Portofolio Bangsal 2 Catri.docx

No. ID dan Nama Peserta : dr. Catri Dwi Utari Pramasari No. ID dan Nama Wahana : RS HM Rabain Muara Enim Topik : Hemoroid Tanggal (kasus) :10 Januari 2018

Presenter : dr. Catri Dwi Utari Pramasari

Nama Pasien :Tn. RH

No. RM :

Tanggal Presentasi :

Pendamping : dr. Vivin J Susilo

Tempat Presentasi : RS HM Rabain Muara Enim Obyektif Presentasi :  Keilmuan

 Ketrampilan

 Penyegaran

 Tinjauan Pustaka

 Diagnostik

 Manajemen

 Masalah

 Istimewa

 Neonatus

 Bayi

 Anak

 Remaja

 Dewasa

 Lansia

 Bumil

 Deskripsi : Laki-laki, 56 tahun, keluar benjolan dari dalam anus  Tujuan : menegakkan diagnosis dan menetapkan manajemen pasien hemoroid interna grade 4 Bahan bahasan :

 Tinjauan

 Riset

 Kasus  Audit

Pustaka Cara membahas :

 Diskusi

 Presentasi diskusi

Data pasien :

Nama : Tn. RH/56 tahun

Nama klinik :

Telp :

dan  E-

 Pos

mail No CM : Terdaftar sejak :

RS HM Rabain Muara Enim Data utama untuk bahan diskusi : 1. Diagnosis/ Gambaran klinis : Pasien laki laki datang ke IGD dengan keluhan keluar benjolan dari dalam anus. Keluhan benjolan tersebut dirasakan sejak 1 hari yang lalu. Pasien mengaku BAB secara teratur satu kali sehari, akan tetapi pasien sering mengedan ketika BAB. Sejak kurang lebih 6 bulan yang lalu hingga sekarang, pasien merasakan BAB sakit dan kadang mengeluarkan darah merah segar menetes di akhir BAB, dan tidak berlendir. Kira kira 2 bulan yang lalu pasien merasa keluar benjolan kecil dan bertambah besar dari dalam anus tetapi masih dapat masuk ke dalam anus dengan sendirinya. Semenjak satu minggu yang lalu darah yang keluar dari anusnya semakin sering. Benjolan tidak terasa sakit waktu dipegang dan tidak keras. Pasien tidak merasakan kembung atau mules, tidak mual atau muntah. Pasien tidak

mengeluh nafsu makan turun dan berat badan turun. Pasien jarang mengonsumsi sayuran dan lebih suka makanan junk food karena keluarga di rumah tidak pernah memasak. 2. Riwayat Pengobatan : 3. Riwayat kesehatan/penyakit : Riwayat penyakit serupa (-) 4. Riwayat keluarga : Riwayat penyakit serupa (-), DM (-), HT (-), Jantung (-) 5. Riwayat pekerjaan : Pensiunan pegawai bank 6. Lain-lain PEMERIKSAAN FISIK :  KU : Baik, Compos mentis  Vital signs TD : 120/80 mmHg N : 84 x/menit, regular, isi dan tegangan cukup R : 20x/menit S

: 36,5 ° C aksilla

 Mata : CA -/-, SI -/-, Refleks cahaya +/+  Mulut : Faring tidak hiperemis, tonsil T0=T0, tidak hiperemis, permukaan halus, detritus tidak ada, muara kripte tidak melebar.  Leher : Dbn  Thoraks : Inspeksi: simetris, ketinggalan gerak (-), retraksi (-) Palpasi

: P/ taktil fremitus kanan = kiri C/ictus cordis di SIC V 2 jari medial LMCS

Perkusi

: P/ Sonor di seluruh lapang paru C/ batas jantung-paru dbn

Auskultasi

: P/ vesikuler +/+, ST (-) C/ S1-2reguler, ST (-)

