Hemorragia Digesta - Cecilia Grierson

Hemorragia Digestiva Es el sangrado que se produce en las mucosas digestivas cuando existe una lesión en la misma. Dependiendo del sitio de la lesión estas podrán ser: Altas y Bajas Según ubicación de la hemorragia: ALTAS: Afecta a los primeros segmentos del tubo digestivo. Esófago Estomago Duodeno BAJAS: Intestino Delgado Colon Recto y Ano Se diferencian según urgencia: HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL AGUDA: Generalmente son de urgencia HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL CRONICA Las lesiones responsables de hemorragia intestinal aguda pueden también causar hemorragia gastrointestinal crónica La hemorragia crónica suele ser leve e intermitente

Según la gravedad clínica se clasifican: 

Hipovolemia leve (grado I). Corresponde a una pérdida menor de 20% del volumen circulatorio; los fenómenos compensatorios mantienen la PA, pero hay hipotensión postural. La hipoperfusión afecta sólo a ciertos órganos que la toleran bien, como piel, grasa, músculo esquelético y huesos



2. Hipovolemia moderada (grado II). Corresponde a una pérdida de 20-40% del volumen circulatorio. Se afectan órganos que toleran mal la hipoperfusión: hígado, páncreas, bazo, riñones. Aparece la sed como manifestación clínica; puede haber hipotensión en la posición de decúbito dorsal; la hipotensión postural es manifiesta, y hay oliguria y taquicardia leve o moderada.



3. Hipovolemia severa (grado III). El déficit del volumen circulatorio es 40%, las manifestaciones de shock son claras y hay hipoperfusión del corazón y del cerebro. Se observan hipotensión, marcada taquicardia, alteraciones mentales, respiración profunda y rápida, oliguria franca y acidosis metabólica. Si el estado de franco colapso cardiovascular no es atendido, el cuadro evoluciona hacia la muerte.

Leve Pérdida de volumen sanguíneo Necesidad de reposición en las primeras 24 Hs. Alteración hemodinámica

Hasta 10 %

Moderad Severa a De 10 a De 25 a 20 % 40 %

No

Hasta 1000 ml

1500 ml o más

No

Sí

Si

-Cuadro Clínicos:

Las manifestaciones clínicas de las hemorragias digestivas van a depender de la localización de la hemorragia. Las hemorragias altas se presentan como vómitos de sangre o coágulos (hematemesis), la las hemorragias digestivas bajas lo hacen como heces pastosas de color negro brillante y de mal olor (melena), producto de la descomposición de de la sangre en el tubo digestivo, y sangre roja aislada o mezclada con las heces (rectorragia)).

Tratamiento Toda Hemorragia digestiva debe ser tratada como una urgencia médica hasta que se demuestre lo contrario. Deben ser hospitalizados y si presentan grave compromiso, deben ingresar al área de cuidados intensivos. El tratamiento debe comenzar con la reposición de las pérdidas sanguíneas, para prevenir complicaciones que puedan aparecer por la disminución del volumen de sangre circulante. E tratamiento va a estar determinado por el lugar donde se localice la hemorragia y se deberán tomar recaudos necesarios para prevenir que reaparezca.

Consideraciones diagnósticas en la hemorragia digestiva alta HEMORRAGIA NASAL O FARINGEA ESOFAGITIS VÁRICES ESOFÁGICAS CÁNCER DE ESÓFAGO DESGARRO MUCOSO ESOFÁGICO (S. DE MALLORY WEISS): ROTURA ESOFÁGICA (S. DE BOER HAAVE) GASTRITIS EROSIVA ULCERA GÁSTRICA VÁRICES GÁSTRICAS NEOPLASIA GÁSTRICA O DUODENAL (CARCINOMA, LINFOMA, PÓLIPOS) DUODENITIS ULCERA DUODENAL ULCERA DE BOCA ANASTOMÓTICA

