Quemaduras Cecilia Grierson

Introducción La piel es el órgano más extenso del cuerpo, al que recubre en su totalidad. Además de actuar como escudo protector contra el calor, la luz, lesiones e infecciones, la piel también cumple estas funciones: • • • • •

Regula la temperatura corporal. Almacena agua y grasa. Es un órgano sensorial. Evita la pérdida de agua. Previene la entrada de bacterias.

La piel está compuesta por las siguientes capas, cada una de ellas desempeña distintas funciones: • • •

Epidermis Dermis. Capa de grasa subcutánea.

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La epidermis es la única capa de piel constituida por células vivas, desempeña la función primaria de sustituir las células de la capa córnea más externa, la cual, debido a su fuerza y resistencia, forma una especie de coraza para protegerse de los agentes externos. El espesor de la capa córnea varía en las distintas partes del cuerpo y es mayor en las zonas más expuestas al roce y al desgaste, como las plantas de los pies y de las manos. Otra función importantísima de la epidermis, que comparte con la capa córnea, es la de mantener la piel siempre hidratada.

En la dermis se encuentra el colágeno, un tejido elástico que hace que la piel esté más suave y firme. Naturalmente el colágeno está presente en mayor medida en los jóvenes, mientras que en las personas ancianas se encuentra en menor proporción: la estructura de la piel se arruga y se cuartea, haciendo que surjan las arrugas.

La última capa de la piel está formada por grasa subcutánea: desempeña una función aislante; las mujeres la tienen en mayor proporción que los hombres, especialmente en zonas como el pecho, los muslos y las nalgas.

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Quemaduras Las quemaduras son un tipo específico de lesión de los tejidos blandos y sus estructuras adyacentes, que pueden ser producidas por agentes físicos, sustancias químicas, corriente eléctrica y radiación. Agentes Físicos:     

Planchas o estufas, carbón de piedra o leña. Líquidos hirvientes (agua, aceite, sopa, etc.). Vapor. Llamas. Frío (temperaturas bajo cero).

Sustancias químicas:     

Oxidantes (hipoclorito de sodio). Ácidos (clorhídrico, sulfúrico, acético). Cáusticos (soda, cal viva, potasa). Corrosivos (fósforo, metal sódico). Adherentes (alquitrán, neme).

Corriente eléctrica:  Descargas eléctricas de diferentes voltajes. Radiación:  Rayos solares.  Rayos infrarrojos. La gravedad de una quemadura va a depender de diferentes factores como la intensidad y el tiempo de actuación de la fuente que la produjo, la profundidad, la localización en el cuerpo y la extensión.

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Los objetivos principales relacionados con las quemaduras son cuatro: 1) Prevención. 2) Institución de medidas para salvar la vida de personas con quemaduras graves. 3) Prevención de incapacidades y deformidades mediante tratamiento inmediato, especializado e individualizado. 4) Rehabilitación del individuo mediante cirugía reconstructiva y programas de rehabilitación.

Reacción sistémica Los cambios fisiopatológicos derivados de quemaduras graves durante el periodo inicial de quemadura-choque incluyen hipoperfusión hística e hipofuncionamiento orgánico secundario a la reducción del gasto cardiaco seguido de una fase hiperdinámica e hipermetabólica. El suceso sistémico inicial seguido de una lesión grave por quemadura es inestabilidad hemodinámica derivada de la pérdida de integridad capilar y del intercambio intravascular, sino que también implica mecanismos de líquidos y electrolitos, volúmenes sanguíneo y pulmonar, y otros.

Reacción cardiovascular El gasto cardiaco se reduce antes de que sea evidente algún cambio en el volumen sanguíneo. Según el avance de la pérdida de líquido y la reducción del volumen vascular, el gasto cardiaco sigue bajando, al igual que la presión sanguínea: es el principio de choque por quemadura. El sistema nervioso simpático reacciona y libera catecolaminas, que producen un aumento en la resistencia periférica (vasoconstricción) y en el pulso. La vasoconstricción vascular periférica reduce aún más el gasto cardiaco. La reanimación de urgencia con líquidos permite que la presión sanguínea se mantenga en el rango normal bajo y que el gasto cardiaco mejore; aunque este procedimiento sea adecuado, las presiones cardiacas de llenado- presión venosa central, presión de la arteria pulmonar y presión de cuña de la arteria pulmonar- se mantienen bajas durante el periodo de choque por quemadura. Si la reanimación de urgencia con líquido es inadecuada, se presenta choque distributivo. En general, la pérdida de líquidos de gran magnitud ocurre en las primeras 24 a 36 horas posteriores a la quemadura, con un máximo a las 6 a 8 horas después de la lesión. A medida que los capilares recuperan su integridad, el líquido regresa al compartimiento vascular, se eleva la volemia. Si el funcionamiento renal y cardiaco es adecuado, la excreción urinaria aumenta. La diuresis continua de varios días a semanas.

