Protocolo Tr.doc

PROTOCOLO DE SEMIOLOGÍA DE LA PRÓSTATA COMPETENCIAS EL ALUMNO: 1-Conceptualiza la técnica del tacto rectal para la evaluación semiológica de la próstata 2- Predice la necesidad de realizar un tacto rectal de acuerdo a las indicaciones 3- Incorpora a su práctica la importancia de protocolizar todo procedimiento en el campo profesional 4- Conoce los objetivos del protocolo 5- Fortalece su habilidad comunicacional con el paciente, motivando su colaboración 6- Realiza maniobra semiológica del tacto rectal. EVALUCACION: * Lista de cotejo * Resolución de casos *Foros * Autoevaluación

Anatomía La próstata es una masa glandular que rodea en el hombre la porción inicial de la uretra. Hasta la pubertad esta poco desarrollada. Luego crece bruscamente. En adultos mide aproximadamente 4 x 2 x 3cm y pesa alrededor de 25grs. Con posterioridad a la pubertad, la patología que afecta mas frecuentemente a la glándula son los procesos inflamatorios o prostatitis. Luego de los 40 años la hipertrofia prostática benigna es habitual, y después de los 60 años la patología más significativa corresponde al Ca de próstata. La próstata tiene forma cónica con la base hacia la vejiga y arriba y el vértice hacia delante y abajo. Se sitúa por debajo de la vejiga, por encima del suelo perineal, por delante del recto y por detrás de la sínfisis pubiana. La uretra posterior atraviesa la glándula. En el sector postero - superior de la base se ubican las vesículas seminales que son atravesadas por los conductos deferentes estos forman los conductos eyaculadores que atraviesan la próstata para desembocar en la uretra prostática a nivel del verumontanum. Los conductos eyaculadores se acompañan, dentro de la próstata,

de una invaginación de grasa extra prostática constituyendo una zona débil de expansión tumoral (IES). Las arterias de la próstata proceden de la arteria vesical inferior y la hemorroidal media. Las venas desembocan por delante en el plexo seminal y se piensa que actúan como guías de expansión tumoral extra capsular, especialmente en la zona del ápex. Los linfáticos forman en la superficie del órgano una red, los ganglios obturadores son considerados un escalón primario del drenaje prostático. Zona periférica: Corresponde al tejido que rodea a la uretra distal y forma parte de los sectores posteriores, laterales e inferiores de la glándula. Constituye el 70% de la glándula y es asiento de los carcinomas (70%). No desarrolla hiperplasia. Zona central: Constituye el 25% del tejido glandular y forma la base de la próstata relacionándose con la uretra proximal. Es asiento del 10% de los carcinomas y no desarrolla hiperplasia prostática benigna. Zona transicional: Constituye el 5% del tejido glandular y corresponde al tejido glandular ubicado a cada lado de la uretra proximal y esfínter periureteral. Es asiento de la hiperplasia prostática benigna y el 20% de los carcinomas. Glándulas periureterales: Constituyen el 1% del tejido glandular y se ubica dentro del músculo que forma el esfínter periuretral. Es asiento de hiperplasia prostática benigna. Zona fibromuscular anterior: Esta constituida por músculo y tejido fibroso. Su máximo grosor es de 1cm y se afina lateralmente formando la cápsula prostática fibrosa que cubre a la glándula en los sectores laterales y posterior. Esfínter periuretral proximal: Esta constituido por músculo liso y rodea a la uretra desde el verumontanum hasta el cuello de la vejiga. Las áreas de estructura fibromuscular no son asiento de patología.

Indicaciones

Se debe realizar tacto rectal para evaluación de la próstata a todo paciente mayor de 50 años que presente o no síntomas del tracto urinario inferior. Posición del paciente El paciente puede adoptar diferentes posiciones como: 

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Decúbito supino: Esta posición permite realizar el tacto bimanual sin tener que movilizar de nuevo al paciente y permitiendo un acceso sencillo al periné y a la región anorrectal. En muchos pacientes encamados es la posición más sencilla y no resulta tan violenta para el paciente. Decúbito lateral: Preferida por algunos autores por ser la más cómoda en ancianos, pacientes debilitados o con enfermedades que dificulten la posición genu-pectoral. Además algunos pacientes la consideran menos violenta ya que no se sienten tan vulnerables. El enfermo se coloca en decúbito lateral izquierdo, con caderas y rodillas flexionadas y formando un ángulo el tronco con los muslos hacia el borde de la camilla, en el que se situará el médico. Puede ser de ayuda colocar una pequeña almohadilla debajo de la cadera izquierda. Posición genu-pectoral: Para algunos autores es la más conveniente. El paciente se coloca de rodillas sobre la camilla, separa las rodillas y apoya los hombros y la cabeza (frente o una mejilla) sobre la misma, intentando conseguir la mayor lordosis lumbar posible. Existe la variante de pie apoyando los antebrazos en el borde de la camilla e inclinando el tronco hacia delante.

