Ppt Kelompok 3 Stroke.pptx

Stroke Stroke adalah infark regional kortikal, subkortikal atau pun infark regional di batang otak yang terjadi karena kawasan perdarahan atau penyumbatan suatu arteri sehingga jatah oksigen tidak dapat disampaikan kebagian otak tertentu.

Etiologi stroke biasanya diakibatkan salah satu dari empat kejadian: 1. Trombosis (bekuan darah didalam pembuluh darah otak atau leher 2. Embolisme serebral (bekuan darah atau material lain yang dibawa ke otak dari bagian tubuh yang lain 3. Iskemia (penurunan aliran darah ke area otak

4.

Hemoragi serebral (pecahnya pembuluh darah serebral dengan perdarahan ke dalam jaringan otak atau ruang sekitar otak. Akibatnya adalah penghentian suplai darah ke otak. Yang menyebabkan kehilangan sementara atau permanen gerakan, brpikir, memori, bicara atau sensasi.

(Brunner & suddarth)

Pathway Post stroke

Kerusakan pusat gerakan motorik dilobus prontalis (hemisphare/heniplaghia

gg. Mobiltas fisik

Mobilitas fisik

Tirah baring

Resiko kerusakan integritas kulit

Resiko jatuh

Manifestasi klinik 1. Stroke sementara a. Tiba-tiba sakit kepala b. Pusing, bingung c. Pandangan mata kabur (kehilangan ketajaman penglihatan pada satu atau dua mata). d. Kehilangan keseimbangan , lemah. e. Rasa kebal/kesemutan pada satu sisi tubuh.

2. Stroke ringan a. Beberapa atau semua dari gejala stroke sementara b. Kelemahan /kelumpuhan tangan atau kaki c. Bicara tidak jelas

3. stroke berat a. Semua manifestasi klinis atau beberapa dari segala stroke sementara dan stroke ringan. b. Koma jangka pendek (kehilangan kesadaran) c. Kelemahan / kelumpuhan dari satu sisi tubuh. d. Sukar menelan e. Kehilangan kontrol terhadap pengeluaran air seni dan kotoran f. Kehilangan daya ingat / konsentrasi perubahan perilaku, misalnya bicara tidak menentu, mudah marah, tingkah laku seperti anak kecil.

Komplikasi komplikasi stroke meliputi hipoksia serebral, penurunan aliran darah serebral dan luasnya area cidera. 1. hipoksia serebral , diminimalkan dengan memberi oksigenasi darah adekuat ke otak. Fungsi otak bergantung pada ketersediaan oksigen yang dikirimkan kejaringan. Pemberian oksigen suplemen dan mempertahankan hemoglobia serta hematokrit pada tingkat dapat diterima akan membantu dalam mempertahankan oksigenasi jaringan

2. Aliran darah serebral bergantung pada tekanan darah, curah jantung, da integritas pembuluh darah serebral. Hidrasi adekuat (cairan intravena) harus menjamin penurunan viskositas darah dan memperbaiki aliran darah serebral. Hipertensi atau hipotensi ekstrem perlu dihindari untuk mencegah perubahan pada aliran darah serebral dan potensi meluasnya area cedera. 3. Embolisme serebral , dapat terjadi setelah infark miokard atau fibrilasi atrium atau dapat berasal dari katup jantung protestik. Embolisme akan menurunkan aliran darah keotak dan selanjutnya mennurunkan aliran darah serebral. Distritmia dapat mengakibatkan curah jantung tidak konsisten menghentikan trombus lokal. Selain itu, distritmia dapat menyebabkan embolus serebral dan harus diperbaiki.

Pemeriksaan penunjang ·

Pemeriksaan darah lengkap.

·

Elektrokardiogram (EKG) dan enzim jantung

·

CT/MRI kepala

·

Ekokardiografi untuk mendeteksi sumber

emboli dari jantung

· Pencitraan dupleks arteri karotis ekstrakranial dan arteri vertebra memberikan informasi mengenai sumbatan arteri atau sumber emboli.

