Ppk Thalasemia-hpr-14012019.docx

PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK) SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSD IDAMAN KOTA BANJARBARU TAHUN 2018 THALASSEMIA 1. Pengertian (Definisi)

2. Anamnesis

3. Pemeriksaan Fisik

4. Kriteria Diagnosis

Thalassemia adalah suatu kelompok anemia hemolitik kongenital herediter yang diturunkan secara autosomal, disebabkan oleh defek sintesis pada pembentukan rantai globin. 1. Pucat yang berulang dan kronis 2. Perut membesar 3. Nafsu makan berkurang 4. Pertumbuhan terhambat / pubertas terhambat 5. Dapat terlihat kuning, mudah infeksi 6. Riwayat transfusi berulang (jika sudah pernah transfusi sebelumnya) 7. Riwayat keluarga dengan thalassemia dan transfusi berulang 1. Pucat 2. Dapat ditemukan ikterus 3. Facies Cooley  muka mongoloid yang khas yaitu dahi menonjol, mata menyipit, jarak antara kedua mata melebar, maksila hipertrofi, maloklusi gigi. 4. Hepatosplenomegali. 5. Gizi kurang / buruk 6. Perawakan pendek 7. Pubertas terlambat 8. Hiperpigmentasi kulit 1. Anamnesis 2. Pemeriksaan fisik 3. Darah tepi lengkap: - Hemoglobin rendah; leukositosis palsu; trombositopenia (jika hipersplenisme berat) - Indeks eritrosit : MCV, MCH, MCHC menurun; RDW meningkat. Indeks Mentzer <13, Indeks RDW<220 - Retikulosit meningkat - Apusan darah tepi : mikrositik hipokromik, anisositosis, poikilositosis, sel eritrosit muda/normoblas, fragmentosit, sel target,tear drop cell basophilic stippling. 4. Konfirmasi dengan analisis hemoglobin menggunakan - Elektroforesis Hemoglobin : HbF2 dan HbA2 meningkat  Thalasemia Mayor  Hb F ≥ 20 %  Thalasemia Intermediate  Hb F < 10%  Thalasemia Minor  Hb F ≤ 2 % dan HbA2 > 3%

-

5. Diagnosis Kerja 6. Diagnosis Banding

7. Pemeriksaan Penunjang

Metode HPLC (Beta short variant biorad): analisis kualitatif dan kuantitatif 5. Pemerriksaan Lain - Foto Rontgen tulang kepala : hair-on-end appearance, korteks menipis, diploe melebar dengan trabekula tegak lurus pada korteks - Foto tulang pipih dan ujung tulang panjang: perluasan sumsum tulang sehingga trabekula tampak jelas Thalassemia 1. Hemoglobinopati 2. Anemia defisiensi besi 3. Anemia Hemolitik Autoimun 4. Anemia karena infeksi menahun 5. Anemia pada keracunan timah hitam (Pb) 6. Anemia sideroblastik 1. Darah tepi lengkap: - Hemoglobin rendah; leukositosis palsu; trombositopenia (jika hipersplenisme berat) - Indeks eritrosit : MCV, MCH, MCHC menurun; RDW meningkat. Indeks Mentzer <13, Indeks RDW<220. - Retikulosit meningkat - Apusan darah tepi : mikrositik hipokromik, anisositosis, poikilositosis, sel eritrosit muda/normoblas, fragmentosit, sel target, tear drop cell, basophilic stippling. 2. Konfirmasi dengan analisis hemoglobin menggunakan - Elektroforesis Hemoglobin : tidak ditemukan HbA dan meningkatnya HbA2 dan HbF  Hb varian kuantitatif  menggunakan elektroforesis cellulose acetate  HbA2 kuantitatif  menggunakan metode mikrokolom  HbF  menggunakan alkali denaturasi modifikasi Betke 2 menit  HbH badan inklusi  menggunakan pewarnaan supravital/retikulosit - Metode HPLC (Beta short variant biorad): analisis kualitatif dan kuantitatif 3. Profil besi: kadar serum iron (SI) ,total iron binding capacity (TIBC), serum feritin 4. Fungsi Hati : SGOT, SGPT, bilirubin direk, bilirubin indirek, PT, APTT, albumin, globulin. 5. Fungsi Ginjal: ureum, kreatinin 6. BMP : eritropoetik hiperaktif 7. Pemeriksaan lain: – Foto rontgen tulang kepala. – Foto tulang pipih dan ujung tulang Panjang.