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Como se mencionó, en las quemaduras que abarcan menos del 30 % de la superficie corporal total, la pérdida de la integridad capilar y el desplazamiento de líquidos aparecen en la quemadura misma, lo que da por resultado la formación de ámpulas y edema sólo en el área de la lesión. Los pacientes con lesiones muy graves desarrollan edema sistémico masivo. Dado que edema se incrementa en quemaduras circunferenciales, la presión en los vasos sanguíneos pequeños y en los nervios de las extremidades dístales provoca obstrucciones de flujo sanguíneo y, por ende, isquemia. Esta complicación constituye el síndrome de compartimiento. Suele ser necesario que el médico lleve a cabo una escarectomía (incisión quirúrgica de la costra) para aliviar el efecto de encogimiento del tejido quemado.

Efecto en volúmenes de líquidos, electrolitos y sangre El volumen de la sangre circundante se reduce de manera significativa durante el choque por quemadura. Por otra parte, la pérdida de líquido por evaporación por la lesión por quemadura suele ser de 3 a 5 litros o más en periodo de 24 horas, hasta que no se cubren las superficies quemadas. Durante el choque mencionado, la natremia varía como respuesta a la reanimación de urgencia con líquidos. En general se presenta hiponatremia (disminución de sodio), que también es común durante la primera semana de la etapa aguda, con el agua pasa del espacio intersticial al vascular. Inmediatamente después de la lesión por quemadura, por la destrucción masiva de las células se presenta hipercaliemia (exceso de potasio). La hipocalemia suele presentarse más tarde por el intercambio de líquidos y la ingestión inadecuada de potasio. Al momento de la lesión por quemadura, se destruyen algunos glóbulos rojos y otros se dañan, por lo que se presenta anemia, aunque los valores de hematocrito del paciente suele ser elevados por la pérdida de plasma. La pérdida de sangre durante las operaciones, cuidados de la herida, estudios diagnósticos e infecciones también origina hemólisis que contribuye de manera adicional a la anemia. Suelen precisarse transfusiones periódicas de sangre para mantener el valor de hemoglobina. Las quemaduras se acompañan de anormalidades de la coagulación, incluida la disminución del número de plaquetas (trombocitopenia) y prolongación de los tiempos de coagulación y protrombina.

Reacción pulmonar Alrededor de una tercera parte de los pacientes quemados manifiestan componentes pulmonares de la lesión por quemadura. Incluso sin lesiones pulmonares, suele presentarse hipoxia (falta de oxígeno). En caso de quemaduras graves, el tejido del paciente consume el doble de oxígeno como reacción secundaria al hipermetabolismo y las reacciones localizadas. Para garantizar que los tejidos tengan oxígeno suficiente, suele ser necesario proporcionar oxígeno complementario.

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La lesión por inhalación es la causa que conduce a la muerte a las víctimas de un incendio. Se ha estimado que la mitad de estas muertes pudieran evitarse mediante el uso de detectores de humo. Las lesiones pulmonares pueden ser de varios tipos: de vías respiratorias superiores y las de bajo la glotis. Los indicadores de posible lesión pulmonar abarcan: Datos de que la quemadura tuvo lugar en un local cerrado Quemaduras de cara o cuello Calcinamiento de vellos nasales Ronquera y otros cambios de voz, tos seca y esputo negruzco}Esputo sanguinolento Respiración difícil o taquipnea (respiración rápida) y otros signos de niveles de oxígeno reducido (hipoxemia) Respiración difícil, eritemas y vesículas de mucosas nasal o faríngea El diagnóstico de las lesiones por inhalación reviste la máxima prioridad en quemados.

Otras respuestas sistémicas Como resultado de la reducción del volumen sanguíneo suele alterarse la función renal. La destrucción de glóbulos rojos en el sitio de la lesión resulta en hemoglobina libre en la orina. Si se daña el músculo (por quemaduras eléctricas por ejemplo), las células musculares liberan mioglobina, que es excretada por el riñón. La sustitución adecuada del volumen de líquido restaura el flujo sanguíneo porque incrementa la velocidad de filtración glomerular y el volumen de orina. Si el flujo sanguíneo que pasa por el riñón es inadecuado, la hemoglobina y la mioglobina obstruyen los túbulos renales, de manera que se produce necrosis tubular aguda e insuficiencia renal. Las defensas inmunológicas del cuerpo se alteran de manera importante con las lesiones de quemaduras. Todos los niveles de la respuesta inmunológica se ven afectados negativamente. La pérdida de la integridad de la piel agrava por la liberación de factores inflamatorios anormales, niveles alterados de inmunoglobulinas y complementos de suero y reducción de linfocitos (linfocitopenia). La inmunosupresión en el paciente quemado lo pone en riesgo de sepsis. La pérdida de la piel también origina incapacidad para regular adecuadamente la temperatura corporal, con lo que el quemado suele presentar hipotermia en las primeras horas, sin embargo, cuando el hipermetabolismo restauran la temperatura de los órganos internos, los quemados suelen estar hipertérmicos durante gran parte del periodo en estudio, incluso en ausencia de infecciones.

