makan p. klien mengatakan lingkungan

72

di sekitar sesekali rasa berputar q. klien mengatakan sering pusing

n. Klien tampak pucat

r. klien mengatakan sering

o. Mata tampak merah

minum kopi

terdapat kantong mata pada klien p. Terpasang infuse RL:16 tetes/menit ditangan kanan q. Tanda Vital :  Tekanan Darah: 180/90 mmHg  Pernafasan : 23 x/i  Nadi : 86 x/i  Suhu : 36,8 0C o. Laboratorium 

Hb : 13,6mg/dl



Lekosit: 8000mg/dl



Hematokrit: 43mg/dl



Trombosit: 250,000mg/dl



Gdr : 186mg/dl,



Kolesterol : 286mg/dl



Creatinin : 11,74 mg/dl

73

11. Analisa data NO 1.

Data

Etiologii

Masalah

DS :

Peningkatan

Resiko Penurunan

-

Klien mengatakan

afterload,

curah jantung

kepalanya pusing

vasokontriksi

Klien mengatakan

pembuluh darah

-

tangannya terasa dingin -

Klien mengatakan pundaknya terasa berat

DO : -

Wajah klien tampak pucat Akral klien terasa dingin

2.

-

Capillary refil < 2 detik

-

TTV :



TD : 180/90 mmHg



RR : 22 x/i



N : 86 x/i



S : 36,8 0C

EKG hasil sinus rithem DS :

Peningkatan tekanan Nyeri akut

74

- Klien mengatakan

vascular serebral

kepalanya sakit - Klien mengatakan kepalanya pusing - Klien mengatakan pundaknya terasa berat

DO : -

Klien tampak meringis

-

Skala nyeri 5-6

-

PQRST 

P=Nyeri terasa bila bergerak



Q=Nyeri terasa seperti tertimpa beban berat



R=Nyeri dirasakan pada kepala dan tengkuk



S=Skala nyeri 5-6 nyeri sedang



T=Nyeri dirasakan shilang timbul dengan durasi

75

kurang lebih 5 menit -

TTV : 

TD : 180/90 mmHg



RR : 22 x/i



N : 86 x/i



S : 36,8 0C

- Klien tampak gelisah

3.

DS : -

Klien mengatakan susah

Nyeri

Gangguan pola tidur

tidur -

Klien mengatakan tidurnya tidak nyenyak terganggu karena sakit kepala

-

Klien mengatakan hanya tidur 3-4 jam dalam sehari

DO : -

Klien tampak sering menguap

-

Klien tampak

76

mengantuk pada siang hari -

Mata tampak merah terdapat kantong mata pada klien

-

Klien tampak tidak bersemangat

-

Skala nyeri 5-6 

TD : 180/90 mmHg



RR : 22 x/i



N : 86 x/i



S : 36,8 0C

-

Kecemasan

DS :

Mual

1. Klien mengatakan tidak nafsu makan 2. Klien mengatakan tidak menghabiskan makanannya 3. Klien mengatakan mual

77

4. Klien mengatakan BB menurun 4 kg tiga bulan terakhir

DO : 1. Klien tampak tidak nafsu makan 2. Klien hanya menghabiskan 2 – 3 sendok suapan nasi 3. Kulit dingin dan pucat 4. Muntah 2 kali



TD : 180/90 mmHg



RR : 22 x/i



N : 86 x/i



S : 36,8 0C

B. Diagnosa 1. Resiko Penurunan curah jantung berhubungan dengan Peningkatan afterload, vasokontriksi pembuluh darah 2. Nyeri akut berhubungan dengan Peningkatan tekanan vascular serebral 3. Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri 4. Mual berhubungan dengan kecemasan

78

79

C. Intervensi NO 1.

Diagnosa Keperawatan Resiko tinggi terhadap penurunan curah jantung berhubungan

NOC 1. Cardiac Pump effectiveness

NIC Cardiac Care

Aktivitas Keperawatan 1. Evaluasi adanya nyeri dada (intensitas,lokasi, durasi)

dengan peningkatan afterload,

2. Circulation Status

2. Catat adanya disritmia jantung

vasokontriksi, iskemia miokard,

3. Vital Sign Status

3. Catat adanya tanda dan gejala

hipertropi ventricular

penurunan cardiac putput Kriteria Hasil :

