Presli Cks.docx

A. Pengertian Cedera kepala adalah suatu trauma yang mengenai daerah kulit kepala, tulang tengkorak atau otak yang terjadi akibat injury baik secara langsung maupun tidak langsung pada kepala (Suriadi & Rita Yuliani, 2001). Sedangkan menurut Arief mansjoer (2000) cedera kepela merupakan salah satu penyebab kematian dan kecacatan terutama pada kelompok usia produktif dan sebagian besar terjadi akibat kecelakkaan lalu lintas. Sehingga dapat disimpulkan cidera kepala yaitu adanya deformasi berupa penyimpangan bentuk atau penyimpangan garis pada tulang tengkorak, percepatan dan perlambatan (accelerasi - decelerasis) yang merupakan perubahan bentuk dipengaruhi oleh perubahan peningkatan pada percepatan faktor dan penurunan kecepatan, serta notasi yaitu pergerakan pada kepala dirasakan juga oleh otak sebagai akibat perputaran pada tindakan pencegahan.

B. Etiologi Penyebab terjadinya cedera kepala adalah kecelakaan lalu lintas: kecelakaan kendaraan bermotor atau sepeda mobil, serta kecelakaan pada saat olah raga.

C. Patafisiologi Otak dapat berfungsi dengan baik bila kebutuhan oksigen dan glukosa dapat terpenuhi. Energi yang dihasilkan didalam sel-sel saraf hampir seluruhnya melalui proses oksidasi. Otak tidak mempunyai cadangan oksigen, jadi kekurangan aliran darah ke otak walaupun sebentar akan menyebabkan gangguan fungsi. Demikian pula dengan kebutuhan oksigen sebagai bahan bakar metabolisme otak tidak boleh kurang dari 20 mg %, karena akan menimbulkan koma. Kebutuhan glukosa sebanyak 25 % dari seluruh kebutuhan glukosa tubuh, sehingga bila kadar glukosa plasma turun sampai 70 % akan terjadi gejala-gejala permulaan disfungsi cerebral. Pada saat otak mengalami hipoksia, tubuh berusaha memenuhi kebutuhan oksigen melalui proses metabolik anaerob yang dapat menyebabkan dilatasi pembuluh darah. Pada kontusio berat, hipoksia atau kerusakan otak akan terjadi penimbunan asam laktat akibat metabolisme anaerob. Hal ini akan menyebabkan asidosis metabolik. Dalam keadaan normal cerebral blood flow (CBF) adalah 50 - 60 ml / menit / 100 gr. jaringan otak, yang merupakan 15 % dari cardiac output.

Trauma kepala meyebabkan perubahan fungsi jantung sekuncup aktivitas atypicalmyocardial, perubahan tekanan vaskuler dan udem paru. Perubahan otonom pada fungsi ventrikel adalah perubahan gelombang T dan P dan disritmia, fibrilasi atrium dan vebtrikel, takikardia. Akibat adanya perdarahan otak akan mempengaruhi tekanan vaskuler, dimana penurunan tekanan vaskuler menyebabkan pembuluh darah arteriol akan berkontraksi . Pengaruh persarafan simpatik dan parasimpatik pada pembuluh darah arteri dan arteriol otak tidak begitu besar.