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Se pueden presentar dos complicaciones gastrointestinales, íleo paralítico (ausencia de peristalsis intestinal) y úlcera de Curling. Respuesta local y magnitud de las quemaduras

Clasificación: Según la profundidad, se clasifican en: Tipo A (eritemas): afectan sólo la epidermis y causan dolor, enrojecimiento e inflamación. Son consideradas como las quemaduras menos graves, su principal característica es que no se quema la epidermis en todo su espesor. La regeneración se produce a partir de los elementos de la epidermis que no han resultado afectados; la cicatriz que se produce es discreta, a menos que ocurra una infección. Tipo A-B (flictenas): se considera una quemadura tipo A-B cuando se queman la epidermis en todo su espesor y parte de la dermis, llegándose incluso a perder estructuras de los anexos de la piel (folículos pilosos, glándulas sudoríparas y sebáceas), dando lugar a un aumento de la permeabilidad vascular y la consiguiente extravasación de elementos sanguíneos y plasma, por lo que suelen desarrollarse ampollas que al romperse dejan al descubierto un lecho enrojecido y húmedo. Al cabo de unos días se forma una costra que, posteriormente tiende a desprenderse espontáneamente. Las lesiones son dolorosas y se blanquean al aplicar presión. La recuperación depende de la profundidad del daño; si sólo se afectó la parte superficial de la dermis, el epitelio se regenera totalmente en el plazo de dos semanas, sin dejar cicatriz; en cambio si la afectación de la dermis es profunda, el período de recuperaciones mas prolongado y es posible que queden cicatrices. Tipo B (escaras): son las quemaduras mas graves ya que afectan todas las capas de la piel en todo su espesor soliendo afectar el tejido adiposo, nervios, músculos e incluso huesos. Se presentan como zonas secas, de consistencia de cuero y un color blanquecino que tiende a oscurecerse cuando se forma una escara. Las lesiones son indoloras, debido a la destrucción de las terminales nerviosas. La curación de las lesiones es dificultosa y siempre da lugar a cicatriz; a veces, según la extensión de la quemadura, no es posible que se produzca una regeneración cutánea completa de manera espontánea, siendo necesario recurrir a un injerto de piel.

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Cálculo de la extensión del área de superficie quemada: Se considera que las quemaduras son graves cuando resulta afectada más del 25% de la superficie corporal en el caso de los adultos o más del 20% en el caso de los niños. La determinación del área de superficie afectada se lleva a cabo mediante alguno de los siguientes métodos:

Evaluación de las quemaduras y “la regla de los 9” Evaluación de la quemadura La profundidad de la quemadura puede ser difícil de establecer en un principio. La naturaleza del agente térmico que causó la lesión suministra la primera indicación. En los adultos las quemaduras por agua o líquido caliente generalmente son de segundo grado, pero en los niños pueden ser de tercer grado. La quemadura de segundo grado típicamente aparece roja y húmeda. Las llamas producen quemaduras de tercer grado, especialmente si la quemadura ocurre en un recinto cerrado o con la persona en estado de inconsciencia. Las quemaduras de tercer grado aparecen secas y presentan anestesia a la exploración con una aguja; las de segundo grado presentan hipoestesia, mientras que las de primer grado presentan hiperestesia.

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La flictena que no está rodeada de tejido carbonizado generalmente indica segundo grado. El tejido blanco y transparente, a través del cual se pueden ver venas trombosadas, es indicativo de tercer grado. Las quemaduras que afectan fascia, tendones y hueso son, obviamente, de tercer grado. La extensión de la quemadura influye notoriamente sobre el pronóstico. Hace años las quemaduras de segundo y tercer grado que cubrían más del 40% del área corporal exhibían mortalidad de cerca del 100%. Con el advenimiento de la terapia con agentes antimicrobianos locales, la reanimación agresiva con líquidos parenterales y el soporte orgánico racional, la mortalidad en las quemaduras extensas ha sido reducida en forma notable. La extensión aproximada de la quemadura puede ser estimada aplicando la conocida "regla de los 9", según el popular diagrama de la superficie corporal Esta regla debe ser modificada en el niño, en quien la cabeza representa el 18% cuando lactante, y de allí en adelante un 1% menos por cada año de edad. Lo que en el niño aumenta en porcentaje en la cabeza se disminuye en las extremidades inferiores, de modo que en la medida que se sustrae el 1% por cada año de edad de la cabeza, se añade este 1% a las extremidades inferiores.