Consideraciones diagnósticas en la hemorragia digestiva baja HEMORROIDES FISURA ANAL PROCTITIS ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL (enfermedad de CROHN) CARCINOMA DE COLON PÓLIPOS RECTALES O COLÓNICOS DIVERTICULOSIS COLITIS ISQUÉMICA COLITIS POR RADIACIÓN ENFERMEDADES ENTÉRICAS BACTERIANAS O PARASITARIAS ANGIODISPLASIA DIVERTÍCULO DE MECKEL HEMORRAGIA INTESA DE ORIGEN GASTROINTESTINA LALTO

Cuidados de enfermería Es muy importante la información que recolectamos del paciente, por eso es necesario formular preguntas que nos ayuden para realizar un buen diagnóstico enfermero. ¿Cuándo comenzó? ¿Aparece y desaparece o es continua? ¿Qué notó? ¿Había heces negras y pegajosas o sangre visible en las heces? ¿Se presentó vómito con sangre? ¿Que cantidad vomitó? ¿Vomitó un material que parecía granos de café molidos? ¿Tiene antecedentes de úlcera péptica o de úlcera duodenal? ¿Ha tenido síntomas como éstos antes? ¿Qué otros síntomas se presentan? ¿Notó algo que crea pudo haber causado el sangrados

Exploración Física: 

Hipotensión y taquicardia: a medida que el enfermo va perdiendo volumen intra vascular, el gasto cardíaco y la presión arterial disminuyen por disminución del retorno venoso a la vez que aumenta la frecuencia del pulso ; esto se hace más evidente con los cambios posturales.



La vasoconstricción periférica es la responsable de las extremidades frías y viscosas, así como de la palidez de conjuntivas, mucosas, palma de manos y lecho ungueal. No es probable que la exploración física permita determinar con precisión la causa de la hemorragia. No obstante, el hallazgo de una masa, un soplo abdominal, o los signos físicos de una hepatopatía crónica, pueden aportar información.



El tacto rectal permite un acceso directo al tracto gastrointestinal y jamás debe omitirse, ni aun en los casos de hemorragia digestiva alta; puede permitir el diagnóstico de un tumor, lesiones anales y permite reconocer los caracteres físico de las heces.

Alteración de la oxigenación:   

Valorar estado de conciencia Escala de Glasgow Característica de pupilas

Valoración respiratoria:     

Mecánica ventiladora Manifestaciones del paciente: como fatiga, debilidad Ruidos pulmonares Saturometría pulsátil de oxigeno Valoración de piel y mucosas: el pte. puede presentar palidez

Valoración hemodinámica:     

Control de signos vitales: la pérdida sanguínea produce una hipotensión, y un aumento de la Fr Cardíaca Control ortostatismo Realizar y valorar ECG Asegurar catéter venoso periférico hasta la procura de un catéter venoso central Procurar la obtención de muestra para laboratorio, Valoración de ingresos y egresos

Valoración de exámenes de laboratorio: La cifra de hemoglobina y el hematocrito suelen ser bajas y pueden tener relación con el grado de la pérdida hemática. Algunos enfermos sangran con tanta intensidad que no hay tiempo para que se equilibre el volumen sanguíneo, por lo que la hemoglobina y el hematocrito son normales, o solo están ligeramente disminuidos esto ocurre porque el paciente esta hemoconcentrado. A las 2hs el hematocrito y la hemoglobina va a bajar. En los pacientes con hemorragia aguda, las variaciones de la presión arterial y del pulso y el control de la intensidad de la hemorragia, mediante el aspirado nasogástrico, constituyen indicadores mejores que la hemoglobina y el hematocrito y permiten calcular con bastante precisión las necesidades de sangre y soluciones electrolíticas. Un volumen corpuscular medio bajo, puede indicar que el enfermo presenta un déficit de hierro y que la hemorragia es crónica, que esta anémico. Diagnóstico Endoscopía Las esofagitis, gastritis, duodenitis, úlceras superficiales y desgarros mucosos de Mallory Weiss se diagnostican fácilmente por endoscopía, pero pueden no ser evidentes en los estudios radiológicos. La endoscopía actualmente no es solo diagnóstica, sino también terapéutica en las hemorragias digestivas: fotocoagulación, electrocoagulación, infiltración con alcohol de úlceras y várices; además tiene valor pronóstico ya que si se visualiza una úlcera con un vaso arterial en su centro, sabremos que tendrá que tener solución quirúrgica.