 Abdomen Inspeksi

: Datar, lemas, massa (-), bekas operasi (-)

Auskultasi

: Peristaltik (+) normal

Perkusi

: Timpani diseluruh lapang abdomen

Palpasi

: NT (-), Lien dan Hepar ttb

 Ekstremitas Edema -/-/-/- , akral dingin -/-/-/ Status lokalis Inspeksi

: Tampak benjolan diameter 2 cm, warna merah kecoklatan, hematom perianal (-), abses (-)

Palpasi (RT) : Tonus sphingter ani cukup, ampula recti kolaps (-), mukosa rectum licin, terdapat massa konsistensi kenyal dengan diameter kurang lebih 3 cm pada arah jam 3 tidak ada nyeri tekan, mobile, tidak menghilang saat penekanan dan pada sarung tangan didapatkan darah (+), lendir (-), feses (-).

PEMERIKSAAN PENUNJANG : Hemoglobin

: 12 g/dl

(N)

Leukosit

: 11200/ul

(Meningkat)

Hematokrit

: 36 %

(N)

Eritrosit

: 4,7x106/ul

(N)

Trombosit

: 156.000/ul

(N)

CT

: 8 menit

(N)

BT

: 3 menit

(N)

PENATALAKSANAAN -

MRS

-

Rencana operasi hemoroidektomy dalam GA

-

IVFD RL 20 tpm

-

Inj Cefoperazone 2x1 gr

-

Inj Deksketoprofen 2x1

-

Inj Kalnex 3x500mg

Daftar Pustaka : 1. Chong PS, Bartolo DCC. 2008. Hemorrhoids and fissure in ano. Gastroenterology Clinics of North America.627–644

2. Sjamsuhidajat R, De Jong W. 2004. Buku Ajar Ilmu Bedah. EGC: Jakarta. 3. Brown, John Stuart, 1995, “Buku Ajar dan Atlas Bedah Minor”, Penerbit: Buku Kedokteran EGC, Jakarta, hal.184-189. 4. Bagian Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 1994,“Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah”, Binarupa Aksara, Jakarta, hal. 266-271. 5. Bagian Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 1999, “Kumpulan Kuliah Patologi”, Jakarta, hal.263-279. 6. Dudley, Hugh A.F, 1992, “Ilmu Bedah Gawat Darurat”, Edisi 11, Gadjah Mada University Press, Yogyakarta, hal.506-508. 7. David C, Sabiston, 1994, “Buku Ajar Bedah”, Bagian 2, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta, hal.56-59 Hasil pembelajaran : 1. Diagnosis hemoroid interna grade 4 melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik 2. Penentuan terapi hemoroid interna grade 4 3. Edukasi mengenai tatalaksana penyakit hemoroid interna grade 4

SUBJEKTIF :

Pasien dengan keluhan keluar benjolan dari dalam anus. Keluhan benjolan tersebut dirasakan sejak 1 hari yang lalu. Pasien mengaku BAB secara teratur satu kali sehari, akan tetapi pasien sering mengedan ketika BAB. Sejak kurang lebih 6 bulan yang lalu hingga sekarang, pasien merasakan BAB sakit dan kadang mengeluarkan darah merah segar menetes di akhir BAB, dan tidak berlendir. Kira kira 2 bulan yang lalu pasien merasa keluar benjolan kecil dan bertambah besar dari dalam anus tetapi masih dapat masuk ke dalam anus dengan sendirinya. Semenjak satu minggu yang lalu darah yang keluar dari anusnya semakin sering. Benjolan tidak terasa sakit waktu dipegang dan tidak keras. Pasien tidak merasakan kembung atau mules, tidak mual atau muntah. Pasien tidak mengeluh nafsu makan turun dan berat badan turun. Pasien jarang mengonsumsi sayuran. OBJEKTIF:

Dari hasil pemeriksaaan didapat keluhan utama pasien adalah munculnya benjolan dari dalam anus yang tidak sakit dan tidak keras ketika dipegang dengan riwayat BAB terasa sakit dan keluar darah segar menetes di akhir BAB yang semakin hari semakin memberat, BAB sering mengedan, dan pasien jarang mengkonsumsi sayuran dan suka makanan yang pedas. Diagnosis diperkuat dengan pemeriksaan status lokalis di regio anal terlihat benjolan diameter 2 cm, warna merah kecoklatan dan pada rectal toucher terdapat massa di mukosa rectum

konsistensi kenyal dengan diameter kurang lebih 3 cm pada arah jam 3 tidak ada nyeri tekan, mobile, tidak menghilang saat penekanan dan pada sarung tangan didapatkan darah. ASSESSMENT :

Diagnosis hemoroid interna grade 4 ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik.Secara umum gejala hemoroid timbul ketika hemoroid tersebut menjadi besar, inflamasi, trombosis, atau bahkan prolaps. Dari hasil analisispasien jarang mengonsumsi serat yang berpotensi menyebabkan konsistensi feses keras dan mengharuskan untuk mengejan ketika BAB. Hal ini mengakibatkan peregangan muskulus sphincter ani terjadi berulang kali, dan semakin lama penderita mengejan maka akan membuat peregangannya bertambah burukdan terjadi prolaps jaringan rectum melalui kanalis analis.Pada hemoroid interna terjadi nyeri, merupakan tanda adanya radang. Perdarahan terjadi saat pasien mengejan dan berhenti bila pasien berhenti mengejan, sedangkan perdarahan karena sebab lain tidak mengikuti pola ini. Darah yang keluar adalah darah segar yang tidak bercampur dengan feses (hematoshezia). Perdarahan kadang menetes tapi dapat juga mengalir deras. Sebab utama perdarahan adalah trauma feses yang keras. Diagnosis diperkuat dengan pemeriksaan status lokalis di regio anal terlihat benjolan diameter 2 cm, warna merah kecoklatan dan pada rectal toucher terdapat massa di mukosa rectum konsistensi kenyal dengan diameter kurang lebih 3 cm pada arah jam 3 tidak ada nyeri tekan, mobile, tidak menghilang saat penekanan dan pada sarung tangan didapatkan darah.Pada kasus hemoroid dengan perdaarahn aktif perlu ditinjau kadar Hb darah karena dapat terjadi anemia. PLAN:

-

Diagnosis Hemoroid interna grade 4.

-

Pengobatan 

Instruksi rawat inap dan dikonsulkan kepada spesialis bedah untuk dilakukan tindakan pembedahan.



IVFD RL 20 tpm.



Inj cefoperazone 2x1gr untuk mengatasi infeksi



Inj deksketoprofen 2x1 untuk mengurangi nyeri



-

Inj kalnex 3x500mg untuk menghentikan perdarahan aktif

Pendidikan Edukasi mengenai penyakit bertujuan untuk memotivasi pasien menjalani rawat inap agar dikonsulkan kepada pihak yang lebih berkompeten (SpB) karena pasien menderita hemoroid interna grade 4dan hal tersebut adalah indikasi untuk dilakukan pembedahan. Edukasi juga diberikan agar pasien mulai banyak mengonsumsi makanan tinggi serat agar konsistensi feses lunak dan tidak mengejan ketika BAB sehingga mengurangi resiko terjadinya hemoroid kembali.

-

Konsultasi Konsultasi ditujukan kepada dokter spesialis bedah (Sp.B) untuk mendapatkan pengobatan lebih lanjut.

Kegiatan

Periode

Edukasi

pasien 1 hari

mengenai penyakit dan terapi

Hasil yang diharapkan dilakukan terapi causatif oleh SpB

causatifnya,

melakukan pemeriksaan penunjang,

serta

konsultasi SpB Kontrol rutin setelah 1 bulan sekali atau jika Mengevaluasi hasil tindakan tindakan pembedahan

ada keluhan

pembedahan

HEMOROID Definisi Hemoroid adalah penebalan bantalan jaringan submukosa (anal cushion) yang terdiri dari venula, arteriol dan jaringan otot polos yang terletak di kanalis anal.

