Prezentare Caz Clinic- Chist Renal Stg..pptx

PREZENTARE DE CAZ CLINIC Dr. Onofrei Pavel - medic rezident Spitalul Clinic Dr. C. I. Parhon Iasi, sectia Urologie .

Date generale • Pacient A. S. • Sex masculin • Varsta - 78 de ani • Se interneaza in regim electiv, conform programarii.

Antecedente • Heredocolaterale: – Tatal: HTA – Mama: DZ tip 2

• Personale patologice:

– Adenom periuretral mijlociu din 2015, fara trata ment

Conditii de viata si de munca • Muncitor in agricultura timp de ~ 60 ani. • Fost fumator de 30 ani, timp de aprox. 20 ani, 15 tigarete/zi. • Consumator ocazional de alcool. • Neaga medicatia cronica sau acuta.

• Neaga alergii.

Istoricul bolii • Pacient cunoscut in antecedente cu adenom de prostata din

2015, care nu a necesitat tratament pana in momentul de fata, este investigat in alt serviciu medical – Sp. Judetean Bacau und e se obiectiveaza ecografic un chist renal stang gigant (~16cm).

• Se prezinta in regim electiv, la Spitalul Clinic Dr. C. I. Parhon Iasi, sectia Urologie acuzand durere lombara stg. si abdominala difu za de ~ 6 luni de zile.

• Se recomanda examen CT abdomino-pelvin cu substanta de contrast si evaluare/conduit terapeutica in clinica noastra.

Examen clinic Stare generala : buna Constienta: pastrata Normostenic Tegumente si mucoase: normal colorate Tesut adipos: bine reprezentat Tesut muscular: normoton, normotrof, normokineti c • Sistem osos: aparent integru, mobil la miscarile act ive si pasive, mers normal • Sistem ganglionar: superficial nepalpabil • • • • • •

Examen clinic • Aparat respirator: torace normal conformat, excursi i costale simetrice, murmur vezicular prezent bilateral. • Aparat cardio-vascular: soc apexian in spatiul V i.c stang, zgomote cardiace ritmice, bine batute, fara sufluri patologice, puls periferic palpabil la toate nivelurile, ritmic, de intensitate normala.

Examen clinic • Aparat digestiv: – inspectie : abdomen suplu, – activ cu miscarile respiratorii. – Usor dureros la palparea profunda a hipocondru lui stang. – La auscultatie se percepe murmurul intestinal, tranzit intestinal prezent pentru materii fecale si gaze. •Ficat la rebordul costal, nedureros la palpare. •Splina nepalpabila.

Examen clinic Sistem nervos: fara semne de iritatie meningeal a, reflexe osteo-tendinoase prezente bilateral, o rientat temporo-spatial

Examen clinic Aparat urogenital • Inspectie si palpare: formatiune pseudotumorala, de consistenta redusa, fara aderente la structurile din jur, usor sensbila la palparea profunda, localizata in loja renala stg. • Hipogastru fara modificari patologice, nedureros la palparea superficiala si profunda. • Manevra Giordano si puncte ureterale nedureroase bilateral. • Organe genitale externe normal conformate, testiculi prezenti in scrot. • Tuseu rectal: sfincter anal normoton , ampula rectala libera, prostata de 4,5/4cm, cu suprafata regulata, sant median prezent, bine delimitata, consistenta fermelastica, nedureroasa la palpare • Mictiuni spontane, urini limpezi

Diagnostic de probabilitate • In urma datelor anamnestice si a examenului clinic m-am orientat asupra urmatoarelor diagnostic de pr obabilitate diagnosticelor de:

– FORMATIUNE TUMORALA ABDOMINALA

(hipocondrul stang) – ADENOM PERIURETRAL MIJLOCIU

Investigatii paraclinice Pentru diagnosticul pozitiv avem nevoie de:  Ecografie abdomino-pelvina

 Urografie intravenoasa sau examen CT abdominopelvin cu substanta de contrast (efectuat in alt ser viciu medical conform indicatiilor)

Examen ultrasonografic • RD – fara distensie pielocaliceala, multiple imagini transsonice pe arie, cea mai mare fiind situata pola r superior cu diametrul de 62mm ce amprenteza si stemul fara sa-l dilate. • RS – multiple imagini transsonice, cea mai mare d e 162mm situata mediorenal, cu dezvoltare anterio ara ce amprenteaza si comprima organelle din jur, dar fara sa dilate sistemul pielocaliceal. VU-minim continut.

Examen CT • Examenul CT obiectiveaza la nivelul rinichiului stang o formatiune pseudotumorala voluminoasa, cu pereti subtiri, regulati, cu un continut cu densitate asemanatoare cu cea a apei, fara a se obiectiva calcificari sau septuri in interiorul chistului, si cu limite clare fata de organele din jur – aspect sugestiv pentru chist renal simplu.