Regla de los 9: consiste en considerar que en el individuo adulto, el cuerpo se divide en áreas que representan el 9% del total de la superficie corporal o múltiplos de este número. En el niño las proporciones son diferentes. ÁREA CABEZA Y CUELLO CADA MIEMBRO SUPERIOR CADA MIEMBRO INFERIOR PARTE ANT. DEL TÓRAX PARTE POST. DEL TÓRAX ÀREA GENITAL

1 A 3 AÑOS

4 A 12 AÑOS

13 AÑOS EN ADELANTE

15%

10 – 14 %

9%

8%

8%

9%

14%

15 – 17%

18%

20%

20%

18%

20%

20%

18%

1%

1%

1%

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Esquema para ilustrar la "regla de los 9" para estimar la superficie corporal quemada.

Palmas: este método se utiliza para estimar el porcentaje de quemaduras dispersas utilizando la palma de la mano del paciente, que correspondería al 1% del área de la superficie corporal.

Signos y síntomas: Síntomas de una quemadura de tipo A Signos y síntomas más comunes de una quemadura de tipo A. Sin embargo, cada persona puede experimentarlos en forma diferente. Los síntomas pueden incluir: • Enrojecimiento • Piel seca • Dolor al tocar la piel • Generalmente, el dolor dura entre 48 y 72 horas y luego disminuye • Descamación de la piel Los síntomas de una quemadura de tipo A pueden parecerse a los de otros trastornos o problemas médicos. Siempre consulte al médico para el diagnóstico. Síntomas de una quemadura de tipo A-B Signos y síntomas más comunes de las quemaduras de tipo A-B. Sin embargo, cada persona puede experimentarlos de forma diferente. Los síntomas pueden incluir: • • •

Ampollas Enrojecimiento intenso El área afectada presenta un aspecto húmedo y brilloso

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Dolor al tocar la piel La quemadura puede ser blanca o con manchas descoloridas

Los síntomas de una quemadura de tipo A-B pueden parecerse a los de otros trastornos o problemas médicos. Siempre consulte al médico para el diagnóstico.

Síntomas de una quemadura de tipo B Los signos y síntomas más comunes de las quemaduras de tipo B. Sin embargo, cada persona puede experimentarlos en forma diferente. Los síntomas pueden incluir: • • • •

Piel seca y curtida El color de la piel puede ser blanco, marrón o amarillo Tumefacción Ausencia de dolor debido a la destrucción de las terminaciones nerviosas

Sin la atención médica adecuada, el proceso de cicatrización de las quemaduras de tipo B de gran extensión es lento y deficiente. Dado que la epidermis y los folículos pilosos han sido destruidos, la piel no se regenerará. Los síntomas de las quemaduras de tipo B pueden parecerse a los de otros trastornos o problemas médicos. Siempre consulte al médico para el diagnóstico. Los signos y síntomas de quemaduras en las vías respiratorias son:       

Boca carbonizada, labios quemados. Quemaduras en la cabeza, cara o cuello. Sibilancias. Cambio en la voz. Dificultad al respirar; tos. Pelos de la nariz o de las cejas chamuscadas. Moco oscuro o con manchas de carbón.

Que hacer ante una quemadura?

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Aceite o agua hirviendo, una cacerola caliente, la plancha, el sol... Las quemaduras son lesiones de la piel muy frecuentes. Ante una quemadura, hay que refrescar la zona inmediatamente con agua fría. La gravedad dependerá de la localización, profundidad y causa que la haya provocado y habremos de actuar en consecuencia. Cuando son muy graves, las quemaduras pueden provocar una insuficiencia circulatoria e incluso llegar a causar la muerte. Sea cual sea el tipo de lesión, lo primero que debemos hacer ante una quemadura, después de proteger la zona, es enfriarla.

Conceptos de Primeros auxilios. Los primeros auxilios son todas aquellas medidas o actuaciones que realiza el auxiliador, en el mismo lugar donde ha ocurrido el accidente y con material prácticamente improvisado, hasta la llegada de personal especializado. Los primeros auxilios no son tratamientos médicos. Son acciones de emergencia para reducir los efectos de las lesiones y estabilizar el estado del accidentado. Y esto último es lo que le concede la importancia a los primeros auxilios, de esta primera actuación va a depender en gran medida el estado general y posterior evolución del herido. Así mismo, son una obligación moral.

Pero, ¿qué es una urgencia?. ¿Y una emergencia?. se define urgencia como cualquier situación que en opinión del enfermo, los parientes u otra persona que asuma la responsabilidad de llevarlo al hospital, requiere intervención médica inmediata. La situación de urgencia continua hasta que se ha realizado una evaluación y diagnóstico médico. En una urgencia, pueden tener que aplicarse uno de estos dos tipos de primeros auxilios: primeros auxilios emergentes o emergencias: en los que existe peligro vital para la vida del accidentado, estas son: una parada cardio-respiratoria, la asfixia, el shock, las hemorragias importantes y los envenenamientos graves. primeros auxilios no emergentes: en los que no existe dicho peligro, por ejemplo: una fractura en un brazo, dolor abdominal, etc. Por tanto, una emergencia es una urgencia en la que existe una situación de muerte potencial para el individuo sino se actúa de forma inmediata y adecuada.