Examen radiológico: El estudio radiológico esófagogastroduodenal y el enema opaco constituyen los principales métodos de diagnóstico de las lesiones del tracto gastrointestinal, también se utiliza el examen radiológico para saber si la sonda balón está bien colocada.

Tratamiento de las hemorragias digestivas: -Control del cuadro hemodinámica. -Control farmacológico de la hemorragia .-Control local de la hemorragia. 1) Tratamiento del cuadro hemodinámica: 

Al ingreso se deben colocar una o dos vías de grueso de calibre que permita en caso necesario, una transfusión rápida si fuera necesario. Después se coloca una solución salina o de Ringer lactato y se hace pasar tan rápido como sea posible, hasta que se disponga de sangre para la transfusión.



Se debe colocar una sonda nasogástrica, con el fin de valorar la persistencia de la hemorragia y vaciar el estómago de contenido hemático para facilitar la práctica de la endoscopia diagnóstica y, al mismo tiempo, evitar el riesgo de broncoaspiración.

Intubación nasogástrica y lavado gástrico: La sangre de origen esofágico o gástrico se acumula en el estómago y en el 90 % de las úlceras duodenales sangrantes, refluye por el píloro al estómago. En todos los enfermos con hemorragia digestiva aguda debe colocarse una sonda nasogástrica, si el aspirado gástrico es claro o se aclara rápidamente después del lavado, puede retirarse la sonda nasogástrica, si el lavado es sanguinolento o hay sangre fresca o gran cantidad de sangre retenida se continuará con lavados, aun con sondas mas gruesas. Al quedar el estómago vacío, se colapsará contribuyendo a la hemostasia, además el estómago limpio facilitará la ulterior endoscopía o la exploración radiológica.  



Colocar sonda vesical para controlar la diuresis Se deben tomar muestra de sangre para solicitar un laboratorio que incluya: grupo sanguíneo, coagulo grama, estado ácido base, hematocrito. También se puede colocar una vía central. Para medir PVC y valorar los efectos de la perfusión de líquidos o de sangre, sobre todo en los enfermos de edad, o en los que padecen afecciones cardiovasculares. Se puede realizar una transfusión de glóbulos rojos concentrados o sangre entera. Se debe decidir si el enfermo va a Uti o sala común.

2) Tratamiento farmacológico de la hemorragia: Es controvertido, se puede usar omeprazol 40 hasta 80 mg omeprazol en bolo, acompañado de ranitida. Lavado Gástrico: Lava los coágulos y favorece el medio para la realización de la endoscopia; también mantiene al paciente controlado. Se deben utilizar agua destilada o agua corriente a temperatura ambiente, porque si están a altas temperaturas perjudica la coagulación, y favorece a la hipotermia del paciente. 3) Tratamiento Hemostático: Se han empleado diferentes tratamientos en el control de la hemorragia aguda por varices esofágicas, tales como fármacos vasoactivos, taponamiento esofágico (sondas de Sengstaken-Blakemore y de Linton-Nachlas), tratamiento endoscópico (esclerosis y ligadura), derivación portosistémica percutánea intrahepática (DPPI) y cirugía derivativa. Ninguno de estos tratamientos es perfecto por lo que, a menudo, el tratamiento requiere la combinación de varias de estas técnicas en una pauta terapéutica que habría de ser asequible en cualquier hospital que tratase a estos pacientes. 