4. Monitor status kardiovaskuler

1. Tanda vital dalam

5. Monitor status pernafasan yang

rentang normal

menandakan gagal jantung

(tekanan darah, nadi, respirasi) 2. Dapat mentoleransi aktivitas, tidak ada kelelahan 3. Tidak ada edema

6. Monitor abdomen sebagai indicator penurunan perfusi 7. Monitor balance cairan 8. Monitor adanya perubahan tekanan darah 9. Monitor respon pasien terhadap

67

paru, perifer, dan

efek pengobatan antiaritmia

tidak asites

10. Atur periode latihan dan istirahat

4. Tidak ada penurunan

untuk menghindari kelelahan

kesadaran

11. Monitor toleransi aktivitas pasien 12. Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan ortopneu 13. Anjurkan untuk menurunkan stress

Vital Sign

1. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR

Monitoring

2. Catat adanya fluktuasi tekanan darah 3. Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri 4. Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan

68

5. Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas 6. Monitor kualitas dari nadi 7. Monitor adanya pulsus paradoksus 8. Monitor adanya pulsus alterans 9. Monitor jumlah dan irama jantung 10. Monitor bunyi jantung 11. Monitor frekuensi dan irama pernapasan 12. Monitor suara paru 13. Monitor pola pernapasan abnormal 14. Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit 15. Monitor sianosis perifer 16. Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar,

69

bradikardi, peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign 17. Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

2.

Nyeri akut berhubungan dengan peningkatan tekanan vaskuler

1. Pain Level,

Pain

serebral

2. Pain control,

Management

3. Comfort level

1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi

Kriteria Hasil : 1. Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab

2. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan 3. Gunakan teknik komunikasi

70

nyeri, mampu

terapeutik untuk mengetahui

menggunakan tehnik

pengalaman nyeri pasien

nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan) Melaporkan bahwa

4. Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri 5. Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau 6. Evaluasi bersama pasien dan tim

nyeri berkurang

kesehatan lain tentang

dengan

ketidakefektifan kontrol nyeri masa

menggunakan

lampau

manajemen nyeri 2. Mampu mengenali nyeri (skala,

7. Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan 8. Kontrol lingkungan yang dapat

intensitas, frekuensi

mempengaruhi nyeri seperti suhu

dan tanda nyeri)

ruangan, pencahayaan dan

3. Menyatakan rasa

kebisingan

71

nyaman setelah nyeri

9. Kurangi faktor presipitasi nyeri

berkurang

10. Pilih dan lakukan penanganan nyeri

4. Tanda vital dalam rentang normal

(farmakologi, non farmakologi dan inter personal) 11. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi 12. Ajarkan tentang teknik non farmakologi 13. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri 14. Evaluasi keefektifan kontrol nyeri 15. Tingkatkan istirahat 16. Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil 17. Monitor penerimaan pasien tentang

72

manajemen nyeri

Analgesic Administration 1. Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obat 2. Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi 3. Cek riwayat alergi 4. Pilih analgesik yang diperlukan atau

5. kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu 6. Tentukan pilihan analgesik

73

tergantung tipe dan beratnya nyeri 7. Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara teratur 8. Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali 9. Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat 10. Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping)

3.

Gangguan

pola

berhubungan dengan nyeri

tidur

1. Kelelahan 2. Tingkat kelelahan

Terapi relaksasi

1. Gambarkan rasionalisasi dan manfaat relaksasi serta jenis

74

3. Penampilan peran Kriteria Hasil 1. Kepuasan klien : lingkungan fisik 2. Status kenyamanan

relaksasi yang tersedia 2. Tentujan apakah ada intervensi relaksasi di masa lalu yang sudah memberikan manfaat 3. Berikan deskripsi detail terkait intervensi yang di pilih 4. Ciptakan lingkungan yang tenang dan tanpa distrasi dengan lampu yang redup dan suhu lingkungan yang nyaman, jika memungkinkan 5. Dorong klien untuk mengambil posisi yang nyaman dengan pakaian longgar dan mata tertutup 6. Dapatkan prilaku yang menunjukkan terjadinya relaksasi, misalnya nafas dalam, menguap,

75

pernafasan perut, atau bayangan yang menyenangkan 7. Minta klien untuk rileks dan dan merasakan sensasi yang terjadi.

4.