Primeros auxilios:

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PARA QUEMADURAS MENORES:  Si no hay rupturas en la piel, se debe dejar correr agua fría sobre el área de la quemadura o sumergir el área en agua fría, pero no helada, durante por lo menos cinco minutos. Una toalla limpia, húmeda y fría también ayuda a reducir el dolor.  Se debe calmar y darle confianza a la víctima.  Luego de lavar o remojar en agua por varios minutos, se debe cubrir la quemadura con vendaje estéril o con un trozo de tela limpia.  Se debe proteger la quemadura de presiones o fricciones.  Una vez que la piel se ha enfriado, se puede aplicar una loción humectante.  Este tipo de quemaduras suelen sanar sin tratamiento adicional. Sin embargo, en el caso de quemaduras tipo A-B que cubran un área de más de cinco a ocho centímetros de diámetro, o si el área quemada es en las manos, pies, cara, ingle, glúteos o una articulación importante, se debe tratar como si fuera una quemadura grave.  Asegurarse que la persona esté cubierta con la vacuna contra el tétano. PARA QUEMADURAS GRAVES:  Si la víctima esta envuelta en llamas, hay que indicarle que se detenga, se tire al suelo y que comience a rodar. Se debe envolver a la persona con un material grueso para apagar las llamas (un abrigo, alfombra o manta de algodón) y rociarla con agua.  Asegurarse de retirar a la víctima del contacto con materiales ardientes. No se le deben quitar las ropas quemadas que estén pegadas a la piel.  Poner en marcha el ABC. De ser necesario comenzar RCP.  Cubrir el área de la quemadura con un vendaje estéril, húmedo y frío o una pieza de tela limpia. En el caso de que la quemadura sea muy extensa se puede utilizar una sábana. No se deben aplicar ungüentos y hay que evitar romper cualquier ampolla.

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 Si los dedos de las manos o de los pies sufrieron quemaduras, hay que separarlos con compresas secas, estériles y no adhesivas.  Elevar el área quemada por encima del nivel del corazón y protegerla de presiones y fricciones.  Tomar las medidas necesarias para prevenir el Shock. Acostar a la víctima, elevándole los miembros inferiores y cubrirla con una manta o abrigo. Si se sospecha que hay lesiones en la cabeza, cuello, espalda o piernas no se la debe colocar en esta posición.  Observar los signos vitales (pulso, frecuencia respiratoria y presión sanguínea) hasta la llegada de la asistencia médica.

QUÉ COSAS NO SE DEBEN HACER ANTE UNA QUEMADURA  No aplicar ningún tratamiento medicamentoso (pomadas, mantequilla, aceite, vinagre...), ni otra cosa que no sea agua.  No enfriar demasiado al paciente, sólo la zona quemada; si aparecen temblores, hay que tapar al herido con una manta.  No dar nada por vía oral (agua, alcohol, analgésicos).  No reventar las ampollas de la piel, pues el líquido que contienen protege de una posible infección. Al romperlas, abriríamos una puerta para la entrada de gérmenes.  No despegar nada que esté pegado a la piel (ropa, etc.).  No dejar sola a la víctima; en caso de tener que ir a pedir ayuda, la llevaremos con nosotros, siempre que sus lesiones lo permitan.  No respirar, soplar ni toser sobre la quemadura.  No demorar el transporte.

