Plasenta Previa.docx

PLASENTA PREVIA T. M. HANAFIAH Bagian Obstetri Dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara Plasenta yang letaknya abnormal, yaitu pada segmen bawah rahim, sehingga dapat menutupi sebagian atau seluruh ostium uteri internum (OUI) . - Plasenta yang ada di depan jalan lahir. (prae = di depan, vias = jalan), jadi yang di maksud adalah plasenta implantasinya tidak normal sehingga menutupi seluruh atau sebahagian jalan lahir (Ostium Uteri Internium). Faktor Predisposisi : 1. Multiparitas dan umur lanjut ( >/ = 35 tahun). 2. Defek vaskularisasi desidua yang kemungkinan terjadi akibat perubahan atrofik dan inflamatorotik. 3. Cacat atau jaringan parut pada endometrium oleh bekas pembedahan (SC, Kuret, dll). 4. Chorion leave persisten. 5. Korpus luteum bereaksi lambat, dimana endometrium belum siap menerima hasil konsepsi. 6. Konsepsi dan nidasi terlambat.

7. Plasenta besar pada hamil ganda dan eritoblastosis atau hidrops fetalis.

KLASIFIKASI Klasifikasi plasenta previa tidak didasarkan pada keadaan anatomik melainkan fisiologik. Sehingga klasifikasinya akan berubah setiap waktu. Umpamanya, plasenta previa total pada pembukaan 4 cm mungkin akan berubah menjadi plasenta previa pada pembukaan 8 cm. Beberapa klasifikasi plasenta previa: a. Menurut de Snoo, berdasarkan pembukaan 4 -5 cm 1. Plasenta previa sentralis (totalis), bila pada pembukaan 4-5 cm teraba plasenta menutupi seluruh ostea. 2. Plasenta previa lateralis; bila mana pembukaan 4-5 cm sebagian pembukaan ditutupi oleh plasenta, dibagi 2 : 2.1 Plasenta previa lateralis posterior; bila sebagian menutupi ostea bagian belakang. 2.2 Plasenta previa lateralis anterior; bila sebagian menutupi ostea bagian depan. 2.3 Plasenta previa marginalis; bila sebagian kecil atau hanya pinggir ostea yang ditutupi plasenta.

b. Menurut penulis buku-buku Amerika Serikat : 1. Plasenta previa totalis ; seluruh ostea ditutupi uri.

2. Plasenta previa partialis ; sebagian ditutupi uri. 3. Plasenta letak rendah, pinggir plasenta berada 3-4 cm diatas pinggir pembukaan Pada periksa dalam tak teraba.

© 2004 Digitized by USU digital library 1

c. Menurut Browne: 1. Tingkat I, Lateral plasenta previa : Pinggir bawah plasenta berinsersi sampai ke segmen bawah rahim, namun tidak sampai ke pinggir pembukaan. 2. Tingkat II, Marginal plasenta previa: Plasenta mencapai pinggir pembukaan (Ostea). 1. Gejala klinis a. Gejala utama plasenta previa adalah pendarahan tanpa sebab tanpa rasa nyeri dari biasanya berulang darah biasanya berwarna merah segar. b. Bagian terdepan janin tinggi (floating). sering dijumpai kelainan letak janin. c. Pendarahan pertama (first bleeding) biasanya tidak banyak dan tidak fatal, kecuali bila dilakukan periksa dalam sebelumnya, sehingga pasien sempat dikirim ke rumah sakit. Tetapi perdarahan berikutnya (reccurent bleeding) biasanya lebih banyak. d. Janin biasanya masih baik. 2. Pemeriksaan in spekulo Tujuannya adalah untuk mengetahui apakah perdarahan berasal dari ostium uteri eksternum atau dari kelainan cervix dan vagina. Apabila perdarahan berasal dari ostium uteri eksternum, adanya plasenta harus dicurigai.