Pathway Kecelakaan

Cedera sekunder/tidak langsung

Cedera primer/langsung

Kerusakan saraf otak

Laserasi

Aliran Darah Otak

Suplai nutrisi ke otak

As. Laktat

Perubahan metabolism anaerob

Produk ATP

Hipoksia

Energi berkurang

Edema jaringan otak

Fatigue

Vasodilatasi cerebri

Aliran Darah Otak

Penekanan pembuluh darah dan jaringan cerebral

Pe

TIK: mual, muntah

Nyeri Akut

Ggn. Persepsi sensori

Gangguan perfusi jaringan

Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Kelemahan Fisik

Ggn mobilitas fisik

D. Tanda dan Gejala Tanda dan gejala cedera kepala berdasarkan klasifikasi sesuai Nilai Skala Glasgow (GCS): 1. Minor (SKG 13 – 15) Dapat terjadi kehilangan kesadaran atau amnesia tetapi kurang dari 30 menit. Tidak ada kontusio tengkorak, tidak ada fraktur cerebral, hematoma. 2. Sedang (SKG 9 – 12) Kehilangan kesadaran dan atau amnesia lebih dari 30 menit tetapi kurang dari 24 jam. Dapat mengalami fraktur tengkorak. 3. Berat (SKG 3 – 8) Kehilangan kesadaran dan atau terjadi amnesia lebih dari 24 jamJuga meliputi kontusio serebral, laserasi, atau hematoma intrakranial.

E. Penatalaksanaan 1. Terapi diuretik 

Diuretik osmotic (mannitol 20)



Loop diuretic (furosemide)

2. Terapi Barbiturat (Phenobarbital) Terapi ini diberikan pada kasus yang tidak responsif terhadap terapi di atas. Cara pemberian : Bolus 10 mg / kg BB IV selama ½ jam dilanjutkan 2 – 3 mg/kg BB IV selama 3 jam, lalu 1 mg/kg BB/ jam setelah TIK terkontrol < 20 mmHg. Kemudian diturunkan secara bertahap selama 3 hari. 3. Steroid Berkhasiat mengurangi edema serebri pada tumor otak tetapi pada cedera kepala belum terbukti. 4. Keseimbangan cairan dan elektrolit Pada saat awal pemasukan cairan dikurangi untuk mencegah bertambah edema serebri dengan jumlah cairan 1500-2000 cc / hari diberikan secara parenteral. Sebaiknya diberikan cairan koloid seperti NaCl 0,9 %, Ringer Laktat. Jangan diberikan cairan yang mengandung glukosa karena akan menambah edema otak.

F. Kemungkinan Data Fokus 1. Aktivitas dan Istirahat Mayor : lemah, kaku, hilang keseimbangan Minor : perubahan kesadaran, letargi Hemiparase Ataksia cara berjalan tak tegap Kehilangan tonus otot 2. Sirkulasi Mayor : perubahan tekanan darah atau nomal (hipertensi), perubahan frekuensi jantung (bradikardi, takikardi yang diselingi dengan bradikardi, disritmia) 3. Integritas Ego Mayor : perubahan tingkah laku atau kepribadian (tenang atau dramatis) Minor : cemas, mudah tersinggung, agitasi, bingung, depresi, impulsive 4. Eliminasi Mayor : inkontinensia kandung kemih/ usus atau mengalami gangguan fungsi 5. Makanan/Cairan Mayor : mual, muntah, dan perubahan selera makan Minor : muntah, gangguan menelan (batuk, air liur, disfagia) 6. Neurosensori Mayor : kehilangan kesadaran sementara, amnesia seputar jawaban, vertigo, sinkope, tinitus, perubahan dalam penglihatan (diplopia, fotofobia) Minor : perubahan kesadaran sampai koma, perubahan status mental (orientasi, kewaspadaan, perhatian, konsentrasi), perubahan pupil (respon terhadap cahaya, simetri), deviasi pada mata, kehilangan penghindraan, wajah tidak simetri, genggaman lemah, apraksia, hemiparase, kejang, sangat sensitive terhadap sentuhan dan gerakan 7. Nyeri/kenyamanan Mayor : sakit kepala dengan intensitas dan lokasi yang berbeda Minor : wajah menyeringi, respon menarik pada rangsangan nyeri yang hebat, gelisah tidak bisa istirahat, merintih 8. Pernapasan Mayor : perubahan pola napas, stridor, ronki, mengi positif 9. Keamanan