Tratamiento

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Las quemaduras graves o extensas requieren numerosos cuidados locales y generales, debido al posible desarrollo de un cuadro de Shock y otras complicaciones, que hacen muy difícil el tratamiento. Por ello, tras la atención inicial habitualmente se produce al ingreso de los pacientes en centros especializados, como son las unidades de quemados de los grandes hospitales, donde se cuenta con todos los medios necesarios. Se debe iniciar de inmediato la administración de líquidos EV para sustituir la pérdida de volumen circulante y de electrolitos. La solución inicial de elección es el lactato de Ringer. Se requiere un acceso venoso de gran calibre para poder prefundir volúmenes elevados. Es imprescindible que se coloque una sonda vesical para medir la diuresis horaria. Se debe administrar oxigeno humidificado, para aumentar la humedad en el tracto respiratorio sobre todo cuando hay pelos de la nariz chamuscados u hollín alrededor de la boca ya que esto indica que se ha inhalado humo. Elevar las extremidades superiores que tengan lesiones por quemaduras, por encima del corazón, para evitar que aparezca un edema grave. En el momento del ingreso se debe realizar un cultivo de sangre, orina, esputo y de la quemadura después de lavarla, y posteriormente cada dos o tres días, para identificar y combatir los microorganismos patógenos. Se puede colocar una sonda naso gástrica para evitar la distensión gástrica, ya que el peristaltismo se enlentece o se detiene después de quemaduras graves. Es frecuente que se produzca un íleo paralítico. Se suelen administrar antiácidos cada una o dos horas para prevenir que se produzcan úlceras de estrés, dependiendo del pH gástrico y de si existe o no sangre oculta. El área quemada se debe lavar mediante técnica antiséptica con suero fisiológico estéril o bien agua caliente mezclada con algún jabón quirúrgico o estándar o con un agente antimicrobiano y posteriormente se enjuaga con solución fisiológica o con agua caliente. Pueden aplicarse pomadas o cremas antibióticas bajo prescripción médica, ya sea directamente para cubrir la zona o bien impregnando una gasa con la crema o pomada y posteriormente pasándola por la lesión. En aquellas quemaduras en que los tendones, huesos o cartílagos queden expuestos, es muy importante colocar gasas húmedas. Se emplean gasas húmedas y secas para ayudar a eliminar la escara.

En quemaduras de Tipo A

•Aplicar compresas frías.

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•Quitar

anillos, pulseras u otros elementos rígidos en contacto con la zona afectada. •En las quemaduras por ácidos mantener la parte afectada bajo el agua fría.

•En caso de quemaduras con: lavandina, amoníaco, soda cáustica, o salfumán estas deben ser neutralizadas.

En quemaduras de Tipo B

•Buscar atención hospitalaria inmediata. •No quitar la ropa, ni cubrir las quemaduras

con gasas, algodón, pomadas o grasas. •No emplear nunca agua para apagar las llamas del cuerpo de una persona afectada, hacerla rodar por el suelo o echarle encima mantas. En quemaduras de Tipo A-B

•Limpiar la zona afectada con agua o antiséptico. •Cubrir con gasas estériles, vendando sin apretar. •No reventar las ampollas.

Valoración inicial de paciente Se ha de realizar una breve historia clínica del quemado, bien con ayuda del propio paciente o bien con la información dada por los acompañantes, en la que es importante destacar el agente casual, ya que algunos de ellos, como la corriente eléctrica, pueden producir lesiones cardiacas y nerviosas muy importantes. Posteriormente se ha de seguir con una completa exploración física, atendiendo la extensión y profundidad de las quemaduras, a la existencia de posibles fracturas óseas asociadas y a consecuencias de inhalación de sustancias tóxicas. Todo ello sin olvidar el ABC de la reanimación cardiopulmonar, teniendo como primer objetivo la estabilización del paciente. Recordemos que las lesiones que afectan a cabeza y cuello y la inhalación de gases pueden producir edema en las vías respiratorias y ser necesaria la intubación oro-traqueal o traqueostomía; y que en casos de inhalación de monòxido de carbono se debe administrar oxígeno al 100%. La broncoscopia

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está indicada para eliminar el exceso de moco, secreciones y los esfacelos de la mucosa. Se ha de realizar también un ECG inicial y posterior monitorización del paciente.

Reposición de líquidos Se cogerán 2 vías venosas periféricas de grueso calibre, obteniendo sangre para el laboratorio ( bioquímica, hemograma, fórmula y recuento) y se comenzando con la perfusión de líquidos. ( Ver apartado correspondiente).Se pondrá una sonda vesical y es recomendable una sonda nasogástrica. La reposición de líquidos es vital para el mantenimiento de la volemia en quemaduras de espesor parcial (2ºgrado) superior al 10% de la superficie corporal o quemaduras de espesor completo (3º grado) de más del 2% de la superficie corporal

Dieta Se mantendrá al paciente en dieta absoluta durante los 2-3 primeros días. Es recomendable la aspiración nasogástrica para evitar vómitos y una posible broncoaspiración hasta la desaparición del íleo paralítico. En cuanto haya peristaltilsmo se debe iniciar dieta comenzando con líquidos y seguida con dieta blanda hasta una completo reestablecimiento de la alimentación normal pasando antes por una dieta hipercalórica y rica en proteínas para compensar el balance nitrogenado negativo (50-75 cal/ kg /día y 2-3 grs/ kg /día de proteínas), ya que los quemados tienen un estado de hipercatabolismo hasta que cicatrizan las heridas.