Perdarahan Daerah Anorectal: 1.

Vena Hemoroidales Superior mengembalikan darah ke vena mesenterika superior dan berjalan dalam lapisan submukosa , mulai dari daerah anorectal dalam kolumna Morgagni berjalan memanjang secra radier sambil beranastomosis.

2.

Vena Hemoroidales Inferior memulai venuler dan pleksus kecil di daerah anus dan distal dari garis anorectal

Etiologi Penyebab timbulnya keluhan hemoroid dapat dipicu oleh pekerjaan, mengedan

berlebihan, dan kebiasaan BAB yang sulit.

Klasifikasi: 1.

Hemoroid Eksterna, diselubungi oleh anoderm dan terletak di sebelah linea dentate. Hemoroid eksterna dapat membengkak dan menimbulkan rasa tidak nyaman bahkan nyeri apabila terjadi thrombosis.

2.

Hemoroid Interna, terletak disebelah proksimal linea dentate dan diselubungi mukosa anorectal, biasanya tidak nyeri dan timbul perdarahan merah terang atau prolapse saat defekasi . Rasa nyeri biasanya berkaitan dengan fisura, abses, atau thrombosis hemoroid eksterna. Hemoroid interna diklasifikasi sebagai berikut: - Derajat I: gejala perdarahan merah segar pada saat defekasi tanpa adanya prolapse - Derajat II: prolapse anal chushion keluar dari dubur saat defekasi tetapi masih bias masuk kembali secara spontan. - Derajat III: seperti derajat II tapi tidak dapat masuk spontan , harus didorong

kembali. - Derajat IV: telah terjadi prolaps yang tidak dapat masuk kembali.

Manifestasi Klinis 1.

Perdarahan Perdarahan umumnya merupakan tanda pertama hemoroid interna akibat trauma oleh feces yang keras. Darah yang keluar adalah darah segar yang tidak bercampur dengan

feces (hematochezia), dengan kuantitas yang bervariasi, kadang menetes tapi kadang juga memancar deras. Bila perdarahan ini terjadi berulang-ulang dapat menyebabkan anemia. 2.

Nyeri hebat Harus diingat bahwa “nyeri hebat” tidak ada hubungannya dengan hemoroid interna, tetapi hanya terjadi pada hemoroid eksterna yang mengalami trombosis. Sedangkan “nyeri” hanya timbul pada hemoroid interna apabila terdapat trombosis yang luas dengan udem dan radang.

3.

Benjolan Bila hemoroid semakin besar maka dapat menonjol keluar, mula-mula hanya waktu defekasi dan setelah selesai defekasi benjolan tersebut dapat masuk sendiri secara spontan (derajat II). Tahap berikutnya setelah keluar waktu defekasi tidak dapat masuk sendiri dan harus dimasukan secara manual (derajat III). Kemudian hemoroid dapat berlanjut menjadi bentuk yang mengalami prolaps menetap dan tidak dapat didorong masuk lagi. (derajat IV)

4.

Keluarnya Mukus dan Feces pada pakaian dalam Hal ini merupakan ciri hemoroid yang mengalami prolaps yang menetap (derajat IV).

5.

Pruritus ani Rasa gatal pada anus yang disebabkan oleh iritasi kulit perianal karena kelembaban yang terus menerus dan rangsangan mukus.

Diagnosis 1.

Inspeksi Pada inspeksi, hemoroid eksterna mudah terlihat apalagi sudah mengandung trombus. Hemoroid interna yang prolaps dapat terlihat sebagai benjolan yang tertutup mukosa. Untuk membuat prolaps dapat dengan menyuruh pasien untuk mengejan.

