Caz Clinic 11.docx

Rusu Ramona-gr. 8

Caz clinic: Pacient in varsta de 50 ani, cu antecedente personale patologice cardio-vasculare (hipertensiune arteriala esentiala grad II,risc aditional moderat), care a urmat tratament antibiotic in urma cu 2 saptamani pentru angina eritemato-pultacee cu claritromicina 500 mg la 12 ore, timp de 7 zile, se prezinta la spital pentru scaune diareice si dureri abdominale. Diagnostic primar: Colita cu Clostridium difficile Hipertensiune arteriala esentiala grad II, risc aditional moderat Diagnostic secundar: diaree Cerinte: 1. Stabiliti un posibil tratament adecvat aflat in concordanta cu diagnosticul primar si secundar. 2. Analiza stiintifica a prescriptiei medicale. 3. Parametri clinici si paraclinici ce trebuie urmariti. Argumentati raspunsul. 4. Conduita farmacistului (decelarea unor posibile interactiuni medicamentoase, reactii adverse ale medicamentelor prescrise in cazul pacientului de fata, regimul igieno-dietetic al pacientului, interactiuni medicament-aliment). 1.Tratament: Metronidazol – 2 compr de 250mg la 8 ore, 7 zile Smecta -3 plicuri/zi, 5 zile Enalapril 10 mg/zi (dimineata) Furosemid 40mg/zi Angina pultacee sau eritemato-pultacee reprezinta una dintre formele clinice de manifestare si clasificare a infectiilor acute orofaringiene. Afectiunea este caracterizata prin prezenta de depozite albe de puroi (exudat pultaceu) la nivelul amigdalelor. CLARITROMICINA-antibiotic macrolid Claritromicina este indicată pentru tratamentul infecțiilor bacteriene, atunci când sunt cauzate de bacterii sensibile la claritromicină.( faringită bacteriană,pneumonie dobandită ușoară până la moderată ,sinuzită acută bacteriană ,acutizarea bronșitei cronice, Infecții cutanate și ale țesuturilor moi ușoare până la moderate) Colita pseudomembranoasă a fost raportată pentru majoritatea antibioticelor, inclusiv claritromicină şi poate varia ca severitate de la o formă uşoară la o formă care poate pune viaţa în pericol. Diareea asociată infecţiei cu Clostridium difficile (CDAD) a fost raportată la utilizarea a aproape tuturor medicamentelor antibacteriene, inclusiv claritromicină şi poate varia în severitate de la diaree uşoară până la colită cu potenţia letal. Tratamentul cu medicamente antibacteriene alterează flora normală a colonului, fapt care poate duce la exacerbarea C. difficile. CDAD trebuie luată în considerare la toţi pacienţii care prezintă diaree după utilizarea de antibiotic. Este necesară o ≥evaluare medicală atentă, deoarece s-a raportat debutul unei CDAD şi după două luni de la administrarea medicamentelor 4 antibacteriene. Prin urmare, trebuie luată în considerare întreruperea tratamentului cu claritromicină indiferent de indicaţia terapeutică. Trebuie efectuată testarea microbiană şi trebuie iniţiat tratamentul adecvat. Trebuie evitată administrarea concomitentă a medicamentelor care inhibă peristaltismul. Colita pseudomembranoasa sau colita asociata administrarii de antibiotice reprezinta o inflamatie a colonului corelata cu inmultirea in exces a bacteriei Clostridium difficile, de obicei ca urmare a administrarii de antibiotice. Simptome: diaree care poate fi apoasa sau sangvinolenta, dureri abdominale,febra,greata, deshidratare.