Mual

berhubungan

kecemasan

dengan

Nutrition 1. Mengontrol mual dan Management

1. Lakukan pengkajian mual termasuk

muntah

frekwensi,durasi,tingkat mual,dan

Setelah dilakukan

factor yang menyebabkan mual

tindakan

2. Evaluasi efek mual terhadap nafsu

keperawatan 3 x 24

makan, aktivitas sehari-hari dan pola

jam kebutuhan

tidur pasien

nutrisi klien terpenuhi dengan kriteria hasil :

3. Anjurkan makan sedikit tapi sering dan dalam keadaan hangat 4. Anjurkan pasien mengurangi jumlah

76

2. Dapat menghindari factor penyebab nausea dengan baik 3. Dapat mencegah dan mengurangi mual

makanan yang bisa menimbullkan mual 5. Berikan istirahat dan tidur yang adekuat untuk mengurangi mual 6. Kolaborasi pemberian anti emetic jika mual

D. implementasi / catatan perkembangan Implementasi hari 1 NO 1.

Diagnosa

Tanggal

Implementasi

Resiko tinggi terhadap 02 Agustus 2018 1. Memonitor status kardiovaskuler

jantung berhubungan

2. Memonitor adanya perubahan

afterload, vasokontriksi, iskemia

Paraf

S:

penurunan curah

dengan peningkatan

Evaluasi

-

telapak tangannya

tekanan darah

masih terasa

3. Mengatur periode latihan dan istirahat untuk menghindari

Klien mengatakan

dingin -

Klien mengatakan

77

miokard, hipertropi ventricular

kelelahan

kepalanya masih

4. Memonitor toleransi aktivitas

terasa pusing

pasien

-

5. Menganjurkan untuk menurunkan

Klien mengatakan telapak tangannya

stress

sedikit pucat

6. Memonitor Tekanan Darah, nadi, suhu, dan Pernafasan

O:

7. Mencatat adanya fluktuasi tekanan darah 8. Mengauskultasi Tekanan Darah pada kedua lengan dan bandingkan 9. Memonitor Tekanan Darah, nadi, Pernafasan, sebelum, selama, dan setelah aktivitas

- Wajah klien masih tampak pucat - Akral klien terasa dingin - Capillari refill 3 detik

10. Memonitor kualitas dari nadi

- Klien tampak lemah

11. Memonitor suhu, warna, dan

- Kesadaran : compos

78

kelembaban kulit

mentis

12. Mengidentifikasi penyebab dari

- TTV :

perubahan vital sign 

13. Mengaplikasikan jurnal pemberian meditasi oleh Jeri Hermanto tahun

Tekanan Darah : 170/110 mmHg



2014 selama 10 menit

Pernafasan : 22 x/i

-



Nadi : 88 x/i



Suhu : 36,8 0C

CGS : 15, Eye4, Motorik6, Verbal5

A: Masalah penurunan curah jantung belum teratasi

79

P: Intervensi dilanjutkan 3,5,6,7,9,10, 11,dan 13

2.

Nyeri akut berhubungan dengan

02 Agustus 2018

S: 1. Melakukan pengkajian nyeri secara -

Klien mengatakan

peningkatan tekanan

komprehensif termasuk lokasi,

nyeri kepalanya sudah

vaskuler serebral

karakteristik, durasi, frekuensi,

sedikit berkurang

kualitas dan faktor presipitasi

-

2. Mengobservasi reaksi nonverbal

kepalanya masih

dari ketidaknyamanan 3. Mengonntrol lingkungan yang

Klien mengatakan

terasa pusing -

dapat mempengaruhi nyeri

Klien mengatakan pundaknya masih

4. Mengurangi faktor presipitasi nyeri

terasa berat

5. Mengkaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi

O:

80

6. Meningkatkan istirahat

1. Klien tampak meringis

7. Memberikan informasi terkait nyeri

2. Skala nyeri 5

yang dialami 8. Mengaplikasikan jurnal pengaruh

3. Klien tampak lemah 4. Kesadaran : compos

slow deep breathing oleh Ni Putu

mentis

Eni Darmayanti tahun 2016 selama

5. TTV :

10 menit 

Tekanan darah : 170/110 mmHg



Pernafasan : 22 x/i



Nadi : 88 x/i



Suhu : 36,8 0C

6. CGS : 15, E4, M6, V5 Pupil isokor A:

81

Masalah nyeri akut belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan 1,3,5,6,,dan 8 3.