– – – – – – – – 8. Tatalaksana

Foto usia tulang. Fungsi tiroid : FT4 dan TSHs Fungsi pankreas : HbA1c Fungsi Jantung : Foto Toraks, EKG, Ekokardiografi Hormon pertumbuhan Asam Urat Lipid : Kolesterol HDL, LDL; Trigliserida Elektrolit : Na,K, Cl, Mg, Ca, dll

1. Medikamentosa a. Pemberian Kelasi besi / iron chelating agent dapat melalui jalur parenteral (desferoksamin) atau oral (deferiprone / deferasirox) ataupun kombinasi - dimulai bila: o Kadar ferritin serum sudah mencapai 1000 ng/ml; atau o Saturasi transferin ≥ 55%; atau o Sudah menerima 3-5 liter atau 10-20 kali transfusi darah PRC o Kadar besi hati/ liver iron concentration (LIC) > 3 mg/g dry weight - Kelasi besi Desferoxamine/ DFO dengan dosis : o Dewasa dan anak ≥ 3 tahun : 20-40 mg/kgBB/hari, subkutan melalui pompa infus dalam waktu 8-12 jam dengan minimal selama 5 hari berturut-turut setiap selesai transfusi darah. o Anak usia < 3 tahun : 15-25 mg/kgBB/hari dengan monitoring ketat (efek samping : gangguan pertumbuhan panjang dan tulang belakang) o Pasien dengan gangguan fungsi jantung : 60100mg/kgBB/hari IV kontinu selama 24 jam. - Pemberian kelasi besi oral ( deferiprone / deferasirox) ataupun kombinasi. o Deferiprone : dosis 75-100 mg/kgBB/hari, 3x/hari peroral, setiap hari o Deferasirox : dosis 20-40mg/kgBB/hari, 1x/hari peroral,diminum setengah jam sebelum makan, setiap hari - Terapi kombinasi (desferioksamin dan deferiprone) hanya diberikan pada keadaan: o Feritin ≥ 2500 ng/mL yang bertahan minimal selama 3 bulan o Adanya gangguan fungsi jantung/ kardiomiopati akibat kelebihan besi

o Untuk jangka waktu tertentu (6-12 bulan) bergantung pada kadar feritin dan fungsi jantung saat evaluasi b. Vitamin C : 100-250mg/hari selama pemberian khelasi besi, untuk meningkatkan efek kelasi besi c. Folic acid : 2-5mg/hari untuk memenuhi kebutuhan yang meningkat. d. Zinc. e. Vitamin E 200-400 IU setiap hari sebagai antioksidan dapat memperpanjang umur sel darah merah. f. Sirup Curbexon 1 x 1 sendok obat. g. Axtan 1 x 1 tablet, setiap hari; untuk anak <5 tahun Axtan sirup 1 x 1 sendok obat, setiap hari. 2. Transplantasi Sel Stem Hemtopoetik (TSSH) 3.

Bedah Splenektomi - Indikasi : o Limpa yang terlalu besar (Schuffner IV-VII atau >6 cm) sehingga membatasi gerak penderita, menimbulkan peningkatan intraabdominal dan bahaya ruptur. o Hipersplenisme dini : ditandai dengan peningkatan kebutuhan transfusi darah atau kebutuhan suspensi eritrosit (PRC) >200-250 ml/kgBB dalam satu tahun. o Hipersplenisme lanjut : pansitopenia - Dilakukan pada: o Usia > 5 tahum o Usia < 5 tahun jika terdapat trombositopenia yang berat akibat hipersplenisme. 3. Suportif Transfusi darah PRC : - Bertujuan untuk mempertahankan nilai hemoglobin tidak kurang dari 11-12 g/dL sepanjang waktu - Pertama kali dimulai bila: o Hb < 7 gr/dl yang diperiksa 2 kali berturutan dengan jarak 2 minggu. o Hb > 7 gr/dl disertai gejala klinis: perubahan muka/ facies Cooley, gangguan tumbuh kembang, fraktur tulang. - Pemberian dan kecepatan pemberian o Diberikan sampai target Hb sesuai usia o Bila Hb > 5 gr/dL berikan 10-15ml/kgBB/ kali dalam 2 jam atau 20 ml/kgBB/kali dalam 3-4jam o Bila Hb < 5 g/dl berikan 5ml/kgBB/kali dengan kecepatan 2 ml/kgBB/jam. Berikan oksigen