HTA este cresterea constanta a tensiunii arteriale sistolice(TAs) si/sau diastolice (TAd), la pacientii fara tratament antihipertensiv, respectiv TAs ≥140 mmHG si/sau TAd ≥90 mmHg. Hipertensiunea arteriala esentiala, plurietiologica, datorata unor disfunctii complexe si relativ greu de diagnoticat( ale sistemului vegetativ simpatic,neuropsihice); debutul la varsta de 25-55 ani . HTA stadiul II, organic: cresteri tensionale permanente, cu modificari EKG si cel putin un semn de afectare organica( hipetrofie ventriculara stanga,tulburari renale cu microalbuminurie si creatininemie 1,2-2 mg/dl,etc) METRONIDAZOL-antiprotozoare, amoebicide și similare , derivaţi de nitroimidazol Metronidazolul, substanta activă din acest medicament, face parte din grupa medicamentelor numite medicamente antiinfecțioase, folosite în tratamentul anumitor infecţii determinate de microorganisme sensibile la metronidazol (bacterii, paraziți), cum ar fi: − amoebiază (infecție determinată de un parazit), − tricomoniază urogenitală (infecții urinare sau genitale determinate de un parazit numit Trichomonas) − vaginite nespecifice (infecții genitale la femei determinate de bacterii), − giardiază (infecție parazitară), − tratamentul curativ al infecţiilor medico-chirurgicale cu germeni anaerobi sensibili, − continuarea tratamentelor curative parenterale ale infecţiilor cu germeni anaerobi sensibili, − în timpul operațiilor cu risc mare de infecţie, pentru prevenirea infecţiilor care apar după operații. SMECTA (diosmectită- adsorbant intestinal) -indicatii: Tratamentul simptomatic al diareei acute , al diareei cronice si al durerii asociate afecţiunilor eso-gastro-duodenale şi colice. ENALAPRIL (maleat de enalapril- inhibitor ai enzimei de conversie a angiotensinei) Indicaţii terapeutice : - tratamentul hipertensiunii arteriale; - tratamentul insuficienţei cardiace simptomatice; - prevenţia insuficienţei cardiace simptomatice la pacienţii cu disfuncţie ventriculară stângă asimptomatică (fracţia de ejecţie ≤35%). FUROSEMID (furosemida-diuretice de ansă cu acţiune intensă, sulfonamide) Se administrează în tratamentul edemelor din insuficienţa cardiacă, ciroza hepatică sau afecţiunile renale, edeme grave și în cele rezistente la diuretice tiazidice sau în asociere cu acestea, ori cu cele ce economisesc potasiu. Furosemidul este activ în cazul unei filtrări glomerulare reduse din cazul insuficienței renale severe. Deasemenea este indicat in formele ușoare de hipertensiune arterială sau în asociere cu alte hipertensive. 2. Analiza stiintifica a prescriptiei: Din cauza tratamentului cu anibiotic( Claritromicina) ,administrat pentru angina eritemato-pultacee, s-a afectat flora intestinala si pacientul a facut colita cu Clostridium difficle . Diareea este tot un efect advers al administrarii claritromicinei. Pacientul primeste pentru colita Metronidazol si Smecta, iar pentru HTAE Enalapril si Furosemid. Smecta trebuie utilizată cu precauție la pacienți cu antecedente de constipație cronică severă. Tratamentul anterior cu doze mari de diuretice poate genera depleţie volemică şi risc de hipotensiune arterială atunci când se iniţiază tratamentul cu enalapril. La aceşti pacienţi, este recomandată o doză iniţială de 5 mg sau mai mică. Dacă este posibil, utilizarea diureticului trebuie întreruptă cu 2-3 zile înaintea începerii tratamentului cu enalapril. Trebuie monitorizate funcţia renală şi potasemia.

În tratamentul cu furosemidă, în special când se administrează doze mari, este necesar încă din primele zile şi apoi periodic, monitorizarea electroliţilor plasmatici (natremie, kaliemie), monitorizarea uremiei, creatininemiei şi a debitului urinar. Furosemida poate determina depleţie de sodiu şi de potasiu, cu posibile consecinţe grave. Din acest motiv se recomandă un aport suplimentar de potasiu sub formă de clorură sau asocierea cu un diuretic ce economisște potasiu, cum este spironolactona. Trebuie evitat pe cât posibil tratamentul prelungit, cu doze mari sau însoţit de o dietă strictă, deoarece poate determina dezechilibru hidroelectrolitic şi acido-bazic, manifestat prin: deshidratare, hiperazotemie, hiponatremie, hipokaliemie, hipovolemie cu hipotensiune ortostatică. La vârstnici, furosemida se administrează cu prudenţă deoarece aceştia sunt sensibili la efectele diuretice şi hipotensive ale furosemidei. Pacienţii vârstnici prezintă un risc mai mare de apariţie a colapsului sau a tromboemboliei şi, datorită vârstei au funcţiile renale modificate, ceea ce impune ajustarea dozei. In cazul tratamentelor de lungă durată sau cu doze mari de metronidazol, se recomandă monitorizarea hemoleucogramei. Dacă apare leucopenie, continuarea administrării se va decide în funcţie de gravitatea infecţiei, după evaluarea raportului risc potenţial/beneficiu terapeutic.

3.Parametri clinici si paraclinici: HTA: A. Evaluarea clinica: istoric, examen fizic si masurarea corecta a TA. -semne sugestive pentru afectarea HTA secundara:  Semne ale sindromului Cushing  Semne cutanate de neurofibromatoza  Palparea unor rinichi mariti de volum(rinichi polichistic)  Ascultarea unor sufluri la nivelul arterelor renale , ascultarea suflurilor cardiace  Scaderea TA si diminuarea pulsului la nivelul membrelor inferioare  Diferente tensionale intre cele 2 brate B. Evaluarea paraclinica: investigatiile paraclinice in HTA, trebuie sa fie astfel orientate incat sa raspunda mai multir obiective: 1. Sa stabileasca etiologia HTA 2. Sa stabileasca gradul sau stadiul bolii, inclusiv afectarea organelor tinta 3. Sa identifice si ati factori de risc cardiovasculari. Teste de rutina:  Hemoleucograma  Profilul glicemic,profilul lipidic  Ionograma  Probe ale functiei renale  Analiza urinii,teste de microalbuminurie  Electrocardiograma de repaus Teste complementare:  Hemoglobina A1c  Proteinuria cantitativa,sodiul si potasiul urinar  ABPM si HBPM  Ecocardiografie  Testul de efort  Monitorizare Holter  Ultrasonografia carotidiana, ultrasonografia arteriala  Masurarea velocitatii undei de puls, masurarea indicelui glezna-brat