3. Penentuan letak plasenta tidak langsung Dapat dilakukan dengan radiografi, radio sotop dan ultrasonografi. Akan tetapi pada pemerikasaan radiografi clan radiosotop, ibu dan janin dihadapkan pada bahaya radiasi sehingga cara ini ditinggalkan. Sedangkan USG tidak menimbulkan bahaya radiasi dan rasa nyeri dan cara ini dianggap sangat tepat untuk menentukan letak plasenta. 4. Penentuan letak plasenta secara langsung Pemeriksaan ini sangat berbahaya karena dapat menimbulkan perdarahan banyak. Pemeriksaan harus dilakukan di meja operasi. Perabaan forniks. Mulai dari forniks posterior, apa ada teraba tahanan lunak (bantalan) antara bagian terdepan janin dan jari kita. Pemeriksaan melalui kanalis servikalis. Jari di masukkan hati-hati kedalam OUI untuk meraba adanya jaringan plasenta.

PENANGANAN Semua pasien dengan perdarahan per vagina pada kehamilan trimester ketiga, dirawat di rumah sakit tanpa periksa dalam. Bila pasien dalam keadaan syok karena pendarahan yang banyak, harus segera diperbaiki keadaan umumnya dengan pemberian infus atau tranfusi darah. Selanjutnya penanganan plasenta previa bergantung kepada : • Keadaan umum pasien, kadar hb. • Jumlah perdarahan yang terjadi.

• Umur kehamilan/taksiran BB janin. • Jenis plasenta previa. • Paritas clan kemajuan persalinan.

© 2004 Digitized by USU digital library 2

Penanganan Ekspektif Kriteria : - Umur kehamilan kurang dari 37 minggu. - Perdarahan sedikit - Belum ada tanda-tanda persalinan - Keadaan umum baik, kadar Hb 8 gr% atau lebih. Rencana Penanganan : 1. Istirahat baring mutlak. 2. Infus D 5% dan elektrolit 3. Spasmolitik. tokolitik, plasentotrofik, roboransia. 4. Periksa Hb, HCT, COT, golongan darah. 5. Pemeriksaan USG. 6. Awasi perdarahan terus-menerus, tekanan darah, nadi dan denyut jantung janin. 7. Apabila ada tanda-tanda plasenta previa tergantung keadaan pasien ditunggu sampai kehamilan 37 minggu selanjutnya penanganan secara aktif.

Penanganan aktif Kriteria • umur kehamilan >/ = 37 minggu, BB janin >/ = 2500 gram. • Perdarahan banyak 500 cc atau lebih. • Ada tanda-tanda persalinan. • Keadaan umum pasien tidak baik ibu anemis Hb < 8 gr%.

Untuk menentukan tindakan selanjutnya SC atau partus pervaginum, dilakukan pemeriksaan dalam kamar operasi, infusi transfusi darah terpasang.

Indikasi Seksio Sesarea : 1. Plasenta previa totalis. 2. Plasenta previa pada primigravida. 3. Plasenta previa janin letak lintang atau letak sungsang 4. Anak berharga dan fetal distres 5. Plasenta previa lateralis jika : • Pembukaan masih kecil dan perdarahan banyak. • Sebagian besar OUI ditutupi plasenta. • Plasenta terletak di sebelah belakang (posterior). 6. Profause bleeding, perdarahan sangat banyak dan mengalir dengan cepat.

Partus per vaginam. Dilakukan pada plasenta previa marginalis atau lateralis pada multipara dan anak sudah meninggal atau prematur. 1. Jika pembukaan serviks sudah agak besar (4-5 cm), ketuban dipecah (amniotomi) jika hid lemah, diberikan oksitosin drips. 2. Bila perdarahan masih terus berlangsung, dilakukan SC. 3. Tindakan versi Braxton-Hicks dengan pemberat untuk menghentikan perdarahan (kompresi atau tamponade bokong dan kepala janin terhadap

plasenta) hanya dilakukan pada keadaan darurat, anak masih kecil atau sudah mati, dan tidak ada fasilitas untuk melakukan operasi.

KOMPLlKASI 1. Perdarahan dan syok. 2. Infeksi. 3. Laserasi serviks. 4. Plasenta akreta. 5. Prematuritas atau lahir mati.