Investigatii paraclinice • Biologic: – Hemoleucograma • GA: 5650/mmc • Hb: 13.4g/dL • Tr: 271000/mmc – Functie renala • In limite normale – Ionograma + RA • In limite normale – Functie hepatica • In limite normale – Glicemie

• In limite normale – Grup sanguin si rH – Probe de coagulare • INR, TQ, aPTT • In limite normale – Sumar de urina • Leuc: neg • Hematii: +++ • Nitriti negativi – Urocultura • negativa

Investigatii paraclinice • EKG – fara modificari patologice • RX toracic – fara modificari patologice • Puls, TA – in limite normale

Diagnostic pozitiv  RINICHI POLICHISTIC  CHISR RENAL STANG GIGANT  ADENOM DE PROSTATA

Diagnostic diferential • Alte tipuri de chisturi  renale (Bosniak II, IIF, III si IV)  • Tumori renale/uroteliale  inalte  • Chisturi ale organelor invecinate (pancreatice, splenice, suprarenaliene, retroperitoneale) • Cancer colo-rectal – loca lizare la nivelul colonului descendent/sigmoid

Diagnosticul diferential al durerii: Colica renala stanga Pielonefrita acuta stanga Lumbago

Tratament?

• Nu exista o indicatie precisa a tratamentului decat i n cazul dezvoltarii complicatiilor sau a durerilor sem nificative.

Complicatii Netratata , patologia poate duce la: • Transformarea maligna a chistului • Suprainfectarea chistului • Ruperea spontana a chistului • Dilatatia sistemului pielocaliceal, afectarea functiei renale

In tratamentul acestei patologii intra in discutie: I . Pregatirea preoperatorie

II. Interventia chirurgicala III.Monitorizarea postoperatorie

I.1. Pregatirea preoperatorie • Explicarea interventiei operatorii si a riscurilor la care se expune • Consimtamantul informat semnat de pacient • Evaluarea aparatului respirator si cardiovascular – EKG si consult de Medicina Interna

• Evaluarea functiei renale globale, monitorizarea d iurezei, sumar urina, urocultura • Repaus digestiv cu 24 de ore pentru alimente sol ide • Efectuarea unei clisme 8-12 ore preoperator • Tratament preanestezic – sedative/anxiolitice in seara dinaintea operatiei

2.Antibioterapie • 60 minute anterior inciziei – Cefalosporine de generatia 3 sau 4 – +/- Gentamicina 30-50mg/kG corp valoare i deala si in functie de clearance-ul creatininei

• Se recomanda administrarea inca a unei doze de antibiotic intraoperator in functi e de : – timpul de injumatatire al cefalosporinei alese – daca durata interventiei chirurgicale depase ste de doua ori timpul de injumatatire al antibioticului ales.

3.Pregatirea pacientului in sala de operatie • Pregatirea liniilor venoase periferice sau centrale pentru asigurarea functiilor vitale intraoperator; • Intraoperator monitorizarea functiilor vitale, TA, puls, saturatia de O2; • Montarea unei sonde uretrovezicale cu balon;

II. Momentul operator

• Pacientul fiind stabil hemo-dinamic si respirator, afebril, cu constante biologice in limite normale, momentul operator este optim. • Rahianestezie.

Operatia propusa • Punctia ecoghidata a chistului cu aspirare si sclerozare cu etanol 92%

Alte optiuni chirurgicale • Fenestratia chistului cu ansa Collins • Electrorezectia domului cu ansa de rezectie • Marsupializare si electrocauterizarea epiteliu lui cu rola de coagulare - Posibile doar atunci cand chistul este situat pe hemivalva posterioara a rinichiului • Excizia chistului prin abord laparoscopic • Tehnica clasica de chirurgie deschisa

Tehnica operatorie • Se monteaza sonda uretrovezicala; • Pacient in decubit ventral; • Dezinfectia si izolarea campului operator; • Echipa operatorie: – Chirurg pe partea stanga a pacientului. – Ajutor in fata.

Instrumentar • • • • • • •

Sistemul de ghidaj ecografic Ac de punctie Seringi pentru aspiratie Substanta de contrast Etanol 92% si recipiet pentru alcool Comprese Pansament steril

Descrierea operatiei: Punctia ecoghidata a chistului. Aspirarea continutului si analiza macroscopica a acestuia -> prelevare pentru citologie Evacuarea a cca. 3/4 din continut sub control ecografic l a ~ cca 100ml continut extras si radiologic (insertia subs tantei de contrast). • Sclerozarea acestuia cu etanol 92% (timp de ~ 10-15 mi nute). • Aspirarea continutului chistului. • Pansament. • • • •

Incidente . Accidente. Complicatii • Legate de punctie: interceptarea unor formatiuni vasculonervoase – pachetul vasculonervos intercostal. • Interceptarea unor vase renale. • Punctia colonului. • Infectioase.

III. Ingrijiri postoperatorii • AINS, analgesice; • Lichide PO/IV pentru asigurarea diurezei de 2L/zi; • Profilaxia trombembolismului cu fraxiparina;

• Mobilizare precoce; • Alimentare per os dupa reluarea tranzitului intestinal. • Pansament steril. • Externarea pacientului a 3-a zi postoperator

Recomandari la externare • AB terapie pana la 5 zile. • reevaluare ecografica la o luna. • reevaluare ecografica anuala.

Particularitatea cazului

• Pacient vârstnic, cu un chist volumunos c are produce compresie pe organele din j ur si a cărui abordare este dificila avand i n vedere raportul intimp cu colonul desc endent.