Colita pseudomembranoasa Explorari paraclinice:  determinarea glutamat-dehidrogenazei  determinarea toxinelor A si B din scaun prin tehnici imunoenzimatice  determinarea genei toxinei A si B prin PCR  in situatii particulare, se poate determina cu prudenta colonoscopia  testele de cultura din scaun  hemograma  markerii de inflamatie(fibrinogen,proteina C reactiva)  albumina serica,ionograma, functia renala 4.Conduita farmacistului: Interactiuni medicamentoase: Furosemid in asociere cu inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei(Enalapril): risc de hipotensiunie arterială marcată şi/sau de insuficienţă renală acută la bolnavii cu hiponatremie preexistentă. Pentru tratamentul hipertensiunii arteriale, când un tratament diuretic prealabil poate provoca hiponatremie, se pot lua următoarele măsuri: - fie se va întrerupe administrarea diureticului cu 3 zile înaintea administrării inhibitorului enzimei de conversie. Dacă este necesar, se va reintroduce ulterior diureticul hipokaliemiant; - fie se va administra inhibitorul enzimei de conversie a angiotensinei începând cu doze mici care vor fi crescute treptat. Se supraveghează valoarea creatininemiei în primele săptămâni de tratament cu inhibitorul enzimei de conversie a angiotensinei. Deoarece absorbţia medicamentului poate să interfere cu proporţia şi/sau gradul de absorbţie ale altor substanţe, SMECTA nu trebuie administrat în asociere cu alt medicament. Interactiuni medicament-aliment: Nu se recomandă consumul de băuturi alcoolice în timpul tratamentului cu metronidazol datorită riscului de reacţii adverse cum sunt valuri de căldură asociate cu înroşirea feţei, vărsături, accelerarea ritmului cardiac. Alcoolul etilic creşte efectul de scădere a tensiunii arteriale dacă este consumat în timpul tratamentului cu Enalapril. Reactii adverse: Metronidazol: -erupții și mâcărimi ale pielii, umflarea feței, buzelor, limbii sau gâtului, febră sau dificultăți în respirație. Smecta: -reacţii adverse frecvente - constipație. Aceste episoade pot fi prevenite prin ajustarea individuala a dozelor. -reacţii adverse mai puţin frecvente - flatulenţă , vărsături. Enalapril: -reacţii adverse foarte frecvente: vedere înceţoşată, ameţeli,tuse, greaţă ,oboseală -reacţii adverse frecvente: durere de cap ,depresie , tensiune arterială mică (inclusiv tensiune arterială mică atunci când vă aflaţi în picioare) ,leşin,infarct miocardic sau accident vascular cerebral, probabil determinat de tensiunea arterială foarte mică la pacienţii cu risc crescut ,diaree . FUROSEMID: Tratamentul prelungit însoţit de o dietă hiposodată strictă poate determina dezechilibru hidroelectrolitic şi acido-bazic, manifestat prin: deshidratare, hiperazotemie, hiponatremie, hipokaliemie, hipovolemie cu hipotensiune ortostatică.

În prezenţa insuficienţei hepatice furosemida poate determina encefalopatie hepatică. Dozele mari de furosemidă sau administrarea la pacienţii cu ciroză, denutriţi, cu diaree cronică sau cu insuficienţă cardiacă pot determina hipokaliemie cu sau fără alcaloză metabolică şi cu posibilitatea apariţiei unor tulburări de ritm grave, mai ales ventriculare. Uneori, după un tratament intens şi de scurtă durată, s-a raportat o creştere a glicemiei (prin scăderea toleranţei la glucide). Rareori, furosemida poate agrava diabetul zaharat. Uneori, este posibilă o creştere discretă a uricemiei la pacienţii cu predispoziţie, dar furosemida determină foarte rar criză de gută. Furosemida poate determina, mai ales la vârstnici, tromboembolie şi scăderea marcată a tensiunii arteriale până la colaps. Regim igieno-dietetic al pacientului: o Rehidratare cu soluții saline sau lichide îndulcite (zaharoză), pentru a compensa pierderea de lichid datorată deshidratării (la adult, aportul mediu zilnic de apă este de 2 l); o Excluderea din alimentaţie a anumitor alimente, în special, crudităţi, fructe şi legume verzi, alimente picante, precum şi alimente şi băuturi reci şi să conţină în special carne la grătar şi orez. o Aportul de sare 5-6 g/zi o Consumul moderat de alcool,care sa nu depaseasca 20-30 g alcool/zi o Reducerea IMC la valori sub 25 kg/m2 si CA sub 102 cm o Exercitiul fizic regulat, 30 min de exercitii dinamice, min 5/7 zile o Renuntarea la fumat