© 2004 Digitized by USU digital library 3

6. Prolaps tali pusar. 7. Prolaps plasenta.

PROGNOSIS Dengan penanggulangan yang baik seharusnya kematian ibu karana plasenta rendah sekali atau tak ada sama sekali. Sejak diperkenalkannya penanganan pasif pada tahun 1945, kematian perinatal berangsur-angsur dapat diperbaiki. Walaupun demikian, hingga kini kematian perinatal yang disebabkan prematuritas tetap memegang peranan utama. KEPUSTAKAAN Prawirohardjo. S, Ilmu Kebidanan, Ed. III, cet.II, Jakarta, Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 1992,hal.365-376. Mochtar. R, Sinopsis Obstetri I, Ed. II, Jakarta, EGG, 1989,hal.300-311. Bagian Obstetri & Ginekologi Fak. Kedokteran Universitas Sumatera Utara/R.S Dr. Pringadi Medan, Pedoman Diagnosis dan Therapi ObstetriGinekologi R.S. Dr. Pringadi Medan, 1993, halo 6-10, Bagian Obstetri & Ginekologi Fak.Kedokteran Universitas Padjajaran Bandung, Obstetri Patologi, Ed. 1984, Elstar Offset Bandung, halo 110-120. . © 2004 Digitized by USU digital library 4

Plasenta Previa Definisi Plasenta atau ari-ari terdiri dari vili-vili dan kotiledon yang berfungsi untuk jalan makanan dan oksigen bagi janin. Makanan akan diantar melalui peredaran darah yang sebelumnya disaring terlebih dahulu melalui plasenta. Plasenta juga menyaring racun maupun obat-obatan yang membahayakan janin. Pada usia kehamilan awal, lokasi plasenta berada pada bagian bawah rahim, dekat dengan jalan lahir, tetapi seiring dengan perkembangan janin dan pembesaran rahim maka plasenta bergeser ke atas sehingga menempati lokasi pada korpus atau fundus (bagian atas) rahim pada triwulan ketiga. Pada plasenta previa, plasenta berada pada lokasi yang tidak seharusnya yaitu di segmen rahim bagian bawah atau dekat dengan jalan lahir meskipun perkembangan janin sudah memasuki triwulan ketiga.

Plasenta previa terjadi pada 1 dari 200 kehamilan dan merupakan penyebab kematian tertinggi janin akibat kelahiran preterm (sebelum waktunya). Selain itu kejadian anomali kongenital (kelainan bawaan di dalam rahim) meningkat sebanyak 2,5 kali lebih tinggi pada plasenta previa. Terdapat 4 derajat kelainan dari plasenta previa yaitu : 1. Plasenta previa totalis Letak plasenta menutupi seluruh segmen rahim bagian bawah (jalan lahir) 2. Plasenta previa parsial Letak plasenta menutupi sebagian dari segmen rahim bagian bawah (jalan lahir) 3. Plasenta previa marginal Tepi dari plasenta berada di perbatasan segmen rahim bagian bawah (jalan lahir) 4. Plasenta previa letak rendah Plasenta berimplantasi (melekat) pada segmen rahim bagian bawah namun tepi plasenta tidak berada di perbatasan jalan lahir namun mendekatinya Gambar 1. Plasenta Previa Gambar 2. Lokasi Plasenta Previa Faktor risiko terjadinya plasenta previa : 1. Peningkatan usia ibu (>35 tahun)

2. Multiparitas Penelitian dari Babinszki dkk melaporkan bahwa kejadian plasenta previa 2,2% lebih tinggi pada wanita yang sudah memiliki anak 5 atau lebih dibandingkan mereka yang memiliki anak lebih sedikit 3. Tindakan kebidanan Riwayat kuretase setelah abortus 4. Operasi Caesar Melahirkan dengan operasi caesar mengakibatkan parut di dalam rahim. Kejadian meningkat pada wanita yang sudah melakukan 2 kali atau lebih operasi caesar 5. Merokok William dkk menemukan risiko relatif kejadian plasenta previa meningkat 2-4 kali pada wanita yang merokok. Hal tersebut terjadi karena karbondioksida yang terhisap mampu menyebabkan hipertrofi (pembesaran) dari plasenta serta menyebabkan peradangan dan berkurangnya vaskularisasi (pendarahan) plasenta sehingga mempengaruhi perkembangan dari plasenta Tanda dan gejala Gejala paling khas dari plasenta previa adalah perdarahan pervaginam (yang keluar melalui vagina)