2.

RT Pada colok dubur, hemoroid interna biasanya tidak teraba dan juga tidak sakit. Dapat

diraba bila sudah ada trombus atau sudah ada fibrosis. Trombus dan fibrosis pada perabaan padat dengan dasar yang lebar. 3.

Anoskopi Dengan cara ini kita dapat melihat hemoroid interna. Penderita dalam posisi litotomi. Anaskopi dengan penyumbatnya dimasukkan dalam anus sedalam mungkin, penyumbat diangkat dan penderita disuruh bernafas panjang. Benjolan hemoroid akan menonjol pada ujung anaskop. Bila perlu penderita disuruh mengejan supaya benjolan dapat kelihatan sebesar-besarnya. Pada anaskopi dapat dilihat warna selaput lendir yang merah meradang atau perdarahan, banyaknya benjolan, letaknya dan besarnya benjolan.

4.

Proktosigmoidoskopi Pemeriksaan ini perlu dilakukan untuk memastikan bahwa keluhan bukan disebabkan oleh proses radang atau proses keganasan di tingkat yang lebih tinggi (rektum/sigmoid), karena hemoroid merupakan keadaan fisiologik saja atau tanda yang menyertai.

5.

Pemeriksaan Feces

Diperlukan untuk mengetahui adanya darah samar (occult bleeding)

Diagnosa Banding: Perdarahan juga dapat terjadi pada : -

Carcinoma kolorektal

-

Divertikulitis

-

Kolitis ulserosa

-

Polip adenomatosa

Bila dicurigai penyakit-penyakit tersebut, maka perlu sigmoidoskopi atau kolonoskopi. Benjolan juga dapat terjadi pada : -

Ca. Anorektal

-

Prolaps rekti (procidentia)

Komplikasi

-

Perdarahan akut dan banyak dapat menyebabkan syok hipovolemik, sedangkan perdarahan kronis berulang dapat menyebabkan anemia. Hemoroid interna yang mengalami prolaps dapat menjadi irreponibel, terjadi inkarserasi, dapat berlanjut menjadi trombosis melingkar dan dapat menyebabkan nekrosis mukosa dan kulit yang menutupinya.

-

Emboli septik dapat terjadi melalui sistem portal dan dapat menyebabkan abses hati.

-

Proktitis dapat berkembang menjadi abses, ini seringkali berlanjut menjadi fistel ani.

-

Fisura ani yaitu koreng di saluran anus, berbentuk lonjong mulai dari linea dentata sampai ke pinggir anus.

Penatalaksanaan Hemoroid Eksterna Hemoroid eksterna atau skin tags biasanya tetap asimptomatik sampai terjadi trombosis (hematom perianal). Kadang pasien mengeluh pruritus, yang sebagian besarnya dapat diterapi dengan perbaikan higiene anus dan krim kortikosteroid.

Hemoroid eksternal yang mengalami trombosis tampak sebagai benjolan yang nyeri pada anal verge. Jika pasien membaik dan hanya mengeluh nyeri ringan, pemberian analgesik, sitz baths, dan pelunak feses. Tetapi jika pasien mengeluh nyeri yang parah, maka eksisi di bawah anestesi lokal dianjurkan. Pengobatan secara bedah menawarkan penyembuhan yang cepat, efektif dan memerlukan waku hanya beberapa menit dan segera menghilangkan gejala.