Mayor : trauma baru karena kecelakaan, minor : fraktur/dislokasi, gangguan kognitif, gangguan rentang gerak, tonus otot hilang, demam. Pemeriksaan Penunjang 1. CT-Scan (dengan atau tanpa kontras) : mengidentifikasi luasnya lesi, perdarahan, determinan ventrikuler, dan perubahan jaringan otak. Catatan : Untuk mengetahui adanya infark / iskemia jangan dilekukan pada 24 - 72 jam setelah injuri. 2. MRI : Digunakan sama seperti CT-Scan dengan atau tanpa kontras radioaktif. 3. Cerebral Angiography: Menunjukan anomali sirkulasi cerebral, seperti : perubahan jaringan otak sekunder menjadi udema, perdarahan dan trauma. 4. Serial EEG: Dapat melihat perkembangan gelombang yang patologis 5. X-Ray: Mendeteksi perubahan struktur tulang (fraktur), perubahan struktur garis(perdarahan/edema), fragmen tulang. 6. BAER: Mengoreksi batas fungsi corteks dan otak kecil 7. PET: Mendeteksi perubahan aktivitas metabolisme otak 8. CSF, Lumbal Punksi :Dapat dilakukan jika diduga terjadi perdarahan subarachnoid. 9. ABGs: Mendeteksi keberadaan ventilasi atau masalah pernapasan (oksigenisasi) jika terjadi peningkatan tekanan intrakranial 10. Kadar Elektrolit : Untuk mengkoreksi keseimbangan elektrolit sebagai akibat peningkatan tekanan intrkranial 11. Screen Toxicologi: Untuk mendeteksi pengaruh obat sehingga menyebabkan penurunan kesadaran.

G. Analisa Data

NO

DATA

1.

Subjektif (S)

ETIOLOGI Penekanan darah

Objektif (O) 1. Perubahan perubahan

cerebral kesadaran status

kewaspadaan,

sampai

mental

perhatian,

koma,

(orientasi, konsentrasi),

perubahan pupil (respon terhadap cahaya, simetri), deviasi pada mata, kehilangan penghindraan,

genggaman

apraksia, hemiparase.

lemah,

dan

pembuluh jaringan

PROBLEM Gangguan

prefusi

jaringan cerebral

2. perubahan tekanan darah atau nomal (hipertensi), perubahan frekuensi jantung (bradikardi,

takikardi

yang

diselingi

dengan bradikardi, disritmia) 3. gangguan kognitif, gangguan rentang gerak, tonus otot hilang, demam.

2

Subjektif (S)

Peningkatan

1. Merintih

intra kranial

2.

tekanan

Gangguan

rasa

nyaman : nyeri akut

sakit kepala dengan intensitas dan lokasi yang berbeda

Objektif (O) 1. wajah menyeringi, respon menarik pada rangsangan nyeri yang hebat, gelisah tidak bisa istirahat. 2. frekuensi jantung (bradikardi, takikardi yang diselingi dengan bradikardi, disritmia)

3

Subjektif (S)

Kelemahan fisik

Gangguan mobilitas fisik

Peningkatan tekanan intra kranial

Gangguan Persepsi sensori

Objektif (O) 1. lemah, kaku, hilang keseimbangan 2. perubahan kesadaran, letargi 3. Hemiparase 4. Ataksia cara berjalan tak tegap 5. Kehilangan tonus otot

4

6.

gangguan rentang gerak

7.

perubahan kesadaran sampai koma

Subjektif (S) Objektif (O) 1. perubahan tingkah laku atau kepribadian (tenang atau dramatis) misalnya cemas, mudah tersinggung, agitasi, bingung, depresi, impulsive 2. wajah tidak simetri, genggaman lemah, apraksia, hemiparase, kejang, sangat sensitive terhadap sentuhan dan gerakan 3. perubahan

status

mental

(orientasi,

kewaspadaan, perhatian, konsentrasi),

5

Subjektif (S) Objektif (O) 1.

perubahan kesadaran sampai koma

2.

mual, muntah, dan perubahan selera

Peningkatan tekanan intra kranial : mual, muntah

Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

makan 3.

muntah, gangguan menelan (batuk, air liur, disfagia)

H. Kemungkinan Diagnosa Keperawatan 1. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan penekanan pembuluh darah dan jaringan cerebral ditandai dengan: 

Perubahan kesadaran sampai koma, perubahan status mental (orientasi, kewaspadaan, perhatian, konsentrasi), perubahan pupil (respon terhadap cahaya, simetri), deviasi pada mata, kehilangan penghindraan, genggaman lemah, apraksia, hemiparase.