(David Rubenstein.Kedokteran Klinis.Jakarta:Erlangga)

penatalaksanaan Tindakan medis terhadap pasien stroke meliputi deuretik untuk

menurunkan edema serebral, yang memcapai tingkat maksimum 3 sampai 5 hari setelah infark serebral. Anti koagulan dapat diresepkan untuk mencegah terjadinya atau memberatnya trombosis atau embolisasi dari tempat lain. Dalam sistem kardiovaskular. Medikasi anti

trombosit dapat diresepkan karena trombosit memainkan peran sangat penting dalam pembentukan trombus dan embolisasi.

Asuhan keperawatan

Pengkajian Post Stroke I.

Identitas

a.

Nama Pasien

: Ny. S

b.

Usia

: 68 th

c.

Alamat

: Jakarta

d.

Pendidikan

: SD

e.

Tanggal masuk panti

: 26/08/09

f.

Jenis kelamin

: Perempuan

g.

Suku

: Jawa

h.

Agama

: Kristen

i.

Status perkawinan

: Janda

j.

Tanggal pengkajian

: 02/06/14

II.

Status kesehatan saat ini (PQRST)

wbs mengatakan gatal-gatal seluruh tubuh, kulit tampak merah-merah di seluruh tubuh terutama dibagian tangan dan sekitar leher. Kaki kiri dan tangan kiri wbs tidak bisa digerakan, ± 3 bulan yang lalu wbs pernah terjatuh saat akan menjemur pakaian, wbs mengatakan kadang-kadang pusing. III. Riwayat kesehatan masa lalu Wbs mengatakan memiliki riwayat penyakit darah tinggi dan gula dari dulu, mata sebelah kirinya tidak bisa melihat sejak kecil dan mata kanan masih bisa melihat tapi tidak terlalu jelas.

IV. Genogram

Keterangan :

: laki-laki : perempuan : wbs : meninggal

V. Pengkajian persistem a. K.U 1.

Tingkat kesadaran

: compos mentis

2.

GCS

3.

TTV: TD: 110/70, N: 88x/mnt, RR: 20x/mnt S:36,2˚C

b. Integumen Integritas kulit buruk, turgor kulit sudah mulai menurun, sudah mulai keriput pada kulit, terdapat bekas luka dikubitus sejajar pinggul dengan derajat 1, terdapat lesi di bagian tangan dan leher karna garukan, wbs mengatakan gatal seluruh tubuh terutama bagian tangan dan leher, hiperpigmentasi pada area tungkai keduanya.

c. Sistem hemopoetik Pucat (-), sianosis (-), anemis (+) CRT ≤ 3 detik d. Kepala 1.

Rambut : warna rambut sudah berubah, potongan rambut hampir botak, kulit kepala tampak kotor, ada gatal dan ada lesi.

2.

Wajah

3.

Mata : bentuk mata simetris, kornea mata sedikit berkabut, penglihatannya hanya menggunakan sebelah kanan karna mata yang sebelah kiri rusak atau buta dari kecil, konjungtiva anemis.

4.

Telinga : bentuk simetris, kotor, terdapat lesi pada kedua telling karena digaruk, kedua telinga masih mendengar jelas.

5.

Mulut

6.