Penatalaksanaan secara bedah yaitu pasien berbaring dengan posisi menghadap ke lateral dan lutut di lipat (posisi seems), dasar hematom diinfiltrasi dengan anestetik lokal. Bagian atas bokong didorong untuk memaparkan trombosis hemoroid. Kulit dipotong berbentuk elips menggunakan gunting iris dan forsep diseksi; hal ini dengan segera memperlihatkan bekuan darah hitam yang khas di dalam hemoroid yang dapat dikeluarkan dengan tekanan atau diangkat keluar dengan forsep. Pada umumnya hanya ada sedikit perdarahan yang dapat dikontrol dengan pemakaian pembalut gamgee (pembalut bedah

dengan selapis tipis kapas penyerap diantara dua lapis kasa penyerap) steril. Pasien dianjurkan untuk mencucinya dengan larutan garam 2 kali sehari sampai sembuh sempurna. Selain itu pasien dianjurkan kontrol untuk meyakinkan bahwa daerah tersebut mengalami granulasi tanpa “roofing-over”, yang dapat merupakan sumber masalah kekambuhan. Jika terlihat adanya proses “roofing” ini maka dengan menekankan jari dengan hati-hati pada daerah tersebut akan dapat meratakan jaringan granulasi dan memungkinkan terjadinya penyembuhan normal.

Hemoroid Interna Hemoroid derajat I dan II Kebanyakan pasien hemoroid derajat I dan II dapat ditolong dengan tindakan lokal yang sederhana disertai nasehat tentang makan. Makanan sebaiknya terdiri atas makanan berserat tinggi, misalnya sayuran dan buah-buahan. Bioflavonoid yang terdapat dalam varietas buah jeruk (citrus fruit), berry, cherry, anggur, pepaya, melon kantalop (cantaloupe melon), prem (plums) dan tomat, substansi tersebut diterapkan untuk penyembuhan

kerapuhan pembuluh darah kapiler (capilarity fragility), varises, dan hemoroid. Makanan berserat tinggi ini membuat gumpalan isi usus menjadi besar namun lunak, sehingga mempermudah defekasi dan mengurangi keharusan mengedan secara berlebihan. Bila pengobatan di atas tidak memberi perbaikan, dicoba dengan sclerosing therapy. Cara ini masih merupakan metode yang disukai oleh sebagian besar ahli bedah Inggris, larutan yang dipakai dan teknik pemakaiannya telah sedikit berubah selama 100 tahun terakhir dan masih tetap memberikan hasil yang baik. Sclerosing therapy yaitu penyuntikan

5% penol dalam minyak nabati. Penyuntikan diberikan ke submukosa di dalam jaringan areola yang longgar di bawah hemoroid interna dengan tujuan menimbulkan peradangan steril yang kemudian menjadi fibrotik dan meninggalkan parut. Fenol diinjeksikan secara perlahan-lahan sampai warna keputihan terlihat, jumlah fenol yang diinjeksikan bervariasi dari 1 sampai 5 ml, kadang-kadang bahkan lebih jika mukosa sangat longgar. Penyuntikan dilakukan di sebelah atas dari garis mukokutan dengan jarum yang panjang melalui anoskop. Apabila penyuntikan dilakukan pada tempat yang tepat maka tidak ada nyeri. Injeksi yang

diberikan di bawah cincin anorektal akan sangat sakit sekali. Bila krioprob tersedia, pengobatan krioterapi yang memuaskan dari hemoroid derajat I dan II dapat diperoleh. Krioprob dikenakan ke hemoroid dan dibiarkan 2 menit untuk membekukan. Krioprob oksigen nitrat mempunyai kelebihan tambahan yaitu alat ini melekat pada jaringan, sehingga tarikan lembut dapat dipakai untuk mencegah pembekuan jaringan yang lebih dalam. Probe selanjutnya harus dipanaskan kembali sebelum alat ini dapat dipisahkan dari hemoroid. Pengobatan ini ditoleransi dengan baik, beberapa pasien mengalami rasa sakit yang bersifat tumpul selama dan segera setelah pembekuan. Foto-koagulasi infra-merah adalah salah satu cara yang paling sederhana, paling aman dan paling cepat. Alat ini relatif baru dan sederhana, terdiri dari lampu halogen bervoltase rendah dengan reflektor logam emas dan batang kwarsa keras yang menjalarkan radiasi inframerah ke ujung yang berlapis teflon. Denyut 1,5 detik radiasi infra-merah menghasilkan nekrosis yang jelas sedalam