Perubahan tekanan darah atau nomal (hipertensi), perubahan frekuensi jantung (bradikardi, takikardi yang diselingi dengan bradikardi, disritmia).



Gangguan kognitif, gangguan rentang gerak, tonus otot hilang, demam

2. Gangguan rasa nyaman: nyeri akut berhubungan dengan peningkatan tekanan intra kranial ditandai dengan merintih, sakit kepala dengan intensitas dan lokasi yang berbeda, wajah menyeringi, respon menarik pada rangsangan nyeri yang hebat, gelisah tidak bisa istirahat. frekuensi jantung (bradikardi, takikardi yang diselingi dengan bradikardi, disritmia). 3. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan fisik ditandai dengan lemah, kaku, hilang keseimbangan, perubahan kesadaran, letargi, hemiparase, ataksia cara berjalan tak tegap kehilangan tonus otot dan gangguan rentang gerak serta perubahan kesadaran sampai koma. 4. Gangguan persepsi sensori berhubungan dengan peningkatan tekanan intra kranial ditandai dengan perubahan tingkah laku atau kepribadian (tenang atau dramatis) misalnya cemas, mudah tersinggung, agitasi, bingung, depresi, impulsive, wajah tidak simetri, genggaman lemah, apraksia, hemiparase, kejang, sangat sensitive terhadap sentuhan dan gerakan, serta perubahan status mental (orientasi, kewaspadaan, perhatian, konsentrasi). 5. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan peningkatan tekanan intra kranial : mual, muntah ditandai dengan perubahan kesadaran sampai koma, mual, muntah, dan perubahan selera makan dan gangguan menelan (batuk, air liur, disfagia).

I. Rencana Asuhan Keperawatan

NO 1.

DIAGNOSA

TUJUAN DAN

KEPERAWATAN

KRITERIA HASIL

Gangguan

RASIONAL

Tujuan :

Mandiri :

berhubungan

Setelah di lakukan

1.

penekanan

tindakan keperawatan

catat

selama 3 x 24 jam

neurologis

tingkat

kesadaran,

dapat

dengan

respon

motorik

ditandai dengan

mempertahankan dan

menggunakan

menentukan

1. Perubahan kesadaran

memperbaiki tingkat

metode GCS.

kemampuan

berespon

terhadap

stimulus

jaringan

perfusi

INTERVENSI

dengan pembuluh

darah

jaringan

dan

cerebral

Mandiri :

Monitor

dan

1.

status

Refleks membuka mata menentukan pemulihan

sampai

koma,

kesadaran

perubahan

status

motorik klien .

eksternal dan indikasi

(orientasi,

kriteria hasil :

keadaan kesadaran yang

mental

fungsi

kewaspadaan,

Tanda-tanda

perhatian,

stabil,

konsentrasi),

peningkatan

kranial oculus motorius

intrakranial.

dan untuk menentukan

perubahan

pupil

tidak

vital

baik,

ada

Reaksi

digerakan

pupil

oleh

saraf

(respon

terhadap

refleks batang otak dan

cahaya,

simetri),

Pergerakan

mata

deviasi pada mata,

membantu menentukan

kehilangan

area cedera dan tanda

penghindraan,

awal

genggaman lemah,

tekanan

apraksia,

adalah

hemiparase.

abduksi mata.

2. perubahan darah atau

tekanan nomal

(hipertensi),

2.