Tenggorokan: nyeri menelan (-) dan pembesaran tyroid (-)

: kulit wajah sudah tampak berkerut, wajah bulat ada bekas luka

: mulut kotor, stomatitis (-), caries (+), gigi sudah tidak lengkap

e. Leher Pembesaran vena jugularis (-), pembesaran kelenjar getah bening (-), pembesaran kelenjar tyroid. f. Payudara Bentuk simetris dan benjolan (-), ekstraksi puting payudara. g. Sistem pernafasan Ekspansi dada simetris, batuk pilek (-), sesak (-), suara nafas vesikuler

h. Sistem kardiovaskuler Bunyi jantung I & II normal, nyeri dada (-), murmur – gallop (-) i.Sistem gastrointestinal Nyeri tekan epigastrium (-), mual (-), muntah (-) j. Sistem perkemihan Wbs bed res, BAB dan BAK di pampers. BAB dab BAK tidak tentu k. Sistem reproduksi Wbs sudah menopause l. Sistem muskuloskeletal Rentang gerak terbatas pada ekstremitas sinistra, kekuatan otot melemah, wbs tidak dapat bangun dari tempat tidur, karena kelemahan fisik akibat stroke yang diderita oleh wbs. Kekuatan otot : 1111 5555 1111 5555

m. Sistem persyarafan Kesadaran composmentis, kejang (-), mulut tidak mencong sebelah kiri, berbicara kurang jelas, ekstremitas sinistra hemiparase dan wbs kadang merasa pusing. n. Sistem endokrin

Pembesaran kelenjar tyroid (-), nafas tidak bau keton, RPD DM, hasil cek gula 109

VI. Pola aktivitas sehari-hari Wbs bedrest, jadi kegiatan sehari-harinya hanya dihabiskan dikasur dan dalam melakukan aktivitas minimal pun wbs dibantu dengan perawat. Wbs tidak dapat berpartisipasi dalam melakukan kegiatan di panti. VII. Pengkajian psikososial dan spiritual a.

Psikososial (kemampuan sosialisasi wbs saat ini, sikap wbs terhadap orang lain, harapan wbs daalam berhubungan dan kepuasan wbs dalam membina hubungan). Wbs sulit dalam bergaul dengan teman sekamarnya, karena wbs hanya bedrest saja, tapi sebeumnya wbs mengatakan dapat membina hubungan baik dengan teman sekamarnya. Wbs mengatakan beragama kristen dan wbs berdoa setiap malam agar dilindungi.

b.

Identifikasi masalah emosional

Masalah emosional positif

c. Spiritual Wbs tidak dapat mengikuti kegiatan rohani di panti, wbs mengatakan hanya berdoa saja. d. Konsep diri Wbs mengatakan senang dan bersyukur akan keadaan dirinya saat ini. Wbs mengatakan bisa menerima keadaan disaat ini.

VIII. Pengkajian status fungsional wbs 1.

KATZ Indeks :

Ketergantungan untuk semua fungsi diatas 2. Modifikasi dari Barthel Indeks : Nilai Barthel Indeks : 60 (ketergantungan Total) 3. Barthe Indeks Capacity: Skor total : 0

ketergantungan total

XI. Pengkajian status mental gerontik A. Score

Menggunakan SPMSQ (Short Portable Mental Status Questioner) : salah 6 maka interpretasinya adalah kerusakan intelektual sedang

B. Menggunakan MMSE (Mini Mental State Exam’s) Score

: jumlah score 12

interpretasi hasil : gangguan kognitif berat (0-17).

C. Menggunakan FMS ( Fall Morse Scale) Kesimpulan : level resiko jatuh)

X. Informasi Penunjang Terapi medis : 1.

Captropil

25mg

2.

Piracetan

1200mg

3.

Betason salep

4.

Gentamisin salep

resiko tinggi ( implementasi standar pencegahan

Data Fokus Data Subyektif

1. klien mengatakan kaki kiri dan tangan kiri tidak bisa digerakkan 2. Klien mengatakan 3 bulan lalu terjatuh saat menjemur 3. Klien mengatakan gatal gatal seluruh tubuh

Data Obyektif

1. Klien terlihat tidak bisa menggerakkan extremitas kiri 2. Klien terlihat bedrest 3. Kulit tampak merah merah seluruh tubuh di bagian tangan dan leher 4. Turgor kulit menurun 5. Kulit keriput 6. Terdapat decubitus sejajar panggul derajat I 7. Lesi bagian lengan dan sekitar leher akibat garukan 8. Bartel index : ketergantungan total 9. FMS : resiko jatuh tinggi 10. MMSE: gangguan kognitif berat 11. KS: Composmentis 12. TTV: TD: 110/70, N: 88x/mnt, RR: 20x/mnt S:36,2˚C

Analisa Data No 1.