tanpa nyeri yang pada umumnya terjadi pada akhir triwulan kedua. Ibu dengan plasenta previa pada umumnya asimptomatik (tidak memiliki gejala) sampai terjadi perdarahan pervaginam. Biasanya perdarahan tersebut tidak terlalu banyak dan berwarna merah segar. Pada umumnya perdarahan pertama terjadi tanpa faktor pencetus, meskipun latihan fisik dan hubungan seksual dapat menjadi faktor pencetus. Perdarahan terjadi karena pembesaran dari rahim sehingga menyebabkan robeknya perlekatan dari plasenta dengan dinding rahim. Koagulapati jarang terjadi pada plasenta previa. Jika didapatkan kecurigaan terjadinya plasenta previa pada ibu hamil, maka pemeriksaan Vaginal Tousche (pemeriksaaan dalam vagina) oleh dokter tidak boleh dilakukan kecuali di meja operasi mengingat risiko perdarahan hebat yang mungkin terjadi. Pemeriksaan penunjang Metode paling mudah, sederhana, dan aman untuk mengetahui letak plasenta adalah melalui pemeriksaan ultrasonografi (USG) transabdominal yang dapat memperlihatkan lokasi plasenta dengan

keakuratan yang tinggi sekitar 96%. Gambar 3. Pemeriksaan Ultrasonografi (USG) Terapi Wanita dengan plasenta previa yang memerlukan perhatian lebih yaitu : 1. Ibu dengan janin preterm namun sudah ada tanda-tanda ingin melahirkan 2. Ibu dengan janin yang sudah cukup bulan 3. Ibu yang sedang melahirkan 4. Ibu dengan perdarahan sangat hebat yang berbahaya bagi kelangsungan hidup ibu maupun janin Tatalaksana pada wanita plasenta previa adalah: 1. Evaluasi kondisi ibu dan janin setelah perdarahan terjadi 2. Bedrest (istirahat) total 3. Menghindari hubungan seksual sampai follow up USG menunjukkan perpindahan plasenta ke tempat seharusnya 4. Pemeriksaan USG teratur setiap 4 minggu 5. Pasien dapat melakukan kegiatan sehari-hari namun tidak boleh berlebihan 6. Kewaspadaan untuk terjadinya perdarahan lagi 7. Perawatan di rumah sakit apabila terjadi perdarahan berulang atau sudah saatnya untuk melahirkan 8. Operasi caesar

Risiko perdarahan selama melahirkan tetap dapat terjadi karena kontraksi dari segmen rahim bagian bawah yang lemah maupun perlekatan dari plasenta. Karena itu apabila perdarahan hebat terjadi selama melahirkan dan tidak dapat dihentikan dengan metode konvensional (mengikat pembuluh darah, insisi transversal) maka histerektomi (pengangkatan rahim) adalah tindakan yang perlu untuk dilakukan. Komplikasi Plasenta abruptio. Pemisahan plasenta dari dinding rahim Perdarahan sebelum atau selama melahirkan yang dapat menyebabkan histerektomi (operasi pengangkatan rahim) Plasenta akreta, plasenta inkreta, plasenta perkreta Prematur atau kelahiran bayi sebelum waktunya (< 37 minggu) Kecacatan pada bayi Pencegahan Tidak ada cara untuk mencegah plasenta previa karena penyebab pasti dari plasenta previa belum ditemukan. Yang harus dilakukan adalah mencoba menghindari faktor risiko seperti merokok. Kapan ke dokter

Segeralah datang ke dokter apabila pada wanita yang sedang hamil terjadi perdarahan yang tidak nyeri, berwarna merah segar, dan terutama terjadi pada triwulan ke-2 akhir. Plasenta previa juga dapat dideteksi melalui pemeriksaan USG secara berkala meskipun tidak ada gejala perdarahan yang terjadi.