Monitor tanda

tanda-

vital tiap

30 menit.

2.

peningkatan intracranial terganggunya

Peningkatan sistolik dan penurunan

diastolik

serta penurunan tingkat

perubahan frekuensi

kesadaran dan tanda-

jantung (bradikardi,

tanda

peningkatan

takikardi

yang

tekanan

intrakranial.

diselingi

dengan

Adanya

pernapasan

bradikardi,

yang irreguler indikasi

disritmia)

terhadap

3.gangguan gangguan

kognitif,

peningkatan

rentang

metabolisme

adanya

sebagai

gerak,

tonus

otot

reaksi terhadap infeksi.

hilang, demam

Untuk

mengetahui

tanda-tanda

keadaan

syok akibat perdarahan. 3.

Tinggikan posisi

3.

Perubahan kepala pada

kepala 15 – 30

satu

derajat

menimbulkan

dengan

sisi

dapat

posisi “midline”

penekanan pada vena

untuk

jugularis

menurunkan

menghambat

tekanan

vena

dan aliran

darah otak, untuk itu

jugularis.

dapat

meningkatkan

tekanan intrakranial. 4.

Hindari

batuk

4.

Dapat

mencetuskan

yang berlebihan,

respon

otomatik

muntah,

penngkatan intracranial

mengedan, pertahankan pengukuran urin dan

hindari

konstipasi yang berkepanjangan. Kolaborasi :

Kolaborasi :

1.

Berikan oksigen

1.

sesuai

hipoksia otak.

dengan

Dapat

menurunkan

kondisi pasien. 2.

Berikan

obat-

obatan

yang

2.

Membantu menurunkan tekanan

intrakranial

diindikasikan

secara biologi / kimia

dengan tepat dan

seperti osmotik diuritik

benar

untuk menarik air dari

(kolaborasi).

sel-sel otak sehingga dapat udem

menurunkan otak,

steroid

(dexametason)

untuk

menurunkan inflamasi, menurunkan jaringan.

Obat

kejang menurunkan

edema anti untuk kejang,

analgetik

untuk

menurunkan rasa nyeri efek

negatif

peningkatan

dari tekanan

intrakranial. 2

Gangguan nyaman:

rasa nyeri

akut

berhubungan

dengan

peningkatan

tekanan

intra kranial ditandai dengan merintih, sakit kepala

dengan

intensitas dan lokasi yang berbeda, wajah menyeringi,

respon

menarik

pada

rangsangan nyeri yang hebat,

gelisah

tidak

bisa istirahat. frekuensi jantung

(bradikardi,

takikardi yang diselingi dengan disritmia).

bradikardi,

Tujuan : Setelah di lakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam nyeri teratasi kriteria hasil : 1. Nyeri hilang/ erkontrol.

2. Mengikuti regimen

3. farmakologi yang diresepkan.

4. Menunjukkan penurunan dalam tanda-tanda intoleransi fisiologi

Mandiri :

Mandiri :

1. Mempertahankan bedrest selama fase akut. 2. Berikan tindakan nonfarmakologi untuk menghilangkan sakit kepala, misalnya kompres dingin pada dahi, pijat punggung dan leher, tenang, redupkan lampu kamar, tehnik relaksasi, dan aktivitas waktu senggang 3. Hilangkan./minim alkan aktivitas vasokonstriksi yang dapat meningkatkan sakit kepala, misalnya mengejan saat BAB, batuk panjang, dan membungkuk. 4. Bantu pasien dalam ambulasi sesuai kebutuhn.

1.

5. Berikan cairan, makanan lunak, perawatan mulut yang teratur bila terjadi perdarahan hidung atau kompres hidung telah dilakukan untuk

5.

2.

Meminimalkan stimulasi/meningkatkan relaksasi. Tindakan yang menurunkan tekanan vascular serebral dan yang memperlambat/memblo k respon simpatis efektif dalam menghilangkan sakit kepala dan komplikasinya.