Data

Problem

DS : Kerusakan - klien mengatakan kaki fisik kiri dan tangan kiri tidak bisa digerakkan - Klien mengatakan 3 bulan lalu terjatuh saat menjemur DO : - Klien terlihat tidak bisa menggerakkan extremitas kiri - Klien terlihat bedrest - Bartel Index : ketergantungan berat

Etiologi

mobilitas Kerusakan neuromuskuler post stroke dan kekauan sendi

No 2.

3.

Data

Problem

DS : Kerusakan - Klien mengatakan gatal gatal integritas kulit seluruh tubuh DO : - Kulit tampak merah merah seluruh tubuh di bagian tangan dan leher - Turgor kulit menurun - Kulit keriput - Terdapat decubitus sejajar panggul derajat I - Lesi bagian lengan dan sekitar leher akibat garukan DS: Resiko jatuh DO : - Bartel index : ketergantungan total - Kms : resiko jatuh tinggi

Etiologi Imobilitas fisik

Hemiparesis sebelah kiri

Diagnosa keperawatan 1. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan neuromuskuler post stroke dan kekuan sendi 2. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan imobilitas fisik 3. Resiko jatuh berhubungan dengan hemiparesis sebelah kiri

Intervensi Diagnosa Keperawatan

NOC

Kerusakan mobilitas fisik 1. Joint movement: active berhubungan dengan 2. Mobility level neuromuskuler post stroke dan kekuan sendi Kriteria Hasil: 1. Memahami tentang pengertian dan tujuan mobilisasi dini (latihan pasif-aktif pasca stroke) 2. Mendemonstrasikan garis besar program mobilisasi dini 3. Melakukan latihan sesuai jadwal secara teratur

NIC 1. Kaji keterbatasan pergerakan sendi 2. Jelaskan pada klien tentang pengertian dan tujuan mobilisasi dini (latihan aktif-pasif pasca stroke) 3. Monitor adanya ketidaknyamanan selama aktivitas latihan 4. Lindungi klien dari trauma selama latihan 5. Bantu klien melakukan ROM aktif-pasif 6. Motivasi klien untuk melakukan latihan sesuai dengan jadwal dan secara teratur

Diagnosa Keperawatan

Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan imobilitas fisik

NOC

1. Tissue integrity: skin and mucous membranes 2. Wound healing: primer dan sekunder Kriteria Hasil: 1. Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan 2. Tidak ada lesi pada kulit 3. Perfusi jaringan baik 4. Menunjukkan terjadinya proses penyembuhan lesi

Resiko jatuh berhubungan dengan hemiparesis sebelah kiri

Risk Control Kriteria Hasil: 1. Mengidentifikasi bahaya lingkungan yang dapat meningkatkan kemungkinan jatuh 2. Mengidentifikasi tindakan preventif atas bahaya tertentu

NIC

1. Anjurkan klien menggunakan baju longgar 2. Hindari kerutan pada tempat tidur 3. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih 4. Mobilisasi klien 5. Monitor kulit akan adanya kemerahan 6. Oleskan lotion/minyak pada bagian kulit yang tertekan 7. Observasi lesi: lokasi, karakteristik, warna. 8. Lakukan perawatan pada lesi 1. Kaji ulang adanya faktorfaktor resiko jatuh pada klien 2. Lakukan modifikasi lingkungan agar lebih aman (memasang pinggiran tempat tidur) 3. Ajarkan klien tentang upaya pencegahan cidera akibat jatuh (memasang penghalang tempat tidur, menjauhkan benda berbahaya)