o Interval transfusi 12 - 24 jam dan jarak antara transfusi berikutnya 2-4 minggu.

9. Edukasi

10. Prognosis

11. Tingkat Evidens 12. Tingkat Rekomendasi 13. Penelaah Kritis 14. Indikator Medis 15. Kepustakaan

4. Pemantauan Keberhasilan Terapi Kelasi Besi, diperiksa : a. Feritin dan saturasi transferin 1 kali / 3- 6 bulan. b. Fungsi hati dan Fungsi Ginjal 1 kali / 3 bulan. c.Fungsi Jantung, pankreas, endokrin, mikronutrient 1x setahun. d. Fungsi mata, THT 1x setahun. e. Dosis obat dievaluasi setiap 3 – 6 bulan sekali. 5. Konsultasi dengan dokter spesialis / konsultan sesuai temuan klinis. 1. Menjelaskan tentang penyakit, penyebab dan tatalaksananya 2. Penyuluhan kepada keluarga tentang penanganan jangka pendek dan jangka panjang 3. Kepatuhan orang tua dalam memberikan obat 4. Efek samping kelasi besi yang dipantau : demam, sakit perut, sakit kepala, gatal, sukar bernafas, gangguan penglihatan, gangguan pendengaran. Bila hal ini terjadi, kelasi besi dihentikan atau diatur dosis obat atau diganti dengan obat kelasi besi yang lain. 5. Pemantauan rutin: o Kontrol 2-4 minggu sekali o Sebelum transfusi darah : darah tepi lengkap, fungsi hati o Setiap 3 - 6 bulan : kadar ferritin, saturasi trasnferin, SGOT, SGPT, ureum, kreatinin. o Setiap 6 bulan : pertumbuhan ( berat badan, tinggi badan ). o Setiap tahun : pertumbuhan dan perkembangan, status besi, fungsi jantung, fungsi endokrin, elektrolit, visual, pendengaran, serologis virus. 6. Melakukan skrining keluarga Ad vitam = dubia ad bonam. Ad sanationam = dubia ad bonam. Ad fungsionam = dubia ad bonam. I A Dr. dr. H. Parlindungan Ringoringo, Sp. A(K) Kadar hemoglobin dipertahankan rata-rata 11-12 g/dL 1. Brozovic M, Henthorn J. Investigation of abnormal hemoglobins and thalassemia. In: Dacie JV, Lewis SM, eds. Practical Hematology. 8th ed. Churchill Livingstone Edinburgh, 1995 : 249.