3.

Aktivitas yang meningkatkan vasokonstriksi menyebabkan sakit kepala pada adanya peningkatan tekanan vascular serebral.

4.

Pusing dan penglihatan kabur sering berhubungan dengan sakit kepala. Pasien juga dapat mengalami episode hipotensi postural. Meningkatkan kenyamanan umum. Kompres hidung dapat mengganggu menelan atau membutuhkan nafas dengan mulut, menimbulkan stagnasi sekresi oral dan mengeringkan

menghentikan perdarahan. Kolaborasi : Berikan obat sesuai indikasi :  Analgesik. 

3.

Gangguan fisik

mobilitas berhubungan

Antiansietas, misalnya lorazepam (ativan), diazepam (valium). Mandiri :

Tujuan : setelah

di

lakukan

dengan kelemahan fisik

tindakan keperawatan

ditandai dengan lemah,

selama 3 x 24 jam

kaku,

masalah

hilang

keseimbangan,

mobilitas

perubahan

teratasi

letargi,

kesadaran, hemiparase,

ataksia cara berjalan

roll pada daerah yang lemah

1. Tidak

tonus

dan

foot drop

rentang

2. Kontraksi

gerak serta perubahan

membaik

kesadaran sampai koma

3.

atau

Mobilisasi bertahap

1. Menurunkan

resiko

iskemia/trauma

2. Mencegah

terjadinya

subluksasio lengan

ROM

vaskularisasi

darah,

pasif atau aktif

menurunkan

resiko

sesuai

trauma mencegah.

kemampuan otot

Mandiri :

3. Meningkatkan

3. Lakukan ada

Menurunkan/mengontrol nyeri dan menurunkan rangsangan system saraf simpatis. Dapat mengurangi tegangan dan ketidaknyamanan yang diperberat oleh stress.

jaringan

fisik

kriteria hasil :

Kolaborasi :

terjadi

2. Pasang trochanter

kontraktur

gangguan

jam

gangguan

tak tegap kehilangan otot

1. Ubah posisi tiap 2

membrane mukosa.

dan

jika TTV stabil

4. Libatkan keluarga

4. Partisipasi

keluarga

dalam

dapat memberikan terapi

memobilisasi

yang konsisten.

klien 5. Pantau

tingkat

kemampuan mobilisasi dan

5. Mengindentifikasi kekuatan

klien pantau

kekuatan otot

dan

memberikan

dapat

informasi

mengenai pemulihan dan pemilihan

intervensi

kontraktur

dan

meminimalkan

atrofi

otot. Kolaborasi : Kolaborasi fisioterapis

Kolaborasi : dengan

Meningkatkan vaskularisasi darah, keseimbangan, dan kekuatan.

melatih koordinasi

4.

Gangguan sensori

persepsi berhubungan

dengan

peningkatan

tekanan intra kranial ditandai

dengan

perubahan tingkah laku atau

kepribadian

(tenang atau dramatis) misalnya mudah

cemas,

Setelah di lakukan tindakan

bingung,

depresi,

impulsive, tidak

simetri,

genggaman apraksia,

lemah, hemiparase,

Mandiri :

Mandiri :

1. Ciptakan suasana

1.

stimulasi

nyaman

yang

mengetahui

2. Bicara

dengan

tenang

dan

2.

yang diberikan

Klien

mungkin

mengalami keterbatasan dalam rentang perhatian

dapat

atau

dan

membedakan benda

dapat

inteprertasi lingkungan.

perlahan Klien

penglihatan

kebingungan

perubahan persepsi-

kriteria hasil :

sejumlah

menimbulkan

3 x 24 jam masalah

sensori teratasi.

Menurunkan

lingkungan yang

keperawatan selama

tersinggung,

agitasi,

wajah

Tujuan :

masalah

pemahaman. 3. Cari tahu proses

3.