3 mm dan seluas 3 mm. Tiga daerah koagulasi terpisah

diperlukan pada dasar masing-masing hemoroid untuk mendapatkan hasil yang optimum. Leicester dan Nicholls secara prospektif membandingkan koagulasi infra-merah

dengan skleroterapi dan ligasi pita karet. Mereka menyimpulkan bahwa skleroterapi dan foto koagulasi adalah sama efektif untuk hemoroid non prolapsus, tetapi koagulasi ditoleransi dengan lebih baik. Pada hemoroid yang prolapsus, diperlukan terapi infra-merah multiple dan hasilnya tidak sebaik yang didapatkan dengan ligasi pita karet. Elektrokoagulasi jarang digunakan tetapi dapat diterapkan untuk hemoroid derajat I, II bahkan III. Arus diaplikasikan langsung ke dasar tiap hemoroid, menyebabkan destruksi jaringan. Semua hemoroid dapat diterapi dalam satu sesion, tetapi harus berhati-hati untuk

menghindari cedera melingkar. Tidak diperlukan anestesia. Arus langsung dan bipolar keduanya adalah efektif pada 80% pasien yang diterapi. Tetapi, diatermi bipolar ditoleransi lebih baik karena waktu untuk menyebabkan destruksi jaringan adalah kurang dari 1 menit, dibandingkan dengan 8,5 menit untuk terapi arus searah. Pengobatan dengan Sfingterotomi Internal Lateral. Penelitian manometrik telah menunjukkan sfingter internal yang “overaktif” pada sampai 80% pasien hemoroid. Hal ini terjadi pada laki-laki muda yang mengeluh perdarahan saat defekasi daripada prolapsus.

Schouten dan Vroonhoven melaporkan angka keberhasilan 75% pada pasien dengan hemoroid dan peningkatan tekanan sfingter. Hasil terbaik didapatkan pada pasien dengan hemoroid derajat I dan II. Pengobatan dengan ligasi gelang karet (Ligasi pita neopren). Hemoroid yang besar atau yang prolaps dapat ditangani dengan ligasi gelang karet menurut Barron. Dengan bantuan anoskop, mukosa di atas hemoroid yang menonjol dijepit dan ditarik atau dihisap ke dalam tabung ligator khusus. Gelang karet didorong dari ligator dan ditempatkan secara rapat di sekeliling mukosa pleksus hemoroidalis tersebut. Nekrosis karena iskemia terjadi dalam beberapa hari. Mukosa bersama karet akan lepas sendiri. Fibrosis dan parut akan terjadi pada pangkal hemoroid, sedangkan ligasi berikutnya dilakukan dalam jarak waktu 2 sampai 4 minggu. Penyulit utama dari ligasi ini adlaah timbulnya nyeri karena terkenanya garis mukokutan dan karena infeksi. Perdarahan dapat terjadi pada waktu hemoroid mengalami nekrosis, biasanya setelah 7-10 hari. Perdarahan sekunder terjadi pada 1% pasien dan perdarahan dapat hebat. Dilatasi anus yaitu pengobatan untuk hemoroid yang telah dikenal pada jaman Yunani

kuno, dilakukan pada abad pertengahan, dan baru-baru ini dihidupkan kembali oleh Peter Lord. Biasanya dilakukan dibawah anestetik umum, namun dapat dilakukan dibawah infiltrasi lokal atau anestesia kaudal. Pasien muda dengan banyak spasme anus dan hemoroid yang berkaitan dengan fisura ani tampaknya banyak mendapat bantuan dari cara ini, kontraindikasi pada orang tua dan orang dengan kanalis analis yang lemah, terutama yang pencernaanya buruk, dengan risiko inkontinensia feses permanen.