Escarotomía Cuando la quemadura es de espesor completo (tipo B) aparece una escara gruesa y dura, a partir de las 72 horas. Si estas quemaduras abarcan toda la circunferencia de las extremidades o de la pared torácica puede haber compromiso vascular o de la función respiratoria, respectivamente, siendo necesaria en estos casos una escarotomía. La incisión de la escara no requiere ningún tipo de anestesia. Debe abarcar toda la longitud de la zona quemada y en profundidad hay que llegar hasta el tejido celular subcutáneo no quemado. En los miembros las incisiones deben hacerse en las líneas mediolateral y / o mediointerna. Si la escarotomía no es suficiente para normalizar el flujo sanguíneo en la extremidad es necesaria la incisión de la fascia por edema en el plano subaponeurótico (quemados por electricidad de alto voltaje, lesiones

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coexistentes de tejidos blandos y quemaduras con afectación muscular). La fasciotomía se hace bajo anestesia general y debe abrirse las aponeurosis de todos los compartimentos a presión. Tanto las escariotomías como las fasciotomías deben ser protegidas con un agente antimicrobiano tópico.

Desbridamiento quirúrgico inicial En las quemaduras de espesor completo y en las de espesor parcial profundas, el proceso de cicatrización se desarrolla en fases sucesivas: eliminación del tejido necrosado (espontánea o quirúrgicamente), regeneración del tejido conjuntivo-vascular y reepitelización o colocación de un autoinjerto cutáneo. En este tipo de quemaduras la resección de todo el tejido desvitalizado y necrosado hasta el tejido sano (hemorragia capilar uniforme y densa), bajo anestesia general, se debe hacer lo más pronto posible una vez concluida la reanimación con el fin de evitar la infección y acelerar la curación de la herida. La escisión debe de limitarse al 20% de la superficie corporal para evitar pérdidas sanguíneas mayores. La escisión de la quemadura tiene la ventaja del cierre inmediato y definitivo de la herida con un autoinjerto de piel en el mismo acto operatorio. Si no es posible el cierre primario por escasez de sitios donadores, como ocurre en pacientes con quemaduras masivas, tras el desbridamiento quirúrgico deben cubrirse las heridas con aloinjertos cutáneos de cadáver o de donante vivo o con un apósito empapado de alguna solución antimicrobiana. Las zonas prioritarias de la superficie corporal recibir injertos son las regiones periarticulares y perioculares, manos, cuello, cara y pies. Si la quemadura es muy extensa tiene prioridad vital el recubrimiento de grandes superficies planas (caras anterior y posterior del tronco y muslos) para evitar la infección y la pérdida de líquidos.

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Exposición al aire Tras la limpieza inicial de la quemadura esta se deja descubierta. En las quemaduras de espesor parcial aparece una costra en 48-72 horas y se produce, en ausencia de infección, la re-epitelización por debajo de misma, cayéndose la costra en 2-3 semanas. Está indicada en • •

quemaduras de 2º grado en cara, cuello quemaduras circunferenciales de los miembros y del tronco.

Consideraciones de enfermería:  Todas las quemaduras químicas deben tratarse de inmediato colocándolas bajo la canilla o la ducha durante 10 o 15 minutos para eliminar la sustancia química. Si existe un producto químico en polvo, debe sacudirse primero, antes de echar agua sobre la zona.  Es muy importante averiguar el peso del paciente ante de las quemaduras y determinarlo posteriormente a diario, sin vendajes, ya que es un factor útil para determinar la terapéutica EV.  Las quemaduras en cara, cuello y cabeza que se hayan producido en un área cerrada o hayan ocasionado pérdida de conciencia aumentan la probabilidad de fallo respiratorio secundario ante la inhalación de humo. Observar si existen pelos nasales chamuscados, hollín alrededor de la boca o en el esputo, así como distrés respiratorio. La lesión pulmonar es una causa importante de muerte tras las quemaduras graves.  Mantener al paciente en posición supina, y aspirar secreciones si es necesario. Hacer que el paciente tosa y cambie de posición cada hora.  Los vendajes se deben cambiar lo mejor y lo más rápido posible, con técnica aséptica, mientras se realizan las curaciones se debe usar guantes, barbijo, bata y gorro.  La norma de cada institución determinará si el cuidado de las heridas se lleva a cabo al descubierto o no, mediante las maniobras adecuadas. Las heridas al descubierto aumentan el riesgo de infección y de pérdida de