Gangguan pola tidur 02 Agustus 2018

1. Menggambarkan rasionalisasi dan

berhubungan dengan

manfaat relaksasi serta jenis

nyeri

relaksasi yang tersedia

S: -

Klien mengatakan masih suasah

2. Menentukan tujan apakah ada

untuk tidur

intervensi relaksasi di masa lalu

-

Klien mengatakan

yang sudah memberikan manfaat

nyeri pada kepala

3. Memberikan deskripsi detail terkait

juga masih terasa

intervensi yang di pilih 4. Menciptakan lingkungan yang

O: -

tenang dan tanpa distrasi dengan lampu yang redup dan suhu

Klien masih tampak pucat

-

Klien tampak

82

lingkungan yang nyaman, jika

lemah

memungkinkan

-

5. Mendorong klien untuk mengambil

Klien mata klien cekung

posisi yang nyaman dengan

A:

pakaian longgar dan mata tertutup

Gangguan pola tidur

6. Mendapatkan prilaku yang

belum teratasi

menunjukkan terjadinya relaksasi,

P:

misalnya nafas dalam, menguap,

Intervensi dilannjutkan

pernafasan perut, atau bayangan

1,3,4,5,7

yang menyenangkan 7. Meminta klien untuk rileks dan dan merasakan sensasi yang terjadi.

4.

Mual

berhubungan 02 Agustus 2018

dengan kecemasan

1.

Lakukan pengkajian mual termasuk frekwensi,durasi,tingkat mual,dan

S: 1. Klien mengatakan

83

2.

factor yang menyebabkan mual

tidak menghabiskan

Evaluasi efek mual terhadap nafsu

makanannya

makan, aktivitas sehari-hari dan pola

2. Klien mengatakan

tidur pasien 3.

4.

Anjurkan makan sedikit tapi sering

masih mual 3. Klien mengatakan

dan dalam keadaan hangat

BB turun 4 kg pada

Anjurkan pasien mengurangi jumlah

tiga bulan terakhir

makanan yang bisa menimbullkan mual 5.

Berikan istirahat dan tidur yang

O: 1. Klien tampak tidak

adekua untuk mengurangi mual 6.

Kolaborasi pemberian anti emetic jika

nafsu makan 2. Klien tampak hanya

mual

makan beberapa suapan (2-3 sendok) A: Masalah mual b.d iritasi

84

lambung belum teratasi

P: Intervensi dilanjutkan 1,2,3,4,5,6

Implementasi hari ke 2 NO 1.

Diagnosa

Tanggal

Implementasi

Resiko tinggi terhadap 03 Agustus 2018 penurunan curah jantung berhubungan

Paraf

S: 1. Mengevaluasi adanya nyeri dada (intensitas,lokasi, durasi)

dengan peningkatan

2. Mencatat adanya disritmia jantung

afterload,

3. Memonitor status kardiovaskuler

vasokontriksi, iskemia

4. Memonitor abdomen sebagai

miokard, hipertropi

Evaluasi

indicator penurunan perfusi

- Klien mengatakan telapak tangannya tidak terasa dingin lagi - Klien mengatakan telapak tangannya masih sedikit pucat

5. Memonitor adanya perubahan

85

ventricular

tekanan darah 6. Mengatur periode latihan dan istirahat untuk menghindari

O: - Wajah klien masih tampak pucat

kelelahan 7. Memonitor toleransi aktivitas pasien

- Akral klien terasa

8. Memonitor adanya dyspneu, fatigue,

sudah tersa hangat

tekipneu dan ortopneu 9. Menganjurkan untuk menurunkan stress 10. Memonitor Tekanan Darah, nadi, suhu, dan Pernafasan

- Capillari refill < 3 detik - Kesadaran : compos mentis - Tanda Vital :

11. Mencatat adanya fluktuasi tekanan darah



12. Memonitor Tekanan Darah,

Tekanan Darah : 150/100 mmHg

nadi,Pernafasan sebelum, selama,



Pernafasan : 20 x/i

dan setelah aktivitas



Nadi : 88 x/i

13. Memonitor kualitas dari nadi 86

14. Memonitor suhu, warna, dan kelembaban kulit 15. Memonitor sianosis perifer 16. Mengaplikasikan jurnal pemberian



Suhu : 36,6 0C



CGS : 15, E4, M6, V5

A:

meditasi oleh Jeri Hermanto tahun

Masalah penurunan curah

2014 selama 10 menit

jantung teratasi sebagian

P: Intervensi dilanjutkan 1,5,7,10, 11,13 dan 17

2.