Hemoroid derajat III dan IV Pengobatan dengan krioterapi pada derajat III dilakukan jika diputuskan tidak perlu dilakukan hemoroidektomi. Pengobatan dengan criyosurgery (bedah beku) dilakukan pada hemoroid yang menonjol, dibekukan dengan CO2 atau NO2 sehingga mengalami nekrosis dan akhirnya fibrosis. Tidak dipakai secara luas karena mukosa yang dibekukan (nekrosis) sukar ditentukan luasnya. Hemoroidektomi dilakukan pada pasien yang mengalami hemoroid yang menahun dan

mengalami prolapsus besar (derajat III dan IV). Ada 3 prinsip dalam melakukan hemoroidektomi yaitu pengangkatan pleksus dan mukosa, pengangkatan pleksus tanpa mukosa, dan pengangkatan mukosa tanpa pleksus. Teknik pengangkatan dapat dilakukan menurut 2 metode : -

Metode Langen-beck : yaitu dengan cara menjepit radier hemoroid interna, mengadakan jahitan jelujur klem dengan catgut crhomic No. 00, mengadakan eksisi di atas klem. Sesudah itu klem dilepas dan jahitan jelujur di bawah klem diikat, diikuti usaha kontinuitas mukosa. Cara ini banyak dilakukan karena mudah dan tidak mengandung risiko pembentukan jaringan parut sirkuler yang biasa menimbulkan stenosis.

-

Metode whitehead : yaitu mengupas seluruh v. hemoroidalis dengan membebaskan mukosa dari sub mukosa dan mengadakan reseksi sirkuler terhadap mukosa daerah itu, sambil mengusahakan kontinuitas mukosa kembali.

-

Metode stapled : yaitu dengan cara mengupas mukosa rektum. Metode ini lebih unggul dan lebih banyak dipakai karena perdarahannya dan nyeri post operasinya

berkurang dibandingkan dengan metode yang lain. Dalam melakukan operasi diperlukan narkose yang dalam karena sfingter ani harus benar-benar lumpuh.

DAFTAR PUSTAKA 1. Chong PS, Bartolo DCC. 2008. Hemorrhoids and fissure in ano. Gastroenterology Clinics of North America.627–644 2. Sjamsuhidajat R, De Jong W. 2004. Buku Ajar Ilmu Bedah. EGC: Jakarta. 3.

Brown, John Stuart, 1995, “Buku Ajar dan Atlas Bedah Minor”, Penerbit: Buku Kedokteran EGC, Jakarta, hal.184-189.

4.

Bagian Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 1994,“Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah”, Binarupa Aksara, Jakarta, hal. 266-271.

5.

Bagian Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 1999, “Kumpulan Kuliah Patologi”, Jakarta, hal.263-279.

6.

Dudley, Hugh A.F, 1992, “Ilmu Bedah Gawat Darurat”, Edisi 11, Gadjah Mada University Press, Yogyakarta, hal.506-508.

7. David C, Sabiston, 1994, “Buku Ajar Bedah”, Bagian 2, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta, hal.56-59

Portofolio

Muara Enim,

Januari 2018

HEMORROID INTERNA GRADE IV

Disusun oleh : dr. Catri Dwi Utari Pramasari

Pendamping: dr. Vivin J. Susilo

Wahana: RSUD HM RABAIN MUARA ENIM

PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA RSUD DR. H. MOHAMMAD RABAIN MUARA ENIM 2018

HALAMAN PENGESAHAN

Portofolio Judul : HEMORROID INTERNA GRADE IV

Oleh: dr. Catri Dwi Utari Pramasari

Telah diterima dan disetujui sebagai salah satu syarat mengikuti Program Internsip Dokter Indonesia Kementrian Kesehatan Republik Indonesia di RSUD Dr. H. Mohammad Rabain Muara Enim

Muara Enim,

Januari 2018

dr. Vivin J Susilo