Ppt Lapkas.pptx

Identita Pasien Nama :  Tanggal lahir :  Jenis kelamin :  Alamat :  Agama :  No rekam medik :  Tanggal masuk RS : 

Ny. AM 01/7/1936 Perempuan Baktiya Islam 10.86.13 14/2/2019 1

ANAMNESIS  Keluhan Utama : Mata kiri nyeri dan berdarah Riwayat Penyakit Sekarang (RPS) : Pasien datang dengan keluhan nyeri mata kiri ± 2 hari SMRS disertai berdarah. Riwayat trauma disangkal, mual (-), dan muntah (-) 

2

Riwayat Penyakit Dahulu (RPD) :  Riwayat Alergi : disangkal  Riwayat Asma : disangkal  Riwayat Hipertensi : (+)  Riwayat Diabetes Melitus : disangkal 

3

Pemeriksaan Fisik

Keadan umum  Kesadaran  Tekanan darah  Nadi  Pernafasan  Suhu 

: Tampak sakit berat : Compos mentis : 150/100 mmHg : 90 x/menit : 24 x/menit : 36,7C

4

Mata: konjungtiva anemis (-/ sulit dinilai), RCL (+/-). RCTL (+/-), VOD (4/5), VOS (sulit dinilai).

Cor: BJI>BJII, bising (-) Thoraks: simetris (+/+), vesikular (+/+).

Abdomen: Soepel, nyeri tekan (), peristaltik normal

Ekstermitas atas: edema (-),, sianosis (-) Ekstremitas bwah: edema (-),, sianosis (-)

Pemeriksaan penunjang 30/1/2019 Pemeriksaan HEMATOLOGI Hematologi Rutin Hemoglobin Eritrosit Leukosit Hematokrit MCV MCH MCHC RDW-CV Trombosit KGD

Hasil

Nilai Normal

11,2 g/dL 4,66 x 106/mm3 8,71 x 103/mm3 35,9 % 76, 9 fL 24 g 31,2 g% 14,4 % 3456x 103/mm3 237 mg/dl

13-18 4,5-6,5 4-11 42-52 79-99 27-32 33-37 11,5-14,5 150-450 70-125

Diagnosis Kerja Trauma oculi + Ruptur cornea spontan Penatalaksanaan •IVFD RL 20 gtt/i • Inj. Ranitidine 1 a/ 12 j •Ketorolak 1a/ 8 j • Kalnex 1a/12 j • Amlodipin 1x 5 mg • Persiapan operasi •Konsul IPD •Konsul Anestesi

Konsul IPD Jawaban : ACC operasi TD < 140/90 mmHg (High risk) Rencana: •Adalat oros 1x1 •Concor 1x2,5 mg •Tensi ulang 1 jam sebelum tindakan operasi

Konsul Anestesi Jawaban : ACC operasi

Dilakukan operasi (15/2/2019)

Operator: dr. Syarifah Rohaya, Sp.M Laporan Oprerasi

Dilakukan operasi (15/2/2019)

Operator: dr. Syarifah Rohaya, Sp.M Laporan Oprerasi Post Op:

Dilakukan operasi (15/2/2019) Dokter Anestesi: dr. Zaki Fikran, Sp.An Pra Anestesi: ASA Classification : ASA 1 pasien normal dan sehat Jenis Anestesi: General Anestesi Anestesi dengan Fetanyl dan propopol TD: 120/80 mmHg HR: 74 x/i Durante Anestesi: TD (5 menit) : 120/70 mmHg TD (10 menit): 110/70 mmHg TD: (15 menit): 120/70 mmHg

Dilakukan operasi (15/2/2019) Dokter Anestesi: dr. Zaki Fikran, Sp.An Pasca Anestesi: Keadaan Umum: sadar Pernafasan : baik TD (5 menit): 120/80 TD (10 menit): 100/60 TD (15 menit): 100/60 Instruksi pasca Anestesi: Infus RL 20 gtt Ranitidine Ondansentron Ketorolak

15/2/ 2019 22.45

S: Pasien berteriak penurunan kesadaran O:TD: 150/90 mmHg RR: 20 x/i HR: 80x/i Kesadaran: delirium KGD 30 menit (65 mg/dl)

dan Instruksi dr. Syarifah Rohaya, Sp.M O2 10 l/i Guyur RL 1 fls Inj Dextrose 40% 1 fls/ extra Cek KGD 30 menit, kalau KGD < 100 Injek Dex 1 fls target 120 mg/dl

Instruksi dr. Zaki Fikran, Sp.An Pindah ICU Kaki di naikkan Pasang kateter

16/2/ 2019 00.20

S: Penurunan kesadaran O:TD: 150/90 mmHg RR: 20 x/i HR: 82x/i inj Dextrose 40% (203 mg/dl)

16/2/ 2019 00.30

TD: 87/ 45 mmHg

16/2/ 2019 00.45

TD: 75/ 40 mmHg

Instruksi dr. Zaki Fikran, Sp.An Pasang sungkup O2 10-15 l/i Bolus Dextrose 40 % 2 fls/ extra Cek KGDS Instruksi dr. Zaki Fikran, Sp.An Inj. Efedrine 1 cc + 9 cc NaCl 0,5% -> 3 cc/ extra

Instruksi dr. Zaki Fikran, Sp.An Inj. Efedrine 3 cc/ extra

16/2/ 2019 01: 00

TD: 60/ 39 mmHg

Instruksi dr. Zaki Fikran, Sp.An Inj. Efedrine 5cc/ extra

Thoraks: Whizing (+/-)

Inj Dexamethasone 2 amp/ extra Guyur RL 1 fls Instruksi dr. Zaki Fikran, Sp.An Drip dopamine 5 cc/jam Naikkan dosis dopamin 2 cc/jam setiap 30 menit TD: 150/131 mmHg

16/2/ 2019 01: 15

TD: 75/ 45 mmHg

16/2/ 2019 01:51

TD: 70/ 39 mmHg HR: 68x/i SpO: 96 %

Instruksi dr. Zaki Fikran, Sp.An Dopamin 7 cc/jam

16/2/ 2019 02:05

TD: 74/ 44 mmHg HR: 69 x/i SpO: 97%

Instruksi dr. Zaki Fikran, Sp.An Dopamin 9 cc/ jam

16/2/ 2019 02: 35

TD: 81/ 40 mmHg HR: 70 x/i SpO: 98%

Instruksi dr. Zaki Fikran, Sp.An Dopamin 15 cc/jam Guyur gelofusin Infus masuk: Inf RL 3 flas Gelofusine 2 fls

16/2/ 2019 02. 45

TD: 82/ 49 mmHg HR: 72 x/i SpO: 97 %

16/2/ 2019 03: 14

TD: 74/ 47 mmHg HR: 71 SpO: 96%

16/2/ 2019 03: 54

TD: 83/ 48 mmHg HR: 91 SpO: 70%

16/2/ 2019 04:24

TD: 82/ 48 mmHg HR: 72x/i SpO: 87 %

16/2/ 2019 05:07

TD: 83/ 46 mmHg HR: 72x/i SpO: 87 %

16/2/ 2019 05:24

TD: 77/ 44 mmHg HR: 51x/i SpO: 83 %

16/2/ 2019 05: 45

TD: tidak terukur HR: tidak teraba RR: Apneu Pupil: dilatasi maksimal RCL (-/-) RCTL (-/-) Pasien dinyatakan meninggal dunia di hadapan dokter, perawat dan keluarga pasien.