Nyeri akut

S:

02 Agustus 2018

berhubungan dengan

Melakukan pengkajian nyeri secara

1. Klien mengatakan nyeri

peningkatan tekanan

komprehensif termasuk lokasi, karakteristik,

kepalanya sudah sedikit

vaskuler serebral

durasi, frekuensi, kualitas dan faktor

berkurang

presipitasi

2. Klien mengatakan

87

2. Mengonntrol lingkungan yang dapat

kepalanya masih terasa

mempengaruhi nyeri

pusing

3 Meningkatkan istirahat

3. Klien mengatakan

4 Memberikan informasi terkait nyeri yang

pundaknya masih terasa

dialami

berat

5. Mengaplikasikan jurnal pengaruh slow deep breathing oleh Ni Putu Emy Darma

O:

Yanti tahun 2016 selama 10 menit untuk

1. Klien tampak

mengurangi nyeri

memegang kepalanya 2. Skala nyeri 4 3. Klien tampak lemah 4. KU sedang 5. Kesadaran : compos mentis 6. Tanda Vital

Tekanan Darah : 150/100 88

mmHg Pernafasan : 20 kali/menit

3.

Gangguan pola tidur 02 Agustus 2018

1. Menggambarkan rasionalisasi dan S:

berhubungan dengan

manfaat relaksasi serta jenis

nyeri

relaksasi yang tersedia

-

masih suasah

2. Menentukan tujan apakah ada

untuk tidur

intervensi relaksasi di masa lalu

-

yang sudah memberikan manfaat

4. Menciptakan lingkungan yang

juga masih terasa O: -

tenang dan tanpa distrasi dengan lampu yang redup dan suhu

5. Mendorong klien untuk

Klien masih tampak pucat

-

lingkungan yang nyaman, jika memungkinkan

Klien mengatakan nyeri pada kepala

3. Memberikan deskripsi detail terkait intervensi yang di pilih

Klien mengatakan

Klien tampak lemah

-

Klien mata klien cekung

89

mengambil posisi yang nyaman

A:

dengan pakaian longgar dan mata

Gangguan pola tidur

tertutup

belum teratasi

6. Mendapatkan prilaku yang

P:

menunjukkan terjadinya relaksasi, Intervensi dilannjutkan misalnya nafas dalam, menguap,

1,3,4,5,7

pernafasan perut, atau bayangan yang menyenangkan 7. Meminta klien untuk rileks dan dan merasakan sensasi yang terjadi.

4.

Mual

berhubungan 03 Agustus 2018

dengan kecemasan

1. Melakukan pengkajian mual termasuk frekwensi,durasi,tingkat mual,dan factor yang menyebabkan mual

S: 4. Klien mengatakan tidak menghabiskan

90

2. Mengevaluasi efek mual terhadap nafsu makan, aktivitas sehari-hari dan

makanannya 5. Klien mengatakan

pola tidur pasien 3. Menganjurkan makan sedikit tapi

masih mual 6. Klien mengatakan

sering dan dalam keadaan hangat

BB turun 4 kg pada

4. Menganjurkan pasien mengurangi

tiga bulan terakhir

jumlah makanan yang bisa menimbullkan mual 5. Memberikan istirahat dan tidur yang

O: 3. Klien tampak tidak

adekua untuk mengurangi mual 6. Berkolaborasi pemberian anti emetic

nafsu makan 4. Klien tampak hanya

jika mual

makan beberapa suapan (2-3 sendok)

A: Masalah mual b.d iritasi

91

lambung belum teratasi

P: Intervensi dilanjutkan 1,2,3,4,5,6

Implementas hari ke 3 NO 1.

Diagnosa

Tanggal

Resiko tinggi terhadap 04 Agustus 2018 penurunan curah

Implementasi 1. Mengevaluasi adanya nyeri dada (intensitas,lokasi, durasi)

Evaluasi S: - Klien mengatakan

jantung berhubungan

2. Mencatat adanya disritmia jantung

telapak tangannya

dengan peningkatan

3. Memonitor status kardiovaskuler

tidak terasa dingin lagi

afterload,

4. Memonitor abdomen sebagai indicator

vasokontriksi, iskemia

penurunan perfusi

Paraf

- Klien mengatakan telapak tangannya

92

miokard, hipertropi ventricular

5. Memonitor adanya perubahan tekanan

tidak pucat

darah 6. Mengatur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan 7. Memonitor toleransi aktivitas pasien