Hemostasia por Endoligadura: Consiste en la Ligadura endoscópica de varices. Consiste en la colocación endoscópica de bandas elásticas sobre las varices esofágicas mediante la aspiración de las mismas hacia el interior de un cilindro que se aplica al extremo distal del endoscopio; la isquemia que producen las bandas oblitera las varices. Se considera que esta técnica consigue el control de la hemorragia en más del 80% de los casos, con una incidencia más baja de complicaciones que la escleroterapia, si bien en la fase de hemorragia aguda la ligadura puede resultar técnicamente más difícil. En alrededor del 10% de los casos aparece recidiva hemorrágica por la úlcera ocasionada por la ligadura.



Hemostasia por Endocompresíon: Es el taponamiento con sondas-balón consigue un control transitorio de la hemorragia por varices por compresión directa del punto hemorrágico en las varices. Existen dos tipos de sonda-balón: el de Sengstaken-Blakemore para las varices esofágicas y el de Linton-Nachlas para las gástricas.

Técnica de colocación de la sonda balón: 1. Antes de colocar la sonda se vaciará el contenido gástrico para reducir las posibilidades de una aspiración. 2. Se comprobará la operatividad de la luz de la sonda y la ausencia de fugas en los balones. 3. Se lubrifica la sonda y las vías aéreas, luego se introduce por la nariz hasta el estómago. 4. Si se usa una sonda de Sengstaken-Blakemore, se insufla el balón gástrico con unos 150-200 ml de aire y se extrae lentamente la sonda hasta notar la resistencia firme en la unión gastroesofágica. 5. En este punto, mientras se mantiene una suave tracción sobre el tubo, se insufla el balón esofágico a una presión entre 50 y 60mmHg medida mediante un esfigmomanómetro conectado al sistema, presión que se comprobará cada 1-2 horas. 6. Se asegurará la posición de la sonda fijándola a la nariz, realizándose aspiración continua del esófago mientras dure el taponamiento y del contenido gástrico cada hora.

7. Debe comprobarse la posición correcta de la sonda mediante una radiografía simple de abdomen. 8. Cuando se usa la sonda de Linton-Nachlas se insufla el único balón gástrico con 600 ml de aire y se mantiene sobre la sonda una tracción externa de 1 Kg que comprime las varices gástricas en el fundus y detiene la hemorragia por varicesBalón



-Cirugía Si no se puede detener el sangrado con la endoscopia, se puede recurrir a la cirugía, en la cual se saca la sección sangrante del intestino o del estómago. Sin embargo, la mayoría de los casos de sangrado gastrointestinal se solucionan con la endoscopia.

Signos y síntomas: Vómitos: Hematemesis Alteración de los signos vitales: Hipotensión y taquicardia Alteración de la conciencia, confuso, mareos, Melena materia fecal negruzca pegajosa y de olor fétido. Enterorragia: heces con sangre. Cansancio, Fatiga debido a la hemorragia crónica.

PREGUNTAS: 1_ Definir hemorragia digestiva. 2_ Tipos de hemorragia digestiva. 3_ ¿Cómo se clasifican según la gravedad? 4_ Describir 5 acciones de enfermería. 5_ Signos y síntomas de hemorragia digestiva.

GLOSARIO Recidiva: Reaparición de los síntomas de la enfermedad. Melena: Heces negras como el alquitrán de consistencia pastosa. Diferenciar de la falsa melena por medicamentos (hierro, bismuto) o alimentos (remolacha, tinta de calamar). Hematequesis: Vómitos de sangre roja o coágulos sanguíneos. S. DE MALLORY WEISS: Trastorno caracterizado por la hemorragia masiva como consecuencia de un desgarro en la membrana mucosa en la unión del esófago y el estómago. Panendoscopi a: Estudio que permite visualizar de la orina. El interior de la vejiga Folato: sal de ácido fólico Acido Fólico vitamina del complejo B es esencial para el crecimiento y la reproducción de las células. Diverticulitis: Son pequeñas bolsas que se abultan en el colon o en el intestino grueso.