2. Cappellini N, Cohen A, Eleftheriou A, Piga A, Porter J. Guidelines for the Clinical Management of Thalassaemia. Thalassaemia International Federation, April 2000. 3. Menteri Kesehatan Republik Indonesia. Pedomanan Nasional Pelayanan Kedokteran Tatalaksana Thalasemia. 2018. 4. Miller DR. Baehner RL, Mc. Millan CW, Miller LP. Blood Disease of Infancy and Childhood. 5th ed. St. Louis : Mosby Co., 1997 : 619. 5. Nathan DB, Oski FA. Hematology of Infancy and Childhood. 2nd ed. Philadelphia : WB Saunders, 2000 : 979. 6. Permono B, Ugrasena IDG. Talasemia. Dalam: Permono B, Sutaryo, Ugrasena IDG, Windiastuti E, Abdulsalam M. Buku Ajar Hematologi-Onkologi Anak. Jakarta: Ikatan Dokter Anak Indonesia, 2005, hal. 64-84. 7. Talasemia. Dalam : Pedoman Pelayanan Medis Ikatan Dokter Anak Indonesia. 2009 : 299-302 8. Talasemia. Dalam : Kapita Selekta Kedokteran Jilid 1 Edisi ke-4. Jakarta: Media Aesculapius FKUI: 2014 h. 59-61. 9. Wahidiyat I, Thalassemia dan Permasalahannya di Indonesia. Naskah lengkap Kongres Nasional Ilmu Kesehatan Anak (KONIKA) Jakarta, 1999 : 293-6. 10. Wahidiyat I. Talasemia dan permasalahannya di Indonesia. Sari Pediatri 2003;5(1):2-3. 11. Premawardhena A, de Silva S, Arambepola M, Olivieri N, Merson L, Muraco J, et al. Thalassemia in Sri Lanka: a progre 12. Kosasih EN. Sindrom Thalasemia. Dalam : H.M. Sjaifoellah Noer, Ed. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II. Jakarta : EGC, 2001. h. 523-532 13. Waterbury L. Thalasemia. Dalam : Susiana W, Alexander H, Penyunting Buku Saku Hematologi Edisi 3. Jakarta : EGC, 1998. h. 19-23 14. Robbins dan Kumar. Thalasemia. Dalam : Jonatan Oswari, Erlan, Irawati Setiawan, Ed. Buku Ajar Patologi II Edisi 4. Jakarta :EGC, 1995; h. 75-79 15. Price, Sylvia A dan Wilson, Lorraine M. Patofisiologi Konsep Klinis Proses Penyakit Buku I edise ke-4. Jakarta: EGC, 1995; 232-234 16. Hasan R dan Alatas H. Hematologi. Dalam : Rusepno H. Hasan A. Penyunting. Buku Kuliah Ilmu Kesehatan Anak. Jilid I. Jakarta : FKUI, 1985. h. 444-449 17. Behrman, RE. Sindrom Thalasemia. Dalam :Behrman Re, Kliegman RM, Arvin AM, Ed. Ilmu Kesehatan Anak Bagian 2. Jakarta : EGC, 1999. h. 1708-1712 18. Bautler, Ernest. Disorders of Hemoglbin. Dalam : AS Fauci, Ed. Harrison’s Principles of Internal Medicine Fourtheen

19.

20.

21.

22.

23.

edition volumem I. USA : The Mc Graw Hill Co. Inc; p. 650652 Permono, Bambang dan Ugrasena, IGD. Hemoglobin Abnormal. Buku Ajar Hematologi – Onkologi Anak. Jakarta, IDAI, 2005. h. 84 Bahador, Ali., et all. 1999. A Comparative Study of Partial vs Total Splenectomy in Thalassemia Major Patients. Journal of Indian Association Pediatric Surgery – July/September 2007 – Vol. 12 – Issue 3. Aviable at URL: http://www.jiaps.com/ Spiliotis Bessie E .b-Thalassemia and normal growth: are they compatible? European Journal of Endocrinology.1998; 139 143–144 Wolff, James A., et all. 1960. Effect of Splenectomy on Thalassemia. Pediatric® Official Journal of The American Academy of Pediatrics 1960;26;674–678. Aviable at URL: http://www.pediatrics.org/. Angelucci E, Barosi G, Camaschella C, Cappellini MD, Cazzola M, Galanello R, et al. Italian Society of Hematology practice guidelines for the management of iron overload in thalassemia major and related disorders. Haematologica 2008;93(5):741-52.

Banjarbaru, Ketua Komite Medik

14 Januari 2019

Ketua SMF Ilmu Kesehatan Anak,

Dr..dr.H. Parlindungan Ringoringo,Sp.A(K) NIP : 19630528 198812 1 001 Direktur RSD Idaman Kota Banjarbaru

dr. Hj. Endah Labati Silapurna, MH.Kes NIP. 19641030 199603 2 003