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líquidos, disminuyen la temperatura corporal y aumentan el dolor. Y a la inversa, cuando se cubre más del 30% de las heridas con un vendaje se produce una dificultad para la pérdida de calor y una disminución de la movilidad de la parte cubierta. El cuidado de las heridas por quemaduras está orientado a mantener una escara limpia, que se vaya perdiendo de forma gradual, o bien se reseque quirúrgicamente, permitiendo que se forme piel nueva o la implantación de un injerto. Administrar analgésicos generalmente por vía EV antes de empezar el cuidado de la lesión. Valorar primero el estado respiratorio y neurológico del paciente antes de administrarle narcóticos. Las curaciones de las heridas se deben efectuar al menos una vez al día, valorando el estado de la lesión. Los pacientes con insuficiencia circulatoria, diabetes, tratados con corticoides y quimioterapia, tienen una capacidad de curación mas lenta. Existe una sobre demanda de proteínas en el proceso de curación de las heridas. Cuando ya son capaces de comer, necesitan duplicar el consumo de proteínas y calorías. Las quemaduras de parte del espesor de la piel que se infecten se pueden convertir en quemaduras de todo el espesor. Las quemaduras del área perineal requieren una atención especial para mantenerlas limpias. La posición del paciente se debe cambiar cada hora para aliviar la presión sobre las áreas quemadas. Las extremidades se deben colocar de manera que se eviten contracturas. Son muy importantes los ejercicios en toda la amplitud posible de movimientos; se inician lo más pronto posible y normalmente se realizan mientras se cambian los vendajes. La piel quemada que se haya curado recientemente se lesiona con facilidad y se quema con el sol. El personal de enfermería debe permanecer junto al paciente durante períodos prolongados, valorando los cambios que tengan lugar. Se debe anotar el color y la amplitud de la granulación, la sensibilidad, el dolor y el olor de la herida cada vez que se vende de nuevo, comunicando los cambios al médico. Se consideran de más alto riesgo los pacientes que tienen menos de dos años de edad o más de sesenta, o aquellos con un traumatismo asociado. Las quemaduras de cara, cuello, manos y pies y del perineo se consideran siempre graves, al igual que las causadas por electricidad y aquellas en las que se haya inhalado humo. Se debe preparar un programa de consideraciones de enfermería que anote paso a paso los cuidados, debiéndose poner al día cada 24 horas.

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Factores de riesgo En el entorno habitual, domestico, profesional o natural, podemos observar múltiples factores de riesgo. Entre los domésticos, por citar algunos, encontramos los calefactores de agua caliente regulados demasiando alto, el descuido con cigarrillos encendidos, el fuego para cocinas, radiadores o estufas, enchufes en mal estado, cableado eléctrico inadecuado o defectuoso… Los factores de riesgo mas frecuente en el ámbito laboral suelen ser por exposición a sustancias químicas, electricidad o radiación; y los naturales abarcan principalmente al sol y a los rayos.

Prevención:  Instalar alarmas de humo en el hogar. Revisarlas y cambiarles las baterías regularmente.  Enseñar a los niños las medidas de seguridad adecuadas en caso de incendio y el peligro que ofrecen la manipulación de fósforos y juegos pirotécnicos.  Impedir que los niños trepen a la estufa o tomen objetos calientes como planchas y puerta de los hornos.  Voltear los mangos de las ollas hacia la parte posterior de la cocina, de tal manera que los niños no puedan tomarlas y que no puedan ser volcadas accidentalmente.  Colocar extinguidores de incendios en lugares clave en la casa, el trabajo y la escuela.  Retirar los cables eléctricos de los pisos y mantenerlos fuera de alcance.  Reconocer y ensayar rutas de escape en caso de incendio en casa, en el trabajo y en la escuela.  Fijar la temperatura del calentador de agua a 48,9º C o menos.  No exponerse al sol entre las 10:00 y las 15:00 horas, ya que es máxima la radiación ultravioleta. Cubrir las áreas expuestas, usar sombreros de ala ancha y protector solar con factor de protección no menor a 15.  Proteger los ojos de los rayos ultravioleta con anteojos que bloqueen el 95% de los mismos.  Mantener cualquier sustancia química alejada del alcance de los niños.

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 Almacenar y sellar los envases que puedan ser peligrosos en relación a las quemaduras.  Tener siempre cuidado con el fuego, agua caliente, y objetos que estén a altas temperaturas. BIBLIOGRAFÍA:

Brunner, Lilian Sholtis (1986): Manual De la Enfermera. Colonia Atlampa, Interamericana, 1991. Grupo Océano (2006): Diccionario de Medicina MOSBY. España, OCÉANO, traducción grupo océano, 2005. Grupo Océano (2006): Manual de la Enfermería. España, OCÉANO, traducción grupo océano, 2005.

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PREGUNTAS 1) ¿Qué funciones tiene la piel? 2) ¿Cómo pueden ser producidas las quemaduras? 3) ¿Cómo se clasifican las quemaduras? Explique brevemente. 4) ¿Cuándo las quemaduras se consideran graves? 5) Nombre signos y síntomas de los tipos de quemaduras. 6) Diferencia entre urgencia y emergencia. 7) Nombre 4 primeros auxilio para quemaduras leves y graves. 8) ¿Cuáles

son

los

procedimientos

ante

quemaduras? 9) Explique 10 procedimientos de enfermería. 10) ¿Cuáles son los factores de riesgos?

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los

diferentes

tipos

de

Índice Introducción………………………………….Pág. 1,2 Quemaduras…………………………………Pág. 3 Objetivos principales- reacciones…………Pág. 4, 5,6 Clasificación…………………………………Pág. 7

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