O: - Wajah klien tidak pucat lagi

8. Memonitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan ortopneu

- Akral klien terasa

9. Menganjurkan untuk menurunkan stress

sudah tersa hangat

10. Memonitor Tekanan Darah, nadi, suhu,

- Capillari refill < 3

dan Pernafasan 11. Mencatat adanya fluktuasi tekanan darah 12. Memonitor Tekanan Darah, nadi,Pernafasan sebelum, selama, dan

detik - Kesadaran : compos mentis - Tanda Vital :

setelah aktivitas 13. Memonitor kualitas dari nadi 14. Memonitor suhu, warna, dan



Tekanan Darah : 170/100 mmHg

kelembaban kulit 93

15. Memonitor sianosis perifer



Pernafasan : 20 x/i



Nadi : 85 x/i



Suhu : 36,6 0C



CGS : 15, E4, M6, V5

A: Masalah penurunan curah jantung teratasi sebagian

P: Intervensi dilanjutkan 1,5,7,10, 11,13

2.

Nyeri akut

04 Agustus 2018

1. Melakukan pengkajian nyeri secara

S:

berhubungan dengan

komprehensif termasuk lokasi,

1. Klien mengatakan nyeri

peningkatan tekanan

karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas

kepalanya sudah sedikit

94

vaskuler serebral

dan faktor presipitasi 2. Mengonntrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri

berkurang 2. Klien mengatakan kepalanya masih terasa

3. Meningkatkan istirahat

pusing

4. Memberikan informasi terkait nyeri yang

3. Klien mengatakan

dialami 5. Mengaplikasikan jurnal pengaruh slow

pundaknya masih terasa berat

deep breathing oleh Ni Putu Emy Darma Yanti tahun 2016 selama 10 menit untuk

O:

mengurangi nyeri

1. Klien tampak memegang kepalanya 2. Skala nyeri 4 3. Klien tampak lemah 4. KU sedang 5. Kesadaran : compos mentis 6. Tanda Vital 95

Tekanan Darah : 150/100 mmHg Pernafasan : 20 kali/menit

3.

Gangguan pola tidur 03 Agustus 2018

1. Menggambarkan rasionalisasi dan

berhubungan dengan

manfaat relaksasi serta jenis relaksasi

nyeri

yang tersedia

S: -

sudah mulai

2. Menentukan tujan apakah ada

tertidur

intervensi relaksasi di masa lalu yang

-

sudah memberikan manfaat

juga masih terasa

intervensi yang di pilih

dan tanpa distrasi dengan lampu yang

Klien mengatakan nyeri pada kepala

3. Memberikan deskripsi detail terkait

4. Menciptakan lingkungan yang tenang

Klien mengatakan

tetapi sesekali O: -

Klien masih

redup dan suhu lingkungan yang

tampak tidak

nyaman, jika memungkinkan

pucat

96

5. Mendorong klien untuk mengambil

-

Klien tampak

posisi yang nyaman dengan pakaian

sudah

longgar dan mata tertutup

bersemangat

6. Mendapatkan prilaku yang

-

menunjukkan terjadinya relaksasi,

Klien mata klien cekung

misalnya nafas dalam, menguap,

A:

pernafasan perut, atau bayangan yang

Gangguan pola tidur

menyenangkan

teratasi sebagian

7. Meminta klien untuk rileks dan dan merasakan sensasi yang terjadi.

P: Intervensi dilannjutkan 1,3,4,5,7

4.

Mual

berhubungan 04 Agustus 2018

dengan kecemasan

1. Melakukan pengkajian mual termasuk frekwensi,durasi,tingkat

S: 7. Klien mengatakan

mual,dan factor yang menyebabkan

tidak menghabiskan

mual

makanannya

97

2. Mengevaluasi efek mual terhadap

8. Klien mengatakan

nafsu makan, aktivitas sehari-hari dan pola tidur pasien

masih mual 9. Klien mengatakan

3. Menganjurkan makan sedikit tapi

BB turun 4 kg pada

sering dan dalam keadaan hangat

tiga bulan terakhir

4. Menganjurkan pasien mengurangi jumlah makanan yang bisa menimbullkan mual

O: 5. Klien tampak tidak

5. Memberikan istirahat dan tidur yang adekua untuk mengurangi mual

nafsu makan 6. Klien tampak hanya

6. Berkolaborasi pemberian anti

makan beberapa

emetic jika mual

suapan (2-3 sendok)

A: Masalah mual b.d iritasi lambung belum teratasi

98

P: Intervensi dilanjutkan 1,2,3,4,5,6

99