Kesadaran

akan

patogenesis yang

tipe/daerah

yang

mendasari

terkena

membantu

kejang, sangat sensitive

dalam mengkaji defisit

terhadap sentuhan dan

spesifik dan perawatan.

gerakan,

serta

perubahan mental

status (orientasi,

kewaspadaan,

4. Evaluasi

adanya

4.

Munculnya

gangguan

gangguan

presepsi

berdampak

persepsi:

terhadap

kemmapuan

penglihatan, taktil

penerimaan

klien

terhadap

perhatian, konsentrasi)

lingkungan

sekeliling. 5. Evaluasi

5.

Penurunan

kesadaran

kemampuan

sensorik dan kerusakan

membedakan

kinetik

panas-dingin,

buruk

posisi

dan

keseimbangan

proprioseptik 6. Catat

6.

hilang

satu

Adanya mengarah

perhatian terhadap salah

pada posisi

tubuh.

adanya

proses

berpengaruh

agnosia pada

kerusakan unilateral.

sisi

tubuh

dan

libatkan keluarga untuk membantu mengingatkan 7. Ingatkan

untuk

menggunakan sisi

7.

Memberikan penglihatan

stimulus dan

tubuh

yang

sentuhan pada sisi yang

terlupakan

terlupakan.

8. Lakukan validasi

8.

Membantu

klien

terhadap persepsi

mengidentifikasi

klien dan lakukan

ketidakkonsistenan dari

orientasi kembali

presepsi dan intergritas stimulus

5.

Nutrisi

kurang

kebutuhan

dari tubuh

Mandiri :

Tujuan : Setelah dilakukan

1.

Timbang berat

berhubungan

dengan

tindakan keperawatan

badan

peningkatan

tekanan

selama 3x 24 jam

berkala

intra kranial : mual,

masalah gangguan

muntah

ditandai

nutrisi kurang dari

dengan

perubahan

kesadaran

sampai

koma, mual, muntah, dan perubahan selera makan dan menelan

gangguan

(batuk,

liur, disfagia).

air

Mandiri :

secara

1. Mengevaluasi keefektifan pemberian nutrisi 2. Mengkaji

2.

bila

Observasi

perubahan

kebutuhan teratasi

tanda-tanda

signifikan

Kriteria hasil :

vital

3. Klien

1. Tidak ada tandatanda malnutrisi 2. Berat

badan

dalam

batas

dalam

3.

Beri

makan

melalui NGT

yang

dengan

sehingga

terjadi

SNH

mengalami

permasalahan

pada

reflek menelan sehingga sakit menelan atau tidak

normal

ada kontrol dari klep

3. Konjungtiva

sehingga dibantu dengan

ananemis

selangk makanan agar

4. Tonus otot baik

asupan makanan masuk kedalam tubuh 4.

Hitung

4. Menentukan

kebutuhan

pemilihan

intervensi yang sesuai.

nutrisi perhari dan catat intake makanan 5.

Kaji

fakor

5. Mengidentifikasi jumlah

penyebab yang

nutrisi

yang

mempengaruhi

kedalam tubuh

masuk

kemampuan menerima makan/minum Koaborasi :

Kolaborasi :

Pemeriksaan lab (Hb,

Mengidentifikasi

Albumin,

kebutuhan organ dan respon

BUN),

pemasangan konsul ahli gizi

NGT,

terhadap tersebut.

terapi

nutrisi,

nutrisi

Daftar pustaka

Carpenito, Lynda Juall. 2001. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. EGC : Jakarta. Mansjoer, A, dkk, 2000, Kapita Selekta Kedokteran, Media Aesculapius, Jakarta Smeltzer C. Suzanne, Brunner & Suddarth. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. EGC: Jakarta. Suzanne CS & Brenda GB. Buku Ajar Medikal Bedah. Edisi 8. Volume 3. Jakarta: EGC; 1999. Doenges, Marilynn E. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman Untuk Perencanaan dan Pendokumentsian Perawatan Pasien. Jakarta: EGC