Estas posiciones comprometen la intimidad y el pudor del paciente, pero son necesarias para la exploración física, por lo que debe existir una buena confianza entre médico y paciente. En la mayoría de las ocasiones el paciente debe ser ayudado por el médico y personal auxiliar de enfermería. Guantes y lubricante El médico se coloca siempre unos guantes, generalmente de latex, y lubrica el dedo índice con un lubricante que no dañe el látex de los guantes, puede ser vaselina o lidocaína gel, para producir la menor molestia posible al paciente. Palpación 1) Límites de la glándula. La glándula normal, al tacto se palpa como la superficie convexa de una estructura en forma de castaña, con la base en situación craneal y el ápex situado caudalmente, bien delimitada en los bordes externos por dos surcos laterales discretos, que presenta un surco medio longitudinal. En la HPB el surco medio desaparece y los surcos laterales son más nítidos, como consecuencia del crecimiento de la glándula hacia la ampolla rectal. En el cáncer de

próstata infiltrante, los bordes no son nítidos y la glándula está mal delimitada. 2) Características de la superficie. La próstata normal presenta al tacto una superficie lisa, ligeramente convexa, con un surco medio longitudinal. En la prostatitis y en la HPB la superficie también es lisa. En el cáncer de próstata, cuando hay alteraciones, la superficie presenta algún nódulo o es multinodular. 3) Consistencia. La consistencia de la próstata normal es blanda y firme, evocando a la sensación que se obtiene al tocar con el pulpejo del dedo índice en nuestros labios cerrados o en la eminencia tenar con aposición del pulgar. En la prostatitis aguda la consistencia es blanda, poco firme y sin tono, con la misma sensación que se produce al tocar con el dedo los labios abiertos. En la HPB, la consistencia es elástica, similar a la del cartílago de la punta de la nariz. En el cáncer de próstata, cuando hay alteraciones, la consistencia es dura, similar a la que se produce al tactar la arcada supraciliar. 4) Tamaño. La apreciación del volumen a través del tacto rectal es un dato que requiere una gran experiencia. La glándula normal no sobrepasa los 4.5 cm, que se estima al considerar 2 cm el grosor de un través de dedo. La glándula aumentada de tamaño, se divide de forma rutinaria en cuatro grados, grado I, II. III, IV. Volumen grado I es una próstata de tamaño prácticamente normal, con la convexidad de los lóbulos discretamente aumentada y surco medio mantenido; el peso estimado, según la experiencia del explorador, sería inferior a 30 gramos. Volumen grado II es una próstata aumentada de tamaño, con la convexidad de los lóbulos y los surcos laterales bien definidos, y surco medio mantenido; el peso estimado está entre 30 y 50 gramos. Volumen grado III es una próstata grande, cara posterior totalmente convexa, sin surco medio y surcos laterales profundos; el peso estimado está entre 50 y 80 gramos. Volumen grado IV es una próstata muy grande, muy prominente en ampolla rectal, sin surco medio y surcos laterales profundos; el peso estimado es superior a 80 gramos. 5) Movilidad. La movilidad de la próstata varía dentro de un intervalo de normalidad bastante amplio. Para estudiarla se sitúa el extremo del dedo índice en la base, desplazando la glándula en sentido craneocaudal y en sentido anteroposterior. Las próstatas normales, infecciosas e hiperplásicas son móviles, y en el cáncer de próstata infiltrante pierden la movilidad. 6) Sensibilidad. La próstata normal, hiperplásica o tumoral no duele al tacto y es dolorosa en los cuadros infecciosos o inflamatorios, provocando deseo miccional. En este punto hay que poner especial interés para diferenciar las molestias secundarias a la dilatación del esfínter por el dedo de las producidas por la presión sobre cada uno de los lóbulos prostáticos. Las patologías más significativas de la glándula prostática están perfectamente caracterizadas por el tacto rectal. La próstata normal es una próstata bien delimitada, lisa, blanda/firme, desplazable, no incrementada de tamaño y no dolorosa. La próstata de la prostatitis aguda es una próstata bien delimitada, lisa, blanda/poco firme, desplazable, aumentada de tamaño y dolorosa. La próstata de la HPB, es una próstata bien delimitada, lisa, elástica, desplazable, aumentada de tamaño y no dolorosa. La próstata del cáncer T2 es una próstata bien delimitada, nodular, dura, desplazable,

aumentada o no de tamaño y no dolorosa. La próstata del cáncer T3, es una próstata mal delimitada, nodular, dura, desplazable, aumentada de tamaño y no dolorosa. La próstata del cáncer T4 es una próstata mal delimitada, nodular, dura, no desplazable, aumentada de tamaño y no dolorosa. El tacto rectal también es imprescindible para el estudio bacteriológico y citológico de la próstata, practicando un masaje, y recogiendo la orina y la secreción uretral para su análisis, según la técnica de Meares y Stamey. La técnica del masaje prostático se efectúa presionando la glándula firmemente con el dedo índice, comenzando por los lados y arriba, desplazándose hacia la línea media y abajo.